FO-075-B

INSPECCION A EXTINTORES
NIVEL DE DIFUSIÓN: 2
Rev.:2019/10/12
PAG. 1 DE 1

LUGAR: Fecha de inspección:

DD MM AA

DURANTE LA INSPECCIÓN TENGA EN CUENTA LA SIGUIENTE ESCALA DE VALORES, SEGÚN LA NORMA TÉCNICA COLOMBIANA NTC 4114, INSPECCIONES PLANEADAS

ESCALA DE VALORES PARA CALIFICACIÓN DE CONDICIONES SUBESTÁNDAR

CLASE POTENCIAL DE PÉRDIDAS DE LA CONDICIÓN O ACTO SUBESTÁNDAR IDENTIFICADO GRADO DE ACCIÓN
A PODRÍA OCASIONAR LA MUERTE, UNA INCAPACIDAD PERMANENTE O PÉRDIDA DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO, O DAÑOS DE CONSIDERABLE VALOR INMEDIATA
B PODRÍA OCASIONAR UNA LESIÓN O ENFERMEDAD GRAVE, CON UNA INCAPACIDAD TEMPORAL, O DAÑO A LA PROPIEDAD MENOR AL DE LA CLASE A PRONTA
C PODRÍA OCASIONAR LESIONES MENORES INCAPACITANTES, ENFERMEDAD LEVE O DAÑOS MENORES POSTERIOR

MARQUE CON X SEGÚN CORRESPONDA, C: CUMPLE, NC: NO CUMPLE, NA (NO APLICA), CLASE A, B Ó C DE ACUERDO A ESCALA DE VALORES PARA CALIFICACIÓN DE CONDICIONES SUBESTÁNDAR Y TIPO DE ACCIÓN A SEGUIR (PREVENTIVA O CORRECTIVA)

ESPECIFICACIONES DE EXTINTORES EXTINTOR No.: _________ EXTINTOR No.: _________ EXTINTOR No.: _________ EXTINTOR No.: _________

Area de ubicación

Tipo de Extintor

Capacidad

Fecha de carga

Fecha de recarga

ASPECTO A VERIFICAR C NC NA CLASE C NC NA CLASE C NC NA CLASE C NC NA CLASE

Ubicación

Accesibilidad

Señalización

Palanca descarga

Mango de soporte

Pasador seguridad

Cinta seguridad

Manómetro

OBSERVACIONES:

Reponsable de Inspección: Cargo: Firma:

Responsable de Revisión: Cargo: Firma: