Historia Clnica.

1.-Ficha de identificacin Nombre: Manuel Santibez Moreno Edad: 44 aos Sexo: masculino Nacionalidad: mexicana Estado civil: Casado (separado) Escolaridad: Licenciatura (abogado) Ocupacin: Chofer de transporte pblico. Lugar de origen: Huetamo Lugar de residencia: Morelia Domicilio: El Realito Religin: Catlica Persona responsable: hijo Fecha de ingreso: 07/04/2011 Fecha de elaboracin: 12/04/2011 2.- Antecedentes: A).- Heredo familiares: Padre y hermano con diabetes mellitus tipo 2, Hermana con hipertensin arterial y obesidad. B).- Personales Patolgicos: Fractura de costilla del lado izquierdo sin especificar cual hace dos aos. C).- Personales no patolgicos: Hbitos personales: Bao diario, aseo bucal diario (sin especifcar cuantas veces al da), i Vivienda cuenta con los servicios necesarios, Practica futbol una vez a la semana. Alimentacin: Comida irritante, Ayuno prolongado. Toxicomanas: Fuma 2-3 cigarros espordicos sin especificar desde hace cuantos aos, Alcohlico desde hace 26 aos, uso de cocana. Inmunizaciones completas, alergias negadas. 3.- Padecimiento Actual: Ingreso el 7 de abril del 2011, por dolor en hipocondrio derecho posterior a la ingesta de alcohol, presentando fatiga y anorexia, presencia de petequias, prurito cutneo. Inicio el padecimiento el sbado 2 de abril por la noche al regresar a su casa, por la maana intento levantarse pero no pudo incorporarse por presentar vrtigo y dolor abdominal generalizado, lumbalgia y astenia as como coluria y disuria, durante todo el da se hidrato con agua mineral y sidral, presento vmitos posteriores a la ingesta de lquidos, el lunes 4 de abril continuo con la ingesta de alcohol (charanda) sin especificar la cantidad a pesar de que el malestar segua presente por lo que acudi con el mdico particular, el cual le administro medicamentos que no pudo especificar y este lo refiri al hospital civil. 4.- Sntomas generales: Astenia, prdida de peso de 128kg a 96 kg en un ao, anorexia. 5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas: Aparato urinario: Coluria y disuria. Sistema nervioso: Vrtigo, Somnolencia e insomnio. Psicosomtico: Depresin

6.- Exploracin fsica. Signos vitales: FC: 75 x TA: 120/90 FR: 18 Peso actual: 95 Peso anterior: 128 Exploracin general: Paciente consiente orientado en tiempo y espacio, ictrico y con astenia Exploracin regional: Cabeza: Normal Cuello Normal Trax: Movimientos respiratorios normales, trax normolineo, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen: A la inspeccin abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, red venosa colateral, a la palpacin se encontr Hepatomegalia y esplenomegalia, a la percusin matidez, auscultacin persistencia de perstasis. Miembros: Normales. Piel y tegumentos: Prurito cutneo, ictericia.

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo.

Facultad de Ciencias Medicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez

Historia Clnica Manuel Santibez Moreno. Dra. Amalia Esquivel Lpez.

Equipo 7: Salas Daz Abdiel Hernndez Snchez Mnica Guerra Garca Francisco Javier Rendn Romero Mnica Pin Villagmez Sarai

NCID

3. 1 Sintomtico: Alcohlico desde hace 26 aos, Ingreso el 7 de abril del 2011, por dolor en hipocondrio derecho posterior a la ingesta de alcohol (charanda), presentando fatiga y anorexia, presencia de petequias, prurito cutneo, ictericia, coluria y disuria, A la inspeccin abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, red venosa colateral, a la palpacin se encontr Hepatomegalia y esplenomegalia, a la percusin matidez, auscultacin persistencia de perstasis.

3.2 Diagnostico sindrmico: Sndrome ictrico Sndrome de hipertensin portal Sndrome de insuficiencia heptica

3.3 Diagnostico topogrfico: Hgado

3.3.1 Diagnostico diferencial: Cirrosis heptica, hipertensin portal, encefalopata, hepatopata alcohlica, colelitiasis, coledocolitiasis, colestasis.

4. Naturaleza probable de la enfermedad. Etiolgico: Alcoholismo crnico. Fisiopatolgico: Obstructivo, inflamatorio.

Plan de estudio: ultrasonido hepatobiliar, pruebas de funcionamiento heptico, Biometra hemtica, Qumica sangunea, endoscopia. Plan de tratamiento: dejar de ingerir alcohol.