FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE PARTIDA DE

ADMISIÓN 2022 – CICLO CERO NACIMIENTO

(OBLIGATORI
AÑO 2022 CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN O)

Nombre del IEST HERMANOS CÁRCAMO Código modular 0719674

Tipo de Gestión PUBLICO DRE/GRE PIURA
Resolución de licenciamiento y/o autorización CERTIFICADO
CREADO CON R.M. N° 232-87-ED
(tipo, número y fecha) DE ESTUDIOS:
Resolución de renovación y/o revalidación (OBLIGATORI
REVALIDADO R.D. N° 0528-2006-ED
(tipo, número y fecha) O)
Lugar donde se presta el
Sede principal Paita Local Plataforma y Aula virtual
servicio educativo
Departamento PIURA DRE/GRE VOUCHER
PIURA
DEL BANCO
Provincia PAITA Distrito PAITA DE LA
Centro poblado PAITA Teléfono 073 – 214276 (No hay atención)
NACIÓN
Dirección Av. Miguel Grau – Urb. El Parque Mz. A Lt. 01 Paita – Piura (obligatorio)
CORREO ELECTRÓNICO PÁGINA WEB
Declaro
secretariacademicahc2021@gmail.com www.ieshercar.edu.pe
contar con
CARRERA PROFESIONAL todos estos
Administración de negocios internacionales
documentos
DATOS DEL POSTULANTE originales en
físico, para el
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO
momento
Clavijo Pinzón Kately paola F que X M se me
pueda
FECHA DE NACIMIENTO DOCUMENTO DE IDENTIDAD EDAD PAÍS
solicitar;
(DNI, CE, OTROS)
asimismo que
29 06 2005 74949242 16 Perú todos los
LUGAR DE NACIMIENTO DISTRITO PROVINCIA datos
REGIÓN
contenidos
PIURA Tumbes Tumbes Tumbesen el son
IE DE PROCEDENCIA Tupac amaru verdaderos,
en caso
DOMICILIO TRABAJA PUESTO
contrario el
1ra de junio vía los jardines SÍ NO X Instituto
ESTADO CIVIL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO procederá en
mi anulación
SOLTERA 913848951 Clavijokarely@gmail.com de inscripción
Nombre de Padre o Pinzón Miñan karina paola
Madre o Apoderado ___________
___________
________
Firma del
Lugar y fecha: .........................................................................
postulante
DNI
…………………………………. 73522281
………………………………
Paita …9.. de
FEBRERO
2022
 Director general Secretario académico
Sello, firma, posfirma Sello, firma, posfirma

IMPORTANTE: COLOCA EN LOS RECUADROS LO QUE SE

SOLICITA:
DNI DEL POSTULANTE (anverso y reverso) (obligatorio)
PARTIDA DE NACIMIENTO (OBLIGATORIO)

En tramite
CERTIFICADO DE ESTUDIOS: (OBLIGATORIO)
VOUCHER DEL BANCO DE LA NACIÓN (obligatorio)

Declaro contar con todos estos documentos originales en físico, para el momento que se me pueda solicitar;
asimismo que todos los datos contenidos en el son verdaderos, en caso contrario el Instituto procederá en
mi anulación de inscripción

______________________________
Firma del postulante
DNI 73522281
Paita …9.. de FEBRERO 2022