Código: FO€TH-RS-OO5

GERENCIA DE TALENTO HUMANO

Versión: 01

Fecha; 19tOU2A21
@,§^.,.,., FORMATO DE DECLAnncIÓru JURADA DE
RENTAS DE QUINTA caTrcoRía Página: 1de1

DECLARACION JURADA DE RENTAS DE QUINTA CATEGORIA

Lima, 2l oe trbri\ de 2c2t

Señores

Gorporación S.l.C. S.A.C.

Presente:

Yo,
-bOtltlJ 6AQ F.zÍC PATfu.ClA identificado con
Documento de ldentidad Nro 93 )sc:l sG , domiciliado
AAi sFri ts\§:¿c ñ I c*.r declaro no haber recibido Renta alguna generada
por quinta categoría (Trabajador Dependiente) durante el presente año.

Atentamente

y Apellidos ?sretci¡ sonl§oo€z A2rO

D.N,I. qj")Scas6

Elaborado por Aprobado por:

Analbta de Redutamiento y Ge;áiatceaa'€ntn
Gerenb de Taleats Humano
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