Código: LH-FOR-187

GUÍA DE REQUERIMIENTO DE ENSAYOS Fecha: 06/03/2021

LABORATORIO HURTECO Versión: 01
(CONCRETO) Aprobación: GG
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Este formato debe acompañar a las muestras cuando ingresen al laboratorio HURTECO.
Toda la información declarada por el cliente en el presente formato será considerada en la emisión de los informes de ensayo.

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Nombre de la Empresa: CEYCA Servicios Generales y Construcciones SAC
RUC: 20311227913

Dirección: Jr.Delfin Cerna 457 - Cajamarca

Ingeniero responsable: Antony Meregildo Celular: 976763911

Correo Electrónico (para realizar envío de informes): a.meregildo@ceyca.com.pe

INFORMACIÓN DE LAS MUESTRAS

Nombre del proyecto: Demolición y reubicación de facilidades existentes en área LQ

Ubicación del proyecto: Minera Yanacocha - Km 37 - La Quinua - Aglomeración

Fecha de Edad de Fecha de
Ítem (1) Tipo de muestra (2) Estructura Código de muestra Resistencia
(3) (4) de diseño (5) moldeo ensayo ensayo
(6) (7) (8)

1 Concreto Banco de Ductos Tipo B BD-B-040522-01 5/4/2022 7 5/11/2022

2 Concreto Banco de Ductos Tipo B BD-B-040522-02 5/4/2022 7 5/11/2022

3 Concreto Banco de Ductos Tipo B BD-B-040522-03 5/4/2022 7 5/11/2022

4 Concreto Banco de Ductos Tipo B BD-B-040522-04 5/4/2022 28 6/1/2022

5 Concreto Banco de Ductos Tipo B BD-B-040522-05 5/4/2022 28 6/1/2022

6 Concreto Banco de Ductos Tipo B BD-B-040522-06 5/4/2022 28 6/1/2022

10

11

12

Observaciones:

(1) Número correlativo de cantidad de muestras. ANEXOS

(2) Describir el tipo de material de la muestra enviada. Ejemplo: concreto, grout cementicio, grout epóxico,
núcleos de concreto, ladrillos, etc. SI………… No. de págínas:
(3) Indicar la estructura a la que pertenece la muestra. Ejemplo: Cimentación muro de contención, Losa,
etc. ✘ NO

(4) Indicar el código asignado a la muestra. Ejemplo: M-1, P-25, etc. EL CONTACTO CON LAB. HURTECO FUE A TRAVÉS DE:
(5) Indicar la resistencia de diseño de la muestra. Ejemplo: 175 kg/cm², 25 MPa, etc. Oficina
(6) Indicar la fecha en la que se realizó el muestreo de la muestra. ✘ Teléfono
(7) Indicar a los cuantos días a partir del muestreo se deberá ensayar la muestra. Ejemplo: 7 días, 14
días, 28 días, etc. ✘ Correo electrónico:
✘ Con cotización No.: LH-127-2021
(8) Indicar la fecha en la que se realizará el ensayo de la muestra. Sin cotización

NOTAS:
- Las muestras solo serán aceptadas si están acompañadas de esta guía.
- Sin este documento, LABORATORIO HURTECO no se responsabiliza por eventuales extravíos de las muestras o atrasos que pudieran ocurrir en la ejecución de los ensayos.

- El cliente al entregar esta guía, se compromete a aceptar los precios actuales (excepto cuando el contacto haya sido por correo electrónico con cotización).
- LABORATORIO HURTECO se compromete a gestionar de manera confidencial toda la información obtenida o creada durante la ejecución de los ensayos, salvo en los casos y
modos que la ley estipule.

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ENVÍO DE LA(S) MUESTRA(S)

Cliente
EN LAS PROBETAS
IDENTIFICACIÓN

Estructura
MODELO DE

Código de muestra
Antony Meregildo
Fecha de moldeo
Resistencia de
Fecha: Thursday, May 5, 2022 diseño

UBICACIÓN DEL LABORATORIO: Jr. La Mar No. 224 - Barrio Cumbe Mayo CONTACTO: laboratorio@hurteco.com / 976 362 231
HORARIO DE ATENCIÓN: Días hábiles de lunes a viernes de 08:00 am - 01:00 pm y 02:00 pm – 06:00 pm / sábados de 08:00 am - 01:00 pm

Hnos. URTEAGA CONTRATISTAS S.R.L. Pág. 1 de 1

Domicilio social: Jr. La Mar Nº 224 RUC: 20453782761 Teléfono: 076- 365288
Página web: www.hurteco.com