ASOCIACION DE PADRES HOGARES COMUNITARIOS DE BIENESTAR NUEVA MODALIDAD

MUJER GESTANTE – MADRE LACTANTE Y

NIÑO MENOR DE DOS AÑOS
NIT. 800-177-569-0
PERSONERÍA JURÍDICA N° 0930 DEL 30 DE MARZO DE 1.992
CALLE 19 No 6 – 42 B/ LIBERTADOR TELF: 313 285 01 88

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CASOS DE EMERGENCIA

MUNICIPIO: ________________ FECHA: _________________________

Yo___________________________________________ identificado(a) como

aparece al pie de mi correspondiente firma; en mi calidad de padre de familia y/o

cuidador del Niño(a) con NUIP ______________________ en el momento donde

se presentase la situación de emergencia; autorizo de forma expresa y libre de

cualquier tipo de coacción a la Madre comunitaria del programa Hogares

Comunitarios ICBF de la Asociación Hogares Comunitarios de Bienestar Familiar

Mujer Gestante, Madre lactante y niño Menor de Dos años para que haga el

traslado al centro de salud o Hospital más cercano en caso tal que así lo requiera.

SGSSS: ___________________________________________________________

SUBSIDIADO O CONTRIBUTIVO ________________________________________

Padre, Madre o acudiente del niño(a) Madre Comunitaria

Firma: ________________________ Firma: __________________________

Nombre: ______________________ Nombre: _________________________

CC.__________________________ CC.______________________________