1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A C

B D

2 ANTECEDENTES PERSONALES
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA
DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO
RESPECTIVO

1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- CICLOS ACTIVA

2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS VIVOS

3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
INFANCIA RESPIRATORI HEMO LINF. MENTAL LABORAL CULTURA FUM FUP FUC BIOPSIA
A
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO 24. OTRO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA
 ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
F)

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 FECHA HORA NOMBRE DEL FIRMA NUMERO
PROFESIONAL DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO