Asma Bronquial

Programa online de
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN
PRIMARIA (AAP) 2020-2022
COMPETENCIAS CLÍNICAS
EN MEDICINA DE FAMILIA
UNIDAD 03
MÓDULO V.
RESPIRATORIO
CAPÍTULO 2
Asma
❚ ÍNDICE
Definición de asma 3
Diagnóstico de asma 3
Síntomas 3
Pruebas complementarias en Atención Primaria 4
Espirometría 4
Otras pruebas 5
Clasificación de la gravedad del asma 5
Control del asma 5
Tratamiento en Atención Primaria 6
Tratamiento farmacológico de mantenimiento 6
Tratamiento por estadios de gravedad 8
Terapia inhalada 9
Terapia coadyuvante 10
Tratamiento de la crisis o agudización asmática 10
Criterios de derivación en asma 14
Bibliografía 14
AUTOR
José Manuel Helguera Quevedo
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Programa online de ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (AAP) 2020-2022. Disponible exclusivamente

en formato PDF en https://elearning.livemed.in/portal. Descarga para uso personal.
© Live-Med Iberia S.L. Todos los derechos reservados.
2
DEFINICIÓN DE ASMA
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, condicio-
nada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción
variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o es-
pontáneamente.
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Síntomas
Iniciaremos el proceso diagnóstico de asma en un paciente con alguno de los síntomas guía del
asma: sibilancias, disnea, tos y/u opresión torácica, y siempre que se hayan tenido en cuenta
otros procesos para un correcto diagnóstico diferencial (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC
ASMA EPOC
Edad inicio A cualquier edad Después de los 35 a 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Presencia de atopia Frecuente Infrecuente
Antecedentes familiares Frecuentes No valorable
Variabilidad de los Sí No
síntomas
Reversibilidad de la Significativa Suele ser menor

obstrucción bronquial
Respuesta a Muy buena, casi siempre Variable

glucocorticoides
Otras patologías posibles Síntomas característicos
Otras • Obstrucción laríngea inducible • Disnea, estridor inspiratorio

• Hiperventilación • Mareo, parestesias
• Cuerpo extraño inhalado • Síntomas de aparición brusca
• Fibrosis quística • Tos y moco excesivos
• Bronquiectasias • Infecciones recurrentes
• Enfermedad cardiaca congénita • Soplos cardiacos
• Tromboembolismo pulmonar, • Disnea de instauración brusca,
enfermedad del parénquima taquipnea, dolor torácico
pulmonar
Modificado de GEMA 5.0 y GINA 2019.
Ya que ningún síntoma es exclusivo de la enfermedad, ante su presencia sospecharemos asma y

seguiremos el algoritmo diagnóstico de la Figura 1.

3
Figura 1. Proceso diagnóstico de asma.
SÍNTOMAS ASMÁTICOS
Espirometría con prueba broncodilatadora
En margen de referencia Patrón obstructivo

Ref. FEV1/FVC > 0,7 Ref. FEV1/FVC < 0,7
Respuesta Respuesta Respuesta Respuesta

broncodilatadora broncodilatadora broncodilatadora broncodilatadora
negativa positiva* positiva* negativa
Δ FEV1 < 12% Δ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 mL Δ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 mL Δ FEV1 < 12%
Variabilidad Óxido nítrico (FENO)

domiciliaria del flujo ≥ 20%
respiratorio máximo < 20% ASMA ≥ 40 ppb < 40 ppb
(PEF) Se confirmará el
diagnóstico cuando
≥ 40 ppb** además se constate Glucocorticoide vo (prednisona 40 mg/
Óxido nítrico (FENO)
< 40 ppb una buena respuesta al día) 14-21 días*** y repetir espirometría
tratamiento. En caso
Prueba de Positiva contrario, reevaluar Normalización del
broncoconstricción Negativa patrón
Persistencia del patrón

Reevaluación
obstructivo
Tomado de GEMA 5.0.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Espirometría
❚ La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección. Sus principales parámetros
son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1).
❚ Los valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia de cada paciente. La obstrucción
se define como un cociente FEV1/FVC por debajo 0,7, aunque este criterio puede originar una
sobreestimación de la obstrucción en personas de edad avanzada. Un FEV1 reducido confir-
ma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbacio-
nes.
❚ Prueba de broncodilatación: se recomienda administrar 4 inhalaciones sucesivas de 100 μg

de salbutamol, o su equivalente de terbutalina, mediante un inhalador presurizado con
cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos; o 4 inhalaciones de bromuro
de ipratropio con cámara espaciadora (160 µg total dosis) y esperar 30 minutos por el inicio
de acción más lento.
❚ Se considera respuesta positiva (o broncodilatación significativa) un aumento del FEV1 ≥ 12%

y ≥ 200 mL respecto al valor basal. En niños un incremento del 12% es suficiente para consi-
derarla positiva aunque este sea < 200 mL.

4
❚ Un criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF)
> 60 L/min o > 20%. La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del
FEV1 o del PEF tras 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de
prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 μg/día
de fluticasona o equivalente).
❚ La variabilidad, o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo, es impor-

tante para el diagnóstico y control del asma. El índice de variabilidad diaria más recomenda-
ble es la amplitud del PEF, registrado previamente a la medicación, con respecto a la media
diaria promediada durante un mínimo de 1-2 semanas (Figura 1). Una variabilidad del PEF
≥ 20% resulta diagnóstica de asma.
Otras pruebas
❚ Pruebas de exposición a manitol o metacolina o la medición de la fracción exhalada de óxido
nítrico.
❚ Estudio de alergia.
En cualquier caso, se debe realizar un control de la respuesta al tratamiento instaurado al menos

a los 90-180 días, confirmando o descartando en su caso el diagnóstico de asma, pues si se
constata refractariedad al tratamiento y una vez comprobada la adecuada adherencia y técnica
de inhalación, deberemos replantear diagnósticos alternativos (Figura 1).
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

Tradicionalmente la clasificación del asma, según parámetros clínicos y funcionales, ha venido
contemplando cuatro categorías: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persis-
tente. La gravedad habitualmente se evalúa cuando el paciente está siendo tratado y se clasifica
en función de las necesidades de tratamiento de mantenimiento que se requieren para alcanzar
el control de los síntomas y las exacerbaciones (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma cuando está bien controlada.
Persistente
Gravedad Intermitente
Leve Moderada Grave
Necesidades
mínimas de
tratamiento Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 o 4 Escalón 5 o 6
para mantener
el control
Tomada de GEMA 5.0.
CONTROL DEL ASMA

El control del asma es el grado en el que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o
se ven reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del
tratamiento, reflejando en buena medida la idoneidad del tratamiento. El asma se ha dividido en
función del grado de control de forma arbitraria, tal como se expone en la Tabla 3. Algunos

5
pacientes con asma pueden tener un buen control de los síntomas intercrisis y de la función
pulmonar y, al mismo tiempo, tener exacerbaciones frecuentes; por el contrario, otros pacientes
presentan síntomas diarios y muy pocas exacerbaciones.
Tabla 3. Clasificación del control del asma en adultos

Parcialmente
Bien controlada controlada
Mal controlada
(Todos los siguientes) (Cualquier medida en
cualquier semana)
Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días al mes > 2 días a la semana
Limitación de
Ninguna Cualquiera
actividades
Síntomas nocturnos/
Ninguno Cualquiera
despertares
Necesidad de
Si ≥ 3
medicación de alivio
características de
(rescate) (agonista Ninguna o < 2 días al mes > 2 días a la semana
asma parcialmente
ß2-adrenérgico de
controlada
acción corta)
Función pulmonar
FEV1 > 80% del valor teórico o < 80% del valor teórico
z-score (–1,64) z-score (–1,64)
PEF > 80% del mejor valor < 80% del mejor valor
personal personal
≥ 1 en cualquier
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año
semana
Tomada de GEMA 5.0. PEF: flujo espiratorio máximo.
En el seguimiento del control asmático se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y

fáciles de cumplimentar por el paciente que han sido validados. El test de control del asma (ACT)
con una puntuación igual o superior a 20 es muy consistente con un asma bien controlada, una
puntuación entre 19 y 16 con un asma parcialmente o no bien controlada y una puntuación igual
o inferior a 15 con un asma mal controlada. Sin embargo, su fiabilidad para detectar el asma mal
controlada es escasa, por lo que no se debe utilizar como única herramienta para valorar el con-
trol.
TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Tratamiento farmacológico de mantenimiento

El tratamiento farmacológico del asma busca mantener el control de la enfermedad lo antes
posible, prevenir y tratar las exacerbaciones, minimizar la pérdida de función pulmonar y reducir
la mortalidad. En función de estas variables, ajustaremos a cada paciente y en cada momento la
terapia más adecuada, mediante una estrategia de seguimiento periódico (Figura 2).

6
Figura 2. Ajuste cíclico del tratamiento en función de la evaluación periódica del control
Tratamiento escalonado
Grado de control Acción terapéutica
Reducir
Mantener
Bien controlada
Buscar dosis mínima eficaz
Considerar subir para

Parcialmente controlada
alcanzar el control
Incrementar
Mal controlada Subir hasta lograr el control
Exacerbación Tratar según gravedad
Tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas,

factores de riesgo modificables
Tomada de GEMA 5.0.
La reducción del tratamiento se planteará cuando se hayan alcanzado al menos 3 meses de

control.
Entre los fármacos utilizados se encuentran los glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos,
antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT), agonistas ß2-adrenérgicos de acción
prolongada (LABA), tiotropio y anticuerpos monoclonales. Las cromonas y la teofilina de libera-
ción retardada han caído en desuso debido a su menor eficacia y efectos secundarios. Existen
además unos fármacos de alivio, para utilizar a demanda, como los agonistas ß2-adrenérgicos
inhalados de acción corta (salbutamol, terbutalina), los anticolinérgicos de acción corta inhala-
dos (bromuro de ipratropio) y las combinaciones budesónida/formoterol, beclometasona/for-
moterol o beclometasona/salbutamol.

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Tratamiento por estadios de gravedad
En la actualidad, el tratamiento escalonado del asma se basa en seis escalones o estadios de
gravedad. Cada paciente recibirá uno u otro tratamiento en función del grado de control y las
necesidades mínimas para alcanzarlo (Tabla 4).
Tabla 4. Tratamiento de mantenimiento del asma.
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6
De elección No GCI a GCI a dosis GCI a dosis GCI a dosis Escalón 5+

dosis bajas bajas + medias + altas + LABA biológicos,
LABA LABA según fenotipos
Segunda No ARLT GCI a dosis GCI a dosis Añadir Considerar

elección medias o medias + tiotropio y/o termoplastia
GCI a dosis ARLT ARLT y/o endobronquial,
bajas + ARLT teofilina y/o glucocorticoide
azitromicina oral o
triamcinolona
intramuscular
A demanda SABA o GCI+formoterol
Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades
Inmunoterapia Considerar si buen control
Modificado de GEMA 5.0. ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: glucocorticoide inhalado, LABA:
agonista ß2-adrenérgico de acción prolongada; SABA: agonista ß2-adrenérgico de acción corta.
❚ Escalón 1. En este escalón no hay una terapia de mantenimiento definida por las guías. Se
trata de pacientes con síntomas diurnos ocasionales, leves (hasta 2 días al mes), con ningún
síntoma nocturno, asintomáticos entre episodios, con función pulmonar normal, sin exacer-
baciones en el último año y sin riesgo de exacerbaciones. Se trata de pacientes muy difíciles
de detectar en la práctica clínica diaria y que habitualmente provienen de escalones terapéu-
ticos superiores que han alcanzado un control ideal. Se plantea para ellos el uso de SABA in-
halados a demanda (Tabla 4). En el asma inducida por ejercicio, los SABA inhalados adminis-
trados con una antelación de unos 10-15 minutos son los medicamentos de elección.
❚ Escalón 2. Los pacientes bien controlados con síntomas ocasionales deben recibir trata-
miento de mantenimiento con un antiinflamatorio. Son de elección a partir de este nivel los
glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis bajas y administrados diariamente. En este nivel
también pueden utilizarse como segunda opción los ARLT o antileucotrienos (montelukast y
zafirlukast), aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los GCI. Como último re-
curso, en pacientes con baja adhesión terapéutica en los que fracasó todo lo anterior, se ha
planteado la posible utilización de combinaciones de GCI a dosis bajas con LABA o SABA (por
ejemplo: budesónida/formoterol, beclometasona/formoterol, o beclometasona/salbuta-
mol) administrados exclusivamente a demanda. No obstante, no existen estudios específica-
mente diseñados para establecerlo y se trata de evidencia indirecta.
❚ Escalón 3. El tratamiento de elección en este nivel de gravedad es la combinación de un GCI

a dosis bajas con un LABA (salmeterol, formoterol o vilanterol) inhalados, preferiblemente en
un mismo dispositivo o por separado, y con el menor número de dosis posible. El tratamiento
con LABA siempre debe ir acompañado de un GCI. Los LABA nunca deben utilizarse en

8
monoterapia en el asma, ya que se han asociado con un mayor riesgo de hospitalizaciones y
exacerbaciones de riesgo vital. Otras opciones en este nivel serían aumentar la dosis de GCI
hasta dosis medias o utilizar un GCI a dosis bajas asociado a un ARLT, o utilizar la combina-
ción de budesónida/formoterol o beclometasona/formoterol, tanto como tratamiento de
mantenimiento como de alivio (terapia MART).
❚ Escalón 4. El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un GCI a dosis me-

dias con un LABA. Como alternativa, puede utilizarse la combinación de un GCI a dosis me-
dias con un ARLT y la antes mencionada terapia MART.
❚ Escalón 5. En este escalón la elección es aumentar la dosis de GCI hasta una dosis alta en
combinación con un LABA. Se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento, pudiendo
responder un subgrupo de pacientes a la adición de ARLT o de teofilinas de liberación retar-
dada. En el subgrupo de pacientes que no alcancen control con la combinación de un GCI a
dosis altas y un LABA y que tengan un FEV1/FVC posbroncodilatador ≤ 70 %, la adición de
tiotropio como tratamiento de mantenimiento ha demostrado mejorar la función pulmonar y
reducir las exacerbaciones. Como última opción, se plantea la utilización de antibióticos ma-
crólidos y, en concreto, azitromicina administrada tres días a la semana durante 12 meses
añadida a lo anterior, en pacientes con asma grave no eosinofílica y con exacerbaciones fre-
cuentes o en el asma eosinofílica.
❚ Escalón 6. Los pacientes más graves, que no responden a los anteriores tratamientos, son
susceptibles de iniciar fármacos biológicos según el fenoendotipo del paciente. Son pacien-
tes de difícil manejo exclusivamente en Atención Primaria, por lo que es recomendable su
seguimiento conjunto con Atención Hospitalaria.
Terapia inhalada
La administración de fármacos por vía inhalatoria es de elección para el tratamiento del asma, ya
que actúan directamente en el pulmón, proporciona una mayor cantidad de medicación en las
vías respiratorias, tiene una respuesta rápida y escasos o nulos efectos sistémicos. El principal
inconveniente de esta vía es la dificultad de la técnica de inhalación con los diferentes dispositi-
vos.
Hay un gran número de dispositivos de inhalación disponibles en la actualidad, lo cual es una

gran ventaja a la hora de individualizar el tratamiento en función de las características de cada
paciente. Se clasifican fundamentalmente en dos grupos: aerosoles presurizados (pMDI, SMI,
BAI), que se utilizar con o sin cámara espaciadora, y los inhaladores de polvo seco (DPI). En una
categoría aparte, podemos incluir los nebulizadores.
Es importante incidir en la correcta técnica de inhalación, como base imprescindible para la ac-
ción farmacológica y minimizar los efectos secundarios a nivel sistémico, y tener en cuenta la
distinta resistencia al flujo aéreo inspiratorio de los distintos dispositivos.
Recomendamos enérgicamente el adiestramiento inicial y periódico de los pacientes en técnica

de inhalación, corrigiendo los posibles errores y enfatizando los aciertos, con el fin de maximizar
la efectividad de los tratamientos y detectar precozmente la falta de adherencia al dispositivo,
que compromete su eficiencia. Como regla general, es recomendable que el paciente traiga
siempre a consulta sus dispositivos de inhalación, para supervisar y optimizar in situ su utiliza-
ción, especialmente si se trata de una agudización asmática.

9
Siempre que farmacológicamente sea posible, se debería utilizar un único tipo de dispositivo o,
en su defecto, dispositivos con características similares.
Terapia coadyuvante
El tabaquismo es, por desgracia, una realidad que complica el manejo y empeora el pronóstico
de los pacientes asmáticos además. Los índices de tabaquismo en asmáticos son similares a los
de la población general y se considera actualmente como una comorbilidad que dificulta la res-
puesta a los GCI y fomenta la pérdida acelerada de función pulmonar.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden desencadenar crisis asmáticas en algunos

pacientes, especialmente cuando se asocia poliposis nasosinusal. Es recomendable utilizar
como analgésico y antipirético el paracetamol.
En los pacientes alérgicos, las medidas ambientales de evitación y la inmunoterapia con alérge-
nos dirigida, correctamente administrada, pueden contribuir al buen control de la enfermedad.
Se recomienda la vacunación antigripal anual en pacientes con asma moderada y grave y la va-
cunación antineumocócica en asma grave.
Tratamiento de la crisis o agudización asmática

Una crisis asmática se identifica cuando hay necesidad de instaurar un tratamiento específico.
Existen unos indicadores de sospecha a tener en cuenta:
❚ Pacientes sin control actual en los test de síntomas: ACT < 20.
❚ Antecedente de exacerbaciones: una exacerbación grave en el último año o historia de asma

casi mortal.

10
❚ No utilización de esteroide inhalado: ausencia de prescripción, baja adhesión o errores críti-
cos con el dispositivo.
❚ Uso excesivo de medicación rescate: 3 o más inhaladores al año (2 o más inhalaciones al día).
❚ Inflamación tipo 2: eosinófilos en sangre/esputo aumentados, FENO elevada.
❚ Función pulmonar: FEV1 basal bajo, reversibilidad con el broncodilatador.
❚ Problemas psicosociales, bajo nivel socioeconómico.
❚ Exposiciones: humo del tabaco, alérgenos, polución.
❚ Comorbilidades: obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, rinosinusitis crónica, re-

flujo gastroesofágico, alergia alimentaria, embarazo.
Los síntomas serán la clave para clasificarla en estadios de gravedad (Tabla 5).
Tabla 5. Evaluación de la crisis asmática

Crisis
Crisis leve Crisis grave Crisis vital
moderada
Disnea Leve Moderada Intensa Respiración agónica,
parada respiratoria
Discurso Párrafos Frases Palabras Ausente
Frecuencia Aumentada >20 >25 Bradipnea, apnea

respiratoria (x’)
Frecuencia cardiaca <100 >100 >120 Bradicardia, parada

(x’) cardiaca
Presión arterial Normal Normal Normal Hipotensión
Uso de musculatura Movimiento paradójico

accesoria Ausente Presente Muy evidente toracoabdominal o
ausente
Sibilancias Presentes Presentes Presentes Silencio auscultatorio
Nivel de consciencia Normal Normal Normal Disminuido o coma
FEV1 o PEF >70% <70% <50% No es posible

(valores referencia)
SaO2 >95% <95% <90% <90%
PaO2 mmHg Normal <80 <60 <60

(hipoxemia) (insuficiencia
respiratoria
parcial)
PaCO2 Normal <40 <40 45 (insuficiencia

respiratoria hipercápnica)
Modificado de GEMA. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; x’: por
minuto; SaO2: saturación de oxihemoglobina; PaO2: presión arterial de oxígeno; PaCO2: presión arterial de anhídrido
carbónico.

11
Los signos y síntomas que no implican crisis vital tienen una utilidad escasa, debido a una pobre
correlación con el grado de obstrucción y a la gran variabilidad en su interpretación.
Una vez detectada la existencia de una crisis asmática y clasificado el nivel de gravedad, seguire-
mos el algoritmo terapéutico resumido de la Figura 3.
Figura 3. Tratamiento de la crisis asmática.

Evaluación inicial del nivel de gravedad (ESTÁTICA)
Anamnesis, exploración física, FEV1 o PEF, SaO2 y otros según indicación
Evaluación I
Crisis leve Crisis moderada grave

Crisis vital
PEF o FEV1 ≥ 70% PEF o FEV1 < 70%
• Salbutamol: pMDI + • Oxígeno (FiO2 < 40% si SaO2 > 92% • Oxígeno
cámara 2-4 inhalaciones • Salbutamol + ipratropio: • Salbutamol + ipratropio
c/20 min durante la 1ª – pMDI + cámara: 4-8 inhalaciones NE8
hora c/10-15 min durante la 1ª hora • Hidrocortisona
– NEB intermitente: 2,5 mg salbutamol + • Considerar Mg EV;
0,5 mg ipratropio c/20 min durante la salbutamol EV en
1ª hora perfusión lenta; VMI
Tratamiento
• CGS: prednisona 50 mg VO o
hidrocortisona 250 mg EV
• GCI: propionato de fluticasona: pMDI +
cámara: 4 inhalaciones (250 µg c/puls)
c/10-15 min o budesónida: pMDI + Ingreso en UCI
cámara: 4 inhalaciones (200 µg c/puls)
c/10-15 min o NEB o,5 mg c/20 min
durante la 1ª hora
• Considerar en las crisis graves: Mg EV,
salbutamol EV en perfusión lenta, VMNI.
Evaluación de la respuesta al tratamiento (DINÁMICA)

FEV1 o PEF c/30 min, SaO2 y clínica
Evaluación II
Buena respuesta (1-3 h) Buena respuesta (1-3 h) Mala respuesta (1-3 h)

FEV1 o PEF > 80% FEV1 o PEF > 60% FEV1 o PEF < 60%
estable estable inestable
Asintomático Asintomático Sintomático
ALTA HOSPITALIZACIÓN
tratamiento
Decisión y
• Prednisona 50 mg 5-7 días • Oxígeno < 40% si SaO2 < 92%

• GCI y LABA • Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB
• Plan de acción c/4-6 h
• Concretar cita de control • Hidrocortisona EV 100-200 mg c/6 h o
• Prednisona 20-40 mg VO c/12 h
• Considerar Mg EV
Tomado de GEMA 5.0. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SaO2:
saturación de oxihemoglobina; pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; VO: vía oral; EV: vía endovenosa; GCI:
glucocorticoides inhalados; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva; min: minuto;
Mg: magnesio; mg: miligramo; µg: microgramo; c/: cada; LABA: agonista ß2-adrenérgico de acción larga; GCS:
glucocorticoides sistémicos.
Si durante las primeras dosis del tratamiento la respuesta al broncodilatador inhalado es satis-
factoria, no es necesaria la derivación hospitalaria. Hay que instruir al paciente sobre la correcta
adhesión al tratamiento prescrito, revisar su plan terapéutico de mantenimiento y proporcionar-
le una mínima educación en asma. Hay evidencia de que el sistema más costo-efectivo es la
utilización de cartucho presurizado con cámara de inhalación; sin embargo, esta es menor en los
pacientes con crisis muy graves. No se dispone de evidencia que apoye el uso de una vía distinta
a la inhalatoria para la administración de la medicación broncodilatadora, debiendo reservarse la

12
vía intravenosa, en perfusión continua muy lenta, cuando no haya respuesta a la administración
por vía inhalatoria en pacientes bajo ventilación mecánica y monitorizados en una UCI.
El uso de adrenalina parenteral no está indicado en el tratamiento de la agudización, salvo en la

anafilaxia o en el caso de paro cardiaco, o en pacientes hipotensos que no respondan a la reposi-
ción de volumen intravenoso y múltiples dosis de adrenalina intramuscular.
En las crisis moderadas y graves, puede ser necesaria la administración de oxígeno sin demora,
con el objetivo de alcanzar una saturación superior al 90% (o mayor del 95% en las embaraza-
das o en los pacientes con patología cardiaca concomitante).
La administración de glucocorticoides por vía sistémica proporciona similares resultados bioló-

gicos, siendo la vía oral menos invasiva y más económica.
La administración de sulfato de magnesio de forma rutinaria no está indicada, aunque en pacien-

tes seleccionados, con obstrucción grave (FEV1 ≤ 30 % del teórico) o hipoxemia persistente, una
dosis única de 2 g en perfusión reduce la necesidad de hospitalización.
La presencia de exacerbaciones puede precipitar una pérdida exagerada de función pulmonar y

el desarrollo de obstrucción fija del flujo aéreo; además, en el caso de los niños un desarrollo
pulmonar anómalo. Es un objetivo prioritario su prevención y tratamiento precoz y efectivo en
caso de que se produjeran.

13
CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN ASMA
Se ha propuesto un algoritmo de seguimiento y derivación del paciente con asma (Figura 4).
Figura 4. Algoritmo de derivación de asma.
• Asma grave
• Sospecha de asma ocupacional
ASMA • Sospecha de EREA*
Derivar
• Sospecha de asma alérgica
Medida de control del asma
Bien controlada Parcialmente

No controlada
controlada
Medida de control Técnica inhalatoria

cada 3-6 meses Adhesión
Evitar agravantes
Tratamiento de comorbilidades
Aumento de escalón terapéutico
Disminución de
escalón terapéutico
hasta escalón
mínimo que Medida de control cada 3-6 meses
mantiene control
Bien controlada Bien controlada No controlada

Revisión cada con escalón de con escalón de
6 meses - 1 año tratamiento 1-4 tratamiento 5-6
de la GEMA de la GEMA
Asma grave
DERIVACIÓN A ATENCIÓN
HOSPITALARIA
Modificado de Blanco AM, Delgado RJ, Molina PJ, et al. Referral criteria for asthma: Consensus document. Esmon 2019;
30 (2): 1-18. EREA: enfermedad respiratoria inducida por ácido acetil salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos.
BIBLIOGRAFÍA
Guía Española para el Manejo del Asma 2020 (GEMA 5.0). Disponible en www.gemasma.com.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2020. Disponible en: www.ginasthma.
org.
British guideline on the management of asthma. Disponible en https://www.sign.ac.uk/sign-

158-british-guideline-on-the-management-of-asthma.
O’Byrne PM, et al. N Engl J Med 2018 May 17; 378 (20): 1865-1876.

14
De Llano LP, Sanmartin AP, González-Barcala FJ, et al. Assessing adherence to inhaled medica-
tion in asthma: impact of once-daily versus twice-daily dosing frequency. The ATAUD study. J
Ashtma 2018; 55 (9): 933-938.
GEMA Inhaladores. Madrid: Luzán 5; 2018. Disponible en www.gemasma.com.
Blanco AM, Delgado RJ, Molina PJ, et al. Referral criteria for asthma: Consensus document. Es-
mon 2019; 30 (2): 1-18.

15

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Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC

Edad inicio A cualquier edad Después de los 35 a 40 años

Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre

Presencia de atopia Frecuente Infrecuente

Antecedentes familiares Frecuentes No valorable

Reversibilidad de la Significativa Suele ser menor

Respuesta a Muy buena, casi siempre Variable

Otras patologías posibles Síntomas característicos

Otras • Obstrucción laríngea inducible • Disnea, estridor inspiratorio

Ya que ningún síntoma es exclusivo de la enfermedad, ante su presencia sospecharemos asma y

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Espirometría con prueba broncodilatadora

En margen de referencia Patrón obstructivo

Respuesta Respuesta Respuesta Respuesta

Variabilidad Óxido nítrico (FENO)

Persistencia del patrón

Tomado de GEMA 5.0.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

❚ Prueba de broncodilatación: se recomienda administrar 4 inhalaciones sucesivas de 100 μg

❚ Se considera respuesta positiva (o broncodilatación significativa) un aumento del FEV1 ≥ 12%

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❚ La variabilidad, o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo, es impor-

En cualquier caso, se debe realizar un control de la respuesta al tratamiento instaurado al menos

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

Tabla 2. Clasificación de la gravedad del asma cuando está bien controlada.

CONTROL DEL ASMA

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Tabla 3. Clasificación del control del asma en adultos

En el seguimiento del control asmático se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y

TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Tratamiento farmacológico de mantenimiento

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Grado de control Acción terapéutica

Considerar subir para

Exacerbación Tratar según gravedad

Tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas,

Tomada de GEMA 5.0.

La reducción del tratamiento se planteará cuando se hayan alcanzado al menos 3 meses de

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Tabla 4. Tratamiento de mantenimiento del asma.

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

De elección No GCI a GCI a dosis GCI a dosis GCI a dosis Escalón 5+

Segunda No ARLT GCI a dosis GCI a dosis Añadir Considerar

A demanda SABA o GCI+formoterol

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

Inmunoterapia Considerar si buen control

❚ Escalón 3. El tratamiento de elección en este nivel de gravedad es la combinación de un GCI

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❚ Escalón 4. El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un GCI a dosis me-

Hay un gran número de dispositivos de inhalación disponibles en la actualidad, lo cual es una

Recomendamos enérgicamente el adiestramiento inicial y periódico de los pacientes en técnica

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Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden desencadenar crisis asmáticas en algunos

Tratamiento de la crisis o agudización asmática

Existen unos indicadores de sospecha a tener en cuenta:

❚ Antecedente de exacerbaciones: una exacerbación grave en el último año o historia de asma

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❚ Inflamación tipo 2: eosinófilos en sangre/esputo aumentados, FENO elevada.

❚ Función pulmonar: FEV1 basal bajo, reversibilidad con el broncodilatador.

❚ Problemas psicosociales, bajo nivel socioeconómico.

❚ Exposiciones: humo del tabaco, alérgenos, polución.

❚ Comorbilidades: obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, rinosinusitis crónica, re-