INSTRUMENTO DE CARACTERIRIZACIÓN SOCIO FAMILIAR

Nombre del Niño(a):_________________________________ Nuip: __________________

Fecha de Nacimiento: ___ /___ /___ Edad: ____ Meses: ____ Grupo sanguíneo:_________

 ¿Tiene carné de vacunación? Si__No__ El esquema está actualizado Si__No__

 Esta afiliado a: EPS__ SISBEN__ Cuál?____________________________
 Tiene alguna discapacidad: Si__No__ Cuál?____________________________
 Pertenece a Red Unidos: Si__No__
 Pertenece a comunidad étnica: Si__No__ Cuál?__________________________
 Es población victima del conflicto armado Si__ No__ Presenta certificación Si__No__
 El niño(a) ha estado vinculado(a) antes en otra institución: Si__No__ ¿Cuál?
_______________________________________________________________________
 ¿Cómo se enteró de nuestra institución?___________________________________________

DATOS DE PADRES DE FAMILIA/ACUDIENTES

Nombre de la Madre: _______________________________ Empresa: _______________________

Teléfono de la empresa: _______________________ Celular: ______________________________
Dirección de residencia: ________________________________Barrio:______________________
Teléfono de la residencia: _____________________ Email: _______________________________
Vive con el niño/a: Sí ___ No ___

Nombre de la Padre: _____________________________ Empresa: _________________________

Teléfono de la empresa: ______________________ Celular: ______________________________
Dirección de residencia: ________________________________Barrio:______________________
Teléfono de la residencia: ______________________Email:_______________________________
Vive con el niño/a: Sí ___ No ___

EN CASO DE EMERGENCIA:

Nombre de persona responsable: _____________________________________________________

Parentesco: __________________Números de contacto: _________________________________
Dirección de residencia_____________________________________Barrio:__________________
Nombre de persona responsable: _____________________________________________________
Parentesco: __________________Números de contacto: _________________________________
Dirección de residencia_____________________________________Barrio:__________________

Nombre Completo:______________________________________________________________
Firma de acudiente:_____________________ C.C _____________________________________
 PROTOCOLO DE SEGURIDAD

Yo___________________ identificado(a) con la cédula de ciudadanía No.___________ expedida

en ________________, padre, madre o acudiente del niño(a) ______________________, autorizo
el retiro de mi hijo (a) en las instalaciones del hogar infantil a las siguientes personas:

Número de documento Nombre Completo Parentesco Número de teléfono

RECOMENDACIONES:

1. Las personas autorizadas deben ser mayor de edad y deberán presentar documento de
identificación, en caso de presentarse alguna eventualidad que impida que el adulto
autorizado retire al niño/a del Hogar Infantil y de llegarse a presentar un menor de edad
este deberá traer consigo una carta de autorización por padre, madre, acudiente o
representante legal autorizándolo para el retiro del niño/a, cabe aclarar que solo se
entregara a la persona autorizada si es mayor de doce años y bajo responsabilidad de quien
autoriza por medio escrito.
2. En caso que alguna persona mencionada anteriormente en el protocolo no tenga la
autorización por parte del acudiente, se debe presentar una carta informando quien
reemplazaría y que periodo estaría autorizado o un correo electrónico
al_________________________________.
3. Los niños y niñas que sean recogidos por ruta o cuidadores particulares, deberán realizar una
carta de autorización por parte de los acudientes especificando horarios y condiciones.
4. En el observador del niño debe quedar registrado la entrega del niño(a) con la especificaciones
del acudiente.

Nombre Completo:______________________________________________________________
Firma de acudiente:_____________________ C.C _______________________________

Nombre Completo:______________________________ Cargo:_________________________

Firma de funcionario:____________________ C.C ______________________________