Curr 

Opin Allergy Clin Immunol . Manuscrito del autor; disponible en PMC 2010 1 de PMCID: PMC2946818
octubre. NIHMSID: NIHMS232255
Publicado en forma editada final como:
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010 Oct; 10 (5): 505­510.
doi:  10.1097 / ACI.0b013e32833df9f4

Papel patógeno de los ácaros Demodex en la blefaritis
Jingbo Liu , a, b Hosam Sheha , a y Scheffer CG Tseng a
a
Ocular Surface Center, and Ocular Surface Research & Education Foundation, Miami, Florida, USA
b
Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou, Zhejiang, China
Correspondence to Scheffer C.G. Tseng, MD, PhD, Ocular Surface Center, 7000 SW 97 Avenue, Suite 213, Miami, FL 33173, USA, Tel:
+1 305 274 1299; fax: +1 305 274 1297; stseng@ocularsurface.com

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Abstracto Ir:

Propósito de la revisión
Para resumir la literatura clave y nuestra experiencia de investigación con respecto a la infestación
Demodex como una posible causa de enfermedades inflamatorias oculares con un énfasis especial en la
blefaritis Demodex .

Descubrimientos recientes
Se han confirmado dos especies diferentes de Demodex como causa de blefaritis: Demodex
folliculorum puede causar blefaritis anterior asociada con trastornos de las pestañas, y D. brevis puede
causar blefaritis posterior con disfunción de la glándula de Meibomio y queratoconjuntivitis. Los
tratamientos con aceite de árbol de té con un 50% de matorrales con tapa o un 5% de masajes en la tapa
son efectivos para erradicar los ácaros y reducir la inflamación de la superficie ocular.

Resumen
La blefaritis demodex es una enfermedad ocular externa común pero olvidada. La patogénesis de la
blefaritis Demodex para provocar la inflamación de la superficie ocular se ha aclarado aún más. El
método de conteo y muestreo de pestañas modificado hace que sea más fácil y más preciso diagnosticar
la infestación Demodex . El aceite de árbol de té muestra un potencial prometedor para tratar la
blefaritis Demodex al reducir los recuentos de Demodex con acciones antibacterianas, antifúngicas y
antiinflamatorias adicionales.

Palabras clave: blefaritis, ácaros Demodex , disfunción de la glándula de Meibomio, inflamación de la
superficie ocular, aceite de árbol de té

Introducción Ir:

Los ácaros Demodex son el ectoparásito microscópico más común que se encuentra en la piel humana.
La tasa de infestación Demodex aumenta con la edad, se observa en el 84% de la población a los 60
años y en el 100% de los mayores de 70 años [ 1 ]. Además de su mayor densidad en pacientes con
rosácea [ 2 ­ 5 ], los ácaros Demodex también se han sugerido como una causa de otras enfermedades
de la piel como pitiriasis folicular, dermatitis perioral [ 6 ], erupciones similares a la sarna,
pigmentación facial, erupciones del cuero cabelludo calvo, demodicosis grave e incluso carcinoma de
células basales [ 7]] Debido a que el ojo está rodeado por partes del cuerpo que sobresalen como la
nariz, la ceja y la mejilla, el párpado no es tan accesible como la cara para la limpieza diaria de higiene.
Por lo tanto, una vez que la infestación Demodex se establece en la cara, es probable que se extienda y
florezca en los párpados que conducen a la blefaritis [ 8 ­ 11 ]. A pesar de esto, la importancia clínica
de la infestación Demodex sigue siendo debatible en parte porque se puede encontrar en sujetos
asintomáticos. Como resultado, DemodexLa blefaritis a menudo se pasa por alto en el diagnóstico
diferencial de enfermedades corneales y externas, y mucho menos se consideran opciones terapéuticas.
Aquí, nos gustaría resumir la literatura clave y nuestra experiencia de investigación con respecto al
potencial patogénico de los ácaros Demodex en la inflamación de la superficie ocular con un énfasis
especial en la blefaritis.

La vida de los ácaros Demodex en humanos Ir:

Se han identificado dos especies distintas en humanos: Demodex folliculorum y D. brevis ( Fig. 1 ). En
los párpados, D. folliculorum se puede encontrar en el folículo de las pestañas, mientras que D. brevis
se adentra en las glándulas sebáceas y las glándulas de Meibomio en busca de sebo, que se cree que es
su fuente principal de alimentos. También se ha propuesto que estos ácaros podrían alimentarse de
células epiteliales foliculares y glandulares que conducen al daño directo del margen del párpado. El
ciclo de vida del ácaro Demodex es de aproximadamente 14­18 días desde el huevo hasta la etapa
larval, seguido de 5 días en la fase adulta. Las hembras pueden vivir 5 días adicionales después de la
oviposición [ 12] Debido a la vida limitada de los ácaros adultos, el apareamiento juega un papel
importante en la perpetuación de la infestación Demodex . Además, la vida útil de Demodex es limitada
fuera del cuerpo vivo, por lo tanto, se requiere contacto directo para la transmisión de ácaros. En
consecuencia, es importante prevenir el apareamiento de los ácaros y evitar la transmisión directa como
una estrategia de tratamiento indispensable.

Figura 1
Fotografía microscópica de ácaros Demodex

Factores de riesgo de blefaritis Demodex Ir:

Recientemente, hemos demostrado una estrecha correlación entre la gravedad de la rosácea y la
blefaritis Demodex [ 13 •• ]. La rosácea predispone a los pacientes a la blefaritis principalmente al crear
un ambiente en la piel que congestiona todas las glándulas productoras de aceite necesarias para una
dermis y epidermis saludables. Otros factores pueden cambiar el ambiente para estimular la
proliferación de los ácaros, como el fototipo de la piel, la exposición a la luz solar, el consumo de
alcohol, el tabaquismo, el estrés, las bebidas calientes, los alimentos picantes y los cambios bruscos de
temperatura [ 14 , 15 ]. Debido a la característica anatómica de la cara, los párpados no son accesibles
debido a la limpieza rutinaria de higiene, lo que proporciona un ambiente favorable para que los ácaros
Demodex se propaguen y florezcan. Infestación deLos ácaros Demodex son propensos a desarrollarse
en pacientes cuyo estado inmune local o sistémico se ve comprometido por la administración tópica o
sistémica de esteroides u otros agentes inmunosupresores o por enfermedades como la leucemia y el
VIH [ 16 ].

Patogenesia Ir:

La blefaritis demodex puede dividirse anatómicamente en blefaritis anterior y posterior. El primero se
refiere a la infestación de pestañas y folículos por D. folliculorum , que se agrupa en la raíz de las
pestañas, mientras que el último implica la infestación de la glándula de Meibomio, preferentemente
por D. brevis . Los siguientes mecanismos de acción se han propuesto para explicar el papel patogénico
de Demodex en la blefaritis.

Daño directo
Los ácaros Demodex , especialmente el folículo , consumen células epiteliales en el folículo piloso
dando como resultado la distensión folicular, lo que puede contribuir a la formación de pestañas sueltas
o mal dirigidas. Las microabrasiones causadas por las garras del ácaro pueden inducir hiperplasia
epitelial e hiperqueratinización reactiva alrededor de la base de las pestañas, formando caspa cilíndrica
[ 17 , 18 ]. Por otro lado, D. brevis puede bloquear mecánicamente los orificios de las glándulas de
Meibomio, dando lugar a la disfunción de la glándula de Meibomio con deficiencia de lágrimas
lipídicas [ 19 ]. Por lo general, D. brevis excava profundamente en las glándulas de Meibomio y su
exoesqueleto quitinoso puede actuar como un cuerpo extraño que causa una reacción granulomatosa.Se
ha observado D. brevis en el centro de granulomas de Meibomio, rodeado de células epitelioides,
fibroblastos de histocitos, linfocitos y células plasmáticas [ 20 , 21 ]. Por lo tanto, los ácaros Demodex
pueden ser una causa potencial de chalazia recurrente y refractaria.

Vector para bacterias
El ácaro Demodex puede causar blefaritis al transportar bacterias en su superficie, incluidos
Streptococci y Staphylococci . Los superantígenos producidos por estas bacterias también están
implicados en la inducción de la rosácea [ 22 ]. Además, se ha descubierto que la bacteria dentro de los
ácaros Demodex es importante para desencadenar la reacción inmune del huésped. Bacillus oleronius ,
que se detectó recientemente dentro de los ácaros Demodex , puede estimular la proliferación de células
mononucleares de sangre periférica en pacientes con rosácea [ 23 ]. Nuestro estudio colaborativo y
prospectivo reveló además una fuerte correlación entre la inmunorreactividad sérica positiva al bacilo
de 83 kDa y 62 kDa.proteínas, infestación ocular de Demodex , rosácea facial y blefaritis [ 13 •• ].
Incluso los ácaros moribundos en los folículos o glándulas pueden aumentar la liberación de estos dos
antígenos bacterianos que se cargan a un nivel crítico para desencadenar una cascada de respuestas
inflamatorias del huésped [ 18 ].

Reacción de hipersensibilidad
La proteína dentro de los ácaros Demodex, como se mencionó anteriormente, y sus desechos o
desechos pueden provocar respuestas inflamatorias del huésped a través de una hipersensibilidad
retardada o una respuesta inmune innata [ 18 ]. Al estudiar 92 casos consecutivos de rosácea
papulopustular y 92 controles emparejados por edad y sexo, Georgala et al . [ 5 ] encontraron que la
infestación del folículo piloso se asoció con un infiltrado perifolicular intenso de linfocitos T
predominantemente (90­95%) CD4 o inductor. Se observó un mayor número de macrófagos y células
de Langerhans solo en aquellos sujetos con un hallazgo positivo de D. folliculorum .

Manifestación clínica Ir:

Los síntomas principales son picazón, ardor, sensación de cuerpo extraño, formación de costras y
enrojecimiento del margen del párpado y visión borrosa. Los signos incluyen caspa cilíndrica,
trastornos de las pestañas, inflamación del margen del párpado, disfunción de la glándula de Meibomio,
blefaroconjuntivitis y blefaroqueratitis.

Trastornos de las pestañas
Además de la caspa cilíndrica que se encuentra en la blefaritis de Demodex ( figura 2a ), la infestación
persistente de los folículos de las pestañas puede provocar mala alineación, triquiasis o madarosis ( 
figura 2b ). La triquiasis puede inducir traumatismo en el epitelio corneal causando erosiones
epiteliales punteadas seguidas de ulceración corneal y formación de pannus en casos severos de larga
duración.

Figura 2
Manifestaciones oculares de infestación Demodex

Disfunción de la glándula meibomiana
El bloqueo del orificio de la glándula de Meibomio puede provocar llenado, hinchazón y glándulas
muy agrandadas (un quiste) o incluso infección que impide la extensión del lípido sobre la película
lagrimal [ 19 ] ( Figura 2c ). Además, las respuestas granulomatosas en las glándulas de Meibomio
pueden conducir a orzuelo o chalazión. Con el fin de detectar los cambios en el tiempo y el patrón de
propagación de lípidos y la estabilidad del grosor lipídico resultante, el DR1 que detecta las imágenes
de interferencia lagrimal se puede utilizar en pacientes con disfunción de la glándula de Meibomio.
Nuestro estudio anterior demostró que las rayas verticales eran obvias en los ojos con ojo seco por
deficiencia de lágrimas lipídicas, donde la capa de lípidos es mucho más delgada y el tiempo de
propagación se retrasa [ 19 , 24 ].

Inflamación del margen de la tapa
El bloqueo mecánico y la reacción de hipersensibilidad inmune retardada del huésped pueden provocar
una inflamación grave del margen del párpado. Nuestro estudio anterior [ 13 •• ] ya ha demostrado que
existe una estrecha correlación entre la rosácea facial y la inflamación del margen del párpado. Por lo
tanto, la fotografía infrarroja se puede utilizar para correlacionar proporcionalmente la temperatura de
la piel con la gravedad de la inflamación causada por la infestación Demodex , lo que demuestra la cara
Demodex 'rojo fuego' [ 19 ].

Inflamación conjuntival
Sin una higiene adecuada, la inflamación del margen del párpado ( Fig. 2d ) puede extenderse a la
conjuntiva produciendo una condición conocida como blefaroconjuntivitis ( Fig. 2e ). Esta conjuntivitis
relacionada con Demodex mal diagnosticada suele ser refractaria a los medicamentos convencionales.

Nuestra experiencia clínica revela que el tratamiento exitoso de la demodicosis ocular resuelve la
blefaroconjuntivitis en adultos cuando las terapias tradicionales han fallado [ 19 , 25 ]. Aunque
Demodex ha sido implicado como una posible causa de blefaroconjuntivitis en adultos [ 8 , 10 , 11 , 19
, 25 , 26], su papel en los niños sigue sin estar claro. Recientemente, informamos demodicosis ocular
en 12 pacientes pediátricos sanos con antecedentes de blefaroconjuntivitis recurrente refractaria a los
tratamientos convencionales. Todos los pacientes tenían conjuntivitis notable, como lo evidencia el
enrojecimiento de la conjuntiva bulbar y la reacción folicular papilar con la conjuntiva tarsal [ 27 ].
Usando los exfoliantes o masajes para erradicar los ácaros, todos los pacientes mostraron una
resolución espectacular de la irritación y la inflamación ocular, pero los recuentos de Demodex
disminuyeron. Estos resultados sugieren que la demodicosis puede ser una causa olvidada de la
blefaroconjuntivitis pediátrica refractaria.

Manifestación corneal
La inflamación derivada del margen del párpado, especialmente las glándulas de Meibomio, también
puede diseminarse a la córnea, dependiendo de su gravedad. La infestación de Demodex puede causar
varias lesiones corneales amenazantes a la vista que incluyen vascularización corneal superficial,
infiltración marginal, una lesión similar a la flictenula, opacidad superficial y cicatriz nodular [ 19 , 25
] ( Figura 2f ). Curiosamente, D. brevis se asocia con mayor frecuencia a dicha manifestación corneal,
aunque la posibilidad de detectar D. brevis, que normalmente se cree que reside aisladamente en las
glándulas sebáceas y meibomianas, en las pestañas depiladas es bastante raro en la población general
de pacientes. Se necesitan estudios futuros para determinar si una tasa de infestación tan
excepcionalmente alta de D. brevis puede tener un papel causal en la inducción de estas
manifestaciones corneales.

Diagnóstico Ir:

Los criterios potenciales para el diagnóstico de blefaritis Demodex se resumen a continuación:

1. Historial clínico: alto índice de sospecha cuando la blefaritis, conjuntivitis o queratitis en
pacientes adultos o blefaroconjuntivitis o chalacia recurrente en pacientes jóvenes son
refractarios a tratamientos convencionales, o cuando hay madarosis o triquiasis recurrente.
2. Examen con lámpara de hendidura: caspa cilíndrica típica en la raíz de las pestañas.
 3. Confirmación microscópica: detección y recuento de huevos Demodex , lava y ácaros adultos en
las pestañas depiladas.

Anteriormente, se había discutido si la caspa cilíndrica en las pestañas, un hallazgo común en algunos
pacientes con blefaritis, es patognomónica de la infestación Demodex o no. Nuestro estudio anterior ha
proporcionado una fuerte evidencia para apoyar que la controversia previa ha sido el resultado de la
depilación y el recuento de las pestañas al azar. Usando un método de muestreo y recuento modificado,
demostramos que las pestañas con caspa cilíndrica tienen una infestación Demodex significativamente
más alta [ 17 ].

En resumen, bajo un microscopio con lámpara de hendidura con un aumento de × 25, dos pestañas, una
de cada mitad de cada párpado, se retiran con unas pinzas finas y se colocan por separado en cada
extremo de los portaobjetos de vidrio. Se monta un cubreobjetos en cada pestaña antes de pipetear
lentamente 20 μl de solución salina hasta el borde del cubreobjetos para rodear la pestaña. Esta
maniobra resulta en la preservación del Demodex que tiene un contacto suelto con el látigo en la punta.
Bajo el microscopio, el número de Demodex se cuenta de manera convencional. Si se conserva una
caspa cilíndrica compactada, se pipetean 20 μl de gotas de fluoresceína al 100% o al 0,25% en el borde
del cubreobjetos, y el tiempo de conteo se prolonga hasta 20 minutos para permitir que el Demodex
incrustado migre desde la caspa cilíndrica (Fig. 3 ) [ 28 ].

figura 3
Examen microscópico de las pestañas

Régimen de tratamiento Ir:

Se han usado diversos tratamientos para controlar ácaros Demodex tales como óxido de mercurio,
pomada al 1%, gel de pilocarpina, ungüento de azufre y aceite alcanforado. La mayoría de ellos
implican la difusión de una pomada en la base de las pestañas durante la noche para atrapar a los ácaros
a medida que emergen de su madriguera y / o se mueven de un folículo a otro. Sin embargo, al usar una
observación microscópica in vitro durante un período de 150 min, encontramos que D. folliculorum
adulto es resistente a una amplia gama de soluciones antisépticas comunes, incluyendo 75% de alcohol
y 10% de povidona yodada, y antimicrobianos como eritromicina y metronidazol, pero puede ser
administrado de forma dependiente de la dosis por el aceite de árbol de té (TTO) [ 29]] A diferencia del
champú para bebés, el lavado de párpados con TTO no solo limpia la caspa cilíndrica de la raíz de las
pestañas sino que también estimula a los ácaros incrustados para que migren hacia la piel. Como
resultado, matorral tapa diario con 50% TTO y masaje tapa con 5% pomada TTO son eficaces en la
erradicación de ocular Demodex infestación in vivo , como se evidencia por lo que el Demodex cuenta
atrás hasta cero en 4 semanas en la mayoría de los pacientes [ 19 , 25 , 30 ] ( Fig. 4 ). Los dos
tratamientos fueron igualmente efectivos en la erradicación de los ácaros aunque suponemos que
pueden actuar de manera diferente. El 50% de TTO tiene un efecto asesino directo sobre los ácaros,
mientras que el 5% puede interrumpir su ciclo de vida al evitar el apareamiento. Aparte deLa
erradicación de Demodex , los tratamientos de TTO dieron como resultado un alivio dramático de los
síntomas y una marcada resolución de la inflamación en el margen del párpado, la conjuntiva y la
córnea [ 19 ]. Debido a que TTO también puede ejercer acciones antibacterianas [ 25 , 31 , 32 ]
antimicóticas [ 33 ­ 37 ] y antiinflamatorias [ 38 , 39 ], no podemos atribuir su beneficio terapéutico en
el tratamiento de las enfermedades oculares anteriores únicamente por su efecto de matar ácaros .
Como el Demodex también sirve como el vector de los organismos de la piel, la comorbilidad se basa
en una relación simbiótica de B. oleronius en Demodex los ácaros también justifican la consideración
de una estrategia terapéutica dirigida a matar a la bacteria simbiótica a través de antibióticos orales
como la tetraciclina.

Figura 4
Fotografías antes y después de los tratamientos de TTO

Conclusión Ir:
El ácaro Demodex juega un papel importante en la aparición de una serie de enfermedades de la
superficie ocular como la blefaritis Demodex , la disfunción de la glándula de Meibomio, la
inflamación conjuntival y las lesiones corneales. La infestación ocular tiene una estrecha relación con
la infestación sistémica. Se necesitan más estudios para desarrollar métodos de diagnóstico fáciles y
sensibles y regímenes de tratamiento más efectivos y específicos.

Expresiones de gratitud Ir:

Una parte de los estudios descritos en este artículo está respaldada por una subvención de investigación
1R43 EY019586­01 de National Institutes of Health, National Eye Institute. El contenido es
responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de los
Institutos Nacionales de Salud.

Notas a pie de página Ir:

Divulgación financiera : el Dr. Tseng ha presentado dos patentes para el uso de aceite de árbol de té y sus
ingredientes para tratar la demodicosis.

Referencias y lecturas recomendadas Ir:

Los artículos de interés particular, publicados dentro del período anual de revisión, se destacaron como:

• de especial interés
•• de interés excepcional

También se pueden encontrar referencias adicionales relacionadas con este tema en la sección de
Literatura Mundial Actual en este número (p.514).

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