sae FICHA EPIDEMIOLOGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 POLICONSULTORIO CIMA IRAFLORES CNS: LA estableimienta de sauder cd. establecimiento 200104 _Redde Salud AED-3 NORTE CENTRAL Departamento LAPAZ Muniilo NUESTRASERORA DE LAPAZ Subsector: privano (__} pusuico (_) Sen?) cAANACIONALoEsaLUD orzo (1) soca Fecha de notifcacn 1/01/2022 ___ semana Eldemiolgica 2 caso Mentitcado por busqueda activa st (NO) 7m 1 Carmet de dentidad /Cédula de extranero / Pazaporte 591091 Fecha acimlento 03/0/1953 aad 68 Nombres yApelidos SANGUEZA GUTIERREZ RICARDA sexo F (x) m(_) idencitcacién nica SiN esPéariCAn pats de procedenciaBOUVA Residencia actuat Departamento LAPAZ Municipio NUESTRA EHORA DE LA PAL calle TUMUPAZA Zona, VILLAFATIMINA SN Telefon Ses menor de edad, Nombre del Padre/mare oapoderao ‘alefona Tee eapain "2 Personal de tue) poiia () mena C) ove shud Inboratoro Armada ‘uve contacto con un caso de COMID-19 (wo) Fecha de contacto ruevacunadocentracovin-s (NO) Esquema tty 2 desis oss nica Esquema refuerzo Feena aema dost relia refuerzo aeterzo (2 Fue dlagnortiado por COVID-19 antrlormente na) Fecha Lugar probable de nec pats BOUVA DepartamentoLAPAZ Municipio NUESTRASENORADELAPAZ __cludad/tocaldad LAPAZ EEN Asintomético (__) Sintomtco Fecha delice de sntmas 14/0/2022 ae, ae CEIRLEN, mtns NT eet J edsminueén del guste (Joes (_) orsece ([ aida y 0 aeminucion dl lato (__)éra Estado actual del paiente (al, momento del noteacon) —tabe/Leve (ET) ertcoferave (7) tects (Treen de detec Siarome Diagn ene: cu) RAGINeumonia(—) owoespectear (HE) SOsPEHO5O coun ESSN ‘Ambulatorio(_X) Internado [) Lugardeatslamlento DOMCCLO Fecha de alsiamlento 1501/2022 Ventlacin metanica (NO ST Teraplaintensva (NO) St Fecha de Ingreso @ UTE PEE Diabetes ‘Obesidad Enfermedad Renal Cronica mbarazo () Wipertensin arterial (1) Enfermedad oncolgiea Enfermedad cardace Enfermedad Resp C) om () Se tomé muestra Tipe de Hisopado Hisopade parataboratore: CE) 8 muestra: ‘Piao asotaringeo, C2) combnaco (—) om (_) Nombre de Lab. que proces muesraSINESPECITEAR (MISMO ESTARLECENT) Fecha dtomade muestra 17/1/2072 Fecha dene Obearvcienes Método deDingnéstics,RT-PCRENTIEMPO REAL (__) __PRUEBAANTIGENICA (CG) wr-rencanecenr OC Resultadodeteborsteris; rosmvo =X) Necarvo — (_) Fecha 17/0/2022 Nombresy Apelor: MARY ALARCON Tel.ce: fst formulario tiene el cardcer de dclarain jurada que reat fl personal de salud cntene Informacion sujeta » viene irate pe ent ran be sr tena corectarnte on fay sie Sele cel 55 las seclones necesarias y enviadas oportunamente.