E – 36-321-A-10

Técnicas de anestesia locorregional

del miembro superior
P.-J. Zetlaoui, O. Choquet

Las técnicas de anestesia regional del miembro superior se han modificado de forma
considerable gracias a la contribución de la ecografía. Además de mostrar los nervios,
la ecografía también permite visualizar los vasos, los músculos, la pleura y todas las
estructuras que hay que reconocer para efectuar bloqueos. La ecografía ha hecho posible
la visualización de las variantes anatómicas propias de cada persona que, en algunas
ocasiones, en la época en que sólo se usaba la neuroestimulación, podían complicar la
práctica de las anestesias regionales. Los esfuerzos destinados a la formación profesional
son esenciales; además, se esperan grandes cambios en la calidad del material. Sin
embargo, la ecografía no ha sustituido a la neuroestimulación. Estas dos técnicas de
localización de los nervios deberían poder asociarse para hacer más segura la punción.
Ambas serán expuestas en cada bloqueo presentado.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia locorregional; Miembro superior; Plexo cervical superficial;

Plexo braquial; Neuroestimulación; Ecografía; Ultrasonidos; Analgesia postoperatoria; Catéter;
Anestésico local

Plan ■ Bloqueo del plexo braquial por vía axilar 14

Principios e indicaciones 14
■ Introducción 2 Realización 14
Complicaciones 16
■ Anatomía 2
■ Bloqueo del plexo cervical 16
Plexo braquial 2
Vaina del plexo braquial 2 Principios e indicaciones 16
Estructura del plexo braquial 2 Realización 16
Variaciones del plexo braquial 3 ■ Bloqueos de complementos y bloqueos tronculares 16
Relaciones anatómicas 3 Bloqueo del nervio supraescapular 17
Otros elementos anatómicos 4 Bloqueo de los nervios intercostobraquial y accesorio
■ Técnicas de localización de los nervios 4 del braquial cutáneo interno 17
Técnica antiguas 4 Bloqueo del nervio musculocutáneo 17
Neuroestimulación 4 Bloqueo del nervio cubital 18
Ecografía 5 Bloqueo del nervio mediano 19
Bloqueo del nervio radial 20
■ Diferencias entre las vías de acceso del plexo braquial 8
■ Bloqueo de la vaina de los flexores 21
■ Bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica 8 Principios e indicaciones 21
Principios e indicaciones 8 Realización 21
Realización 8
■ Catéteres de analgesia 22
Problemas y complicaciones 11
Indicaciones y ventajas 22
■ Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular 11 Aspectos técnicos 23
Principios e indicaciones 11 Modalidades de perfusión 23
Realización 11 Vigilancia 23
Problemas y complicaciones 13 Tiempo de permanencia de los catéteres perinerviosos 24
■ Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular 13 ■ Anestesia locorregional intravenosa 24
Principios e indicaciones 13 Principios e indicaciones 24
Realización 13 Realización 24
Problemas y complicaciones 14 Productos y dosis 24
Desinflado del torniquete 24

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 39 > n◦ 2 > abril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)64513-2
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
■ Anestésicos locales y adyuvantes
Anestésicos locales
Adyuvantes
Volúmenes
■ Conclusión
 Introducción
El primer bloqueo del plexo braquial fue realizado
por Halstedt en 1884 mediante la instilación de cocaína
por visión directa. Kulenkampff e Hirschel, en 1911,
describieron por separado las primeras vías de acceso
transcutáneas. En 1962 apareció la neuroestimulación
para la localización de los nervios y en 1978 se publicó
el primer informe sobre el uso de los ultrasonidos para un
bloqueo del miembro superior (Doppler arterial sin ima-
gen). En 10 años, la ecografía ha modificado la anestesia
de manera considerable. En anestesia locorregional (ALR)
en particular, la ecografía, además de mostrar los nervios
y las estructuras adyacentes, ha modificado las prácticas
obligando a reconsiderar total o parcialmente los dogmas
de la ALR, como los principios de la neuroestimulación y
las condiciones de realización de los bloqueos [1] . Es pro-
bable que la técnica ecoguiada mejore la seguridad de los
pacientes, lo que supone la verdadera contribución de los
ultrasonidos a la anestesia [2] .
 Anatomía
Plexo braquial
El plexo braquial provee la inervación sensitiva, motora
y simpática a todo el miembro superior. Está constituido
por la unión de los ramos anteriores de los cuatro últimos
nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y del primer nervio
torácico (T1). Con frecuencia se asocia una contribución
de C4 o de T2 [3, 4] . En resumen, el plexo braquial permite
el agrupamiento de 16 nervios (Figs. 1 y 2). Tiene la forma
de un reloj de arena cuyo triángulo craneal se extiende
a lo largo de 50-70 mm y descansa en la columna cervi-
cal. Contiene las raíces y los troncos (superior, medio e
inferior). Los tres fascículos se organizan en el estrecho
segmento medio retroclavicular. Por último, el triángulo
caudal de base axilar contiene los ramos terminales.
Por encima de la clavícula, en el triángulo posterior del
cuello, las cinco raíces del plexo braquial se anastomosan
entre sí para formar los tres troncos (troncos primarios): el
tronco superior o apical (C5 + C6 ± C4), el tronco medio
(C7 únicamente), eje de simetría del plexo, y el tronco
inferior o caudal (C8 + T1 ± T2), próximo a la arteria sub-
clavia y a la cúpula pleural.
Entre la clavícula y la primera costilla, cada tronco pri-
mario se divide en dos ramos: posterior y anterior. Los
ramos posteriores de los tres troncos se unen por detrás
de la arteria subclavia para formar el fascículo posterior o
dorsal, que provee los nervios axilar y radial. Los ramos
anteriores de los troncos superior y medio se unen para
formar el fascículo lateral, situado por fuera de la arteria y
del cual proceden los nervios musculocutáneo y mediano.
Por último, el ramo anterior del tronco inferior constituye
el fascículo medial, que corre entre la arteria y la vena axi-
lar y provee el nervio braquial cutáneo interno, el nervio
accesorio de éste y el nervio cubital. También participa en
la formación del nervio mediano.
En la fosa axilar sólo existen nervios terminales, aunque
no es raro observar el fascículo en el que se separan los
nervios mediano y musculocutáneo.
El plexo braquial participa en la inervación de algunos
músculos torácicos. Los nervios de los músculos pecto-
rales mayor y menor proceden del fascículo medial. El
nervio torácico largo, constituido por fibras procedentes
2 EMC - Anestesia-Reanimación
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Figura 1. Organización esquemática del plexo braquial.
1. Nervio musculocutáneo; 2. nervio supraescapular; 3. nervio
dorsal de la escápula; 4. nervio subclavio; 5. nervio axilar;
6. nervio radial; 7. nervio mediano; 8. arteria braquial; 9. nervio
cubital; 10. nervio cutáneo medial del brazo; 11. nervio cutá-
neo medial del antebrazo; 12. nervio torácico largo (de Charles
Bell); 13. arteria subclavia; 14. nervio pectoral medial; 15. nervio
pectoral lateral; 16. nervio toracodorsal.
de las raíces C5-C7, inerva el músculo serrato anterior.
Sin embargo, los tegumentos que revisten estos músculos
están inervados por los nervios intercostales.
Vaina del plexo braquial
Al plexo braquial lo reviste una vaina conjuntiva fibrosa
relativamente densa en su porción supraclavicular y más
laxa en su porción axilar distal [5] .
En el sector supraclavicular, la vaina está constituida
básicamente por las fascias de los músculos adyacentes. El
plano posterior está limitado por la fascia de los músculos
escalenos medio y posterior. El plano anterior está cerrado
por la fascia del músculo escaleno anterior. El espacio deli-
mitado está cerrado lateralmente por una reflexión de la
lámina prevertebral; forma el surco interescalénico, que,
desde un punto de vista estrictamente anatómico, con-
tiene toda la porción supraclavicular del plexo braquial.
En sentido distal a la clavícula, la presencia de esta
vaina es motivo de controversia [6] . Aunque su estruc-
tura es menos precisa, las opacificaciones confirman la
existencia de una zona de difusión limitada, cilíndrica,
que se extiende desde la clavícula hasta la fosa axilar.
Las disecciones revelan que esta estructura está compar-
timentada por tabiques laxos que separan los distintos
elementos anatómicos, pero no parecen constituir una
barrera infranqueable para los anestésicos locales, con la
condición de que se inyecten volúmenes elevados (unos
40 ml) [7] .
Estructura del plexo braquial
Como todos los plexos nerviosos, el plexo braquial
está compuesto por tejido neural de conducción, tejido
conjuntivo en contacto con el tejido neural, tejido con-
juntivo de sostén y tejido adiposo. La organización y
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10
Nervio supraescapular Nervio intercostobraquial
Nervio axilar Nervio mediano
Nervio radial Nervio cubital
Nervio musculocutáneo Nervio cutáneo medial del brazo y
del antebrazo
Figura 2. Dermatomas, miotomas y esclerotomas del miem-
bro superior. Caras anterior y posterior. Obsérvese la ausencia de
superposición entre los tres territorios. Es indispensable conocer-
los, sin olvidar la frecuencia y la importancia de sus variaciones.
la distribución de estos elementos se modifican desde
el agujero intervertebral hasta el nervio periférico, con
una disminución relativa del tejido neural y un aumento
progresivo de los tejidos conjuntivo y adiposo. Estas
modificaciones estructurales permitirían explicar los dis-
tintos plazos de instauración y las diferentes duraciones
de los bloqueos en función, entre otros factores, de la den-
sidad del tejido adiposo. Estas diferencias también son
responsables de las modificaciones de la imagen ecográfica
de nervios y plexos [8] .
Variaciones del plexo braquial
El plexo braquial, desde su origen hasta sus ramos
terminales, sufre numerosas variaciones de organización
y posición. En un estudio sistemático de 200 plexos
braquiales se encontró más de un 55% de variaciones sig-
nificativas [4] . Hay que tener en cuenta estas variaciones
EMC - Anestesia-Reanimación
porque, como a veces son visibles en la ecografía, pueden
plantear problemas de interpretación y localización, por
lo que es necesario saber identificarlas.
En función de las raíces que participan en su constitu-
ción, se describen cuatro formas de plexo braquial:
• el plexo prefijado C4-C8, forma evolutiva vinculada a
la adquisición de la bipedestación;
• el plexo normofijado C5-T1, que es el más frecuente;
• el plexo posfijado C6-T2;
• el plexo mixto C4-T2.
Las dos últimas formas son más infrecuentes.
Es poco común que los plexos derecho e izquierdo sean
estrictamente simétricos en una misma persona. No es
excepcional que el plexo braquial se organice en dos tron-
cos en lugar de en los tres troncos clásicamente descritos [9]
o en dos fascículos en lugar de en tres. Es bastante fre-
cuente, en el compartimento supraclavicular, encontrar
elementos del plexo braquial por fuera del surco interes-
calénico; en las formas más sorprendentes, todo el plexo
se encuentra fuera del surco interescalénico, por delante
del músculo escaleno anterior [9–11] .
A nivel axilar, sobre todo, la posición de los nervios es
extremadamente variable. En estudios anatomoecográfi-
cos se ha determinado la frecuencia de estas variaciones y
sus consecuencias clínicas. Los nervios pectorales lateral y
medial a menudo están conectados por una anastomosis,
denominada asa de los pectorales. En más del 30% de los
casos, los nervios mediano y musculocutáneo intercam-
bian un ramo anastomótico en el antebrazo. En alrededor
del 20% de las personas, siempre en el antebrazo, el ner-
vio mediano envía ramos anastomóticos al nervio cubital
por la anastomosis de Martin y Gruber [12] . Desde el punto
de vista clínico, durante la neuroestimulación del ner-
vio mediano es posible obtener una respuesta cubital que
entorpece la interpretación de las respuestas motoras. La
anastomosis inversa, por la cual el nervio cubital inter-
cambia fibras con el nervio mediano, es más infrecuente
y sólo se encuentra en el 4% de los pacientes.
La inervación muscular también está sujeta a variación.
No es excepcional que el nervio radial sea responsable
de la inervación motora del músculo braquial, que clá-
sicamente depende del nervio musculocutáneo [13] . Así
mismo, las variaciones de los territorios de inervación sen-
sitiva cutánea son muy frecuentes y atañen a todos los
nervios, en particular al nervio cutáneo lateral del ante-
brazo, ramo cutáneo terminal del nervio musculocutáneo
(Fig. 3).
Relaciones anatómicas
En el sector cervical, el plexo braquial se relaciona
con los últimos nervios craneales y el plexo cervical, lo
que explica algunos efectos indeseables de los bloqueos
interescalénicos. El nervio frénico nace justo por arriba
(C3-C5) y corre habitualmente con el nervio destinado
al músculo subclavio, por la cara anterior del escaleno
anterior, en un pliegue de la lámina prevertebral. La
proximidad con el plexo braquial explica su bloqueo
involuntario en las técnicas supraclaviculares [14, 15] . Las
estrechas relaciones del plexo braquial con el nervio larín-
geo recurrente y el nervio laríngeo superior explican los
trastornos de la fonación o la deglución que a veces se han
observado después de un bloqueo interescalénico.
El plexo braquial se relaciona con la cadena simpática
cervical y el ganglio estrellado, lo cual explica la posibi-
lidad de un síndrome de Claude Bernard-Horner (CBH,
ptosis, miosis, enoftalmia), ya sea por difusión del anes-
tésico local (AL), por traumatismo directo con la aguja o
por compresión a causa de un hematoma secundario a una
lesión vascular producida durante la punción. El síndrome
«opuesto» de Pourfour du Petit (retracción del párpado,
midriasis, exoftalmia) como manifestación de una irrita-
ción del ganglio estrellado es posible pero excepcional.
3
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
A B
D E
Figura 3. Variaciones de los territorios sensitivos cutáneos del
nervio cutáneo lateral del antebrazo, ramo sensitivo cutáneo del
nervio musculocutáneo (A-F) (según [145] ). La variación más fre-
cuente es la forma A.
La parte más caudal del plexo braquial descansa en la
cúpula pleural, que está en posición más alta a la derecha
que a la izquierda, lo que expone a un riesgo más ele-
vado de neumotórax en las punciones por encima de la
clavícula del lado derecho.
Por último, el plexo braquial se relaciona íntimamente
con los vasos destinados al encéfalo, al hombro y al
miembro superior. La arteria cervical profunda atraviesa
el cuello de delante hacia atrás, pasando entre los tron-
cos del plexo braquial. La inconstante arteria dorsal de
la escápula (el 30% de las disecciones sistemáticas), habi-
tualmente procedente de la arteria subclavia (el 70% de
los casos), pasa entre los fascículos a nivel supraescapu-
lar. La arteria cervical superficial pasa a la altura de C7. La
arteria cervical ascendente acompaña al nervio frénico en
una parte de su trayecto cervical [14] . Por último, la arteria
vertebral, situada por delante del plexo braquial, también
puede lesionarse en una punción interescalénica. Existen
numerosas variaciones de la posición real de los vasos
del miembro superior. El riesgo de punción vascular es
por tanto muy elevado debido a esta proximidad, incluso
puede constituir un límite en algunas punciones a cie-
gas. Con ecografía, la punción debe estar precedida por
una «cartografía vascular» en Doppler color, sin presionar
demasiado el transductor para no aplastar las venas. Esta
cartografía revela la extrema variabilidad de las relaciones
neurovasculares en el plexo braquial.
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Otros elementos anatómicos
Además del plexo braquial, hay otras estructuras nervio-
sas implicadas en la inervación del miembro superior o de
los territorios adyacentes implicados en las intervenciones
relativas al miembro superior.
El plexo cervical superficial procede de las cuatro pri-
meras raíces cervicales que se anastomosan de a dos
y constituyen las asas nerviosas. Se organiza en cuatro
ramos cutáneos: el nervio occipital menor, el nervio auri-
cular mayor, el nervio transverso del cuello y el nervio
supraclavicular, que viene de la tercera asa (C3-C4). El
nervio supraclavicular se divide rápidamente en tres fas-
cículos que atraviesan la lámina superficial de la fascia
cervical, un poco más arriba de la clavícula: nervios supra-
claviculares mediales para la piel preesternal, intermedios
para la piel de la región infraclavicular y laterales para
la región deltoidea. El plexo cervical superficial provee la
inervación sensitiva a los tegumentos del hombro (Fig. 2).
C Su territorio periclavicular es muy variable y puede exten-
derse sobre el tórax hasta la altura de la segunda costilla.
El bloqueo del plexo cervical superficial debe considerarse
cuando la incisión quirúrgica afecta a esta región.
El segundo nervio intercostal suele anastomosarse con
el nervio cutáneo medial del brazo por la anastomosis de
Hyrtl [3] para formar el nervio intercostobraquial, que pro-
vee la inervación sensitiva a la fosa axilar y a la parte alta
de la cara medial del brazo. En algunas capsulorrafias del
hombro, este nervio debe bloquearse específicamente con
una anestesia eficaz.
 Técnicas de localización
de los nervios
Se han descrito cuatro técnicas de localización de los
nervios del plexo braquial: la búsqueda de parestesias
mecánicas, el acceso transarterial, la neuroestimulación
y la técnica ecoguiada.
F
Técnica antiguas
Búsqueda de parestesias mecánicas
La búsqueda con aguja para desatar una parestesia con
el fin de localizar los nervios es relativamente eficaz, pero
expone a riesgos traumáticos. Esta técnica se ha usado en
todos los sectores del plexo braquial.
Técnica transarterial
Reservada al sector axilar, esta técnica consiste en atra-
vesar la arteria axilar, inyectando luego la mitad del
volumen total por detrás de la arteria y la otra mitad por
delante, tras retirar la aguja de la arteria. La reputación
de infalibilidad de esta técnica no resiste ningún análi-
sis. Stan, en una muestra de 1.000 pacientes, demostró un
10% de bloqueos incompletos y un 2% de fracaso total [16] .
Esta técnica es menos eficaz que la multiestimulación [17] .
Hay que olvidar entonces el axioma de Moore «no
paresthesia, no anesthesia» y la técnica transarterial, que
deben reservarse para intervenciones realizadas en condi-
ciones precarias.
Neuroestimulación
Principios
La neuroestimulación para la detección de los nervios
ha sido una etapa esencial para mejorar los resultados
de la ALR. La técnica está claramente codificada y era la
referencia antes de la llegada de la ecografía [18–20] .
La localización de los nervios mediante neuroestimula-
ción se basa en dos principios: el nervio puede localizarse
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

Cuadro 1. Cuadro 2.
Criterios para la elección de un neuroestimulador. Respuestas motoras en neuroestimulación para anestesia locorre-
gional [19–21, 24] .
Impulso rectangular Impulso monofásico negativo
con tiempo de ascenso y de Tronco superior Borde lateral: músculo
descenso cortos supraespinoso, rotación
externa del brazo
Marcador digital Regulación fina, incrementos
Borde anterior: músculos
de 0,01 o 0,02 mA
deltoides y braquiorradial,
Variación lineal de la Valor emitido = valor esbozo de flexión del codo
intensidad registrado Borde medial: músculo bíceps
(flexión del codo)
Intensidad efectiva Realmente emitida
Tronco medio Músculo tríceps (extensión del
Duración de estimulación Breve (50-100 ␮s)
codo)
Posibilidad de elección de Varias duraciones predefinidas
Tronco inferior Borde anterior: músculos
la duración
pectorales, inclinación cubital
Impedancia de carga Elevada (mantenimiento de de la muñeca, flexión de los
máxima una corriente constante) dedos 4◦ y 5◦ , aducción del
pulgar
Polaridad y conexiones Polaridad bien definida y
conexiones fiables Nervio frénico (C3-C4) Músculo diafragma, hipo
Seguridades Indicador de batería baja, de Nervio axilar (C5-C6) Músculo deltoides
cierre de circuito
Nervio supraespinoso Músculo supraespinoso
Posibilidad de uso en Control de intensidad (C5-C6) (abducción del hombro) si el
condiciones de esterilidad movimiento es aislado; se
corre el riesgo de estimular el
Asociación No recomendado, necesidad
nervio por fuera del surco
neuroestimulador-monitor de un conector seguro
interescalénico y, por tanto, de
de curarización
fracaso de la intervención
Frecuencia de los impulsos 1 y 2 Hz
Nervio musculocutáneo Músculo bíceps braquial
(C5-C6)
en profundidad a partir de puntos de referencia de la
Nervio radial (C6-T1) Todos los músculos del plano
superficie y la electroestimulación produce respuestas
posterior de extensión
motoras estereotipadas que permiten identificarlo. Con la
neuroestimulación se han desarrollado algoritmos y téc- Nervio mediano (C6-T1) Músculos del compartimento
nicas que permiten efectuar bloqueos con un índice de anterior del antebrazo,
éxito superior al de la búsqueda de parestesias [17] . En lo tendones palmares
que se refiere al bloqueo axilar, el metaanálisis de Guay Nervio cubital (C8-T1) Tendón del músculo flexor
ha puesto de manifiesto que la neuroestimulación redu- cubital del carpo
cía el riesgo de toxicidad sistémica y de fracaso cuando se
localizaban al menos tres nervios [21] .
puros sólo provoca parestesias eléctricas, porque exis-
Para la neuroestimulación en ALR se necesitan agujas
ten variantes anatómicas que hacen que las respuestas
eléctricamente aisladas y neuroestimuladores específicos
motoras desencadenadas por la neuroestimulación pue-
para esta aplicación. No todos los neuroestimuladores son
dan ser difíciles de interpretar y, por último, porque no
equivalentes en términos de fiabilidad y de calidad [22] . Es
siempre es posible desatar parestesias mecánicas o una res-
primordial escoger un neuroestimulador eficaz y conocer
puesta motora, aun cuando en la ecografía la aguja está
su funcionamiento y sus límites (Cuadro 1).
claramente en contacto con el nervio [24] . En neuroesti-
mulación, enfermedades como la diabetes o la arteritis
Respuestas motoras también pueden alterar las respuestas [25, 26] y la ampu-
Para interpretar una respuesta provocada por neu- tación de un segmento de miembro entorpecería el uso
roestimulación, antes que el movimiento es preferible de esta técnica [27] . La aplicación de un procedimiento
considerar el músculo que se contrae o el tendón que se operativo permite, a pesar de todos estos límites e incer-
«desliza». Por ejemplo, la flexión del antebrazo sobre el tidumbres, hacer bloqueos con un alto nivel de eficacia
brazo, aunque básicamente depende del nervio musculo- (Cuadro 3).
cutáneo (músculo bíceps), en menor medida depende del
nervio radial (músculo braquiorradial). Considerar sólo la
flexión sin ver el músculo que se contrae o el tendón que Ecografía
se moviliza puede conducir a errores de interpretación y,
por tanto, a fracasos del bloqueo (Cuadro 2).
Consideraciones generales
Según el sector de la neuroestimulación (interescalé- Los nervios del miembro superior son superficiales y
nico, infraclavicular o axilar), las respuestas no son ni rara vez se encuentran a más de 5 cm de profundidad, por
pueden ser las mismas. En los sectores interescalénico y lo que pueden identificarse con facilidad mediante eco-
supraclavicular no se habla de nervios terminales, sino grafía. La cartografía de los nervios principales del plexo
de raíces, troncos o divisiones. Las respuestas motoras braquial es bastante fácil de hacer [28–33] . Los transductores
pueden implicar a varios músculos o grupos musculares. ecográficos deben ser los adecuados para la detección de
En el sector infraclavicular, se estimulan fascículos en los los nervios superficiales, es decir, lineales de alta frecuen-
que aún están incluidos varios nervios, mientras que en cia (12-15 MHz) o pequeños (lineal de 25 mm o en palo de
el sector axilar clásicamente sólo se encuentran nervios hockey), especialmente útiles en pediatría. Los transduc-
terminales [23] . tores recientes de muy alta frecuencia (hasta 18-22 MHz)
La experiencia clínica demuestra que la neuroestimu- pueden usarse para localizar los ramos distales superfi-
lación a veces es imperfecta. La posición particular de ciales. El ecógrafo debe estar equipado con las funciones
un nervio en una determinada persona nunca es previsi- Doppler color y pulsado para poder identificar, llegado
ble, porque la neuroestimulación de los nervios sensitivos el caso, una estructura vascular que pudiera prestarse a

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior

confusión con una estructura nerviosa. El Doppler energía
permite visualizar la inyección del AL. La semiología eco-
gráfica de las diversas estructuras que se observan durante
una ALR se reseña en el Cuadro 4.
Cuadro 3.
Procedimiento de neuroestimulación.
Conocimiento de las respuestas motoras esperadas y
deseables y de las respuestas indeseables, en función del
sitio de estimulación
Verificación del funcionamiento del neuroestimulador y
de la integridad del circuito
Ánodo conectado a un electrodo cutáneo situado a
distancia de la región que se va a estimular
Cátodo conectado a una aguja aislada de bisel corto
(mejor percepción del paso por la fascia)
Comunicación verbal con un paciente despierto o
ligeramente sedado
Puesta en marcha del neuroestimulador después de
efectuar la punción cutánea
Iniciar la búsqueda, aumentando la intensidad de forma
progresiva
Si no se obtienen respuestas motoras, aumentar la
intensidad y la duración
Una vez obtenida una respuesta motora, disminuir la
intensidad de forma gradual
Estimulación breve de 100 ms para mejorar la precisión
de la búsqueda
Movilización de la aguja en los tres planos del espacio y
disminución de la intensidad para una localización
óptima
Búsqueda sistemática de la intensidad mínima de
estimulación para estimar la posición de la aguja
Prueba de aspiración, seguida de la inyección sin
resistencia e indolora de 1 ml de anestésico local
Desaparición instantánea de la respuesta motora
Aumento de la intensidad de estimulación y reaparición
de la respuesta motora
Inyección lenta y fraccionada del volumen escogido de
anestésico local
Pruebas de aspiración entre cada volumen
Posibilidad de verificar la posición correcta de la aguja:
reaparición de la contracción muscular en relación con el
aumento de la carga
Ya que el plexo braquial es sumamente variable en su
organización, la ecografía ofrece al anestesista una visión
real de la anatomía al efectuar un bloqueo. El ecoguiado
es un adelanto innegable en ALR puesto que, con inde-
pendencia de su posición, el nervio (sensitivomotor o
sensitivo puro) se localiza en su lugar real. La ecografía
permite superar las dificultades vinculadas a las variacio-
nes anatómicas. Son conocidas las numerosas variaciones
anatómicas del nervio musculocutáneo; la ecografía per-
mite conocer su posición real en la fosa axilar. Además,
todo el entorno del nervio (arteria, venas, pleura, etc.)
es visible. Permite identificar las relaciones especiales o
inesperadas con los vasos u órganos adyacentes y, de este
modo, minimizar los riesgos inherentes a la punción y
mejorar la probabilidad de éxito. El ecoguiado permite
reducir el número de punciones y de cambios de orien-
tación de la aguja, disminuir los volúmenes necesarios y
acelerar la instauración del bloqueo [34] . Por último, podría
hacer que el procedimiento fuera más seguro para los
pacientes [2, 35] .
Sin embargo, el ecoguiado no resuelve todos los
problemas de la ALR. En el sector axilar, sin neuroestimu-
lación podría ser difícil identificar el nervio visualizado;
este método puede ser útil para comprender algunas
variaciones anatómicas. El ecoguiado no protege de las
complicaciones traumáticas de la ALR ni suprime el riesgo
de traumatismo nervioso. Las modificaciones de la estruc-
tura y el abultamiento del nervio serían el mejor criterio de
inyección intraneural y deben considerarse como elemen-
tos de alerta y detección [36, 37] . Así mismo, la inyección
intravascular y sus riesgos tóxicos no siempre pueden evi-
tarse con la visualización directa de los vasos [38, 39] .
Principios del ecoguiado en anestesia
locorregional
Un nervio puede visualizarse según dos ejes: mayor o
menor. La aguja se puede visualizar en toda su longitud
y, por tanto, disponerse «en el plano» de los ultrasonidos,
o bien visualizarse en su eje menor a modo de un punto
«fuera del plano». Cuando el nervio se visualiza en su eje
menor y la aguja es visible en toda su longitud, el acceso
se denomina «eje menor en el plano» y produce de forma
implícita una modificación de la técnica de punción: la
aguja ha rotado casi 90◦ en comparación con las técnicas
de neuroestimulación clásica [31, 32] (Fig. 4).
Modificaciones de las prácticas inducidas
por el ecoguiado
El ecoguiado, al visualizar el nervio en su lugar real, per-
mite prescindir o reconsiderar una parte de las referencias

Cuadro 4.
Características ecográficas y en Doppler de los elementos observados en la ecografía.
Estructuras Imagen ecográfica Doppler
Raíz nerviosa Hipoecogénica, homogénea, gris rodeada de blanco
Nervio Heterogénea no compresible, hipoecogénica para el tejido neural,
hiperecogénica para el tejido conjuntivo
Tendón Hiperecogénico, ± homogéneo Ningún efecto
Fascia Hiperecogénica, homogénea Doppler posible
Grasa Hipoecogénica, heterogénea
Músculo Hipoecogénico, heterogéneo
Hueso Muy hiperecogénico, cono de sombra en profundidad
Aguja Hiperecogénica, homogénea, artefactos de reverberación
Catéter Algunos son ecogénicos
Vena Anecogénica, vacío ecográfico, compresible Efecto Doppler
Arteria Anecogénica, vacío ecográfico, pulsátil, poco compresible, refuerzo posterior visible y a veces
mensurable
Producto inyectado Anecogénico, salvo si se forman microburbujas, hidrolocalización, signo de la
escarapela

6 EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10
1 1
A B
Figura 4. Distintas aproximaciones de la aguja al nervio bajo ecografía. Representación esquemática. El nervio puede visualizarse en el
«eje menor» (SAx, short axis). La aguja puede disponerse «en el plano de los ultrasonidos» (IP, in plane) o «fuera del plano» (OOP, out of
plane). El nervio puede visualizarse en el «eje mayor» (LAx, long axis). La aguja puede disponerse «en el plano de los ultrasonidos (IP) o
«fuera del plano» (OOP). Existen cuatro posibilidades: SAx-IP (A), SAx-OOP (B), LAx-IP (C), LAx-OOP (D). En la práctica, la opción LAx-OOP
no se utiliza. 1. Transductor del ecógrafo.
clásicas de la punción y conduce a redefinir los pro-
cedimientos operativos de la ALR y nuevas reglas de
seguridad.
Dado que el ecoguiado en ALR es un procedimiento
invasivo, es indispensable efectuar toda la intervención
de manera estéril, es decir, con gel estéril en monodo-
sis y el transductor cubierto con una funda estéril de uso
único. Estas recomendaciones se especifican en un texto
reglamentario [40] . La colocación de un catéter de analgesia
requiere de forma imperativa un ambiente quirúrgico.
La ecografía, al revelar la posición real de la aguja con
relación al nervio, ha obligado a reconsiderar algunos
principios de la neuroestimulación. Si la aguja está direc-
tamente en contacto con el nervio bajo control ecográfico,
la parestesia mecánica se desencadena en un tercio de los
casos y la respuesta motora se obtiene en alrededor del
75% de los casos [41] . La ausencia de desencadenamiento
de una respuesta motora no es la causa del fracaso del blo-
queo. Con ecoguiado y neuroestimulación, un bloqueo
interescalénico eficaz puede obtenerse con una inten-
sidad mínima de estimulación de 1,7 mA para 100 ␮s,
muy superior a los 0,5 mA usualmente exigidos. Estas
comprobaciones ponen en tela de juicio la capacidad de
la neuroestimulación para detectar un contacto nervio-
aguja intempestivo y su carácter discriminatorio sobre el
riesgo de inyección intraneural [42] .
En el ecoguiado siempre se usan agujas más largas que
en la neuroestimulación. La aguja de 25 mm que se reco-
mienda para el bloqueo interescalénico debe sustituirse
por otra de 50 mm y la de 50 mm para el bloqueo axilar
se sustituye por una aguja de 75-80 mm. Estas modifica-
ciones obedecen al alejamiento del sitio de punción con
relación al objetivo en ALR ecoguiada.
Hidrolocalización y visualización
del anestésico local inyectado
No todas las agujas son equivalentes en términos de eco-
genicidad, la cual depende de numerosos parámetros [43] .
El uso de agujas más ecogénicas, recientemente disponi-
bles, facilitaría la realización del bloqueo.
Sin embargo, más que la aguja en sí, lo que hay que
conocer es la posición exacta del orificio de salida del
AL. Por eso se recomienda la técnica de hidrolocaliza-
ción, sobre todo en caso de punción por fuera del plano
de los ultrasonidos [44] . Durante la progresión de la aguja
se inyectan pequeños volúmenes de líquido (0,5-1 ml) de
EMC - Anestesia-Reanimación
1 1
C D
forma reiterada. Si este volumen no se visualiza en la pan-
talla como un pequeño charco hipoecogénico, significa
que el orificio de la aguja no es visible y entonces la posi-
ción real de la punta de la aguja no se conoce, lo que
implica un riesgo de punción de una estructura anató-
mica (nervio, vaso, pleura, etc.), de inyección intraneural
o intravascular. Un riesgo traumático o tóxico es, por
tanto, posible. La hidrolocalización es factible con cual-
quier ángulo de aproximación del nervio, en el plano de
los ultrasonidos o fuera de éste. Si se desea hacer un aco-
plamiento entre ecografía y neuroestimulación, hay que
usar solución glucosada al 5%, AL o solución fisiológica.
El AL inyectado en contacto con el nervio se visualiza
como un área o un anillo anecogénico, más o menos com-
pleto y circular en torno al nervio. En los mejores casos,
la imagen que se obtiene es parecida a una rosca, de ahí
la denominación «signo de la rosca» (doughnut sign). Este
signo sería indicio de un bloqueo exitoso.
Reglas de seguridad bajo ecoguiado
La ecografía no permite prescindir de las reglas de segu-
ridad intrínsecas de la ALR, aunque agrega otras. Las reglas
básicas de seguridad deben respetarse (vía venosa perifé-
rica, disponibilidad inmediata de los agentes y medios de
reanimación, etc.). Las reglas de procedimiento específi-
cas de la ALR ecoguiada que deben respetarse se exponen
en el Cuadro 5 [45–47] .
Acoplamiento entre ecoguiado y
neuroestimulación
Aunque el interés de la asociación ecoguiado-
neuroestimulación sea motivo de controversia [48] desde
el advenimiento del ecoguiado, la neuroestimulación
ya no puede efectuarse como antes, sin tener en cuenta
nada más que la intensidad de estimulación y la calidad
de la respuesta motora [20] . Se ha dicho que la posición
extraneural o intraneural de la aguja podía determinarse
por la intensidad mínima de corriente necesaria para
desencadenar una respuesta motora identificable. Sin
embargo, este valor no es discriminatorio de la posición
de la aguja, sea ésta extra o intraneural [49] .
Además, parece necesario interesarse en la impedan-
cia eléctrica visualizada en el neuroestimulador, ya que
su variación repentina puede ser indicio de la posición
intravascular de la aguja. Hay que definir el beneficio y la
eficacia del acoplamiento ecoguiado-neuroestimulación,
7
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Cuadro 5.
Procedimiento para un bloqueo bajo ecografía.
Respetar las normas de asepsia
Paciente despierto o ligeramente sedado
Exploración inicial de la región: visualización de los
nervios de interés, así como de las estructuras adyacentes
(arteria, venas, pleura, etc.)
Doppler color preferible, ejerciendo una presión suave
con el transductor para no aplastar las venas
No todas las agujas son equivalentes en términos de
ecogenicidad. Ver la punta de la aguja es fundamental. La
punta de tipo Tuhoy permite saber si lo que se visualiza
es realmente el extremo de la aguja
Para hacer avanzar la aguja se usa la técnica de
hidrolocalización, ya se trate de una punción «en el
plano» o «fuera del plano»
Si no se visualiza el bolo mientras avanza la aguja,
significa que la punta de la aguja tampoco se visualiza y,
por tanto, es probable que se encuentre en un vaso
La inyección intravascular podría detectarse con Doppler
color (o energía) [46]
La aguja no tiene que tocar el nervio; la inyección lenta
de la solución anestésica debe despegar el nervio de las
estructuras adyacentes
Si el diámetro del nervio se modifica durante la
inyección, significa que ésta es intraneural; hay que
retirar la aguja y volver a colocarla en posición de
inyección extraneural [36, 37]
Las pruebas de aspiración deben repetirse durante la
inyección fraccionada, sin olvidar su escaso valor
negativo [47]
no tanto en términos de mejora de la velocidad de rea-
lización del bloqueo (lo que carece de interés), sino de
aumento del índice de éxito y, sobre todo, de la seguri-
dad de los pacientes. Hoy en día es imposible responder
a esta cuestión a partir de los argumentos establecidos en
los estudios controlados. Si se desea efectuar un acopla-
miento neuroestimulación-ecoguiado, puede aplicarse el
algoritmo publicado por Jochum et al, aunque no se haya
establecido a partir de un estudio controlado [50] (Fig. 5).
 Diferencias entre las vías
de acceso del plexo braquial
Puesto que el plexo braquial es relativamente super-
ficial, es fácilmente accesible a la ALR, lo cual permite
considerar la realización de todos los actos quirúrgicos o
de analgesia del miembro superior con ALR. Para la ALR,
el plexo braquial puede dividirse en cuatro regiones: inte-
rescalénica, supraclavicular, infraclavicular y axilar. Estas
vías de acceso no son equivalentes entre sí en lo que res-
pecta a la extensión de los territorios bloqueados y, por
tanto, las indicaciones son distintas [51] .
Por la vía de acceso interescalénica se efectúa un blo-
queo de tipo radicular, casi metamérico, mientras que en
todas las otras vías el bloqueo es politroncular y sólo afecta
a los troncos nerviosos aún presentes en la vaina en el
sitio de la inyección. A partir de la axila, sólo se efectúan
bloqueos tronculares. Esto explica que, en teoría, sólo la
vía de acceso paravertebral interescalénica puede bloquear
todo el plexo braquial. Al respecto, la anestesia del hom-
bro por vía supraclavicular es incompleta, sobre todo en el
territorio del nervio supraescapular y, en una vía de acceso
axilar, la anestesia no siempre afecta a los nervios axilar,
musculocutáneo y accesorio del braquial cutáneo interno,
ya que todos ellos pueden salir de la vaina más arriba. Sin
embargo, una vía de acceso interescalénica alta no permite
8 EMC - Anestesia-Reanimación
bloquear las raíces bajas del plexo braquial. De estas parti-
cularidades anatómicas derivan propuestas sobre el nivel
de acceso en función del sitio que se pretende bloquear
(Cuadro 6) [52] .
 Bloqueo del plexo braquial
por vía interescalénica
Principios e indicaciones
En 1970, Winnie propuso la vía de acceso interescalé-
nica del plexo braquial para posibilitar el bloqueo de las
raíces nerviosas en el sitio exacto de salida [53] . Esta vía, que
permite hacer bloqueos más extensos y llevar a cabo actos
quirúrgicos en casi todo el miembro superior, el hombro
y la región cervical, también expone, en teoría, a más
riesgos.
Considerando la extensión usual de la anestesia obte-
nida, las mejores indicaciones de la vía interescalénica son
la cirugía del hombro y del brazo. Los riesgos de fracaso
se presentan cuando la cirugía afecta al territorio cubital.
Realización
Técnica clásica con neuroestimulación
Vía de acceso lateral
Se buscan tres elementos: el surco interescalénico por
detrás del músculo esternocleidomastoideo (ECM), la
vena yugular externa y el borde inferior del cartílago
cricoides (en general a la altura del tubérculo de Chassaig-
nac). Éste es el punto de referencia profundo, también
denominado tubérculo anterior del proceso transverso
bífido de C6, que se palpa en el surco interescalénico sobre
una horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago
cricoides [53] .
Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza
hacia el lado opuesto al de la punción. Se le pide que des-
pegue la cabeza del plano de la mesa y se identifica el borde
posterior del músculo ECM, por detrás del cual se palpa el
músculo escaleno anterior y, más atrás, el surco interesca-
lénico. El sitio de punción se encuentra inmediatamente
por encima de la vena yugular externa, en el lugar en que
ésta cruza el surco mencionado (Fig. 6). Si no se localiza
la vena, hay que buscar el tubérculo anterior del proceso
transverso de C6 (tubérculo carotídeo de Chassaignac),
maniobra relativamente dolorosa que no debe efectuarse
en todos los casos.
La técnica que aquí se describe es la de Borgeat et
al [54] , una modificación de la técnica original de Win-
nie. La dirección de la aguja (23 G, 50 mm) es caudal y
ligeramente lateral o axial (dirigida hacia la rodilla del
paciente), pero no medial, para evitar penetrar en un agu-
jero intervertebral. Hay que hacer avanzar la aguja con
prudencia hasta desencadenar una respuesta motora, que
sólo es válida si no se produce a la altura del hombro. Una
respuesta a este nivel podría ser la expresión de una esti-
mulación del nervio supraescapular por fuera del espacio.
Las respuestas que indican una estimulación de C6 son las
contracciones de los músculos tríceps braquial o deltoi-
des [52, 54] . Si se obtiene el contacto óseo con el tubérculo
de Chassaignac, se retira la aguja algunos milímetros y
se la desplaza un poco. Tras desencadenar una respuesta
motora, se efectúa una prueba de aspiración para verificar
la ausencia de reflujo de sangre o líquido cefalorraquí-
deo [54] . La inyección debe ser más lenta y fraccionada que
en los otros bloqueos, en busca de signos de alerta car-
diovasculares o neurológicos. No respetar las reglas del
procedimiento puede causar complicaciones graves, en
especial neurológicas, con lesiones medulares [55] .
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

Figura 5. Árbol de decisiones. Algoritmo que aso-

Ecografía y neuroestimulación cia neuroestimulación y ecoguiado para la localización
de los nervios (según [50] ). AL: anestésico local; G5%:
solución glucosada al 5%.
Exploración ecográfica preliminar amplia y sistemática

Ecografía Neuroestimulación

Técnica en el plano o Regulación de la intensidad de

fuera del plano estimulación 1 mA para 100 µs

Visualización de la Tener en cuenta la escasa

punta de la aguja sensibilidad de la neuroestimulación

Hidrolocalización con G5%

Imagen de buena calidad Imagen de mala calidad

Ecografía > neuroestimulación Neuroestimulación < ecografía

Encontrar la posición de la aguja Privilegiar la localización con una

para una difusión óptima del AL baja intensidad de estimulación

Buscar la intensidad mínima de estimulación

Prueba de aspiración y luego inyección de 1 ml de AL

Visualización del Desaparición de la

fluido hipoecogénico respuesta motora

Inyección indolora y sin resistencia

Difusión óptima del AL Difusión no óptima del AL

Inyección fraccionada del Necesidad de reorientar

volumen total de AL la aguja

Limitar el volumen total de

la inyección de AL

Evaluación permanente de la
relación beneficio/riesgo

Vía de acceso posterior Técnica ecoguiada

La vía de acceso interescalénica posterior o paraverte-
bral cervical, descrita por Kappis en 1912, fue actualizada
por Pippa en 1990 [56] . La punción se efectúa con el
paciente en posición sentada o en decúbito lateral, sobre
una horizontal que pasa por el proceso espinoso de C6, a
5-6 cm de la línea media en dirección lateral. El sitio de la
punción se encuentra en la punta de la V que forman el
borde lateral del músculo trapecio y el del músculo eleva-
dor de la clavícula. La aguja (de 75-100 mm) se dirige hacia
dentro y hacia abajo, en dirección al manubrio esternal.
La neuroestimulación busca las respuestas en C6 clási-
cas en el sector interescalénico. Esta vía de acceso no ha
tenido mucha aceptación, salvo para la colocación de un
catéter de analgesia [57, 58] . Recientemente, se han comu-
nicado algunas complicaciones graves: difusión epidural,
raquianestesia total o inyección intramedular.
La región cervical lateral es fácil de estudiar con eco-
grafía, ya que las estructuras anatómicas principales se
encuentran como máximo a 3-5 cm de la superficie.
Las raíces del plexo braquial se identifican como áreas
lagunares hipo o anecogénicas, rodeadas por tejido con-
juntivo hiperecogénico [29, 59] . La bifurcación carotídea
suele situarse a la altura de C4. La vértebra C7, la pri-
mera sin un proceso transverso bífido, se identifica con
facilidad. Estas dos vértebras son los puntos de referencia
ecográficos del plexo braquial. La vértebra C6 se localiza
con facilidad, justo por encima de C7, como la última
vértebra con un proceso transverso bífido y cuyo volu-
minoso tubérculo anterior recibe el nombre de tubérculo
carotídeo de Chassaignac (Fig. 7).
La ecografía permite visualizar el nervio frénico en todo
su trayecto en más del 80% de los casos.

EMC - Anestesia-Reanimación 9
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior

Cuadro 6.
Indicaciones de los bloqueos para la cirugía del miembro superior
(consenso profesional).
Indicaciones quirúrgicas Tipo de bloqueo Catéter
Prótesis de hombro BIS + 2

Ruptura del manguito de los BIS +

rotadores
Artrólisis del hombro BIS +
Acromioplastia a cielo BIS +
abierto
1
Acromioplastia artroscópica BIS 0
Intervención de Bankart BIS +
Tope óseo (inestabilidad del BIS +
hombro)
Luxación acromioclavicular BIS 0
Luxación del hombro BIS 0 A

Osteosíntesis de la clavícula BIS + PCS 0

Osteosíntesis de la cabeza BIS, BSC +
humeral
Osteosíntesis de la diáfisis BSC o BIC +
humeral
Fractura de la paleta BSC o BIC, ¿BCH? +
humeral
Artrólisis del codo BSC, BIC o BAX +
Artroscopia del codo BSC 0
Fractura del olécranon BSC, BIC, BAX 0
Epicondilitis, neurólisis en BAX, BCH 0 3 4
el codo
Fracturas del antebrazo y de BIC, BAX o BCH 0
la muñeca
Traumatismos graves de la BIC, BAX +
mano
Cirugías de la mano, del BAX, BCH ± B
antebrazo y de la muñeca
Cirugía de la fístula BAX, BCH 0
arteriovenosa

BIS: bloqueo interescalénico; PCS: bloqueo del plexo cervical super-

ficial; BSC: bloqueo supraescapular; BIC: bloqueo infraclavicular;
BAX: bloqueo axilar; BCH: bloqueo humeral.

1
2
3

4
Figura 6. Bloqueo interescalénico. Puntos de referencia en
neuroestimulación. 1. Línea horizontal que pasa por el cartílago
cricoides; 2. borde posterior de la cabeza lateral del músculo
esternocleidomastoideo; 3. espacio interescalénico palpado por
detrás del músculo escaleno anterior; 4. vena yugular externa.
Flecha azul: dirección de la aguja según Borgeat.
C
Figura 7. Bloqueo interescalénico: localización ecográfica. La
bifurcación carotídea suele encontrarse a la altura de C4 (A).
C7 es la primera vértebra cuyo proceso transverso no es bífido
(C). Partiendo de C7 en dirección cefálica, C6 es la primera
vértebra con proceso transverso bífido (B). 1. Bifurcación de la
arteria carótida; 2. músculo esternocleidomastoideo; 3. raíz de
C6; 4. tubérculo de Chassaignac (apófisis anterior del proceso
transverso de C6); 5. raíz de C7; 6. proceso transverso único
de C7.

10 EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10
El ecoguiado mejora el índice de éxito del bloqueo inte-
rescalénico [60] . La visualización directa de las raíces o de
los troncos revela que, en un número nada desdeñable
de casos, algunos elementos del plexo braquial en el sitio
usual de punción no están en el espacio interescalénico,
sino en el cuerpo del músculo escaleno anterior e incluso
por delante de éste. En un estudio sistemático del nivel
interescalénico se ha demostrado un 50% de variaciones
significativas, básicamente raíces que desde el principio
están por delante (C5) o que atraviesan el músculo esca-
leno anterior. En el 25% de los casos, el Doppler color
revela una rama arterial que cruza los troncos nerviosos.
Estas variaciones no son simétricas en ambos lados [61] .
Sin embargo, no parece que estas variaciones anatómi-
cas influyan de manera significativa por sí mismas en
el índice de éxito. Existe, no obstante, un riesgo de fra-
caso del bloqueo en caso de punción a ciegas, ya sea
porque una parte de los troncos no está bloqueada o
porque toda la solución se ha inyectado en un tronco
situado por fuera del surco interescalénico. La ecografía,
al mostrar estas variaciones, permite adaptar la técnica
de punción a la realidad anatómica. En algunos casos,
la confirmación de que la imagen lagunar hipoecogénica
visualizada fuera del surco interescalénico es sin dudas
una estructura nerviosa puede necesitar la aplicación de
neuroestimulación [11] .
En general, el plexo se visualiza en el eje menor; el
acceso puede efectuarse en el plano (usualmente poste-
rior) o fuera de éste. Al explorar la región se buscan las
raíces o los troncos y la posible presencia de elementos
arteriales entre las raíces (Doppler color) y de variaciones
anatómicas. La inyección a la altura de C6 o C7 permite
hacer un bloqueo homogéneo y eficaz, a menudo con un
volumen reducido (15-20 ml) de AL. La disminución de
los volúmenes permite minimizar e incluso abolir los efec-
tos ventilatorios del bloqueo interescalénico, limitando la
difusión hacia C4 [62] .
Problemas y complicaciones
Debido a su proximidad con la médula, el nervio fré-
nico, el ganglio estrellado y los vasos que irrigan el
cerebro, el bloqueo interescalénico implica riesgos ana-
tómicos.
La inyección intratecal o epidural, consecuencia del
paso de la aguja por un agujero intervertebral, es res-
ponsable de una raquianestesia total o de una anestesia
epidural [63–65] . Existe un riesgo de traumatismo medular y
radicular que puede ser responsable de lesiones neuroló-
gicas graves y definitivas [55] .
La punción vascular es posible debido a la abundan-
cia de vasos en la región. Además de la arteria vertebral
situada por delante del plexo braquial, la arteria cervical
transversa, situada entre los troncos del plexo braquial
(con sus venas satélites), explica este riesgo vascular. El
Doppler color permite visualizar las arterias cercanas al
surco interescalénico. El riesgo de convulsión por una
inyección intraarterial carotídea o vertebral es bastante
elevado.
En el 100% de los casos, el bloqueo interescalénico pro-
duce una paresia del hemidiafragma homolateral [66] , con
una alteración de la mecánica ventilatoria secundaria a la
extensión de la anestesia al nervio frénico. Es más infre-
cuente con ecoguiado, quizá debido a una inyección más
caudal (centrada en C6) y a una reducción considerable
de los volúmenes inyectados.
Los nervios cubital, intercostobraquial y accesorio del
braquial cutáneo interno no se bloquean de forma siste-
mática con la técnica interescalénica.
Por razones de proximidad, podrían bloquearse los ner-
vios recurrentes (disfagia, disfonía) y el ganglio estrellado
(síndrome de CBH). Si se produce este accidente, será
necesario vigilar su recuperación.
EMC - Anestesia-Reanimación
El bloqueo interescalénico puede causar complica-
ciones agudas (intoxicaciones con anestésicos locales,
neumotórax, punción vascular), con una incidencia infe-
rior al 1% [67] . La influencia del bloqueo interescalénico
en las complicaciones neurológicas postoperatorias ha
sido indudablemente sobrestimado tras los cuatro casos
comunicados por Benumof [55] : en cirugía del hombro, la
incidencia de las complicaciones ronda el 0,3%, muy infe-
rior a las de origen quirúrgico, que varían entre el 1 y el
8% según el tipo de intervención [68] .
El síndrome de hipotensión-bradicardia es una com-
plicación específica del bloqueo interescalénico. Puede
aparecer en el 13-24% de los pacientes despiertos en
posición sentada en una cirugía del hombro. La causa
es un síncope vasovagal. En cirugía artroscópica, la pre-
sencia de adrenalina en la solución anestésica o en el
líquido de irrigación desencadenaría la taquicardia que
inicia este reflejo. En las primeras publicaciones se atri-
buía el síncope a la activación del reflejo de Bezold-Jarisch,
explicado por la hipovolemia secundaria a la posición sen-
tada y exacerbada por la taquicardia debida al paso de
la adrenalina a la circulación sistémica [69] . La fisiopatolo-
gía de esta complicación fue mal analizada al principio;
no se trata del reflejo de Bezold-Jarisch, sino de un
síndrome de hipotensión-bradicardia. En circunstancias
determinadas, algunos pacientes están expuestos a esta
complicación, que debe conocerse, prevenirse (solución
anestésica sin adrenalina) y tratarse de forma correcta (efe-
drina ± atropina) [70] .
 Bloqueo del plexo braquial
por vía supraclavicular
Principios e indicaciones
La vía supraclavicular, que es la técnica de bloqueo del
miembro superior más antigua, permite la anestesia de
todo el miembro superior salvo el hombro. Su práctica
no exige movilización y es la indicación de elección en
traumatología.
Dado que el riesgo principal es el neumotórax, las con-
traindicaciones clásicas son la insuficiencia respiratoria,
incluso potencial, y la cirugía ambulatoria, en particular
en la técnica a ciegas. Debido a las dificultades de com-
presión en la zona de la punción, los trastornos de la
hemostasia con riesgo hemorrágico suponen una contra-
indicación principal.
Realización
Técnica clásica con neuroestimulación
Se han descrito numerosas vías de acceso supraclavi-
cular. Resulta difícil determinar la superioridad de una u
otra. Todas las punciones efectuadas justo por encima de
la clavícula tienen un riesgo común de neumotórax, sobre
todo en el lado derecho. Este riesgo disminuye con las
vías de acceso descritas por Brown [71] y Dupré. La vía de
Dupré que aquí se describe tiene la ventaja de un riesgo
casi nulo de neumotórax [72] . Los puntos de referencia son
(Fig. 8): por dentro, el vértice del triángulo de Sédillot;
por fuera, el borde interno de la inserción clavicular del
músculo trapecio, y en el centro, la vena yugular externa.
Corresponde a un acceso ligeramente caudal con relación
al descrito después por Borgeat en su modificación del
bloqueo interescalénico de Winnie [54] .
Con el paciente en decúbito supino y la cabeza hacia
el lado opuesto al de la punción, con una línea se une
el vértice del triángulo de Sédillot y la inserción clavicu-
lar del músculo trapecio, al que se identifica siguiendo
con el dedo el borde superior de la clavícula: el recorrido
del dedo hacia fuera es detenido por el borde interno
11
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
3 A
2
4
1 1
Figura 8. Bloqueo supraclavicular. Puntos de referencia para
la punción con neuroestimulación. Se traza una línea recta entre
los puntos 1 y 4. El sitio de la punción se encuentra en la inter-
sección de esta línea con la vena yugular externa, en el surco
interescalénico. La dirección de la aguja es ligeramente lateral,
caudal y posterior. 1. Inserción clavicular del músculo trapecio
2. vena yugular externa; 3. surco interescalénico; 4. vértice del
triángulo de Sédillot.
de la inserción clavicular del trapecio. La vena yugular
externa se identifica con facilidad; el sitio de punción
se encuentra en la intersección de la vena con la línea
trazada. Durante la punción, evitando la vena, la aguja
(23 G, 2,5 cm) penetra con una dirección ligeramente pos-
terior y externa. La posición correcta del bisel se ajusta a
los criterios relativos al paso por la vaina y la neuroesti-
mulación. La respuesta óptima se produce en el nervio
radial (tronco medio) con extensión de los dedos y de
la mano [73] .
Técnica ecoguiada
La primera publicación sobre el uso de los ultrasonidos
en ALR se remonta a 1978. La Grange comunicó un blo-
queo supraclavicular a través de la detección de la arteria
con Doppler sin imagen. La ecografía ilustra claramente la
anatomía de la región supraclavicular y ha contribuido al
renacimiento de esta vía de acceso. Precisa las estructuras
adyacentes, como la pleura, que suele encontrarse a más
de 1 cm, y los vasos cervicales [74, 75] (Fig. 9).
Para este bloqueo suele emplearse un transductor lineal,
aunque un transductor curvilíneo de pequeño tamaño
ofrece una visión óptima del plexo con mínimas difi-
cultades. Lo habitual es que todo el plexo se presente
en un espacio único hasta por encima de la clavícula;
sin embargo, a este nivel el plexo puede organizarse en
dos (excepcionalmente tres) contingentes cuyas relacio-
nes con las ramas arteriales nacidas de la arteria subclavia
son a veces complejas. Es muy importante precisar la posi-
ción relativa de las estructuras nerviosas con relación a las
estructuras vasculares. Debido a las grandes variaciones
anatómicas posibles, en esta vía de acceso se recomienda
el ecoguiado [76] . Antes de la punción debe efectuarse una
exploración ecográfica completa de la región que incluya
Doppler color; se buscan las relaciones precisas de la arte-
ria dorsal de la escápula y del plexo braquial, así como
la posición de los elementos nerviosos con relación a la
pleura [77] .
Al final de la exploración existe la posibilidad de tener
que renunciar a esta vía de acceso debido a la presencia de
relaciones neurovasculares complejas, como en los casos
en que los distintos elementos nerviosos no están organi-
zados en fascículos sino repartidos alrededor de la arteria
subclavia [10] .
12
2 3
5
4
6
B
Figura 9. Bloqueo supraclavicular. Localización ecográfica
(A, B). 1. Músculo escaleno anterior; 2. plexo braquial supracla-
vicular; 3. músculo escaleno medio; 4. primera costilla; 5. arteria
subclavia; 6. pulmón.
Desde el punto de vista técnico, el plexo se visua-
liza en el eje menor; la punción puede efectuarse «fuera
del plano» o «en el plano». El sitio de la punción
(aguja de 50 mm) puede entonces ser medio o poste-
rolateral, lo que permite evitar el paso por los planos
vasculares.
Suele ser necesario inyectar 30 ml de la solución esco-
gida. En una serie de 510 pacientes, el índice de éxito
tras una sola inyección fue del 95% con 33 ml [78] . El
volumen necesario para obtener un bloqueo eficaz es de
40 ml [79] . El ecoguiado no habría permitido reducir de
manera considerable los volúmenes necesarios por vía
supraclavicular.
En cambio, todos los estudios sobre el bloqueo supra-
clavicular ecoguiado han demostrado una instauración
rápida del bloqueo, un índice de éxito muy elevado y
una incidencia muy baja de efectos secundarios, lo que
justifica el renacimiento de esta técnica [80] .
Técnica de bloqueo del plexo braquial
por vía interesternocleidomastoidea
Descrita por Pham Dang, es una variante de la técnica
supraclavicular que tiene su mejor indicación en la colo-
cación de un catéter [81] . El sitio de la punción es el vértice
del triángulo de Sédillot. La aguja se dirige hacia la parte
media de la clavícula en sentido lateral, caudal y poste-
rior, para pasar por debajo de la cabeza clavicular del ECM.
Mediante la neuroestimulación se buscan las respuestas en
los nervios medianos (flexión de los dedos), musculocu-
táneo (flexión del codo) o incluso axilar (contracción del
músculo deltoides). Un índice de éxito superior o igual
al 95% es común en los nervios axilar, mediano, mus-
culocutáneo y radial. El nervio cubital se bloquea sólo
en el 85% de los casos, lo que justifica una relativa con-
traindicación de esta vía de acceso si la cirugía afecta
esencialmente a este territorio. En la práctica, esta vía
revela el acceso supraclavicular ecoguiado en el que el sitio
de la punción es medial y la dirección de la aguja late-
ral, en un acceso de eje menor en el plano. Sin embargo,
hay que recordar que la aguja pasa cerca del nervio fré-
nico que corre por la superficie del músculo escaleno
anterior.
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

Problemas y complicaciones
El neumotórax es la complicación más frecuente por
vía supraclavicular. Su incidencia varía entre el 0,6-5% en
las punciones a ciegas. Los factores favorecedores serían 2
la vía clásica de Kulenkampff, la punción en el lado dere-
3
cho y el paciente longilíneo. Este neumotórax, a veces
clínicamente retrasado 2-6 horas, es un obstáculo para la
vía supraclavicular en cirugía ambulatoria. Se ha vuelto
excepcional bajo ecoguiado, hasta el punto de que no se
comunicó ningún caso en la serie de 510 pacientes de Per- 1
las. El primer caso clínico bajo ecografía ha sido publicado
recientemente. La incidencia de las demás complicaciones
4
también se habría reducido gracias a la ecografía. Así, la
incidencia de la punción vascular es del 25% a ciegas [73] ,
frente al 0,5% con ecoguiado [78] . Así mismo, la incidencia
del síndrome de CBH ha pasado del 64 al 1% en función de
la técnica de localización. La incidencia de la disfunción
diafragmática y de la lesión del nervio recurrente laríngeo Figura 10. Bloqueo infraclavicular. Puntos de referencia para
varía entre el 1 y el 3%. la punción con neuroestimulación. 1. Articulación acromioclavi-
cular; 2. clavícula; 3. articulación esternoclavicular; 4. dirección
de la aguja. El sitio de la punción se encuentra en el medio de la
 Bloqueo del plexo braquial clavícula, a media distancia de los puntos de referencia 1 y 3. La
dirección lateral de la aguja permite limitar el riesgo de punción
por vía infraclavicular pleural.

Principios e indicaciones
El bloqueo infraclavicular (BIC) alcanza el plexo bra-
quial a la altura de los fascículos. Sus indicaciones son
la cirugía del codo, del antebrazo y de la mano. Asocia 1
las ventajas de las vías supraclavicular y axilar y además
corrige algunos de sus defectos, como se ha demostrado
en un reciente metaanálisis comparativo entre el BIC y
otras vías de acceso al plexo braquial, con inclusión de 2
tres estudios controlados de bloqueos ecoguiados [82] . Este 4
bloqueo es eficaz sin más complicaciones que las otras
vías de acceso [82, 83] , con ventajas claras como la mejor 3
tolerancia del torniquete, el hecho de no movilizar el 7
6
miembro superior y la producción de un bloqueo más 5
constante de los nervios axilar y musculocutáneo [82, 84] ,
aunque con un riesgo siempre presente de neumotórax. 8
Para la colocación de los catéteres, las ventajas de la vía
infraclavicular son un sitio de punción en zona seca y
lampiña y la ausencia de plicatura del catéter. En esta indi- 9
cación, el ecoguiado proporciona beneficios adicionales
como la facilitación de la colocación, el menor número de
punciones vasculares y una analgesia de mayor calidad [84] .
Figura 11. Bloqueo infraclavicular. Localización ecográfica.
Realización 1. Músculo pectoral mayor; 2. músculo pectoral menor; 3. vena
subclavia; 4. aguja de punción en el fascículo medio; 5. fascículo
Con el término BIC se agrupan técnicas muy distin- posterior del plexo braquial; 6. arteria subclavia; 7. fascículo late-
tas y, por tanto, poco comparables entre sí. Se pueden ral del plexo braquial; 8. fascículo medio del plexo braquial;
separar en tres grupos: las vías coracoides de Wilson [85] , 9. línea pleural.
laterosagitales de Kapral [86] y verticales de Kilka [87] .

Técnica con neuroestimulación
La técnica que aquí se describe es la modificación de
Borgeat de la técnica original de Raj [85] . Se coloca al
paciente en decúbito supino con la cabeza hacia el lado
opuesto a la punción y el miembro superior en abducción
para despejar la fosa axilar, en la que se palpa el pulso
de la arteria. Sobre la piel, por debajo de la clavícula, se
marca el centro de ésta entre el manubrio esternal y el
acromion (Fig. 10). La aguja se dirige desde el sitio de la
punción hacia el pulso axilar con un ángulo de 45-60◦ , lo
más cerca posible del borde lateral del músculo pectoral
mayor, siguiendo así la línea de Bazy que une el tubérculo
carotídeo de Chassaignac con el eje del brazo a 45◦ de
abducción, pasando por el vértice del proceso coracoide.
En un adulto de corpulencia normal, el plexo braquial está
a 50 mm de profundidad y para alcanzarlo se necesita una
aguja de 80-100 mm. Esta técnica asegura un índice de
éxito elevado (97-100%) y sin riesgo de neumotórax.
Por vía infraclavicular, la mejor respuesta con neuroes-
timulación se obtiene en el fascículo posterior, es decir,
en el nervio radial [88] . La estimulación del nervio mus-
culocutáneo es insuficiente porque dicho nervio puede
separarse precozmente del fascículo lateral y encontrarse
a distancia de los otros fascículos [89] . En este caso, se blo-
quea de forma específica (5 ml) y se reanuda la búsqueda
reorientando la aguja en sentido lateral.
Si se considera el uso de un catéter, la abducción del
brazo facilita su colocación. Tras haber obtenido una res-
puesta radial, la aguja se orienta ligeramente en dirección
caudal para facilitar la introducción del catéter.
Técnica ecoguiada
En este bloqueo profundo, con los nervios muy cerca
de los vasos subclavios y la pleura, la visualización de la
anatomía y de la posición de la aguja es una ventaja indu-
dable [8] (Fig. 11). Sin embargo, la visualización de estas

EMC - Anestesia-Reanimación 13
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
estructuras anatómicas y de la aguja se ve entorpecida
en ocasiones por la profundidad de los elementos nervio-
sos y la dificultad, en algunos casos, para identificar los
tres fascículos del plexo braquial. En el estudio de Perlas,
las tres estructuras sólo fueron claramente identificadas
en el 30% de los casos [30] . A la inversa, pueden obser-
varse las variaciones anatómicas de la posición relativa
entre los nervios y los vasos, lo mismo que la difusión
del AL [90] .
Se coloca el miembro superior en abducción para acer-
car el plexo a la superficie cutánea y facilitar la práctica del
bloqueo [91] . La punción se efectúa en general en el plano;
el plexo se visualiza en el eje menor.
En el bloqueo infraclavicular, el sitio de la inyección
(a la altura del fascículo medio) y el esquema de difu-
sión del AL, a partir del fascículo medio (nervio radial)
hacia los otros dos fascículos, influyen en el éxito del
bloqueo. La demostración por el ecoguiado de la difu-
sión del AL permite confirmar la posición correcta de
la punta de la aguja [92] . En el BIC, los resultados con
el ecoguiado [93, 94] son mejores que con la neuroesti-
mulación. Sin embargo, los ultrasonidos no protegen
totalmente del riesgo de neumotórax y, por tanto, deben
sopesarse las indicaciones de este bloqueo en función
del paciente (calidad de la imagen que se obtiene), de la
indicación quirúrgica y de la modalidad ambulatoria del
procedimiento.
Problemas y complicaciones
La punción puede ser dolorosa porque atraviesa los
músculos pectorales. El acceso es más difícil en la persona
obesa, sea cual sea la técnica de localización [95] .
El neumotórax es la complicación más temible. El eje de
punción, estrictamente lateral (o anteroposterior), debería
reducir la incidencia. El ecoguiado no ha resuelto del todo
el problema y se han comunicado varios casos clínicos con
esta técnica [96] .
La punción vascular es un riesgo casi natural, ya
que los tres fascículos se disponen en torno a la arte-
ria subclavia. Las relaciones entre los nervios y la vena
subclavia son variables. Debido a las dificultades de com-
presión en esta zona, los trastornos de la coagulación
adquiridos o constitucionales son contraindicaciones
principales de las vías de acceso infraclaviculares a
ciegas.
 Bloqueo del plexo braquial
por vía axilar
Principios e indicaciones
De práctica en teoría sencilla, la vía axilar es la que
expone a menores riesgos. Es también la que produce el
bloqueo menos extenso, porque se sitúa más abajo del
origen del plexo braquial y porque en el sector axilar sólo
hay nervios terminales (Fig. 12).
Esta técnica se indica para cualquier intervención qui-
rúrgica de la mano, del antebrazo y del tercio inferior
del brazo. La cirugía del hombro no es posible con
esta técnica, pero sí la del codo [97] . La necesidad de
movilizar el brazo para efectuar el bloqueo puede ser
un límite, sobre todo en traumatología. En este sector
puede colocarse fácilmente un catéter para analgesias pro-
longadas [98] . Cualquier bloqueo del plexo produce un
bloqueo simpático que puede asociar indicaciones clíni-
cas. La seguridad del acceso axilar lo convierte en un
método de primera elección para resolver un espasmo
arterial. La vía axilar sólo tiene dos contraindicaciones
propias: la adenitis axilar y la imposibilidad de abducir
el brazo.
14
2
3 4
5
9
1 8
6 6
7
Figura 12. Fosa axilar. La disección revela una organización
algo especial, cuando no excepcional, en la que los nervios
mediano y musculocutáneo todavía no están separados sino jun-
tos en un mismo fascículo a nivel axilar. Esta variante complica la
interpretación de las respuestas motoras en neuroestimulación.
1. Nervio mediano; 2. músculo bíceps braquial; 3. nervio muscu-
locutáneo; 4. tronco común; 5. fascia axilar superficial; 6. arteria
y vena braquiales; 7. nervio cutáneo medial del brazo; 8. nervio
cubital; 9. nervio radial.
Realización
Técnica con neuroestimulación
Se coloca al paciente en decúbito supino, con el brazo
en abducción a 80-90◦ en rotación externa y la mano
apoyada sobre su cara dorsal. En esta posición se des-
peja la fosa axilar, lo que permite palpar la arteria, que
adopta un trayecto sensiblemente rectilíneo desde la cla-
vícula hasta la fosa axilar. Hay que evitar la abducción
demasiado forzada; en este sentido, durante la abducción
máxima del brazo, la basculación de la cabeza humeral
por fuera de la cavidad glenoidea produce una com-
presión responsable de la abolición del pulso axilar en
más del 80% de los casos, en el sitio en que se pre-
tende localizarlo. Del mismo modo, cuando la abducción
del brazo es superior a 90◦ , el plexo braquial describe
una curva a nivel del borde inferior del músculo pecto-
ral mayor y dificulta la introducción de un catéter en
la vaina. El anestesista se coloca frente al paciente en
el ángulo de la fosa axilar. No es necesario rasurar la
axila.
Es indudable que la técnica de multiestimulación
permitida con los neuroestimuladores modernos ha mejo-
rado ampliamente los resultados de los bloqueos axilares;
el índice de éxito es cercano al 95%, según los estu-
dios [17, 99] . La punción se efectúa en el borde anterior de la
arteria en dirección al nervio mediano, que es el primero
en aparecer. Tras la obtención de una respuesta apropiada,
se inyecta el volumen escogido y se busca el nervio radial
por detrás de la arteria. Después se localiza el nervio cubi-
tal. Por último, se identifica el nervio musculocutáneo por
fuera de la vaina del plexo braquial; la dirección de la aguja
es casi perpendicular al eje mayor del brazo (Fig. 13). Las
respuestas musculares obtenidas con neuroestimulación
son:
• nervio radial: contracción de los músculos del
compartimento posterior del antebrazo, con genera-
ción de una extensión de la muñeca y los dedos, y
supinación de la mano. Contracción del músculo bra-
quiorradial (supinador largo), con generación de una
flexión del antebrazo sobre el brazo. La contracción
del tríceps braquial, responsable de la extensión del
codo, es una respuesta incierta; expresa claramente
la estimulación del nervio radial, pero la estimula-
ción del ramo tricipital es posible por fuera de la
vaina;
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10
3 2
1
2
B época de la neuroestimulación, se usa cada vez menos
Figura 13. Bloqueo axilar. Puntos de referencia de la punción
para la neuroestimulación.
A. El sitio de la punción se encuentra por delante de la arte-
ria axilar (por encima con el paciente en decúbito supino) para
buscar en primer lugar el nervio mediano. Se suele encontrar el
nervio radial por detrás de la arteria. El nervio cubital se halla
habitualmente por detrás del nervio mediano. 1. Músculo bíceps
braquial; 2. arteria axilar; 3. músculo pectoral mayor.
B. Para el nervio musculocutáneo, la aguja se reorienta en sen-
tido perpendicular al eje mayor del brazo, por detrás del músculo
bíceps.
• nervio cubital: contracción del músculo flexor cubi-
tal del carpo, cuyo tendón es visible y palpable en
el borde anterointerno de la muñeca. De forma acce-
soria, flexión de los dedos 4◦ y 5◦ y aducción del
pulgar;
• nervio mediano: movilización de los tendones
«palmares». De forma accesoria, flexión de la mano y
de los dedos y pronación;
• nervio musculocutáneo: contracción del bíceps bra-
quial y flexión del antebrazo sobre el brazo.
Bloqueo en el canal braquial (humeral)
Descrito por Dupré, el bloqueo «en el canal humeral»
se dirige a bloquear los cuatro nervios terminales prin-
cipales del miembro superior en el canal braquial de
Cruveilhier [100] . La ventaja particular de esta técnica es
que bloquea cada nervio en un lugar suficientemente ale-
jado de los otros, para así obtener respuestas claras en
neuroestimulación y permitir, si es necesario, la inyección
de distintos AL en cada nervio [101] .
La punción se efectúa en la unión del tercio superior
con el tercio medio del brazo. El punto de referencia prin-
cipal es la arteria braquial. El nervio mediano se estimula
ligeramente por delante de la arteria. Se hace avanzar
la aguja un poco en busca del nervio cubital. El nervio
radial se encuentra más atrás; cada nervio se bloquea con
7-10 ml de la solución escogida. Por último, se retira la
aguja y se la reorienta por delante de la arteria, en sentido
EMC - Anestesia-Reanimación
4 5
1 3
1 5
6
7
8
Figura 14. Bloqueo axilar. Localización ecográfica. El plexo
braquial axilar se encuentra en un espacio triangular formado
por la aponeurosis axilar por delante y el tendón del mús-
culo dorsal ancho por detrás, que constituye el suelo del plexo
braquial. 1. Músculo bíceps braquial; 2. fascia axilar; 3. nervio
mediano; 4. nervio cubital; 5. venas axilares; 6. arteria axilar;
7. nervio musculocutáneo; 8. nervio radial; 9. tendón del mús-
culo dorsal ancho.
perpendicular al eje del brazo, con el fin de bloquear
el nervio musculocutáneo entre los músculos braquial
y bíceps.
El bloqueo en el canal humeral, en su apogeo en la
desde la aparición de la ecografía, aunque sea posible efec-
tuarlo con ecoguiado [102] .
Técnica ecoguiada (Fig. 13)
El catéter se coloca en la fosa axilar y se visualizan en
el eje menor los elementos del plexo braquial axilar, los
cuatro nervios, la arteria y las venas, las cuales se intenta
no aplastar con el catéter (Fig. 14). La punción puede
efectuarse en el plano o fuera de éste. Se recomienda
comenzar por el nervio radial, que es el más profundo
y a menudo el más difícil de localizar, con el fin de no
degradar la calidad de la imagen ecográfica en los planos
superficiales.
La ecografía mejora la comprensión de la anatomía
de la región axilar al revelar las grandes y frecuentes
variaciones de disposición en este sector. Dos estudios
han cuantificado y comunicado estas variaciones de la
posición relativa de los nervios del plexo braquial en el
sector axilar [103, 104] (Fig. 15). Las variaciones de posición
son a veces considerables, hasta tal punto que en algu-
nos casos es necesario recurrir a la neuroestimulación
para confirmar que la estructura visualizada es efectiva-
mente un nervio. Los nervios medianos y cubitales suelen
ser superficiales y fáciles de visualizar en ecografía. Estas
variaciones atañen en general al nervio musculocutá-
neo, que puede encontrarse por fuera del espacio común
de difusión [105] ; a veces es necesaria una vía de acceso
específica. Por el contrario, en el 20% de los casos este
nervio está pegado a la arteria axilar, en el polo inferior
del nervio mediano, y ya no es necesario bloquearlo de
manera específica a distancia del plexo braquial, entre
los músculos bíceps y braquial, lo que reduce el número
de reorientaciones de la aguja y los volúmenes inyecta-
dos.
Todos los estudios señalan una ventaja a favor del eco-
guiado que, en comparación con las otras técnicas, reduce
el tiempo de realización e instauración del bloqueo, per-
mite disminuir el número de reorientaciones de la aguja
y los volúmenes y, por último, mejora el índice de éxito
(del 91,6% frente al 81,9%) [99, 106, 107] .
15
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior

12 1 12 1
12 1 11 11
11 2 2
2 10 10
M C MCM C
10 M C 3 3
3 A A
A 9 9
9
MC R R
R 4 4
MC 4
8 8 8
5 5 5
7 A 7 6 B 7 6 C
6

12 1
12 1
12 1 11
11
11 2
2
2 10
10 10
M 3
3 3 A
A A 9
9 9
C C MC C
R MC M 4 M 4
MC 4 R
8 8 8
R
5 A" 5 5
7 D 7 E 7 6 F
6 6
Figura 15. Variaciones de la posición relativa de los nervios en la fosa axilar (según [105] ). La ecografía permite precisar la posición relativa
de los cuatro nervios principales de la fosa axilar entre sí y con la arteria axilar. Posición de los nervios mediano (M), cubital (C), radial (R)
y musculocutáneo (MC) con relación a la arteria axilar (A). A veces se observa otra arteria axilar (A”). Las venas no están representadas.
No se señalan aquí todas las variaciones posibles (la suma de las frecuencias es inferior al 100%). Los valores han sido redondeados.
A. 65%.
B. 13%.
C. 5%.
D. 5%.
E. 5%.
F. 1%.

Complicaciones Técnica ecoguiada

No existe una complicación específica del acceso axilar Los ramos superficiales del plexo cervical atraviesan el
del plexo braquial, en el que las únicas complicaciones espacio cervical, situado entre el plano profundo del mús-
son los traumatismos nerviosos o vasculares y la inyección culo esternocleidomastoideo y el plano anterior de los
intravascular. músculos escalenos, cubierto por la lámina prevertebral.
Este espacio se revela como una banda de ecogenicidad
variable, en la cual a veces se identifican lagunas hipoeco-
génicas que corresponden a los elementos nerviosos del
 Bloqueo del plexo cervical plexo cervical superficial.
La inyección de 10 ml con una aguja de 50 mm diseca
Principios e indicaciones la lámina fibrosa de atrás hacia delante. La inyección
puede dividirse en dos volúmenes de 5 ml, el primero en
Al proveer de inervación sensitiva al muñón del dirección cefálica y el segundo en dirección caudal [108]
hombro y los territorios cutáneos claviculares hasta (Fig. 16).
el manubrio esternal, el plexo cervical superficial está
incluido en la cirugía del miembro superior.

Realización  Bloqueos de complementos

Técnicas clásicas
y bloqueos tronculares
Los ramos sensitivos superficiales se pueden bloquear Los bloqueos tronculares distales pueden indicarse de
con una infiltración subcutánea de 5-10 ml de AL, en el forma aislada (rara vez), asociados o como complemento
punto de Erb, en todo el borde posterior del músculo ECM, de otra técnica tras un fracaso localizado en un territorio
centrado sobre la región del cricoides. El índice de éxito específico. Estos bloqueos suelen efectuarse como comple-
es de casi el 80%. mento de un bloqueo del plexo. Su eficacia e inocuidad
Se ha recomendado una técnica de neuroestimulación son, por otra parte, notables.
motora. Se trata de buscar y bloquear los ramos moto- La anestesia siempre tiene que rebasar ampliamente
res profundos, en particular los destinados a los músculos la zona quirúrgica. En este sentido, las zonas fron-
escalenos, fácilmente identificables por neuroestimula- terizas entre dos territorios sensitivos reciben doble
ción. La punción se efectúa por detrás del músculo inervación y necesitan el bloqueo de ambos nervios.
esternocleidomastoideo a nivel de C4, en sentido perpen- Además, las numerosísimas variaciones anatómicas son
dicular a la columna vertebral, con una aguja de 50 mm imprevisibles.
como máximo. Tras desencadenar una respuesta motora La técnica ecoguiada ha modificado mucho el bloqueo
de los músculos escalenos, se inyectan lentamente 10 ml periférico. Los nervios ya no se localizan a partir de refe-
de la solución escogida. Si el bloqueo es más constante, la rencias cutáneas, sino donde mejor se visualizan, aparte
difusión al nervio frénico es muy frecuente y constituye de que sus frecuentes variaciones se ponen fácilmente de
uno de los límites posibles de la técnica. manifiesto [109] .

16 EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

omoplato. En algología, este bloqueo encuentra su indi-

cación en el tratamiento de algunos dolores del hombro,
especialmente en caso de hombro congelado [110] .

Técnicas clásicas
El nervio es bloqueado por encima de la espina del omo-
plato. El sitio de punción se ubica 1 cm por encima del
centro de la espina del omoplato, cuyo trayecto se traza
sobre la piel desde su borde medial hasta el acromion. Una
punción cefalocaudal en el plano frontal es más segura
que la punción anteroposterior, durante la cual la aguja
puede pasar por encima del omoplato y llegar al tórax [111] .
A ciegas, se hace chocar la aguja contra la espina del
omoplato, se la retira algunos milímetros y se inyectan
10 ml de AL.
En neuroestimulación se busca estimular los músculos
supra e infraespinosos, fácilmente palpables en el omo-
A plato. Son suficientes 5-6 ml.

1 Técnica ecoguiada
El transductor se apoya por encima de la espina del
2 omoplato. El nervio (de 2 mm de diámetro) está pegado al
3
hueso, por delante (en el sentido anatómico) de los planos
4
2 musculares del trapecio y del supraespinoso. La punción
6 se efectúa en el plano (mediolateral) o fuera de éste (cefa-
locaudal) y permite inyectar 5 ml de la solución escogida
4 en contacto con el nervio [110] .
5

Bloqueo de los nervios

7 del braquial cutáneo interno
B En la fosa axilar, los nervios accesorios del braquial
Figura 16. Plexo cervical intermedio. Localización y punción
ecoguiadas (A, B). Los elementos del plexo cervical proveedores
de la inervación sensitiva de los tegumentos del hombro corren
entre el músculo esternocleidomastoideo (ECM) y los múscu-
los escalenos. La ecografía revela una zona hiperecogénica por
detrás del músculo ECM y por delante de los músculos escalenos.
En la figura representada, la punción es anteroposterior, con la
aguja en la zona hiperecogénica, después de atravesar el mús-
culo ECM. La inyección del anestésico local diseca el espacio y
permite bloquear los ramos nerviosos sensitivos. 1. Tejido sub-
cutáneo; 2. músculo ECM mastoideo atravesado por la aguja de
punción; 3. aguja de punción; 4. lámina fibrosa disecada por el
anestésico local; 5. músculo escaleno anterior; 6. anestésico local;
7. arteria carótida.
Bloqueo del nervio supraescapular
Principios e indicaciones
Procedente de C5-C6, el nervio supraescapular provee
de inervación a una gran parte del hombro, en particu-
lar a las regiones posterior y superior y a la articulación
acromioclavicular. En el 10% de los casos, su territorio
sensitivo puede extenderse a la parte anterior de la axila.
Emite dos ramos motores para los músculos supra e infra-
espinosos, y un ramo sensitivo que pasa por debajo de
la espina del omoplato para alcanzar la cápsula articu-
lar. Es el primer nervio en separarse del plexo braquial;
su estimulación durante un bloqueo interescalénico por
neuroestimulación suele considerarse como una mala res-
puesta, ya que a veces es estimulado por fuera del surco
interescalénico. Se bloquea con más frecuencia por vía
interescalénica.
Este bloqueo está indicado en la cirugía del hombro,
sobre todo por vías de acceso posteriores. Su bloqueo
específico se justifica, por fracaso o contraindicación de
un bloqueo interescalénico [51] , en caso de fractura del
intercostobraquial y accesorio
Principios e indicaciones
cutáneo y del intercostobraquial corren por el espacio
subcutáneo, por debajo de la arteria axilar, para iner-
var la región proximal de la cara medial del brazo. Estos
bloqueos específicos se indican en las técnicas supraclavi-
culares del plexo braquial si la región está incluida en la
cirugía.
Técnica
Con el brazo a 90◦ de abducción, los dos nervios
se bloquean simultáneamente mediante una infiltración
subcutánea de 4 cm, partiendo del borde inferior de la
arteria en dirección al borde medial del brazo. Son sufi-
cientes 4 ml de AL.
Bloqueo del nervio musculocutáneo
Principios e indicaciones
El bloqueo específico se indica para la anestesia o la
analgesia en el territorio de inervación, a menudo como
complemento de un bloqueo del plexo braquial, en par-
ticular por vía axilar. En casos excepcionales, el nervio
puede bloquearse de forma aislada para la rehabilitación
de las artrólisis del codo si es necesario mejorar la exten-
sión.
Anatomía y puntos de referencia
Tras correr por la parte superior de la vaina del plexo
braquial, el nervio musculocutáneo atraviesa el músculo
coracobraquial para alcanzar la fosa axilar. Clásicamente,
se dispone entre los músculos bíceps y braquial, lo que ase-
gura su inervación motora. A nivel del epicóndilo, emite
el nervio cutáneo lateral del antebrazo, superficial, que se
divide en dos ramos cutáneos.
Sin embargo, su constitución y trayecto entre la cla-
vícula y el epicóndilo lateral, así como su territorio de
inervación cutánea, son muy variables [112] (Figs. 3 y 17).

EMC - Anestesia-Reanimación 17
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
1 2
Figura 17. Nervio musculocutáneo. La posición del nervio
musculocutáneo en la zona axilar está sujeta a numerosas varia-
ciones, como se ilustra en este caso en que el nervio se halla
en posición subcutánea. 1. Nervio musculocutáneo; 2. nervio
mediano; 3. arteria axilar; 4. tendón del músculo dorsal ancho.
En un estudio ecográfico de 387 plexos axilares, el ner-
vio musculocutáneo se encontraba por fuera del músculo
coracobraquial en más del 20% de los casos. Puede estar
pegado a la arteria braquial o al nervio mediano o bien
nacer de un tronco común con el nervio mediano. En
todos los casos en que el nervio musculocutáneo tiene un
origen o un trayecto variable, el nervio cubital también
varía de posición respecto a los esquemas clásicos. Por
último, el nervio musculocutáneo puede faltar en el 8%
de los casos, sustituido entonces por un ramo del nervio
mediano [113] .
Esto explica la dificultad que puede presentarse para
bloquearlo de manera específica con neuroestimulación y
las respuestas a veces «aberrantes» que asocian movimien-
tos bajo la dependencia teórica de los nervios medianos y
musculocutáneo.
Técnica del bloqueo con neuroestimulación
El nervio se busca en la fosa axilar sobre la arteria axilar,
por detrás del músculo bíceps. La punción es perpendicu-
lar al eje mayor humeral. La respuesta es una contracción
del músculo bíceps, con flexión del antebrazo sobre el
brazo.
Técnica del bloqueo con ecografía
El nervio se busca por barrido desde la fosa axilar hasta
el codo. La mayoría de las veces se identifica con facilidad
por detrás del músculo bíceps, a menudo a modo de una
estructura en almendra que contiene dos ramos nerviosos
(Fig. 18). El acceso en el plano o fuera de éste es fácil;
el nervio se bloquea con 3-4 ml de la solución escogida.
Sin embargo, su posición puede ser inhabitual, hasta tal
punto que la neuroestimulación podría ser necesaria para
identificarlo, incluso con ecoguiado [102] .
Bloqueo del nervio cubital
Principios e indicaciones
El bloqueo del nervio cubital se indica para la cirugía o
la analgesia en el territorio de inervación o como comple-
mento de un bloqueo del plexo braquial, sobre todo en los
accesos por encima de la clavícula. Clásicamente, el ner-
vio cubital puede bloquearse en sentido proximal o distal
al canal epitrocleoolecraniano. Se recomienda no abor-
darlo en el canal debido a un riesgo elevado de parestesias
secuelares.
Anatomía y puntos de referencia
En el codo, el nervio cubital pasa por el canal epi-
trocleoolecraniano. En el tercio inferior del antebrazo
alcanza la arteria cubital, para luego situarse en la muñeca
en posición posterointerna respecto a la arteria, la mayoría
18
A
1
2
2
3
B
Figura 18. Nervio musculocutáneo en ecografía (A, B). En
la parte baja de la fosa axilar, el nervio suele encontrarse por
detrás del músculo bíceps braquial y por delante del músculo
braquial. A menudo el nervio adopta esta forma característica en
almendra, en la cual se identifican dos ramos ya individualizados.
1. Músculo bíceps braquial; 2. nervio musculocutáneo dividido
en dos ramos; 3. músculo braquial.
de las veces por detrás del tendón del músculo flexor cubi-
tal del carpo. Si la inervación sensitiva cutánea sólo afecta
al borde interno de la mano, su territorio musculoesque-
lético es mucho más extenso e incluye, por ejemplo, el
músculo aductor del pulgar (Fig. 2).
Técnica con neuroestimulación
El nervio puede bloquearse en sentido proximal o distal,
por fuera del canal epitrocleoolecraniano. En la muñeca,
la técnica más simple consiste en una vía lateral. La aguja
(22 G, 25 mm) penetra en dirección cefálica con relación
al plano cutáneo, inmediatamente por detrás del tendón
del músculo flexor cubital del carpo, a la altura del tercer
pliegue de flexión de la muñeca. Se la hace avanzar 1-
1,5 cm con prudencia debido a la proximidad de la arteria
cubital. La estimulación provoca la flexión de los dedos
4◦ y 5◦ y del pulgar. Después de una prueba de aspiración,
se inyectan 4-5 ml de la solución anestésica (Fig. 19).
Técnica ecoguiada
El nervio se visualiza con facilidad justo por encima del
codo y por detrás del húmero [111] o en sentido distal al
codo, en el lugar por donde pasa debajo del músculo fle-
xor cubital de carpo, en un desdoblamiento de su fascia
y antes de encontrarse con la arteria cubital. El nervio se
visualiza como una estructura triangular arracimada. El
Doppler color permite descartar la presencia de una rama
arterial en el sitio de la punción. El acceso en el plano
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10
B A
1 2
C cubital en un desdoblamiento de la fascia del músculo; 3. cúbito.
Figura 19. Bloqueo del nervio cubital. Puntos de referencia
de la punción y territorio sensitivo usual en la mano (C), habitual
(A) y variante frecuente (B). La aguja se introduce por detrás del
tendón del músculo flexor cubital del carpo en dirección cefálica.
Se la hace avanzar con prudencia porque el nervio está pegado a
la arteria cubital. La neuroestimulación motora desencadena una
flexión del 5◦ (y del 4◦ ) dedo y una flexión del pulgar. 1. Sitio
de la punción; 2. tendón del músculo flexor cubital del carpo; 3.
territorio de inervación cutánea del nervio cubital en la mano.
de los ultrasonidos o fuera de éste es fácil; el nervio se
bloquea con algunos milímetros de la solución escogida
(Fig. 20).
Es posible acceder a la muñeca con ecografía [114] , pero
la técnica es un poco más difícil porque el nervio, en con-
tacto con la arteria, suele ser más difícil de visualizar. El
bloqueo es menos extenso cuando la vía es distal, con un
riesgo de ausencia de anestesia en el ramo dorsal, desti-
nado a la cara posterior de la mano, que se desprende a
la altura del tercio distal del antebrazo. Cuando la cirugía
afecta a la cara dorsal de la mano, es preferible el bloqueo
proximal en sentido distal al codo o por delante de éste.
Bloqueo del nervio mediano
Principios e indicaciones
El bloqueo del nervio mediano está indicado para la
cirugía o la analgesia en su territorio de inervación en
el antebrazo, una vez superado el plano cutáneo, y de la
mano en su territorio de inervación. El nervio mediano
puede bloquearse a la altura del brazo, del codo o de la
muñeca. La existencia de un síndrome del túnel carpiano
puede considerarse como una contraindicación relativa
a un bloqueo en la muñeca, excepto si la intervención
EMC - Anestesia-Reanimación
1
2
3
B
Figura 20. Bloqueo del nervio cubital en el codo. Localización
ecográfica (A, B). 1. Músculo flexor cubital del carpo; 2. nervio
prevista es una liberación del nervio en dicho túnel. Sin
embargo, el bloqueo en la muñeca permite hacer una ciru-
gía distal sin afectar al movimiento de los dedos.
Anatomía y puntos de referencia
El nervio mediano se localiza con facilidad en la fosa
axilar, a modo de un racimo de fascículos pegados por
delante de la arteria. Se puede seguirlo desde la fosa axilar
hasta el túnel carpiano. En el tercio inferior del brazo, el
nervio mediano corre con la arteria braquial por detrás y
por dentro de ésta. Penetra en el compartimento anterior
del antebrazo, para situarse en el túnel carpiano entre los
dos tendones palmares. Aunque su territorio de inerva-
ción cutánea sensitiva sólo abarca la mano, el territorio
musculoesquelético es mucho más extenso e incluye la
mayoría de los músculos del compartimento anterior del
antebrazo (excepto el músculo braquiorradial) y de la cara
anterior de los dos huesos del antebrazo.
Técnica con neuroestimulación
Bloqueo por encima del codo
Después de localizar la arteria humeral, a nivel del canal
bicipital interno, 5 cm por encima del codo, se introduce
la aguja (22 G, 35 o 50 mm) en sentido perpendicular al
plano cutáneo hasta por dentro y por detrás de la arteria.
La neuroestimulación provoca una flexión de los dedos.
Luego de una prueba de aspiración, se inyectan 5-10 ml
de la solución anestésica.
Bloqueo en la muñeca
La punción se efectúa en la depresión entre el tendón
del músculo flexor radial del carpo y el del músculo palmar
largo, en sentido proximal al tercer pliegue de flexión de la
muñeca. La aguja (22 G, 25 mm) se introduce en dirección
19
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior

B A

1 2
3

4
5

2
C B
Figura 21. Bloqueo del nervio mediano en la muñeca (A-C).
Puntos de referencia de la punción para la neuroestimulación y
territorio sensitivo en la mano, habitual (A) y variante frecuente
(B). Los dos puntos de referencia son el tendón del músculo
flexor del carpo lateralmente (1) y el tendón del músculo pal-
mar mayor medialmente (2). La aguja se introduce en dirección
cefálica sobre el 1er pliegue de flexión de la muñeca.
6
cefálica, buscando los movimientos finos de los dedos. La
inyección de 4 ml de la solución escogida debe adminis-
trarse necesariamente de forma lenta e indolora. Existe
un riesgo anatómico de fracaso por esta vía, ya que en
más del 20% de los casos el nervio mediano abandona un
ramo sensitivo palmar entre el codo y el ligamento anular
anterior del carpo; este ramo puede escapar al bloqueo. Por
esta razón, se recomienda una vía de acceso más proximal.
El riesgo de traumatismo nervioso durante el bloqueo en
la muñeca también debe conducir a preferir una vía de C
acceso más proximal (Fig. 21).
Figura 22. Bloqueo del nervio mediano en la muñeca (A-C).
Localización ecográfica. El nervio se localiza con gran facili-
Técnica ecoguiada
dad porque es relativamente superficial. 1. Tendón del músculo
El nervio se identifica fácilmente en tres lugares: a palmar mayor; 2. tendón del músculo flexor radial del carpo;
lo largo de su trayecto en el borde medial del brazo, 3. arteria radial; 4. nervio mediano; 5. arteria mediana; 6. después
acompañado por los vasos braquiales, en la cara ante- de la inyección, el nervio está rodeado por un halo hipoeco-
rior del codo a nivel del pliegue de flexión, o en la génico correspondiente al anestésico local inyectado y adopta
muñeca [37, 115] . Las imágenes suelen ser características. En una imagen de «buñuelo» (doughnut sign). Aquí se trata de una
función de las necesidades, el bloqueo se efectúa con faci- variante anatómica (el 20% de los casos) que consiste en una
lidad en el lugar previsto, mediante un acceso en el plano arteria pegada al nervio mediano.
de los ultrasonidos o fuera de éste, administrando algunos
mililitros de la solución escogida. La ventaja de la ecogra-
fía consiste en que puede revelar la separación del ramo aislada o como complemento de un bloqueo del plexo.
sensitivo palmar o la presencia de una arteria mediana Rara vez, el nervio puede bloquearse de forma aislada para
(20%) confundida en el espacio del nervio; la técnica eco- la rehabilitación de las artrólisis del codo si es necesario
guiada permite evitar lesionarla (Fig. 22). facilitar la flexión.

Bloqueo del nervio radial Anatomía y puntos de referencia

El nervio radial alcanza el borde lateral de la cara
Principios e indicaciones anterior del brazo, pasando por detrás del húmero. Se
El bloqueo del nervio radial se indica para la cirugía o la desliza por fuera del tendón del bíceps y por dentro
analgesia en su territorio de inervación, ya sea de forma del borde medial del músculo braquiorradial, donde se

20 EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

Figura 23. Bloqueo del nervio radial en el codo. Puntos de

referencia de la punción para la neuroestimulación y la direc-
ción de la aguja. 1. Borde medial del músculo braquiorradial;
2. tendón del músculo bíceps braquial; 3. arteria braquial. La
aguja se introduce en dirección cefálica en la depresión entre
el borde lateral del tendón del bíceps y el borde medial del mús-
culo braquiorradial. Mediante la neuroestimulación motora se
buscan movimientos de extensión de los dedos o de la muñeca.

torna superficial para convertirse en el nervio cutáneo

lateral del antebrazo. Se divide en tres ramos cutáneos,
imposibles de localizar con neuroestimulación motora.
Aunque de forma excepcional el nervio radial puede
faltar y estar sustituido por los nervios cubital y mus-
culocutáneo, por sí solo puede proveer la inervación
sensitiva a toda la cara dorsal de la mano. Se anas-
tomosa de manera nada excepcional con el nervio
mediano.

Técnica con neuroestimulación
Bloqueo en el codo
El sitio de la punción se encuentra en el pliegue de fle-
xión, en la depresión entre el borde externo del tendón
del músculo bíceps braquial y el borde medial del mús-
culo braquiorradial. La aguja (22 G, 40 mm) se introduce
en dirección cefálica y con la neuroestimulación se busca
una contracción del músculo braquiorradial; se inyectan
6-8 ml de la solución anestésica (Fig. 23). Existe un riesgo
de bloqueo incompleto, ya que el contingente sensitivo
puede separarse del contingente motor en sentido distal
al sitio de la punción.
Bloqueo en la muñeca
La anestesia se obtiene mediante una infiltración sub-
cutánea a modo de semicírculo en el borde externo del
antebrazo, por encima de la tabaquera anatómica. Se usa
una aguja de 22 G y 40 mm. Son suficientes 4 ml de AL
(Fig. 24).
Técnica ecoguiada
Aunque el nervio radial puede ser difícil de visualizar
en la fosa axilar [116] , es muy fácil encontrarlo en el borde
lateral del brazo, donde puede seguirse durante varios cen-
tímetros [117] . En la exploración sistemática de la región
se busca una imagen típica en «antifaz» o en «cañón de
escopeta». Con frecuencia se observa un ramo articular
para el codo. El Doppler demuestra una rama arterial que
conviene respetar (Fig. 25). El bloqueo se efectúa con faci-
lidad por una vía en el plano de los ultrasonidos o fuera
de éste, rodeando el nervio con algunos mililitros de la
solución escogida.
C
Figura 24. Bloqueo del nervio radial en la muñeca. Puntos de
referencia de la punción y territorio sensitivo en la mano normal,
habitual (A) y variante frecuente (B). A este nivel sólo existen
las ramas terminales sensitivas del nervio radial. Se efectúa una
inyección subcutánea a modo de un semicírculo lateral.
 Bloqueo de la vaina
de los flexores
Principios e indicaciones
El principio de la anestesia digital transtecal consiste en
inyectar un bajo volumen de anestésico local en la vaina
de los tendones flexores (cara palmar de la mano), que
se difunde desde la vaina hasta los dos nervios colatera-
les [118, 119] .
Este bloqueo se recomienda para la anestesia y la anal-
gesia de los tres dedos largos. La cara dorsal de la primera
falange no se bloquea porque está inervada por los ramos
terminales cutáneos de los nervios radial o cubital. Las
indicaciones son la cirugía distal del dedo y, sobre todo,
la de los panadizos. El bloqueo se puede efectuar en un
paciente dormido como técnica de analgesia intra y pos-
toperatoria. La vasodilatación digital producida por el
bloqueo puede utilizarse para mejorar la señal del pulsio-
xímetro en una cirugía prolongada.
Realización
El tendón flexor se localiza en la cara palmar de la mano,
a la altura de la cabeza del metacarpiano. En la vaina se

EMC - Anestesia-Reanimación 21
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
1
2
3 2
B asociada al AL en esta indicación, esta combinación es
Figura 25. Bloqueo del nervio radial en el brazo. Localización
ecográfica. El nervio se busca en el borde lateral del tercio dis-
tal del brazo. A menudo se encuentran dos ramos (sensitivo y
motor) ya separados. 1. Músculo tríceps braquial; 2. nervio radial
separado en dos ramos; 3. húmero.
introduce una aguja fina y corta (13 mm, 27 G) que atra-
viesa el tendón. Hay que informar al paciente de que la
punción es dolorosa. Cuando la aguja está colocada, la
movilización pasiva del dedo produce movimientos sin-
crónicos de la aguja, lo que significa que ésta se encuentra
en el tendón (Fig. 26). La inyección de 3-4 ml de la solu-
ción escogida debe ser lenta para evitar el dolor. Sobre
el sitio de la punción se aplica una compresión soste-
nida para forzar al líquido a difundirse a lo largo de la
vaina. Las disestesias aparecen en 2-3 minutos y la cirugía
puede efectuarse en 10 minutos. El territorio anestesiado
rebasa hacia la mitad de cada dedo adyacente. El bloqueo
puede completarse, llegado el caso, con una infiltración
en la base de la primera falange para bloquear la cara
dorsal de ésta. En dos series de varios cientos de pacien-
tes, el índice de fracaso fue muy bajo (1%), salvo para
el pulgar, pues la localización de la vaina puede ser difí-
cil, y para el 5◦ dedo, para cuya anestesia es más eficaz el
bloqueo cubital.
La técnica original ha sido motivo de numerosas varia-
ciones como, por ejemplo, desplazar el sitio de la punción
a nivel del pliegue de flexión entre la mano y la primera
falange o inyectar por fuera de la vaina, sin que estas modi-
ficaciones hayan mejorado de modo sensible la técnica o
sus resultados.
Dado que la vaina actúa como reservorio del AL, la
duración de la anestesia y de la analgesia es larga, de 18-
24 horas con una dosis única de ropivacaína (7,5 mg/ml)
o levobupivacaína (5 mg/ml). Para los panadizos, añadir
100 ␮g de clonidina refuerza y prolonga el efecto. A pesar
de un estudio que señala la inocuidad de la adrenalina
22
A B
C
Figura 26. Bloqueo de la vaina de los flexores (A-C). Puntos de
referencia de la punción y posición de la aguja. Los movimientos
de flexión-extensión del dedo deben provocar movimientos sin-
crónicos de la aguja como indicio de su posición transtendinosa.
La extensión habitual de la anestesia afecta a toda la cara palmar
del dedo, pero no a la parte proximal de la cara dorsal del dedo.
inútil en anestesia porque la asociación clonidina-AL de
larga duración de acción es más eficaz y carece de riesgo.
 Catéteres de analgesia
Indicaciones y ventajas
Existen cinco indicaciones para la colocación de un
catéter en contacto con el plexo braquial: la cirugía
de larga duración; una duración previsible del dolor
postoperatorio superior a 24 horas; la rehabilitación pos-
toperatoria; la traumatología, debido a la necesidad de
cambiar apósitos de forma reiterada, es desde luego una
indicación principal; la quinta indicación, cuyas bases
son menos evidentes, es el dolor neuropático. Los dolo-
res o sensaciones fantasmas después de amputaciones
de miembro o de segmentos de miembro, los dolores
secundarios a traumatismos nerviosos o a un proceso
oncológico o isquémico a menudo se alivian con la admi-
nistración continua de AL; la colocación de un catéter
puede estar justificada. Las indicaciones de los catéteres
de analgesia en función de las zonas quirúrgicas se reúnen
en el Cuadro 6 [52] .
En cirugía ortopédica, el control del dolor postope-
ratorio (DPO) es mejor con una analgesia locorregional
continua que con la analgesia intravenosa morfínica con-
trolada por el paciente (ACP) [120] . En todos los tiempos de
registro, el DPO máximo o promedio es un 20-30% menor
(escala visual analógica [EVA]) con un catéter que con una
ACP intravenosa con morfina.
La reducción de las dosis de morfínicos mejora la satis-
facción de los pacientes al disminuir la intensidad o
la frecuencia de los efectos secundarios, como náuseas-
vómitos, sedación o prurito, cuya incidencia se divide por
un factor 2 o 3 [121] . Además, la rehabilitación inmediata e
intensa mejora y acelera la rehabilitación postoperatoria
en cirugía articular.
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

Aspectos técnicos
Los catéteres de analgesia imponen la asepsia quirúr-
gica [52] . La técnica de colocación en neuroestimulación
1
o con ecoguiado [121] depende de los medios disponibles,
de las costumbres del especialista y del sitio de inserción,
pues no se ha demostrado todavía una ventaja significa- 2
tiva del ecoguiado sobre la neuroestimulación en todos los 3
casos [122] ni que la asociación de ambas técnicas pueda ser 4
útil [123] . Sin embargo, es muy probable que el ecoguiado
facilite la colocación de los catéteres y mejore la calidad de
la analgesia [94, 124] . En el plexo braquial, bajo ecografía es
posible posicionar el catéter con bastante precisión en un
nervio determinado, como por ejemplo el nervio radial,
si la indicación consiste en una rehabilitación articular
postartrólisis para mejorar la flexión del codo (Fig. 27).
Según la experiencia de los autores, el posicionamiento
A
preciso del catéter sobre el nervio más implicado en el
dolor postoperatorio permite reducir a 3 o 4 ml/h el flujo
del AL.
La técnica de colocación de los catéteres con ecoguiado
no está codificada entre los accesos «en el plano o fuera
del plano» de los ultrasonidos, tanto en el eje mayor como
en el eje menor del nervio [125, 126] . La verificación de la 1
punta del catéter se facilita con el uso de un catéter que
incluya un indicador metálico. Los catéteres estimulantes
que constan de un elemento metálico distal que permite la 3
electroestimulación son más visibles en ecografía que los 4
catéteres no estimulantes, lo que desde luego constituye
un elemento de elección. Además, la verificación del lugar
real de la inyección puede requerir la administración de
microburbujas [127] o el uso del Doppler energía. La longi-
tud óptima del trayecto de introducción del catéter es de
3-4 cm. La opacificación no es sistemática ni aconsejable.
Los argumentos de elección entre los catéteres estimu- B
lantes y no estimulantes no son lo suficientemente claros
como para hacer recomendaciones. Aparte de la mejor
visualización de la punta del catéter con ecoguiado, no
hay ningún argumento formal para preferir un catéteru
otro [128] .
La técnica ecoguiada permitiría en algunos casos sortear
límites como la anticoagulación eficaz [129] .

Modalidades de perfusión
Existen tres modalidades de perfusión posibles: el bolo
reiterado, la perfusión continua y la administración con-
trolada por el paciente.
El bolo reiterado es la menos buena de las solucio-
nes eficaces, pues expone a elevaciones bruscas del pico
plasmático de AL y a errores de manipulación e impone
una sobrecarga de trabajo considerable para el personal. A
priori, esta modalidad debe evitarse, salvo que sea la única
opción.
La perfusión continua es fácil de aplicar y vigilar, pues
no requiere más material que el disponible en el servicio.
Protege de las elevaciones bruscas de los niveles plasmáti-
cos. El flujo inicial puede ser de 0,1 ml/kg/h; el objetivo es
reducirlo de forma progresiva hasta encontrar la dosis que
produce una analgesia eficaz sin bloqueo motor. El flujo
puede aumentar hasta 0,15 ml/kg/h, aunque si la anal-
gesia no es eficaz con estos flujos, hay que pensar en un
defecto de posición del catéter o en una complicación qui-
rúrgica. Los problemas que plantea esta técnica son la falta
de adaptación a las necesidades de los pacientes, las dosis
a menudo demasiado elevadas y una acumulación de AL
en el espacio neurovascular.
La administración controlada por el paciente tiene la
mejor relación eficacia/riesgo. Necesita material especí-
fico y la cooperación del paciente, que es quien marca
los límites. El flujo basal establecido entre 3-5 ml/h ase-
gura la analgesia de fondo y mantiene la permeabilidad
del catéter. Bolos de 5 ml (cada 20-30 minutos) permiten
5
C
Figura 27. Catéter axilar de analgesia. El catéter se ha colo-
cado en contacto con el nervio radial bajo ecografía, lo que
permite reducir los riesgos inherentes a la punción y a la intro-
ducción del catéter. El indicador metálico en la punta facilita su
visualización (A, B). La opacificación confirma la posición correcta
(C). 1. Vena cefálica; 2. arteria axilar; 3. nervio radial; 4. indicador
metálico del catéter; 5. opacificación del catéter.
adaptarse a los momentos dolorosos (curaciones, movi-
lización, kinesiterapia). Este modo de analgesia regional
controlada por el paciente asegura una analgesia tan efi-
caz como la modalidad continua al tiempo que disminuye
la dosis total de AL (a veces en más del 50% con relación al
flujo continuo) y mejora la satisfacción de los pacientes,
tanto en cirugía del hombro como de la mano.
Vigilancia
La analgesia perinerviosa impone la instauración de
un protocolo de vigilancia que consta de tres partes: la

EMC - Anestesia-Reanimación 23
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
formación de los equipos de enfermería, la prescripción de
las modalidades de vigilancia y un seguimiento adaptado.
El equipo sanitario debe estar bien formado e infor-
mado respecto a las modalidades de cuidado y vigilancia
de los pacientes que tienen un catéter de analgesia peri-
nervioso: ausencia de dolor postoperatorio (o presencia
de un dolor inusual), paresia o parálisis del miembro blo-
queado, detección de los signos de toxicidad sistémica de
los anestésicos locales e información sobre los procedi-
mientos para seguir llegado el caso. También es necesaria
la detección de los problemas vinculados al catéter (aco-
dadura, infección, etc.).
Conforme a las recomendaciones de la Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), la ausencia de un
bloqueo motor se debe verificar con regularidad; la adap-
tación diaria de las dosis puede estar justificada [52] .
Tiempo de permanencia de los
catéteres perinerviosos
El catéter perinervioso se deja colocado, por término
medio, unas 48 horas. Las exigencias de la kinesiterapia
postoperatoria pueden requerir más de 2 días para alcan-
zar los objetivos fijados. En cirugía protésica articular,
Ilfeld et al señalan duraciones óptimas de 4 días [130] . En
función de los objetivos, Wiegel et al han mantenido
colocados catéteres interescalénicos durante 10 días sin
complicaciones vinculadas a la duración [131] . En los casos
de cambios reiterados de apósitos por traumatismos o
quemaduras de los miembros, es posible mantener los
catéteres durante más de 15 días.
 Anestesia locorregional
intravenosa
Principios e indicaciones
Descrita en 1908 por Bier, la anestesia locorregional
intravenosa (ALRIV) ha vuelto a cobrar interés gracias a la
anestesia ambulatoria. La facilidad de realización de esta
anestesia no debe hacer olvidar los imperativos técnicos
que garantizan la seguridad y la fiabilidad del método [132] .
Sus ventajas principales residen en una eficacia superior
al 85%, su reducido coste y que no necesita material espe-
cífico o costoso.
La ALRIV se indica en la cirugía de la mano y del ante-
brazo de menos de 90 minutos de duración, sobre todo
en los pacientes alérgicos, con insuficiencia respiratoria,
con estómago lleno y ambulatorios. Las contraindicacio-
nes son secundarias a la imposibilidad de obtener una
oclusión arterial eficaz (gran obeso, arteritis grave). Contra
esta técnica compiten cada vez más los bloqueos periner-
viosos, sobre todo ecoguiados.
La ALRIV presenta cuatro inconvenientes:
• la duración de la anestesia está limitada a la duración
tolerable del torniquete, es decir, 90 minutos;
• la incomodidad producida por el torniquete, que
en algunos casos puede conducir a una escalada de
«pequeños ajustes» incompatibles con las normas de
seguridad;
• la ausencia total de analgesia residual al retirar el torni-
quete;
• el riesgo principal es el aflojamiento del torniquete, res-
ponsable de un bolo intravenoso de AL cuya gravedad
va de los simples acúfenos a la crisis convulsiva genera-
lizada y a los trastornos cardíacos.
Realización
En el miembro opuesto se coloca una vía venosa. Se
mide la presión arterial en el miembro que se va a bloquear
24
y después de aplica un torniquete doble sin inflar por
encima del codo. En una vena distal se coloca un catéter
corto y se verifica su posición correcta mediante la inyec-
ción de algunos mililitros de solución fisiológica. Se eleva
el miembro superior y se procede a su exanguinación con
una venda elástica enrollada desde la mano hasta el torni-
quete doble. Se infla el torniquete proximal (más próximo
al hombro). La presión de inflado debe ser superior en
100 mmHg a la presión arterial sistólica del paciente. Des-
pués de verificar la fiabilidad del torniquete, la solución
anestésica se inyecta de forma lenta, a razón de 20 ml en
1 min, para no correr el riesgo de lesionar la vena y, sobre
todo, de no provocar una hiperpresión venosa. El paso del
AL a la circulación general es posible incluso sin aflojar el
torniquete, aunque éste se haya inflado eficazmente (si la
presión venosa durante la inyección se torna superior a la
presión de oclusión), o a través de la circulación intraósea.
El catéter se retira después de la inyección y se aplica
compresión durante algunos minutos con el fin de impe-
dir la fuga de AL. La desinfección cutánea se efectúa
mientras se espera la instauración de la anestesia y la
incisión se puede hacer 10-15 minutos después de la
inyección.
Cuando el torniquete superior, inflado en zona no anes-
tesiada, se vuelve molesto, se infla el torniquete inferior,
situado en zona anestesiada. El torniquete superior se
desinfla después de verificar la fiabilidad del torniquete
inferior. La anestesia puede mantenerse hasta 90 minutos.
La hora de inflado del primer torniquete se anota en la
hoja de anestesia. Durante la intervención hay que vigi-
lar la presión de inflado del torniquete porque, más que
el aflojamiento brusco, hay que temer el desinflado pro-
gresivo; cuando la presión arterial supera a la presión de
inflado del torniquete, el AL puede pasar debajo de éste.
El uso de torniquetes automáticos permite reducir este
riesgo.
Productos y dosis
La lidocaína, 5 mg/ml sin adrenalina, en presentación
comercial, es el único agente indicado para esta téc-
nica [23, 24] . La dilución de la lidocaína (10 mg/ml) con
solución fisiológica ha sido incriminada en los síndro-
mes compartimentales. La dosis máxima es de 0,5 ml/kg,
es decir, 2,5 mg/kg de lidocaína. Sin embargo, incluso
con dosis de menos de 1,5 mg/kg se han comunicado
accidentes convulsivos [133] . Ningún otro AL cuenta con
autorización de comercialización para esta técnica. Para
mejorar la calidad intraoperatoria o postoperatoria de
la ALRIV se han propuesto numerosos adyuvantes [134] .
La clonidina (0,5 ␮g/kg) es un adyuvante posible. La
dexametasona (8 mg) diluida en la lidocaína mejora sen-
siblemente la calidad de la analgesia postoperatoria [135] .
Los miorrelajantes facilitan la reducción de las fracturas
y disminuirían los dolores postoperatorios. Sin embargo,
elevan el riesgo alérgico y por esta razón no se recomien-
dan.
Desinflado del torniquete
Se recomienda no desinflarlo antes de 20 min, sea cual
sea la duración de la cirugía, con el fin de permitir una
fijación máxima del AL, a pesar de los casos clínicos refe-
ridos a aflojamientos precoces del torniquete sin que se
observaran accidentes tóxicos.
En la práctica, con el uso de lidocaína, un producto con
el que no se ha registrado ningún accidente grave, puede
sugerirse el esquema siguiente:
• desinflado progresivo del torniquete, seguido de un
nuevo inflado rápido que se mantiene durante 30 s;
• esta maniobra puede repetirse una segunda vez;
• después del desinflado definitivo, vigilar al paciente
durante 10 min;
EMC - Anestesia-Reanimación
 Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior  E – 36-321-A-10

• mantener el miembro quieto durante unos 30 min para
disminuir la liberación del AL.
 Anestésicos locales y
adyuvantes
Es difícil definir un producto y un volumen estándar
para un bloqueo del plexo braquial. La elección depende
de la edad del paciente [136] , de la vía de acceso y de la
zona quirúrgica, de la calidad y duración del bloqueo pre-
visto, de la naturaleza de la solución inyectada y del uso o
no de un catéter. La mejora en la precisión del sitio de la
inyección ha permitido reducir los volúmenes útiles para
bloquear con eficacia un nervio, con 1 ml de lidocaína,
20 mg/ml por nervio a nivel axilar [137] . Estos mismos auto-
res han confirmado a continuación que 4 × 5 ml (20 ml)
de AL bastaban para bloqueos axilares eficaces en trau-
matología [138] , lo que permite efectuar bloqueos axilares
bilaterales (4-5 ml por nervio) con una alta probabilidad
de éxito, manteniéndose siempre por debajo de las dosis
máximas autorizadas.
está disponible, la bupivacaína ya no se recomienda para
los bloqueos del plexo o tronculares y la levobupivacaína
no tiene autorización de comercialización para la analge-
sia continua, excepto para la analgesia epidural.
La inyección de 30 ml de lidocaína en 15 mg/ml pro-
duce un bloqueo de 2 horas. La adición de adrenalina
(1/200.000) prolonga la duración del bloqueo quirúrgico
en al menos 1 hora. La mepivacaína, 15 mg/ml, produce la
misma anestesia que la lidocaína, 15 mg/ml, con adrena-
lina. La ropivacaína, 7,5 mg/ml, proporciona un bloqueo
motor de 6-8 horas de duración; la analgesia es un poco
más prolongada. La levobupivacaína, 5 mg/ml, produce
un bloqueo ligeramente más largo que el de la ropiva-
caína.
Las concentraciones, los volúmenes usuales y las dosis
máximas inyectables se presentan en el Cuadro 7. Hay que
comprender que estas modalidades de administración no
se basan en ningún estudio controlado [139] , ni a menudo
se adaptan a las enfermedades o a la edad de los pacien-
tes. Una atención permanente debería hacer posible la
reducción de las dosis a las necesidades más bajas, en fun-
ción del tipo de bloqueo, la edad del paciente, un posible
embarazo, etc.

Anestésicos locales Adyuvantes

Los cuatro anestésicos locales disponibles pueden sepa-
rarse en dos grupos: los agentes de duración corta
e intermedia (lidocaína y mepivacaína) y los agentes
de duración prolongada (bupivacaína, levobupivacaína,
ropivacaína). En Francia, por ejemplo, la prilocaína no
La adrenalina es el adyuvante más corriente. En ausen-
cia de contraindicación (coronariopatía no controlada,
cardiopatía hipertrófica, inyección muy distal), la adre-
nalina (2,5 o 5 ␮g/ml) está indicada para reducir las dosis
totales. Prolonga en alrededor del 50% la duración del

Cuadro 7.
Concentración y dosis máximas para la primera inyección en un adulto joven de clase ASA 1.
ALRIV Bloqueo del plexo Bloqueo troncular Catéter
Anestésicos locales
Lidocaína Concentración: 0,5% Concentración: 15- Concentración: Sin indicación para la
0,5 ml/kg 20 mg/ml 15-20 mg/ml Dosis máxima: analgesia postoperatoria
Dosis máxima: 500 mg 500 mg en bolo único
en bolo único
Bupivacaína Prohibida Concentración: Concentración: 3,75- Concentración: 1,25-
3,75-5 mg/ml 5 mg/ml 2 mg/ml
Dosis máxima: 2 mg/kg Dosis máxima: 2 mg/kg en Flujo teórico: 0,1 ml/kg/h
en bolo único, sin bolo, sin superar 150 mg en Flujo máximo: 0,15 ml/kg/h
superar 150 mg en el el adulto (con adrenalina)
adulto (con adrenalina)
Mepivacaína Prohibida Concentración: 15- Concentración: 15- Sin indicación para la
20 mg/ml 20 mg/ml analgesia postoperatoria
Dosis máxima: 400 mg Dosis máxima: 400 mg en
en bolo único bolo único
Ropivacaína Sin AC para esta Concentración: Concentración: 5-7,5 mg/ml Concentración: 1 o 2 mg/ml
indicación 5-7,5 mg/ml Dosis máxima: 3- 4 mg/kg Flujo teórico: 0,1 ml/kg/h
Dosis máxima: 3- en bolo único, sin superar Flujo máximo: 0,15 ml/kg/h
4 mg/kg en bolo único, 225 mg en el adulto
sin superar 225 mg en el
adulto
Levobupivacaína Sin AC para esta Concentración: 2,5- Concentración: 2,5- Sin AC para esta indicación
indicación 5 mg/ml 5 mg/ml
Dosis máxima: 2 mg/kg Dosis máxima: 2 mg/kg en
en bolo único, sin bolo único, sin superar
superar 150 mg en el 150 mg en el adulto
adulto
Adyuvantes
Adrenalina Prohibida 5 ␮g/ml Cuidado con las 2,5-5 ␮g/ml
Sin indicación con la circulaciones terminales Sin indicación con la
ropivacaína 5 ␮g/ml ropivacaína
Sin indicación con la
ropivacaína
Clonidina 0,5-1 ␮g/kg 0,5-1 ␮g/kg 0,5-1 ␮g/kg 1-2 ␮g/kg/d

AC: autorización de comercialización.

EMC - Anestesia-Reanimación 25
E – 36-321-A-10  Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
bloqueo y mejora la calidad de la anestesia. Disminuye
la concentración máxima (Cmáx) y retrasa el tiempo
necesario para obtener la concentración máxima (Tmáx).
Permite detectar con rapidez una inyección intravascu-
lar, pero los efectos hemodinámicos pueden limitar sus
indicaciones [140] . La dosis óptima es de 5 ␮g/ml.
La clonidina prolonga más la duración de la analgesia
que de la anestesia [141] . En dosis de 100 ␮g, probablemente
a raíz de su acción específica sobre las fibras C, mejora y
prolonga el bloqueo en las cirugías sépticas [142] .
Estudios convergentes señalan la eficacia de la dexame-
tasona en dosis de 8 mg para prolongar la duración de
la analgesia [135, 143] . Sin embargo, todavía es demasiado
pronto para recomendarla en la práctica clínica.
Los otros adyuvantes (neostigmina, morfínicos, etc.)
tienen un interés más farmacológico que clínico.
Volúmenes
En el adulto, el volumen necesario para bañar todas las
raíces del plexo braquial es de alrededor de 50 ml, pero no
es necesario alcanzar este volumen para obtener un blo-
queo satisfactorio. Estudios de larga data señalaban una
relación entre el volumen inyectado y la extensión del
bloqueo, de modo que los volúmenes más grandes pro-
ducían los bloqueos más extensos. Los estudios actuales
con ecoguiado ponen en tela de juicio todas estas comu-
nicaciones. Se han obtenido bloqueos axilares completos
con 4 × 1 ml de lidocaína, 20 mg/ml [137] . Otro estudio
revela que con un catéter en C7 a nivel interescalénico,
se obtiene una analgesia eficaz con un volumen medio
de 3,6 ml de ropivacaína, 7,5 mg/ml [144] . De este modo, es
difícil proponer volúmenes óptimos para cada bloqueo.
Sin embargo, con relación a los volúmenes que se reco-
mendaban antes de la llegada de la ecografía, es posible
considerar una reducción sensible de los volúmenes que
se van a inyectar y es bastante fácil efectuar un bloqueo
axilar con 4 × 5 ml de solución anestésica.
Inyección única
En neuroestimulación, la imprecisión del sitio real de
la inyección conduce a no reducir demasiado los volú-
menes inyectados. Por ejemplo, sería aleatorio descender
por debajo de 5 ml por nervio para un bloqueo axilar y
por debajo de 20 ml para un bloqueo interescalénico.
Con técnica ecoguiada, la precisión del método permite
reducir de forma considerable los volúmenes inyectados
y ya no sería necesario superar los 20 ml para un bloqueo
axilar ni para un bloqueo interescalénico.
En presencia de un catéter
Hay un problema de elección estratégica que todavía no
es objeto de un consenso. Las opciones posibles son tres,
que pueden justificarse o estar motivadas por imperativos
clínicos o quirúrgicos:
• inyección de un agente de corta duración como la
lidocaína o la mepivacaína, 10 o 15 mg/ml. Esta inyec-
ción se usa en el intraoperatorio y el postoperatorio
inmediato. En el postoperatorio, tras comprobar el
levantamiento parcial del bloqueo, se administra ropi-
vacaína, 2 mg/ml;
• administración desde el inicio de ropivacaína, 2 mg/ml,
y relevo por el mismo AL. Esta opción se debe considerar
si la intervención se efectúa con una anestesia general
combinada con una anestesia locorregional;
• inyección de ropivacaína o de levobupivacaína en
concentración quirúrgica (5 mg/ml) y relevo por ropi-
vacaína, 2 mg/ml. Esta opción es preferible si la
intervención se efectúa con ALR sola. Hay que anti-
ciparse a la interrupción de la analgesia, que suele
producirse en la sala de hospitalización.
26
 Conclusión
La anestesia locorregional del plexo braquial o de sus
ramas permite efectuar la mayoría de las intervenciones
quirúrgicas o algológicas del miembro superior. La neuro-
estimulación era el método estándar para la localización
de los nervios. La ecografía ha modificado profundamente
la anestesia del plexo braquial, no sólo al revelar la reali-
dad anatómica de cada paciente y todas las variaciones
anatómicas, sino también generando una reflexión sobre
la técnica de acceso al plexo y a los nervios y sobre
los propios principios de la neuroestimulación. Además,
ha propiciado una reducción considerable de las dosis
inyectadas, contribuyendo de este modo a aumentar la
seguridad de estas técnicas.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Zetlaoui PJ, Choquet O. Técnicas de anestesia locorregional del
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