Código: F-SM-08

CHECKLIST PRE USO DE VEHÍCULOS Versión: 5

Fecha de emisión: 09-06-2022

MES AGOSTO NOMBRE/FIRMA DE LOS CONDUCTORES HABILITADOS QUE UTILIZARÁN VEHÍCULO INICIAL Llenar según corresponda:
PATENTE RLKG75 1 Jeann Carlo Altamirano Ehremberg JAE N/A NO APLICA
MARCA PEUGEOT 2 HÉCTOR CASTRO GARCIA HCG √ BUENO
KM INCIAL 9607 3 BRENDA MUÑOZ ULLOA BMU X MALO
KM FINAL 12023 4 JORGE PEREZ PAREDES JPP Pregunta 43-44 ( SI-NO)
5
6

ELEMENTO / SISTEMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. CERTIFICADO DE INSCRIPCIÓN (PADRÓN) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. PERMISO DE CIRCULACIÓN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. SEGURO OBLIGATORIO (SOAP) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4. CERT. REVISIÓN TÉCNICA - GASES U HOM. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. LUCES ALTA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. LUCES BAJA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7. LUCES DE RETROCESO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8. LUCES DE FRENO Y TERCERA LUZ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. LUCES DE ESTACIONAMIENTO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10. LUCES FOCO FAENERO N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
11. LUCES TABLERO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12. LUCES INTERIOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13. PARABRISA DELANTERO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14. PARABRISAS TRASERO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15. LIMPIAPARABRISAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
16. VENTANAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17. ESPEJOS RETROVISOR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18. NIVEL DE AGUA LIMPIA PARABRISAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19. SISTEMA DE CALEFACCIÓN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20. SISTEMA DE AIRE ACONDICIONADO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
21. BOCINA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
22. ALARMA DE RETROCESO N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
23. BANDA DE RODADURA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
24. CORTES / RAJADURAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
25. PRESIÓN ADECUADA NEUMATICOS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
26. TRIANGULOS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
27. BOTIQUÍN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
28. CINTURONES DE SEGURIDAD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
29. BALIZA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
30. PERTIGA N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
31. EXTINTOR PRESURIZADO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
32. GATA Y LLAVE DE RUEDAS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
33. BARRA ANTIVUELCO √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
34. CHALECO REFLECTANTE √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
35. RADIO DE COMUNICACIÓN N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
36. FRAZADA N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
37. LINTERNA A PILAS N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
38. PALA N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
39. ESTROBO O ESLINGA 6 MTS./ 3 TONS. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
40. JUEGO DE CADENAS N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
41. LAMINAS ANTIASTILLANTES. N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
42. KIT AMBIENTAL N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

43.
ME ENCUENTRO EN CONDICIONES FISICAS Y Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
PSICOLOGICAS PARA CONDUCIR EL DIA DE HOY

HE INGERIDO ALGUN TIPO DE FARMACO QUE PUEDA No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

44. PROVOCAR DISMINUCION EN LOS REFLEJOS, COMO
POR EJ. RELAJANTE MUSCULAR.

Neumaticos M/T :La finalidad de estos neumáticos con No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

45. clavos es lograr una mayor adherencia en carreteras
con nieve y/o hielo.

Neumaticos H/T Highway Terrain:han sido diseñados

para transitar sin ningún problema sobre el asfalto,
46.
incluso de carreteras, sin presentar un desgaste
considerable.

Neumaticos A/T All Terrain:se considera que está

47 diseñada para ser usada un 60% sobre asfalto y 40%
sobre terreno destapado.

Neumaticos M/T Mud Terrai: Con este tipo de llantas

podemos cruzar pantanos, ríos, lo que se nos ocurra sin No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
48.
sufrir daños severos en el compuesto de caucho del
neumático

* Si la pregunta 43 se encuentra con respuesta negativa , debe informar inmediatamente a su Jefatura Directa, ya que no puede conducir.
* Si la pregunta 44 se encuentra con respuesta afirmativa, debe informar inmediatamente a su Jefatura Directa, ya que no puede conducir.

INICIALES NOMBRE CONDUCTOR DEL VEHICULO

FIRMA CONDUCTOR DEL VEHICULO HCG JPP JPP JPP JPP JPP JPP JPP JPP JPP JPP JPP HCG BMU
KILOMETRAJE ACTUAL VEHICULO (Al
inicio de la conducción) 12023 12085 12250 12312 12375 12606 12664 12759 13140 13202 13267 13324 13390 13591
NIVEL DE COMBUSTIBLE
(E, 1/8, 1/4, 3/8, 1/2, 5/8, 3/4, 7/8, F)

*Los Puntos 10; 22; 29, 30; 33; 35; 36; 37; 38; 39; 40; 41 Son especificos según requerimientos de contrato y/o condiciones especiales.