Ficha de Información del Paciente

Para Tratamiento Estético

Información Personal

Nombre y Apellido:________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:____________________________ DNI____:________________________________

Dirección:________________________________________________________________________________

Teléfono:_______________________________ Teléfono de Emergencia:___________________________

Mail:_____________________________________________________________________________________

Profesión:________________________________________________________________________________

Información de Salud y Modo de Vida

Problemas Cardíacos: No ( ) – Si ( ). De qué tipo?__________________________________________

Hipotensión ( ) – Hipertensión ( ) Presión Normal:_______________________________________

Problemas Circulatorios: No ( ) – Si ( ). De qué tipo?_______________________________________

Problemas Endócrinos: No ( ) – Si ( ). Diabetes ( ) – Hipotiroidismo ( ) – Hipertiroidismo ( )

Otros Trastornos Endócrinos:________________________________________

Problemas Digestivos: No ( ) – Si ( ). De qué tipo?__________________________________________

Tumores: No ( ) – Si ( ). De qué tipo?______________________________________________________

Está bajo tratamiento médico: No ( ) – Si ( ). De qué tipo?_________________________

Alergias: No ( ) – Si ( ). A qué?___________________________________________________________

Ha sido intervenido quirúrgicamente: No ( ) – Si ( ). De qué?________________________________

Medicamentos: No ( ) – Si ( ). Cuál/es?:____________________________________________________
Peso Actual:______ kg. Estatura:______ cm.

Ciclo Menstrual:______ días. Anticonceptivos: No ( ) – Si ( ). De qué tipo?__________________

Menopausia: No ( ) – Si ( ). Hace cuánto tiempo?___________________________________________

Modo de Vida: Activa ( ) – Sedentaria ( )

Practica Deportes: No ( ) – Si ( ). Cuál?___________________________________________________

Fuma: No ( ) – Si ( ) – A veces ( ) Consume alcohol: no ( ) – Si ( ) – A Veces ( )

Calidad de sueño: Buena ( ) – Mala ( ) – Normal ( )

Costumbres Alimenticias/Tipo de Comidas:_________________________________________________

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Cuánta agua bebe por día:_________________________________________________________________

Cómo Come: Rápido ( ) – Lento ( ) – Normal ( )

Digestión Intestinal: Normal ( ) – Lenta ( ) Función Intestinal: Normal ( ) – Lenta ( )

Padece Estreñimiento. No ( ) – Si ( )

Declaro que la información proporcionada anteriormente es verdadera.

Mendoza, ______ días del mes de _______________ de 202__

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Firma y Aclaración Firma y Aclaración

del Paciente de Esteticista