INIVERSIDAD SAN SEBASTIAN, ESCUELA DE ' , C5) MEDIGINA .“~HRR HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Andrés Ziniga interno 7mo Afio Medicina Docente: Dr. LarracheaINTRODUCCION 1. La principal funcién de la pared del abdomen es contener y proteger las visceras que se encuentran en dicha cavidad. 2. Desde el punto de vista fisiolégico: 1. Porcién superior o supraumbilical: 1. Mévil > zona respiratoria > repercuten los procesos patolégicos digestivos y respiratorios. 2. La porcién inferior: 1. Fija y fuerte, es la llamada zona intestinal o zona de soporte intestinal y contiene las visceras intestinales. Jorge. Avaham. Cup de as heria dela pared abdominal Ed Cincis Mss. 20 teién 2010INTRODUCCION 3. 4 Las presiones sobre la pared anterior del abdomen son positivas. + Endecubito dorsal 8 cm H20, + Decubito supino + Hemiabdomen inferior 35 cm H20 + Hemiabdomen superior 8 cm H20 Defecacién, la miccién o el parto pueden llegar hasta 150 0 180 cm H20. Estas presiones inciden de forma homogénea, segtin las leyes de la fisica hidrdulica, y lesionan sus puntos débiles, congénitos o adquiridos, ya sea por incisiones quirargicas © traumas accidentales. Jorge. Avaham Cup de as heria dea pared abdominal Ed Clncls Médleas. 2a taeién 2010INTRODUCCION Neen PARED ABDOMINAL 1 Piel 2. Tejido celular subcutaneo 1. Fascia Superficial (Camper y Scarpa) 2. Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet) 3. Masculo Recto 4. Masculo 5. Misculo Oblicuo Menor 6. Misculo Transverso del Abdomen 7. Fascia Transversalis 8. Grasa Preperitoneal 9. Peritoneo Pua petoomms —_Eataprton ns ‘Aratomiay TeencasQurigiss.shon, anda Me Growl 2010,INTRODUCCION PARED ABDOMINAL LUnea alba Rectus abdominis 1. Piel 2. Tejido celular subcuténeo Pon anaw 1. Fascia Superficial ( Camper y Scarpa) 2. Fascia Profunda (Fascia innominada de Gallaudet) Masculo Recto LUnea alba Rectus bdominis Masculo Oblicuo Mayor Masculo Oblicuo Menor Masculo Transverso del Abdomen Fascia Transversalis Grasa Preperitoneal Peritoneo 8 ‘Aratomiay TeencasQurigiss.shon, anda Me Growl 2010,INTRODUCCION 2 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL + Protrusién del contenido intra peritoneal a través de un orificio congénito 0 adquirido en la pared abdominal. Acorn! / + Defectos de la fascia y los miisculos de la pared abdominal — a través de los cuales puede salir contenido tone intraabdominal o preperitoneal. iia vere + Lde cada 5 personas tendré una hernia en su vida, y el nico mail tratamiento es la cirugia. + Lahernioplastia es la 3era cirugia mas frecuente en Chile (25.000 anualmente). Mates. un cori porla ree sbeornal: elucia de serie portomegratacomputads muse. rat el 201783)INTRODUCCION Reeeeeeeeeee reer FACTORES DE RIESGO ~> Cualquier causa que genere aumento de la presién intraabdominal. Causas mas comunes: + Obesidad * Tos crénica + Ascitis. Condiciones que favorecen el debilitamiento localizado o generalizado de la pared abdominal: + Envejecimiento + Traumatismos + Cirugias previas + Colagenopatias 6. Nets Unroearie seria pred edo mina: exeacen de sera oe toners computed muita. ey eet Radi 2017 86)49HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Las caracteristicas anatémicas importantes de una hernia son: * Orificio herniario: defecto en la capa aponeurética + Saco herniario: evaginacion del peritoneo + Incarcelada (irreductible) : hernia que no se puede reducir (no puede reintroducirse el contenido a su localizacién normal) * Estrangulada: hernia incarcelada que presenta compromiso vascular del contenido + Hernia incoercible: que se vuelve a protuir inmediatamente después de reducirse * Hernia deslizada o por deslizamiento: una porcién del saco herniario esta formada por una pared de viscera, Generalmente ciego o colon sigmoide. Jorge. Avaham Cup de as heria dea pared abdominal Ed Clncls Médleas. 2a taeién 20108 SS SSS.S.S.S.a.aQ8Mwa.S.S.a.2.QQSSS CLASIFICACION Petra lS a | * Espontdnea * Manual y— Piggott ee ——Jq * Incarceradas * Estranguladas Jorge. Avaham Cup de as heria dela pared abdominal Ed Cincls Médias. 20 teén 2010CLASIFICACION cee reer eee reece aD cement [Abdominal wall hernias = Inguinal + Directa: se ubica medial a los vasos epigéstricos. : + Indirecta: se ubica dentro del canal inguinal, lateral ee a los vasos epigastricos + Femoral: Sobresale a través del canal femoral por debajo i x cs del ligamento inguinal, y se ubica medialmente a los vasos —_ femorales. ye + Obturatriz: Sobresale a través del foramen obturador, i ie ee entre los misculos pectineos y obturador. 4 = Lumbar: Interrupcién de la fascia toracolumbar en la ! insercién de la aponeurosis de los musculos oblicuo cs interno y transverso abdominalCLASIFICACION cee reer eee reece aD sexrruetionet + De Spiegel: Tiene lugar en el cruce de las lineas semilunar y la linea arcuata. enhtes + Ventral Umbilical: es secundaria a la debilidad en el canal . umbilical. 2 =... + Epigdstrica: ocurre en la linea alba superior al ombligo. + Hipogastrica: ocurre en la linea alba por debajo del » ombligo. + Intercostal abdominal: Se produce a través de un espacio ) intercostal bajo por distintos mecanismos Mae. un cori polaereesbeomnal elucia de serie portomegratacomputads muse. rat el 201783).HERNIA INGUINAL CEE + Esla més comin de la pared abdominal. + Ennifios > indirecta con mas frecuencia + Hasta el 15% de los atletas que refieren pubalgia. + Elsaco protuye a traves del canal inguinal. + Laregion inguinal es la zona de la pared abdominal que se extiende por debajo de las espinas liacas. + Elcanal inguinal contiene el cordén espermatico en hombres y el ligamento redondo del dtero en mujeres. CANAL INGUINAL * Canal de 4-5 cm de trayecto oblicuo con dos orificios, uno profundo y otro supericial, ambos ubicados por encima del ligamento inguinal. econ upties™ Groin hernia anatomy Mate. un corideporla ered sbeamal elucinde serie por tomegratacomputads mueecar. fo rat el 20178)HERNIA INGUINAL NE + Elconducto inguinal es un conducto diagonal bordeado por las aponeurosis de los tres misculos de la pared abdominal. + Lapared anterior: + Aponeurosis de! misculos oblicuo interno. + Aponeurasis de! muisculo oblicuo externo. + Pared posterior: + Fascia transversalis. + Tendén conjunto, + Pared superior: + Aponeurosis del misculos transverso. + Aponeurosis del misculo oblicuo interno. + Pared inferior: + Ligamento inguinal de Poupart. eso waoee Groin hernia anatomy Mate. un corideporla ered sbeamal elucinde serie por tomegratacomputads mueecar. fo rat el 20178)HERNIA INGUINAL NE HERNIA INGUINAL INDIRECTA Atraviesa el anillo inguinal interno, recorre el canal y emerge a través del anillo externo, sobresaliendo superior yexternamente a los vasos epigastricos inferiores. + Puede extenderse por el conducto espermatico o el ligamento redondo hacia el escroto o los labios mayores, respectivamente. HERNIA INGUINA DIRECTA Se ubica por encima del ligamento inguinal y medial a los ‘vasos epigdstricos inferiores, y en general es adquirida. Su incidencia aumenta con la edad por el debilitamiento de la fascia transversal en el tridngulo Hesselbach. Suele ser mas frecuente en hombres y esta menos asociada a la estrangulacién de las asas, posiblemente porque en general no atraviesa todo el curso del canal. CORDON ESPERMATICO: Fibras del misculo cremaster Arteria espermatica Plexo venoso pampiniforme Conducto deferente Arteria del conducto deferente Rama genital del nervia abdominogenital y nervio genitocrural. Mate. un cori porla ree sbeomnal elucia de serie por tomerratacomputads mute. rat ed 2017).HERNIA INGUINAL FACTORES DE RIESGO 1. Historia de hernia o hernia reparada anteriormente (incluidas la de la infancia). Adulto mayor Sexo masculino Raza caucasica Tos crénica Constipacién crénica Injuria en la pared abdominal Tabaquismo Historia familiar de hernia 2. Bs: 4. 5. 6. 7. 8. 9. aaa des nd dg ogi er tri it eeHERNIA INGUINAL NE CLASIFICACION DE GILBERT (1989) + TIPOI Hernia Inguinal con Anillo Interno pequefio + TIPOW Hernia Inguinal con Anillo Interno moderadamente dilatado (< 4cm) * TIPO II Hernia Inguinal con anillo mayor a 2 traveses de dedo (> 4 cm) * TIPOIV — Hernia Inguinal con afectacién del piso Inguinal + TIPOV Hernia Inguinal con abertura diverticular pequefiaHERNIA INGUINAL NE CLASIFICACION DE GILBERT ampliada por Rutkow y Robbins (1993) + TIPOVI Hernia mixta o en pantalon * TIPOVIL Hernia cruralHERNIA INGUINAL CLASIFICACION DE NYHUS TIPOL: + Hernia Indirecta: Anillo Interno normal; en lactantes, nifios y adultos jovenes TIPO II: + Hernia Indirecta: Agrandamiento del Anillo Intemo sin le: TIPO It; * A: Hernia directa; no se toma en consideracién el tamafio * B: Hernia Indirecta que ha aumentado de tamaiio lo suficiente para afectar la pared posterior del piso de la region inguinal + C:Hemia Femorales TIPO IW: + Hernias RecurrentesHERNIA INGUINAL CLINICA + Abultamiento en la ingle y en el escroto, o el area abdominal que a menudo aumenta en tamafio cuando se tose o se hace un esfuerzo. * Dolor o presién en la zona de la hernia * Dolor abdominal agudo y vémitos > hernia estrangulada > emergencia médica > tratamiento quirurgico. EXAMEN FISICO + Paciente debe ser examinado de pie con exposicién completa de la regin inguinal y escroto. + Exploracién del conducto inguinal + Realizar maniobras para incrementar la presién intrabdominal Exploracién del lado contralateralHERNIA INGUINAL NET DIAGNOSTICO + Enla mayoria de los casos, se puede realizar un diagnéstico de hernia inguinal o femoral basdndose en la historia y el examen fisico, sin necesidad de estudios adicionales. + Aunque los datos son limitados, un estudio informé una sensibilidad del 75 por ciento y especificidad del 96 por ciento para el diagndstico de hernia inguinal en el examen fisico realizado por los cirujanos*. ESTUDIOS DE IMAGEN: Se realizan en pacientes dudosos: pacientes obesos, hernias que no pueden ser detectadas mediante la exploracién fisica, hernias inguinales recurrentes. + Ecografia + Tomografia computarizada + Resonancia Magnética dvs ten caesar nat, Decl s/n connate rates sntcars cratonHERNIA INGUINAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL + Hernia Femoral + Linfoma * Adenitis Inguinal * Tuberculosis * Testiculos Ectopicos * Neoplasia Metastasica + Lipoma * Epididimitis + Varicocele * Torsion Testicular * Hematoma + Aneurisma o pseudoaneurisma Femoral Quiste Sebaceo * Hidradenitis de glandulas apocrinas inguinales * Absceso del Psoas + Adenitis Femoral * Hidrocele Jorge. Avaham Cup de as heria dea pared abdominal Ed Clncls Mss. 20 teén 2010HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO Acceso: * Abierto * Anterior * Posterior * Laparoscépico Girugia de Lichtenstein Cirugia laparoseépica Jorge. Avaham Cup de as heria dela pared abdominal Ed Clncls Médleas 2a teén 2010HERNIA INGUINAL NE REPARACION DE BASSINI Diseccién del cordén espermatico, ligadura del saco herniario y reconstruccién amplia del piso del conducto inguinal Se realiza una reparacién en tres capas para restablecer la integridad del piso inguina Se sutura el tendén conjunto con el ligamento inguinal.HERNIA INGUINAL NE REPARACION DE SHOULDICE * Principio fundamental del procedimiento incluye diseccién amplia y reconstruccién de la anatomia del conducto inguinal * Eluso de un punto continuo en multiples capas da origen a la ventaja actual de distribuir la tensién sobre varias capasHERNIA INGUINAL NE REPARACION DE MCVAY * Se sutura el tendon conjunto - Ligamento de Cooper * Capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.HERNIA INGUINAL REPARACION SIN TENSION DE LICHTENSTEIN No incluye la divisién sistematica de la fascia transversalis No se reconstruira el anillo inguinal interno utilizando las estructuras del conducto Se reforzara el piso y el anillo interno mediante la aplicacién de la mallaHERNIA INGUINAL NET TRATAMIENTO CONSERVADOR La mayoria de los cirujanos recomienda la cirugia en cuanto se descubra la hemia inguinal, pues la evolucién natural se caracteriza por un ensanchamiento y debilitacién progresivos, a los que se suma el riesgo de incarceracién y estrangulacién. Los pacientes que optan por el tratamiento no quirurgico pueden ocasionalmente experimentar una mejora de los sintomas usando un braguero. Esta solucién se emplea con mayor frecuencia en Europa. Los bragueros de resorte son mas versatiles que los elasticos, aunque la mayor parte de la informacion sobre ellos es de caracter anecdético Div Books, MD, Overvew of treatment for Ingural an femeralhetnale acu: Uptodate 2017. Dépon te ergs fw uptodate com/conrees/ovrwew of weatment fr inaealtedemeraHeiiiodstPacurcemaee BakLS aaa" HERNIA INGUINAL COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS RECURRENCIA + Ha disminuido debido a la utilizacién de malas. Aprox. 1% en manos experimentadas. 10% en las eventraciones, + La mayoria de las recurrencias ocurren dentro de los 2 0 3 afios iniciales. DOLOR INGUINAL CRONICO * Definido como aquel que dura mas de 3 meses y suele ser consecuencia del atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla * Ocurre con un promedio del 25% avid € ook, MD. Overview of treatmant fr ngural an femeralhemisin asus. Uptodate 2017. Dépon bien: hge//amwupradat.com/contees/ovrvew of restmant fr Thuan femeratniaadstaPsourcenaee Bo nn. iiinieihuiiantiniaiiateitetininshenhndstes ineHERNIA INGUINAL COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS rare) Poa meol wren E ce mri (at key * Los pacientes varones pueden experimentar un hematoma escrotal significativo como cansecuencia de hemorragia tardia desde estructuras vasculares del corddn y suelen ceder en forma espontanea, * Las lesiones mas amplias alas estructuras del cordén pueden ocasionar orquitis Isquémica o atrofia testicular * Lesion del conducto deferente, que puede ocasionar infertilidad Ngseelo ae WN * Las hemias inguinales primarias se consideran cirugia limpia y tienen tasas bajas de infeccién de herida, por lo comin de 4 a 2%. * El tratamiento inicial de la infeccién de la herida son los antibidticos; el fracaso de éste puede requerr la incision ydrenaje de la herida David C 800k, MD. Ovewiew f treatment fringural ana femoraiherisin agus Uptoate 2017. Dépon te en:htgs www uptodate com/contees/acernew of treatment frHERNIA INGUINAL CEE COMPLICACIONES POST QUIRURGICAS OTRAS COMPLICACIONES Seroma: acumulacién de suero y es comtn con el uso de mallas, generalmente se resuelven espontaneamente. * Osteitis ptibica: puede ocasionar dolor por suturas 0 grapas en el periostio del pubis * Complicaciones de la malla: enrollamiento de la malla, disminucion del tamafio, obstruccién intestinal o fistulizacién. Div Books, MD, Overvew of treatment for Ingural an femeralhetnale acu: Uptodate 2017. Dépon te ergs fw uptodate com/conrees/ovrwew of weatment fr inaealtedemeraHeiiiodstPacurcemaee BakHERNIA FEMORAL + Menos frecuente que la inguinal, esta se produce cuando el contenido peritoneal penetra el canal femoral junto con la arteria y la vena femoral + Esmds frecuente en mujeres y del lado derecho. Canal Femoral: + Tech: figamento inguinal Medial: borde media! del miisculo aductor |: musculo sartorio nisculos psoas ilaco, pectineo vel aductor largo.HERNIA FEMORAL * Aparecen como un bulto en a ingle, muslo superior o en los labios mayores en los genitales femeninos. * Son siempre reparadas debido al alto riesgo de estrangulacién. ka eeGRACIAS