ANEXO III

Declaración Jurada para la acreditación en Cuenta Bancaria

Quien suscribe , DNI , en cará cter de persona destinataria de la

AYUDA ECONÓ MICA del PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DEL ACCESO A DERECHOS PARA
LAS PERSONAS TRAVESTIS,TRANSEXUALES Y TRANSGÉ NERO, autorizo a que el pago
a realizarse por el MINISTERIO DE LAS MUJERES, GÉ NEROS Y DIVERSIDAD en concepto de ayuda
econó mica, no reintegrable y no remunerativa en el marco de lo dispuesto por el referido
Programa, sea efectuado a la cuenta bancaria que se indica a continuació n:

Banco:
Sucursal bancaria N°:
Domicilio de la sucursal:
Cuenta N°:
Tipo de cuenta (Caja de ahorro / Cuenta corriente)
CBU DE LA CUENTA:

Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos a los fines de recibir el pago
correspondiente por medio de transferencia electró nica de fondos. Asimismo, me comprometo a
efectuar la rendició n de cuentas en las condiciones y plazos establecidos en el “Reglamento
General de Rendició n de Cuentas de Fondos Presupuestarios Transferidos por el Ministerio de las
Mujeres, Géneros y Diversidad a Provincias, Municipios, otros Entes y Personas Físicas y
Jurídicas” aprobado por la Resolució n N° 239/20 del MMGYD.

Firma de la persona destinataria:

Aclaració n:

DNI:

Teléfono:

Correo electró nico: