GOBIERNO REGIONAL - CAJAMARCA

DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION CAJAMARCA

I.E.P. “JUAN XXIII” – CAJAMARCA
Jr Juan XXIII Nº 130 - Teléf. 313668

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD

Por medio del presente documento, yo………………………………………………………………,

identificado con DNI N°……………………………………………………… padre/madre y/o
apoderado de la
estudiante……………………………………………………………………………………………………del…..grado
y sección:……………… .declaro bajo juramento que mi menor hija:
(Marcar con X donde corresponda)

• Sí se encuentra vacunada contra la COVID 19 ( )

• No se encuentra vacunada contra la COVID 19 ( ), por lo cual asumo la completa
responsabilidad ante un posible contagio de mi menor hija, así como de su
correcto tratamiento para su recuperación, evitando en todo momento exponer
a sus demás y compañeras y docentes de aula, comunicando oportunamente el
caso a su auxiliar y tutora.

Nombre del padre o apoderado:…………………………………….. Huella digital

………………………………………………………………………………………..

Firma:……………………………………………………

Lugar y fecha:…………………………………………………………………