DECLARACIÓN JURADA PARA TERCEROS

Yo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………de …………………. años

de edad, identificado con N° DNI ……………………………………………, perteneciente a la empresa……………………………………

……………………………………………………., en pleno uso de mis condiciones físicas y mentales DECLARO lo siguiente:

1. Tengo algunos de los siguientes FACTORES DE RIESGO:

SI NO

a. Edad mayor a 65 años ( ) ( )

b. Obesidad (IMC >_ 40) ( ) ( )
c. Hipertensión Arterial ( ) ( )
d. Enfermedades Cardiovasculares ( ) ( )
e. Diabetes Mellitus ( ) ( )
f. Asma ( ) ( )
g. Enfermedades Respiratorias Crónicas ( ) ( )
h. Insuficiencia Renal Crónica ( ) ( )
i. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( ) ( )

En caso sea necesario o si presenta otra patología, detallar cual …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tengo algunos de los siguientes síntomas:

SI NO

a. Fiebre ( ) ( )
b. Tos ( ) ( )
c. Estornudos ( ) ( )
d. Dolor de garganta ( ) ( )
e. Malestar general ( ) ( )
f. Dificultad para respirar ( ) ( )
g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato) ( ) ( )
h. Ageusia (pérdida del sentido de gusto) ( ) ( )
3. Durante los últimos 14 días, ¿Ha estado en algún país con circulación de Coronavirus, según la Organización
Mundial de la Salud (OMS)?

NO
SI, donde……………………………………………..
Fecha de entrada………………/……………../……………
Fechas de salida………………./……………../……………

4. Durante los últimos 14 días ¿ha viajado algún lugar?

NO
SI, donde……………………………………………..
Fecha de entrada………………/……………../……………
Fechas de salida………………./……………../……………

5. ¿ha tenido contacto(s) con algún caso confirmado o sospechoso de COVID-19?

NO
SI, Fecha……………./…………/…………………..

6. Luego del examen médico ocupacional, ¿Cuál fue la condición?

APTO APTO CON RESTRICCIONES

FIRMA

DNI…………………………………………………….

HUELLA DIGITAL