REGISTRO P-11-F-07

Versión 07
CONSTANCIA DE ENTREGA DE EPP´s
Vigente desde 3/15/2021

A&J MULTISERVICIOS S.A.C. Sede Principal: Av. El Carmen N° 755, Surco, Lima. R.U.C.: 20486002558

Apellidos y Nombres del Trabajador: Contrato: Actividad Económica:

Cargo del Trabajador: UUNN / CGH / EBAP o similar: N° Trabajadores en centro laboral:

Número de DNI: Área: Centro de Costos:

Clausula 1: Con mi firma, declaro haber recibido los EPP's detallados en el siguiente cuadro, y me comprometo a cuidarlos y utilizarlos correctamente en todo momento, también a devolverlos cuando tenga que dejar el servicio.
Ademas acepto y autorizo expresamente a mi empleador, proceda a descontarme de mi remuneración o liquidación de beneficios sociales, segun corresponda, en caso de deterioro superior del uso habitual, pérdida o no devolución.
Asimismo, declaro expresamente que nada tengo que reclamarle a mi empleador, por el descuento que autorizo, renunciando a cualquier derecho que quisiera reclamar en el futuro al respecto, no mediando error, dolo, violencia, intimidación, fraude o defecto alguno que invalide la presente declaración.

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADO

SISTEMA PARA TRABAJOS Firma y Huella Compromiso del colaborador
CABEZA OJOS OIDO MANOS CUERPO PIES PARA SOLDEO Otros
RESPIRATORIO EN ALTURA

Tyvek (Traje descartable microporoso)

Sobre Guantes de Cuero Reforzado
Fecha de

Casaca Impremeable con Logo

Fecha de

Zapato con Planta Dieléctrica

Renovación

Zapatos con Punta de Acero

Entrega de

Guantes Diélectrico Clase 0

Careta con Luna de Soldeo

Casaca para Frio con Logo
de Equipos Nombre y Firma del Nombre y Firma del

Guantes de Cuero Liviano

Bolsa Porta Herramientas

Equipos de
Mascarilla Contra Olores

Arnés con Línea de Vida

Guantes de cuero corto
de Supervisor de Campo Supervisor de SSOMA

Escarpines para Soldeo

Cinturón de Seguridad
Protección

Mascarilla reutilizable

Botas de Media Caña

Protección Firma de aceptación de la clausula 1, del Mi Huella

Mangas para Soldeo

Mascarilla con Filtro

Protectores de Oído

Guantes de Badana
Personal

Guantes de Resane
presente formato Digital

Guantes de Nitrilo
Personal
Protector Craneal

Camisa con Logo

Tapones de Oído

Guantes de Jebe

Mandil de Cuero
Lentes Oscuros

Protector Solar
Pantalla Facial

Polo con Logo

Lentes Claros
Cortaviento
Barbiquejo

Pantalón

Chaleco
Capotín

Otros:
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OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

 Firma:
Apellidos y Nombres:

Cargo:

Fecha: