F-3 - 2021

DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEPORTIVA

Para ser presentado en la Asociación del Fútbol Argentino

CONSEJO FEDERAL DEL FÚTBOL

Certificado médico de aptitud física de cada árbitro que figure en Tabla de Meritos

Deberá ser presentado antes del 15 de SETIEMBRE de 2021

APELLIDO Y NOMBRES: .................................................................................................................

Nacido el............ de............................. de 19....... Tipo de documento y Nº........................................

Perteneciente a la Liga de: .............................................................................. Provincia...................

DETALLE, INFORMACIÓN Y RESULTADOS DE LOS ANÁLISIS CLÍNICOS:

Análisis de Sangre:.......................................... Análisis de Orina:......................................................

V.D.R.L:........................................................... Machado Guerreiro:..................................................

Rx. de Tórax:.........................................................................................................................................

ERGOMETRÍA, o PRUEBA, o ELECTRO CARDIOGRAMA DE ESFUERZO:

ECG (Elect. Cardiograma): ............................ Valoración Cardiológico: .......................................

Tiempo:.........................................................

Carga:............................................................

Valores de frecuencia cardiaca y tensión arterial:.............................................................................

Capacidad funcional en METS:...........................................................................................................

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INFORME DEL ESTADO BUCO DENTAL:..................................................................................

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Sigue al dorso////////
anverso
INFORME OFTALMOLÓGICO: (No podrá otorgarse certificado de aptitud física al árbitro
que manifieste una disminución persistente de la agudeza visual, superior a un 10%.,
reducción permanente del campo visual, superior a un 10% y deficiencia de la apreciación de
la distancia en profundidad y en la diferenciación de colores, de carácter moderado y grave.)

Agudeza visual: Ojo Derecho: .........../10 Ojo Izquierdo: ............/10 SIN CORRECCIÓN.-

Visión Cromática: .................................................................................................................................

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OBSERVACIONES COMPLEMENTARIAS: .................................................................................

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NOTA: Los estudios realizados a cada árbitro que respaldan la presente declaración jurada,
deben quedar obligatoriamente en poder de cada Liga. –

CERTIFICO que este árbitro conforme al resultado de los estudios arriba indicados, se
encuentra APTO para entrenamientos físicos y para dirigir encuentros de fútbol. –

Lugar y Fecha: ............................................................................

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Firma y sello del Médico
Matricula Nº ........................

Nombre del Médico: .............................................................................................................................

Establecimiento al que pertenece: .......................................................................................................

Dirección del Establecimiento: ............................................................................................................

Médico oficial de la Liga, Hospital Municipal o Institución Médica reconocida. –

NOTA: Ningún árbitro podrá actuar en torneos organizados por el Consejo Federal del
Fútbol Argentino, sin presentar este certificado debidamente detallado y completado en todos
sus ítems, y firmado por médico autorizado. –

OTRA: Efectúe las fotocopias necesarias del presente Formulario (F-3) y envíelo adjunto a la
Tabla de Meritos debidamente completado. -

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