CERTIFICACION

El suscrito _______________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía

No. ______________ de __________, bajo la gravedad de juramento suministro la siguiente información:

1.- Le han practicado la prueba de detección de COVID-19?. SI___ NO____. Si es afirmativo diga el resultado
Negativo ____ Positivo ____ Otro____

2.- Le han practicado a un miembro de su familia la prueba de detección de COVID-19?. SI___ NO____ Si es
afirmativo diga el resultado Negativo___ Positivo___ otro___. Señale parentesco ___________________

3.- Usted o algún miembro de su familia han sentido los síntomas del el C0VID -19? SI ______ NO ______.
¿Hace cuánto tiempo? _________ Nombre de la persona __________________________________________

4.- Nombre del barrio donde vive ________________________________ Localidad _____________________

5.- Con cuántas personas convide actualmente? _____ Señale parentesco ____________________________
________________________________________________________________________________________
6.- En su comunidad (cuadra, conjunto, edificio, etc.) ha sido detectado algún caso de contagio del Covid-19?
SI____ NO _____

El suscrito certifica que la información declarada es verídica y acepta que conoce las consecuencias jurídicas
si omite o engaña en el suministro de la información solicitada, toda vez que arriesga la vida de terceros. Al
igual acepta y se compromete a informar de inmediato si cualquiera de los datos suministrados en la presente
declaración se modifica, en especial los que generen riesgo de contagio del covid-19 a los compañeros de labor
o terceros.

Para constancia firmo con huella.

___________________________________
C.C. No. INDICE DERECHO