DIETA POSCIRUGIA BARIATRICA
X. Formiguera Sala
Intropucci6n
os pacientes con obesidad mérbida indice de masa
corporal 2 40 kg/m’ que no responden al tratamiento in
{egral de la obesidad (utlizando conjuntamente el ata-
‘miento dietético, el apoyo psicoldgico con técnicas de mo-
aiicacion del comportamiento alimentano, el incremento
de la actividad fisica y el tratamiento fermacologico) son
Inbutarios de tratamiento quinirgico de la obesidad_me-_
dliante alguna de is técnicas de fo que se ha dado en ta-
tar ecirugio baratnicae, 6n especial si Ray complicaciones
de la obesidad susceptibles de mejorar si mejora la obesi-
{dad «diabetes tipo 2, disipemias, hipertensin arterial, car-
‘iopatia isquemica, etc)
La cirugia hanatnca (del grego bares, presién 0 peso)
consiste en una sere de técnicas quiturgicas encaminadas,
JRA a reducirTa capacidad Gel estomago Para provocer
Ufa Sensacion precoz de lenado gastnco tecnica resthic-
1ivas), a disminui la abisorcion mediante cortocircuItos gas-
troincestinales 0 intestinal (técricas maladsortvas) 0 a
buscar ambos efectos iestricion y matabsorcén) con af
naiidad de perder peso.
zn la actudidad todo el mundo esta de acuerdo en que la
cérugia banatnica es la mejor, y probablemence la Unica,
fucion para conseguir buenos resultados iisminur et riesgo
de las comorbiidades asociadas a la czesidad y mejorar la
Calidad de vida del pacente beso) a lago plazo en et trata
miento de la obesidad morbida. Pero este exto a largo pla
20 cepende no solo dela inervencion quiurgica en st mis-
ima, sio tambien de la deta que el pactente siga desputs,
siendo especialmente importante la dieta durante los pr
eros 3 0 4 meses despues de la itervencion, Podramos
decir que el 2x de la ntervencion depende en un 50% de
sta, stendo el otro Soe responsabiidad de la deta que el
paciente siga en los meses postentres al procecimiento qui-
rurgico, y en general durante el resto de su vida.
Una consideracion previa a la hora de valorar los resulta
dos es que al hablar de éxito deberemos tener en cuenta no
solo fa Cantidad de peso perdido, sino también la tolerabii-
cad gastnce del pacience. A veces se pierce mucho peso,
pero a costa de vomitos de repetiadn que disminuyen de
forma clara a calidad de vida del pacente sin que se puedo,
fen estos casos, hablar de éxito. Otras veces, cuando el pa
_. lente ha sido somenda a un cortocreute intestinal, pro-
‘duce una malabsorcion excesiva y el pacente sufre de dia-
sea importante por lo que, aunque la pércica de peso sea
excelente, sera amesgado hablar de buenos resutados.
‘A largo plazo, 1o importante, sobre todo en caso de
corugla banatrca restricuva, no es 10 que se come, sino
‘como se come. £5 umportante que el paciente aorenda a
‘comer despaci y a realizar una buena mastcacon de los
alimentos. No es raro que, hoy er ds 1a fata de veMpO
‘nos haga comer muy deprsa y casi sin masbcar De hecho
‘muchas personas sengullen» en vez de mastcar. Pues bien,
este comporiamiento apresurado a la nora de comer pue-
de echar a perder 000s los buenos resuitaces de una Cr
rugia bangtnica bien indicada y bien resizada. Sie! pacer
te, Sobre todo con una intervencion de to resinctwo co-
imo la gastroplastia vertical anilada, no masta bien y
come deprisa va a sufnr un cuadto de hiperémesss prandial
{y Posprandial con todas las molestias que ello supone. El
resultado es que el paciente aprende a comer alimentos
‘que no precsan apenas masticacion y que pueden ingent-
se rapidamente. Este es el caso de papillas, pues, sopas,
derivados licteos, dulces, natilas, entre otros, cue general
‘mente poseen un alto valor energenco. Los pacientes en
‘onces no vomitan, pero tampoco piercen peso, e incluso
pueden recuperar, por lo menos en parte, el peso perdido.
Un punto importante dentro de estas consideracones:
previas y relaaonado con la masticacion es el estado den-
‘ano del paciente. Puesto que la masticacion de 10s al
‘mentos es esencial para fos buenos resultados de la ciru-
gia baniatrica, es muy importante que el pacente tenga
tuna dentadura en buen estado, de lo contrario los proble-
‘mas estén asegurados. Antes de indicar ta cinugia banatri-
‘@enun paciente con obesicad morbida, deberemss valo-
rar el estado de su centadura y, si es deficiente, corregito
antes de la intervencion.
Elpaciente debe aprender a conocer cuando esta a pun-
0 de quedar sacado.
- _
172. uTRICION ¥ DETETICA
¥
OBIETIVOS NUTRICIONALES
(a cieta poscirugia baridtnca debera proporcionar al pa-
ciente con obesidad morbida, recién intervenido y en los
‘meses posteriores, todos los macro y micronutrientes por
to menos en las cantidades minimas diarias y con un apor-
te de volumen muy reducido. Esto uikimo tiene especial
importancia cuando se utizan técricas de tipo restrictivo
‘ues, en ocasiones, como en la gastroplastia vertical ani-
ada, el reservorio gastrco tiene una capacidad que puede
‘osclar entre los 25 y los 40 ml
En los casos de cirugia baridtrica de tipo derivativo 0
‘malabsortivo hay que tener en cuenta la posibiidad, no ra-
"a, del sindrome de «dumpings, especialmente cuando los
pacientes ingieren alimentos ricos en aztcares.
Tanto si se trata de un procedimiento restrictivo como
erivativo es importante proporcionar al paciente un apor-
Ce proteico correcto, que se estima en un g de proteinas
or kg de peso tedrico y dia, ya que, por lo general, existe
tna tendencia esponténea a disminuir la ingesta proteica
or debajo de estas necesidades.
Durante los seis primeros meses posteriores a la ciru-
ia es necesario administrar suplementos de vitaminas
Y minerales para evitar deficiencias en estos micronu-
trientes
InDICACIONES
Todos tos pacientes sometidos a cirugia bardtrica, sea
ual sea la técnica quinirgica utlizada, son tibutarios de
ayuda nutriconal durante los primeros meses después
de la intervencion, tanto para evitar fallos en las suturas
durante los primeros meses (la mayor parte de los casos
de fallos de sutura tienen lugar dentro de los primeros 6
meses después de la intervencién), como para evitar 0
subsanar, silos hubiere, deficit nutrcionales.
El nutrcionista 0 dietista deberd dar soporte y consejo
‘utricional a todos los pacientes intervenidos de ciugia
bariatrca, que pueden variarligeramente segun el tipo de
intervencion practicada:
1. Intervenciones restrictivas. En estos casos es preciso
cisminuir el volumen de la ingesta, puesto que el reservorio
que se deja suele ser de capacidad muy reducida (25-10 ml
en caso de gastroplastia vertical anillada. Los aimentos en-
Tan en el neoestémage a través de la unin esofegogastr-
2, desde donde pasan con lentitud a través de la neoboca
hacia el resto del estomago para seguir después un trayec
to alimentario normal (fig. 18).
2.Intervenciones matabsortivas. Aqui los pacientes
‘no Uenen ninguna limitaciin de cantidad, pero debido
‘a que por lo general se trata de cortocircuitos intestinales
es frecuente que haya problemas con la absorcion de
la grasa, por lo que cuanto mas rica en grasa sea la dieta,
mayor serd la esteatorrea y las molestias consiguientes,
Estas técnicas, de las que la mas conacida es el bypass
Fgura 181 Gastoplasoa vertcol onilada sequin técnica de Mason. a
‘cpacdad del reservori (Res de unos 25 m6 didmetr del estoma
{e soda através del bande (8) es ce 12 mm.
Fgura 182 Cortocrauto yeyunoiea.Obsérvese el punto de insercon
‘e la anastomosis yeyuroleal a tan soo 10-20 cm deta vatvula
‘teocecl
‘yeyunoileal (ig. 182), asi no se utlizan hoy en dia debi-
do a las frecuentes y graves complicaciones que presen-
‘aban (insuficiencia hepatica y renal, coleliasis artrti, etc)
178
jf EEE EE ST Zintervenciones mixtas (restrccén y derivacién
Aunque mas complejas teenicamente “ve i astroplastia
erica aniiada, la pérdida de peso que con elas se cons
Gule es superior ala que se obtiene cen técnicas mera
mente Festrictivas. For ello se utitzan en pacientes con
besidad extrema o superobesidad nice de masa corpo.
{al 2 50 kgm}, 0 en enfermos obesos cue tengan ademas
Gaabetes 0 dsipemia, puesto que la disminucin de la ab
Sotciin de los hidratos de carbono y de fa grasa producida
or el corrocicuito intestinal va a mejcrar el control meta.
Dolico de estas comorbiidades. En la prictica las técnicay
Imixtas mas uuizadas hay en dia son fa técnica de Salmon,
1 bypass gastrico en Y de Roux y el Eupass bilopancres.
ico de Scopinaro
©) La técnica de Salmon (fg. 1834) consste en una gas-
Uwoplastia vertical anilada ala que se ade un cortocreuito
sastroyeyunal en Y de Roux. £5 muy efectva en casos de
Superobesidad 0 en caso de obesidad merbida con comple
‘cones metabdlicas asocadas
El bypass gastrico en ¥ de Roux consiste en una res-
Uiccion mas 0 menos amplia (en general se dea un reser
Vorio de unos 60 mi) mediante una sutura metalic real-
2ada en el terco supenor del estomago. que se conecta a
tun asa yeyunal mediante una anastomosis yeyunogasti
‘@ conectando el extremo prowl det asa yeyunal con el
-yeyuno mediante una anastomosis yeyunoyeyunal térmi-
novlateral (ig, 1838)
Laeleccion de una u otra técnica dependerd de aiversos
factores, entre los que cabe destacar los siguientes:
1. Expenienca y preferencias técricas del equipo qui-
rirgico.
2 Cracteristicas del entero: #
4) Coeficiente intelectual el paciente debe ser capaz de
‘comprender su nueva situacion y la necesidad de cambiar
Sus habitos almentarios de forma definiva
by Grado de obesidad:obesidad mértida 0 superobesidad
© Comportamiento alimentario previo (comedor de
grandes cantidades, spcador comedcr de dulce, etc)
Figuta 183 tecnicos mints A Tecnica ce Soimen
sca Dependtendo de ia longi-2 Set asa
duodenyeyunalexcuida y del punt de rsercen de
50 ol yeyuno obtendemos mayer 2 menor
absorcien Convcreuto gsunco en ¥ ce ROUX.
‘reserono gostco es mas ample cue en la
‘ostwoplasw vervea!cnada.
4) Presenca de enfermedades asocarhs: dabetes delperna,
‘Gardcparn equa et.
En todo caso, antes de la intervencion es fundamental
Informar at paciente de forma exhaustiva sobre los riesg0s,
de la obesidad, sobre el tipo de intervencién que se va a
realizar en su caso, sus posibles complcaciones y, muy eS
Pecialmente, sobre el tipo de dieta que debera realizar y la
forma de comer. én caso contrario es posible que e! par
lente tenga que aprender estas cosas por si mismo y le
Cueste tiempo y malestar(vémitos).
CARACTERISTICAS DE LA DIETA
a finatidad de a crugla baristrica es que el pacente pue-
1 perder peso a expensas de la masa grasa de su cuerpo,
sin renunciar aa ibertad por lo que respecta ala elecosn de
tipo de almento y forma de coonarlo. Es decir que, al cabo
{eu tiempo dela intervenciin, el pacence pueda comer de
todo. Sin embargo a este weal hay que llega ce forma pro-
Bresiva y gradual a parbr del dia de la intervencén.
Contenido energético
las intervenciones resticuvas 0 mixtas permiten, porta
sensacion de sadedad precoz que produce el lenado répido
del reservono, seguir una eta hipocalérica sin tener sensor
{Gon de hambre. De hecho, todcs los paceentes reducen es-
Pontaneamente la ingesta caldica Ge tal forma que ta inges-
‘a energeticaregstrada al cabo de un ano dela ntervencén
suele ser infenor ala micad de la ngesta decarada antes de
realizar, Durante los wes pnmeros meses la reduccion ener-
_getca dela deta es todavia mas marcada. La disminucion del
‘petto, ue es constante en los meses posteriores a ts inter-
\venciin, permite esta reduccién espontanea de la ingesta
cenergetica, debida tanto a a ausencia de sensacion de ham:
bre como a la sensacion de saciedad precoz que se produce.
179
DIETA POsaRUCA naAtIOCA, kn general, durante los prmeros mi
dietas con un contenido de energia de atededor el C0
kcal Posteriormente, después de ls primeros 6-12
Ses, el aprendizae en la forma de comer del paciente ya
ligera dlatacién de eservorio que se observa permiten un
aumento del volume y, por lo tanto, del contenido ener
.ético de la ingesta, En esta fase los pacientes ingleren
unas 1000-1200 kcaliia, cosa que explica,al menos en par-
te, fa estabiizadon del peso del paciente a cabo de los
1248 meses después dela intervencion.
Consistencia de la dieta
En nuestra experiencia y la de otros grupos, el paciente
sometido a cirugia bariatrica debe aumentar la consistent
Gia de la dieta de forma progresiva a partir de la primera
semana del postoperatorio hasta que pueda hacer una die-
‘a normal, Nosotros distinguimos 4 fases distintas en Cuan
toa consistencia
1. Dieta liquida. Durante el primer mes del postoperato-
rio el paciente sigue una dieta liquida para perminir una
buena consolidacion de las suturas que evite fugas poste
riores. Es fundamental que la dieta proporcione una canti-
dad adecuada de proteinas, cosa que conseguifemos en
esta primera fase administrando leche, ya sea sola 0 con
acitivos para variar el sabor (cacao, café, etc y yogures en
forma liquida. Recomendamos ingerir un minimo de 1 fro
de leche al dia y un suplemento proteicoliquido que apor
te unos 20 g de proteinas. En caso de que el paciente no
tolere i leche deberemos aumentar la cantidad de suple-
mento de proteinas en forma liquida. Aparte de la leche re-
Commendamos al paciente que beba Zum0s ide frutas, de
omalizas, etc) y caldos colados para evitar grumos)
de came o pescado con o sin verduras. én a tabla 183 en
‘Contramos una dieta liquida orientativa para ulizar duran
te esta primera fase posgastroplastia.
5S pieta semisoida 0 puré. En el segunco mes él pa
cente seguira una dieta de consistencia puré. mas © me
fos espesa segin la tolerancia. Aqui las proteinas Se Int
Gueiran en forma de carne 0 pescado titurados, unto Con,
fos nidratos de carbono y las grasas, formando una Papi.
Doser. el punto de vista préctico se recomienda al paclen:
te que mezce el primer plato con el segundo. Fara Pose
Berrian fratas muy maduras, compos de frtas, ne
Jados, lanes 0 nats.
eera fase acostumbra a ser mal rolerada por fa mayor
ria de tos pacientes que se quejan de [0 abutido ¢ inc
rade que resulta tener que comer papilas, Debe (ener
seen cuenta que a parti del primer mes los envermos
recaperan su actividad laboral habitual que ls ODIgA, 2
MMoces, 9 comer fuera de casa, por lo que seguit una dle-
tetturada puede resultar cuanto menos incémodo y d
fei por ello, sel estado det paciente es bueno y [a tole
tacla aumentaria es satisfactoria se puede acortar esta
face a unas dos semanas y pasar seguidamente ala Cer-
cera fase.
TABLA 18.1. fjemplo de una dieta quida
posgastroplastia
Desayuno
250 mi de leche descrernada
Té a voluntad)o infusion
‘A media mafiana
Un vaso de zumo de fruta natural clad
‘Almuerzo
Ln taz0n de caldo vegeta, de pescado o de carne
Un vaso de leche descremada (sola 0 con té) 0 de yoRur
liquido
Merienda
Un vaso de leche 0 de yogur quid
cena
Como en el almuerzo
Spier guido con contenido enprotenas 18-20 uno a
‘composiciéon
‘aporte energenco: ‘00 Keal
Proteinas 27%
Upidos: on
Higratos de carbone: om
3 Dieta blanda. A partir del tercer mes el paciente pue-
cde empezar a comer précticamente de todo, aunque de-
berd evitar los alimentos muy condimentados y elabore
dos, Por lo general en esta fase ni hay problemas de apor-
te de proteinas ni de otros macronutrientes.
44 Dieta libre. Al cabo de los 3 meses el paciente esta
‘en condiciones de comer de todo, aunque en poca cant
dad, sin embargo, la mayoria de los pacientes no toleran
fa cane en forma de bistec, entrecot o solomill. En nues-
tra experiencia solo un 12% de pacientes son capaces
‘de comer un filete sin problemas. Si que se tolera, en
cambio, la carne picada, tipo hamburguesa o butifarra,
especialmente si estd guisada (albondigas) 0 hervida.
Las carnes blancas, como el pollo, sé toleran mejor que las
‘carnes rojas.
Volumen de la dieta
El contenido energético de la dieta debe aportarse con
muy poco volumen, especialmente en los casos de inter-
vericiones restrictivas. En general, durance la fase de dieta
liquida no suele haber problemas, puesto que una vez al
canzada la cantidad de proteinas deseada, el resto de la
energia lo conseguimos afadiendo azucar ala dieta en for-
ma de bebidas azucaradas.
‘Mas problemas pueden surgir cuando el paciente co
me alimentos mas solidos, especialmente por lo que res
pecta al aporte proteico, si no se tolera la carne. Legum-
bres, cereales y quesos son generalmente bien tolerados
y 60s permite alcanzar la cantidad de proteinas de-
seada
180 PRecauciones
Desequilibrios
No es infrecuente que los pacientes intervenidos de
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