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    El formulario de solicitud del Pago de la Suma Alzada por Retiro (Plan Nacional de Pensiones /Plan de Jubilacién del Seguro Social) Dr ete Ao gl oes a ‘Sélo para el uso oficial RSS SoA A) 2, Firma del solicitante| ‘zTlene visa permanente? (Fecha se HREEAOER CH) | obencionlactrsonm crm a) Noo} i (Fecha de oben: >) “eserUB seeuy uno spe puoa soupena so awaulees evap] (20Ae} 10d ‘sefonsyfeul sexe uc eqURS) lone od ‘cURALON Cage UCa SALI So] AU Nombre KA °F © | Fecha de nacininto ‘io oa | maa 73) 4B A = Wes hs | ee ® 8) Direccion £2) akon 2 Pals 5, La cuenta bancaria a que el Pago de la Suma Alzada por Retiro debe sertransferido (iii PF AiRiA ALM) Si pr cle a ae aut le pervert) 1 3 | aT K ee | aes 1 Tie taba SETA Nombre de la sucursal KIER Gan fe a eeu ian - SAORRTE HE Pais eens Sue ame sone English (recs Bt OA CHRO BASE Nombre del titular de la ‘cuenta bancaia BIDE ARE ERASER EDR: READ AAR 6, _Datos de la libreta de pensi Numero basico de pension eae Numero de registro Eerste del solicitante_ (Far File faa) apes eT i-lns Re | = (BAP SH ID cilia ae a! referee [| LI Etesce! Gees WEAR ARETE GRaOCRED mee OABEHEA A) 13 rai909 Documentos a adjuntar Sirvase comprobar que esta adjuntando todos los documentos requeridos. Si falta alguno de los documentos o datos mencionados en (1) a @), se le devolverd la solictud. IER (O~ OO SMFS TBA, HRALOELTSELIAIETO CRHAORV ESA Lt) D Una fotocopia de su pasaporte (pégina(s) que indica(n) su nombre, fecha de nacimiento, nacionalidad, firma y estado de residencia) AK b OE) OBL (RA. SAR, BS, BA, EMRE 5S) @ Una fotooopia de su pasaporte (pégina en la que se puede verifcar la fecha de su ditima salida de Japén) AR b ORR) OBL (RIC AEE LIVER HARE CE BZ) © abe seialar cue en caso de presenta la solctud del payo en teri japonés, antes de haber rlornado a su pais, a cambio del tem 2), puede presentar un Regist Domicarioindicando su traslado al extanjero, el certicado de cancelacén del registro, et, adjuntendo documertacién con la que se pueda veriicar que se ha presentado la notfcacion de trasledo en la munsipldad correspondiente, la cual se debe presentar al Servicio de Pensiones Japonés después de la fecha de traslado (fecha prevista) del Registro Domiciaro. © tra, MERIC BARD SPAR EAN ABSI CID, LR@oitb yc ARAICMITE Ch S BAMA PARROT LSERROBR, MAMTA EAI LEC > ARETE SBME TT L, ERROR (FE) A DIRS AERA “HEH LC CHEN, @® __Sinose pone el sello de certficado bancario en el formuiario de solcitud, sirvase adjuntar documentos que permitan identficar el nombre de su banco, el nombre y la deocién de la sucursal, el nimero de su cuenta bancaria y el documento que permite a identifcar el nomire del titular de la cuenta Jo sea, eal solctante mismo(a] (fotocopia de un cerificado emitdo por el banco, ett). Silo obtiene de una entidad financiera japonesa, es neceseria que su nombre de titular est matriculado por alfabeto siabico [aponés de caacteres en forma cuadrada. El Pago de la Suma Alzada por Retiro, no se puede recibiren el Japan Post Bank (Yucha Ginko) BRBO (AUTO OBE OWT ORME Sa. (ATR). GEER), eROBTEM) Camm B) RO WREANO BBR) Th S= LAMBS SRRERH LTS RE GUTH LEE §), 2B, AANAOSMAB TSI SBS, ORRIN HT CRREA TST ALEC, D5 LGYT CABS BORG — LACE ETA, Libreta de Pension y documentacion en la que se pueda veriicar el Nimero Basico de Pensin. BRPSEE, LOKEMESE EER CS SER Por favor, Ilene los ltemes de abajo sobre su periodo de afliacion al sistema de pensiones, (Plan de Jubilacion del ‘Segura Social Plan Nacional de Pensiones y Segura para marineros, Mutual) RAE dele IB 4 eR, IE AERO, SHA) COAL CUM EAL TES Historial (el paso de aflliacién al sistema de pensiones) °:Rogamos llenar correctamante con todo detalle en lo posible. JERE CAND GRIESE) HOCRB IEW

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