La afectación clínica del sistema nervioso periférico en la calcinosis cutis, fenómeno de

raynaud, desmotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia (CREST) de la esclerosis

sistémica ocurre con poca frecuencia y se caracteriza por degeneración axonal debido a
vasculitis necrotizante. Divulgamos a una paciente con una historia conocida de síndrome
CREST, que desarrolló una polineuropatía sensitivomotora (PN) desmielinizante simétrica
distal y lentamente progresiva, con temblor y ataxia como características prominentes,
compatible con la glucoproteína asociada a antimielina (MAG). El diagnóstico de PN se
estableció por la presencia de anticuerpos anti-MAG inmunoglobulina M monoclonal
(cromatografía de capa fina, Western Blot e inmunoabsorbente ligado a enzimas).

Palabras clave:  síndrome de CREST, polineuropatía desmielinizante, paraproteína IgM,

glicoproteína asociada a la mielina.

Cómo citar este artículo:

Andreadou E, Zouvelou V, Karandreas N, Kilidireas C. Polineuropatía de glicoproteína asociada a la
mielina coexistente con el síndrome CREST. J Postgrad Med 2012; 58: 57-9

Cómo citar esta URL:

Andreadou E, Zouvelou V, Karandreas N, Kilidireas C. Polineuropatía de glicoproteína asociada a la
mielina coexistente con el síndrome CREST. J Posgrado Med [serie en línea] 2012 [citado 2019 23 de
marzo]; 58: 57-9. Disponible en:  http://www.jpgmonline.com/text.asp?2012/58/1/57/93254

 :: Introducción  

En la calcinosis cutis, el fenómeno de Raynaud, la desmotilidad esofágica, la esclerodactilia y

la telangiectasia (CREST) variante de la polineuropatía esclerosis sistémica ocurre con poca
 , [2]
frecuencia y se caracteriza por la degeneración axonal debido a vasculitis necrotizante. [1]  

Polineuropatía paraproteinémica para inmunoglobulina M (IgM) con autoanticuerpos con

glicoproteína asociada a la mielina (MAG) es una polineuropatía sensoriomotora
desmielinizante simétrica crónica con temblor y ataxia como características destacadas que
afectan a los pacientes en la sexta y séptima década de la vida. [3] 

Buscando en la literatura, no encontramos casos de polineuropatía anti-MAG en asociación

con el síndrome CREST. Divulgamos a un paciente con una historia conocida de síndrome
CREST, que presentó signos y síntomas de polineuropatía anti-MAG y discutió la posible
asociación de las dos condiciones.

 :: Reporte de un caso  

Se nos refirió a una mujer de 74 años debido a un desequilibrio de la marcha, disestesias y

debilidad de las extremidades distales superiores e inferiores y temblores de acción y
posición, que evolucionaron lentamente durante los siete años anteriores. La historia médica
pasada no fue destacable, excepto por el fenómeno de Raynaud de 27 años de
duración. Inicialmente, el paciente sintió adormecimiento de las extremidades inferiores y
fue remitido a un reumatólogo que encontró en el examen físico edematosa piel engrosada
(esclerodactilia) y telangiectasia. Los estudios serológicos revelaron la presencia de
anticuerpos antinucleares (1: 160) y anticentrómeros (1: 640) y se realizó un diagnóstico de
síndrome CREST. Se detectó una mayor cantidad de IgM (230 mg / dl) en ese momento.
Durante los meses siguientes, se agregaron disestesias de las extremidades superiores y el
paciente fue remitido a un neurólogo. La electromiografía mostró velocidades de conducción
sensoriales y motoras notablemente reducidas, latencias distales prolongadas y amplitudes
sensoriales y motoras bajas [Tabla 1] y se diagnosticó una polineuropatía sensoriomotora
desmielinizante. Como no había antecedentes familiares de polineuropatía, el paciente fue
tratado inicialmente con esteroides orales (40 mg de prednisolona / día) sin ninguna mejora
que se retiró progresivamente después de un mes. En los años siguientes, experimentó una
evolución lentamente progresiva del desequilibrio de la marcha.Los intentos posteriores con
esteroides orales fueron decepcionantes, ya que dieron lugar al deterioro. El deterioro se
había acelerado los dos años anteriores a la presentación con frecuentes caídas.

Tabla 1: Estudios de conducción motora y sensorial del paciente. 

Haga clic aquí para ver

En la investigación inmunológica estaban presentes anticuerpos antinucleares (ANA) y

anticentrómeros, mientras que las pruebas para el anti-ADN, los anticuerpos séricos contra
el antígeno nuclear extraíble (ENA), los anticuerpos anti-Scl70, el factor reumatoide y la
crioglobulinemia fueron negativos. El ensayo de las inmunoglobulinas y la inmunofijación
reveló paraproteína IgM-κ monoclonal (541 mg / dl). Un estudio esquelético completo no
reveló lesiones óseas líticas o escleróticas. El examen de frotis de médula ósea mostró una
tasa de proliferación de células plasmáticas del 6%. La proteína de Bence-Jones no se
detectó en la orina. La tomografía computarizada (TC) del abdomen excluyó la presencia de
malignidad. La TC del tórax mostró tejido cicatricial leve en los lóbulos inferiores y
granuloma calcificado en la lingula. La investigación electrofisiológica mostró deterioro de la
polineuropatía predominantemente desmielinizante severa, Con latencias distales
significativamente prolongadas. Las amplitudes motoras y sensoriales también se redujeron
considerablemente.[Tabla 1] . La electromiografía con aguja concéntrica mostró fibrilación y
potenciales positivos en reposo y unidades motoras polifásicas de alta amplitud durante la
contracción con un patrón de reclutamiento notablemente reducido en las extremidades
inferiores distales (músculos tibial anterior y gastrocnemio). La proteína del líquido
cefalorraquídeo estaba elevada (77 mg / dl). 

Cromatografía de capa fina cubierta con extractos de glicolípidos de equino bovino como
antígeno (un regalo del Dr. Latov), realizada como se describió anteriormente, [4] reveló anti-
SGPG (sulfoglucuronyl paragloboside) y anti-SGLPG (sulfoglucuronyl lactosaminyl
paragloboside) monoclonal IgM -k anticuerpos. Posteriormente se realizó un ensayo
inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), como se describió anteriormente, [5]mostró que
los elementos anti-GM1, anti-asialo GM1, anti-GD1a, anti-GD1b y anti-sulfatide estaban
dentro de los límites normales (fluctuaron 0/0 a 200/400). [4] El análisis de Western Blot con
MAG puro usando un kit anti-MAG de inmunotransferencia (IMMCO diagnostics, Buffalo NY,
EE. UU.) Reveló la inmunorreactividad del paciente contra MAG [Figura 1] . Los títulos
aumentados a MAG (32,491 unidades de Bülhmann, normal <1000) y también SGPG
(relación de 2,98, unidad de Bülhmann de relación normal <1,92) se detectaron utilizando
kits comerciales ELISA (Bülhmann Laboratories, Schönenbuch, Suiza).
 Figura 1: Inmunodetección de anticuerpos anti-MAG con análisis de Western
Blot. Carril I (17K): paciente con neuropatía sensorial y sin gammapatía
monoclonal (control negativo). Carril II (13K): suero del paciente. Carriles III
(18K) y IV (15K): pacientes con neuropatía paraproteinémica anti-MAG (controles
positivos) 

Haga clic aquí para ver

Por la gravedad de los síntomas se inició el tratamiento con ciclofosfamida pulsada

intravenosa cada mes. Aproximadamente seis meses después de comenzar el tratamiento, la
ciclofospamida permanece bien tolerada y se ha observado una leve mejoría de la
marcha. La tolerancia a largo plazo y la efectividad del tratamiento aún no se han evaluado.

 :: Discusión  

El curso clínico en nuestro paciente, a quien se le había diagnosticado un síndrome de

CREST, se complicó con la evolución de una polineuropatía lentamente progresiva. El
diagnóstico de CREST se basó en la presencia del fenómeno de Raynaud, la calcinosis, la
esclerodactilia, la telangiectasia y los anticuerpos anticentrómeros y, por lo tanto, no pudo
ser desafiado. [6] La actividad del síndrome CREST fue leve: los depósitos calcíficos fueron
asintomáticos y la participación visceral fue menor. Inesperadamente, a pesar de la
coexistencia del síndrome CREST, la polineuropatía de nuestro paciente fue desmielinizante,
no axonal como se esperaría. [2]Por otra parte, se encontró una gammagrafía monoclonal de
importancia indeterminada del subtipo IgM. Dado que el estudio de una discrasia de células
plasmáticas subyacente fue negativo y no había antecedentes familiares de polineuropatía,
se consideraron neuropatías desmielinizantes crónicas adquiridas asociadas con
paraproteínas IgM en el diagnóstico diferencial. [7]De ellos, se excluyó el síndrome de
polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal, cambios en la piel
(POEMS), ya que no hubo un trastorno proliferativo de las células plasmáticas monoclonales
y hubo ausencia de debilidad proximal. La neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejía, proteína
M, aglutinación disialosylanticuerpos (CANOMAD) también fue poco probable porque hubo
una discapacidad motora significativa, predominantemente distal, sin afectación del nervio
craneal y ausencia de anticuerpos anti-disialosyl. [8]Dado que el paciente tenía la presentación
clínica típica de polineuropatía anti-MAG (PN), es decir, un PN sensoriomotor simétrico distal,
lentamente progresivo, que inicialmente presentaba parestesias, y que aproximadamente el
50% de los casos con neuropatía paraproteinémica IgM tienen autoanticuerpos anti-MAG, el
diagnóstico de neuropatía anti-MAG se postuló [3] y se confirmó por la presencia de títulos
altos en MAG (ELISA) y una banda positiva en el análisis de Western Blot.

Según nuestro conocimiento, la asociación de la polineuropatía anti-MAG con el síndrome

CREST no se ha descrito previamente. Teniendo en cuenta la aparición extremadamente rara
de gammapatías monoclonales en CREST, no podemos excluir la posibilidad de que nuestro
paciente tenga dos enfermedades autoinmunes diferentes. Sin embargo, existen mecanismos
inmunológicos comunes involucrados en la patogénesis de ambos trastornos. Se ha
observado una variedad de fenómenos autoinmunes celulares y humorales en el síndrome
CREST, como la activación policlonal de las células B que conduce a la
hipergammaglobulinemia y la activación de las células T auxiliares. [9]Por otro lado, los
anticuerpos anti-MAG, a pesar de ser independientes de las células T, pertenecientes al
repertorio inmune natural, pueden producirse por una reducción en las células inductoras
supresoras o incluso por un aumento en la función de T-helper. [10] Teniendo en cuenta la
activación observada de células T auxiliares en el síndrome CREST, así como el aumento de
la proteína IgM total en nuestro paciente, durante los años posteriores al diagnóstico del
síndrome CREST (de 230 a 541 # 8197; mg / dl ), una asociación de los dos trastornos
autoinmunes podría ser hipotetizada. En caso de establecerse esta relación, se podría
explicar la evolución de la neuropatía desmielinizante anti-MAG relacionada con la
gammapatía monoclonal IgM en lugar de una neuropatía axonal relacionada con el síndrome
CREST.

En conclusión, nuestro caso sugiere que en los trastornos inmunológicos coexistentes, las
manifestaciones clínicas pueden estar relacionadas con todos los mecanismos inmunológicos
subyacentes involucrados.

 
 :: Referencias  

1. Oddis C, Eisenbeis C, Reidbord H, Steen V, Medseger T. Vasculitis en la esclerosis

sistémica: asociación con el síndrome de Sjögrens y la variante del síndrome CREST. J
Rheumatol 1987; 14: 942-8.  
    
2. Dyck PJ, Hunder GG, Dyck PJ. Un estudio de control de caso y biopsia de nervio de la
mononeuropatía múltiple CREST. Neurology 1997; 49: 1641-5.  
    
3. Steck AJ, Stalder AK, Renaud S. Neuropatía por glicoproteína asociada a la mielina. Curr
Opin Neurol 2006; 19: 458-63.  
    
4. Kusunoki S, Kohriyama T, Pachner AR, Latov N, Yu RK. Neuropatía y paraproteinemia
IgM: unión diferencial de las proteínas M de IgM a los glucolípidos del nervio
periférico. Neurology 1987; 37: 1795-7.  
    
5. Sadiq SA, Thomas FP, Kilidireas K, Protopsaltis S, Hays AP, Lee KW, et al . El espectro
de la enfermedad neurológica asociada con anticuerpos anti-GMl. Neurología 1990; 40:
1067-72.  
    
6. Maricq HR, Valter I. Una clasificación de trabajo de los trastornos del espectro de
esclerodermia: una propuesta y los resultados de las pruebas en una muestra de
pacientes. Clin Exp Rheumatol 2004; 22 (3 Suppl 33): S5-13.  
    
7. Lewis RA. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Neurol Clin 2007; 25: 71-
87.  
    
8. Willison HJ, O'Leary CP, Veitch J, Blumhardt LD, Busby M, Donaghy M, et al . Las
características clínicas y de laboratorio de la neuropatía atáxica sensorial crónica con
anticuerpos anti-disialosil IgM. Brain 2001; 124: 1968-77.  
    
9. White B. Inmunopatogénesis de la esclerosis sistémica. Rheum Dis Clin North Am 1996;
22: 695-708.  
    
10. Latov N, Goodfrey M, Thomas Y, Nobile-Orazio E, Spatz L, Abraham J, Pennan G, et
al . Neuropatía y proteínas M de IgM de glicoproteína asociadas con anti-mielina:
regulación de células T de la secreción de proteína M in vitro . Ann Neurol 1985; 18:
182-8.