SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE

INCAPACIDADES Y LICENCIAS

SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS

DATOS GENERALES
Nombre persona de contacto Dirección empresa o usuario
Maria Fernanda Piragauta García Carrera 13 No. 51-25
Teléfono celular/ fijo de
Nombre de la empresa NIT de la empresa contacto

Casa de Psicología SAS 900979751 3228154626

Tipo de Registre el N° certificado de
documento de la incapacidad o licencia motivo del Número de documento de
empresa NIT de la empresa cobro identificación del usuario
NIT 900979751 56905540 1032487126

INFORMACIÓN IMPORTANTE
• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan un número de autorización emitido por la EPS Sanitas
durante el proceso de transcripción.
• Si la incapacidad o licencia aun no ha sido radicada para transcripción, dicho trámite debe realizarse antes de diligenciar
ésta planilla
• Remita esta planilla únicamente al correo electrónico reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
•Los certificados cuyo estado sea "Rechazado" NO deben relacionarse en esta Planilla ya que no son autorizados para
pago.
IMIENTO ECONOMICO DE
S Y LICENCIAS

O LICENCIAS

Ciudad
Bogotá

Correo electrónico corporativo

direccion@casadepsicologia.com.co
Nombres y apellidos del usuario
incapacitado o en licencia
Angela Maria Moreno Lucero

de autorización emitido por la EPS Sanitas

ámite debe realizarse antes de diligenciar

o@colsanitas.com
go del empleador) o aquellos cuyo origen

Planilla ya que no son autorizados para