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Puncion Seca de Los Puntos Gatillo-61534375
Puncion Seca de Los Puntos Gatillo-61534375
de los puntos gatillo
Una estrategia clínica basada en la evidencia
Editores
Prefacios
Robert D. Gerwin, MD
Associate Professor, Department of Neurology at Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,
Estados Unidos
President, Pain y Rehabilitation Medicine, Bethesda, Maryland, Estados Unidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Edición en español de la obra original en inglés
Trigger Point Dry Needling
Revisión científica:
César Fernández de las Peñas
Director del Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación
y Medicina Física
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas pre-
cauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos
gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tra-
tamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para
comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las con-
traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el
tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res-
ponsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Dedicatoria
Varios aspectos potencialmente conflictivos se contemplan El capítulo 3 ofrece una evaluación reveladora de los
en este libro, cuidadosamente elaborado, especialmente vínculos existentes entre la acupuntura (no necesa-
en lo que se refiere a los elementos clave de los puntos riamente mediante punción seca) por un lado y el
gatillo (PG) miofasciales y la punción seca. Al confrontar y tejido conjuntivo y los posibles efectos terapéuticos
debatir las controversias que rodean a estas cuestiones, los por otro. Los mecanismos que se describen en este
editores y los autores de los distintos capítulos han pres- capítulo, breve pero fascinante, sugieren que la trans-
tado un servicio intelectual y clínico de enorme utilidad. ducción mecánica secundaria a los efectos físicos de la
A pesar del flujo constante de investigación acerca del rotación de las agujas de acupuntura introducidas en el
dolor y de la publicación continua de estudios clínicos tejido conjuntivo laxo puede ser la causa de parte de los
que confirman la presencia, en los tejidos blandos de la efectos terapéuticos de la acupuntura. Los efectos de
mayor parte de los adultos, de áreas locales de hipersen- la punción seca no están necesariamente relacionados
sibilidad localizadas en bandas musculares tensas y que con la rotación de las agujas, tal como ya se describe en
pueden generar dolor localmente y en tejidos distantes el capítulo 2. La preocupación relativa a la seguridad
(Simons y cols., 1999; Mense y Gerwin, 2010), sigue de los métodos de la punción seca queda cubierta de
habiendo especialistas que rechazan todo lo relativo a manera completa y detallada en el capítulo 4, al tiempo
los PG (Quintner y Cohen, 1994). que en el capítulo 13 se aborda la punción seca desde
En un contexto en el que aún no se ha determinado de la perspectiva de la acupuntura occidental.
manera precisa la etiología de estos puntos, investigadores Los modelos terapéuticos ideales para la desactiva-
como Shah y Gilliams (2008) han demostrado lo siguiente: ción de los PG, incluyendo la punción seca, ofrecen
• Datos bioquímicos objetivos confirman la distin- una enorme riqueza en lo relativo a la controversia y el
ción clínica, mediante la palpación y utilizando los debate, con consideración de la tensión clínica existente
criterios de Simons et al (1999), que permiten dis- entre los especialistas que defienden las estrategias de
criminar los PG activos de los PG latentes por un liberación manual de los PG y los que abogan por la
lado, y ambos tipos de PG del músculo no afectado punción seca. En el capítulo 1 se aborda parcialmente
por otro lado. esta cuestión, reconociendo la eficacia de los métodos
manuales y destacando que «desde un punto de vista
• Los PG activos muestran un entorno bioquímico es-
empírico, la punción seca y las inyecciones de los PG
pecífico de sustancias que están relacionadas con el
dan lugar a resultados más rápidos que las técnicas de
dolor, la inflamación y las señales intercelulares.
liberación manual de los PG». El hecho de que la veloci-
• La ecografía se puede utilizar para visualizar los PG;
dad de respuesta puede no ser siempre el determinante
de hecho, en la evaluación clínica objetiva y la palpa-
más importante de una superioridad metodológica, así
ción digital, los PG aparecen como zonas de mayor
como el hecho de que los métodos manuales de trata-
rigidez en comparación con la densidad del tejido
miento pueden dar lugar a otros efectos beneficiosos
que los rodea.
en comparación con la punción, posiblemente van a
• Los PG activos presentan una superficie mayor seguir vigentes en este debate; no debemos dejar de
que los PG latentes y se pueden diferenciar de éstos lado el indudable valor de la punción seca aplicada en
a través de las características de su flujo sanguíneo, los contextos apropiados, de lo cual en este libro se
determinadas mediante sonoelastografía (Ballyns y ofrecen muchos argumentos convincentes.
cols. 2011). Es importante destacar que la controversia sobre la
Los capítulos 1 y 2 cubren los aspectos fundamenta- metodología de la punción seca no se centra en su eficacia
les de la punción seca de los PG, incluyendo los funda- para aliviar el dolor, ya que ello ha sido confirmado en su-
mentos neurofisiológicos propuestos para este método. ficientes estudios para disipar cualquier duda al respecto
La posibilidad de desactivación de los PG para influir (más de 100 citas bibliográficas solamente en el cap. 2).
de manera positiva en los procesos de sensibilización Sin embargo, la punción seca es objeto de un debate
central tiene un interés especial en estas discusiones. intenso —principalmente en Estados Unidos— respecto
Prólogo de Leon Chaitow ND, DO
viii
Prólogo de Robert D. Gerwin MD
El dolor miofascial es posiblemente la causa más fre- el principal educador en el campo del dolor miofascial
cuente de dolor en el ser humano. Es una forma cons- en todo el mundo. Ha dado el impulso principal para
tante y omnipresente de dolor musculoesquelético que la aceptación cada vez mayor de la punción seca de
se asocia a una amplia gama de problemas, como los los puntos gatillo por parte de los fisioterapeutas es-
siguientes: cefalea tensional y migraña, cefalea cervi- tadounidenses.
cogénica, hombro congelado, lesiones del manguito Los dos editores han vertido en este extraordinario
de los rotadores, disfunción del hombro en la hemi- libro todos sus conocimientos y su entusiasmo acerca
plejía, dolor con características inespecíficas en la par- de las distintas facetas del dolor miofascial. La primera
te baja de la espalda, radiculopatía lumbar y cervical, parte del libro recoge los fundamentos científicos de
síndromes dolorosos pélvicos, lesiones por esguinces esta área con una plasmación clara de los conocimientos
repetidos y un largo etcétera. La necesidad de conocer actuales relativos a la naturaleza del dolor miofascial y
este tipo de dolor y tratarlo de forma competente se de los puntos gatillo. En la segunda parte se describen
pone plenamente de manifiesto cuando consideramos las técnicas de punción seca músculo a músculo. La
la naturaleza universal del dolor miofascial. La falta de tercera parte aborda otras técnicas de punción utiliza-
reconocimiento de este problema y la falta de aplicación das en el tratamiento del dolor miofascial, aparte de la
de su tratamiento eficaz hacen que condenemos a nues- punción seca de los puntos gatillo.
tros pacientes a un sufrimiento continuo e innecesario. Éste es un libro de carácter práctico que ofrece los
Afortunadamente, dos de los clínicos más capacitados fundamentos del diagnóstico y la terapia del dolor mio-
y experimentados en este campo han combinado sus fascial, y en el que también se aborda su tratamiento
esfuerzos para elaborar este extraordinario libro. César mediante la punción seca de los puntos gatillo. No
Fernández-de-las-Peñas ha demostrado una capacidad solamente es obligado que esté en las estanterías de
de producción científica muy por encima de lo común cualquier clínico que atienda a pacientes con dolor
en el período de tiempo relativamente breve que ha musculoesquelético, sino también que los clínicos que
transcurrido desde que realizó el doctorado con Lars diagnostican y tratan a estos pacientes lo tengan con-
Arendt-Nielsen, de Aalborg University, en Dinamarca. tinuamente a mano. Este libro sigue la gran tradición
Ha abordado con una visión sistemática el dolor origi- de los libros de texto relativos al dolor miofascial pu-
nado en los puntos gatillo miofasciales y sus diversas blicados por los Dres. Janet Travell y David Simons,
formas de tratamiento. Sus contribuciones al campo del y por la esposa de David, la Dra. Lois Simons. Sus
dolor miofascial han sido enormes. Jan Dommerholt es autores nos han hecho un enorme favor por el cual
quizá el clínico más experimentado y reconocido en el tanto nosotros como sus pacientes deberíamos estar
campo del dolor miofascial. Sin duda es, hoy por hoy, siempre agradecidos.
Prefacio
La Dra. Janet Travell, que fue médica del presidente Ken- Está dividido en tres secciones. La primera consiste en una
nedy y de la Casa Blanca durante el mandato de Johnson, visión general actualizada de los conceptos y conocimientos
redescubrió los puntos gatillo (PG) durante los primeros básicos relativos a los PG. En el capítulo 1 se aborda el do-
años de la década de 1940. Ella fue quien desarrolló el lor muscular referido, los PG y la sensibilización, así como
concepto de las inyecciones en los PG. Ya en 1944 se había otros aspectos neurofisiológicos de los PG. El capítulo 2
planteado la idea de que la punción en sí misma podría ser resume los mecanismos propuestos para explicar la punción
responsable —al menos en parte— del efecto terapéutico seca de los PG, y el capítulo 3 trata sobre el efecto de los
de las inyecciones sobre los PG (Steinbrocker 1944). Sin tratamientos mediante punción de las fascias. En el capí-
embargo, hasta 1979 no apareció en la literatura el primer tulo 4 se contemplan los distintos aspectos de seguridad
artículo relativo a la punción seca de los PG (Lewit 1979). e higiene en la práctica de la punción seca. El capítulo 5
Al principio parecía que el interés por la punción seca era recoge una revisión de las controversias profesionales que
muy escaso y que este método sólo lo practicaban unos rodean a la punción seca, con énfasis en la oposición de
pocos especialistas intrigados por la información ofrecida algunos grupos de acupuntura respecto a la práctica de la
por Lewit en el sentido de que la punción seca daba lugar a punción seca por los fisioterapeutas y por otros profesiona-
anestesia inmediata sin hiperestesia en más del 86% de los les asistenciales ajenos al campo de la acupuntura.
casos (Baldry 2005, Lewit 1979). Por supuesto, los puntos En la segunda sección de este libro se ofrecen descripcio-
con sensibilidad a la presión y los puntos causantes de dolor nes detalladas de las técnicas de punción seca aplicada sobre
en el cuerpo han sido el objetivo de diversas intervenciones los músculos de la cabeza y el cuello (cap. 6), el hombro
terapéuticas a lo largo de muchos siglos y en el contexto de (cap. 7), el brazo y la mano (cap. 8), el tronco (cap. 9), la
diversos fundamentos filosóficos; por ejemplo, la medicina cadera y la pelvis (cap. 10) y la pierna y el pie (cap. 11); esta
china tradicional y la medicina ayurvédica (Simons 1975, segunda sección se centra en lo que denominamos punción
Unschuld 1987, Janz y Adams 2011). Inicialmente, el tra- seca profunda. En la tercera sección hemos invitado a re-
tamiento mediante técnicas invasivas de los pacientes con presentantes de diversos enfoques de punción seca para que
dolor miofascial y con PG se reservaba para los médicos compartan sus conceptos y sus perspectivas, ya que somos
y para unos pocos especialistas en acupuntura. Muchos conscientes de la diversidad que existe en este campo. La
médicos parecían preferir las inyecciones sobre los PG, punción seca superficial se expone en el capítulo 12. En el
más que la punción seca (Peng y Castano 2005), mientras capítulo 13 se resume la punción seca desde la perspectiva
que el interés por los PG por parte de los especialistas en de la acupuntura médica occidental. La estimulación in-
acupuntura no se inició realmente hasta la década de 1980, tramuscular desarrollada por el Dr. Chan Gunn se revisa
cuando Seem y otros pioneros de la acupuntura conocieron el capítulo 14, mientras que en el capítulo 15 y último del
los trabajos de Travell y Simons (Seem 2007). Durante ese libro se expone la punción subcutánea de Fu.
mismo período de tiempo, los fisioterapeutas que habían Consideramos que este libro se va a convertir en el es-
estudiado con la Dra. Janet Travell empezaron a mostrar tándar de la punción seca de los PG y esperamos que tenga
interés por la punción seca. En 1984, el Maryland Board utilidad para resolver las aparentes diferencias de opinión
of Physical Therapy Examiners fue el primer comité es- respecto a este método. Nuestro objetivo ha sido unificar
tatal estadounidense que aprobó la punción seca como una las diferentes disciplinas implicadas en las distintas variantes
medida perteneciente al ámbito de la práctica de la fisio- de las técnicas de punción. En última instancia, el principio
terapia (Dommerholt y cols. 2006). En la actualidad, la fundamental que nos ha guiado ha sido el bienestar de nues-
punción seca está contemplada en el ámbito de la práctica tros pacientes. Esperamos que este libro beneficie, en última
de la fisioterapia en la mayor parte de los Estados Unidos instancia, a muchos pacientes de todo el mundo.
y también en otros muchos países de todo el mundo. Re-
cientemente, la profesión de la quiropraxia estadounidense
también ha mostrado su interés por la ampliación de su Jan Dommerholt
ámbito de práctica asistencial, incluyendo la punción seca. Bethesda, MD, Estados Unidos
Que nosotros sepamos, este es el primer libro de texto César Fernández de las Peñas
dedicado exclusivamente a la punción seca de los PG. Madrid, España
Prefacio
xii
Agradecimientos
Cuando en una reunión en Barcelona efectuada en 2009 en nuestro desarrollo profesional y vital. Hemos tenido
nos pusimos de acuerdo para elaborar un libro relativo el privilegio de haber estudiado con los Dres. Travell y
a la punción seca de los PG no nos dimos cuenta, en Simons. Un agradecimiento especial a los Dres. Leon
aquel momento, de la cantidad de gente que tendría que Chaitow y Robert Gerwin por sus enseñanzas, su amis-
estar implicada en este proyecto. Este libro ha requerido tad, su apoyo, sus publicaciones y, por supuesto, por
los esfuerzos de muchas personas. En primer lugar, escribir los prefacios de este libro.
queremos dar las gracias a los numerosos coautores También queremos dar las gracias a nuestros pa-
que han elaborado muchos de los capítulos y que han cientes, que nos han enseñado tanto acerca de lo que
revisado los comentarios editoriales tras remitir sus representa vivir con un problema de dolor agudo y
versiones preliminares de los capítulos. En este sentido persistente. La punción seca de los PG es una opción
vaya nuestro agradecimiento a: Dra. Helene Langevin, importante para el alivio de su dolor y constituye un
Dr. Johnson McEvoy, Dra. Ana Isabel de-la-Llave-Rin- primer paso hacia el restablecimiento funcional.
cón, Dr. Ricardo Ortega-Santiago, Bárbara Torres-Chica, Tras haber remitido a la editorial Elsevier nuestra
Dra. Carel Bron, Jo Franssen, Betty Beersma, Dr. Javier propuesta de libro, nos impresionaron la profesiona-
González-Iglesias, Christian Gröbli, Ricky Weissmann, lidad y el entusiasmo de todo su personal. Queremos
Louise Kelley, Dra. Michelle Finnegan, Dawn San- agradecer especialmente su guía y su atención al detalle.
dalcidi, Orlando Mayoral-del-Moral, Dra. María To- De manera específica, estamos realmente agradecidos
rres-Lacomba, Dr. Peter Baldry, Dr. Mike Cummings, a Rita Demetriou-Swanwick (Commissioning Editor),
Dr. Steven Goodman, Cory Choma, Dr. Zhonghua Fu Shereen Jameel (Project Manager) y Veronika Watkins
y Dr. Chou Li-Wei. Estos profesionales ejercen en diver- (Development Editor).
sas partes del mundo, lo cual hace que el libro sea fruto En último lugar, queremos dar las gracias a nues-
de una auténtica colaboración internacional. tras familias y amigos. Nos damos cuenta de que
Queremos agradecer la aportación de los ya falleci- nuestras actividades profesionales correspondientes a
dos, Dra. Janet Travell y Dr. David Simons, que desa- la redacción de los capítulos del libro y a la elaboración
rrollaron los conceptos básicos del tratamiento de los de cursos de enseñanza nos alejan de todos ellos, por lo
PG y cuyo trabajo ha influido de manera tan importante que apreciamos su comprensión y apoyo.
Colaboradores
Louise Kelley, PT, MS, CMTPT Ricardo Ortega-Santiago, PT, MSc, PhD
Bethesda Physiocare, Inc; Bethesda, Maryland, USA Department of Physical Therapy, Occupational Therapy,
Physical Medicine and Rehabilitation of Universidad Rey
Helene M. Langevin, MD Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, Spain
Professor, Departments of Neurology, Orthopaedics and Esthesiology Laboratory of Universidad Rey Juan Carlos,
Rehabilitation; Director, Program in Integrative Health, Alcorcón, Madrid, Spain
University of Vermont College of Medicine, Burlington,
Vermont, USA Dawn Sandalcidi, PT, RCMT, BCB-PMD
Physical Therapy Specialists, PC, Centennial, CO, USA
Ana Isabel-de-la-Llave-Rincón, PT, MSc, PhD
Department of Physical Therapy, Occupational Therapy, Bárbara Torres-Chica, PT
Physical Medicine and Rehabilitation of Universidad Rey Esthesiology Laboratory of Universidad Rey Juan Carlos,
Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, Spain Alcorcón, Madrid, Spain
Esthesiology Laboratory of Universidad Rey Juan Carlos,
Alcorcón, Madrid, Spain María Torres-Lacomba, PT, PhD
Physical Therapy Department, Physical Therapy College,
Johnson McEvoy, PT, DPT, MSc, MISCP, MCSP Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, Spain
United Physiotherapy Clinic, Limerick, Ireland
Head Physiotherapist, Irish National Boxing Team, Dublin, Ricky Weissmann, PT
Limerick, Ireland David G Simons Academy®, Winterthur, Switzerland
External Lecturer, Sports Science, University of Limerick,
Limerick, Ireland
xvi
PARTE 1
Fundamentos de la punción seca
de los puntos gatillo
Conceptos básicos de los puntos
gatillo (PG) miofasciales 1
César Fernández-de-las-Peñas Jan Dommerholt
Los PG también se asocian a trastornos y disfunciones mediante sinapsis ineficaces y el dolor referido puede
de los distintos órganos como la endometriosis, la cistitis aparecer cuando dichas sinapsis muestran sensibilización
intersticial, el síndrome del intestino irritable, la dis- (Mense 2010b). Los PG latentes se pueden convertir
menorrea y la prostatitis (Weiss 2001, Anderson 2002, fácilmente en PG activos, lo que depende, al menos par-
Doggweiler-Wiygul 2004, Jarrell 2004). En un estudio, cialmente, del grado de sensibilización y del incremento
la presencia de PG abdominales tuvo un valor predictivo de la eficacia sináptica en el asta dorsal. Por ejemplo,
del 90% respecto a la endometriosis (Jarrell 2004). en un estudio se observó que el umbral de dolor a la
A lo largo de su desarrollo histórico, los PG han presión en los PG latentes de los músculos del antebrazo
tenido denominaciones diversas (Simons 1975). La se redujo significativamente tras un período de tan sólo
terminología actual relativa a los PG se ha desarrollado 20 minutos de ejecución continuada del piano (Chen y
a lo largo de los últimos decenios (Simons y cols. 1999, cols. 2000). Los PG activos inducen áreas de dolor refe-
Dommerholt y cols. 2006, Dommerholt y Shah 2010). rido mayores e intensidades dolorosas también mayores,
A pesar de que en las distintas disciplinas médicas se en comparación con los PG latentes (Hong y cols. 1997).
siguen utilizando definiciones diferentes de los PG, Los PG activos y los tejidos cutáneo y subcutáneo sobre
la definición aceptada con mayor frecuencia sostiene ellos muestran generalmente una sensibilidad mayor a la
que «un PG es una zona hiperirritable localizada en presión y a la estimulación eléctrica, en comparación con
una banda tensa de un músculo esquelético que genera los PG latentes (Vecchiet y cols. 1990, 1994).
dolor con la compresión, la distensión, la sobrecarga o la Los PG activos y latentes pueden provocar dis-
contracción del tejido, que generalmente responde con funciones motoras, por ejemplo, debilidad muscular,
un dolor referido que es percibido en una zona alejada inhibición, incremento de la irritabilidad motora, es-
de la original» (Simons y cols. 1999). pasmo, desequilibrio muscular y alteraciones en el re-
Desde el punto de vista clínico, podemos diferen- clutamiento motor (Lucas y cols. 2004, 2010) tanto en
ciar los PG activos y los PG latentes. El dolor local el músculo afectado como en músculos relacionados
y referido que se origina en los PG activos reproduce funcionalmente con el músculo afectado (Simons y
los síntomas señalados por los pacientes y es reconoci- cols. 1999). Lucas y cols. (2010) demostraron que los
do por los propios pacientes como su dolor habitual, PG latentes se asociaban a un patrón de activación mo-
con el que están familiarizados (Simons y cols. 1999). tora alterado y que la eliminación de estos PG latentes
Tras la aplicación de presión, los PG activos y latentes daba lugar a la normalización de dicho patrón alterado.
causan alodinia en el propio PG e hiperalgesia en una En otro estudio, las restricciones en el rango de mo-
zona alejada del PG. La alodinia es una forma de dolor vimientos del tobillo desaparecieron tras la liberación
que aparece frente a un estímulo que normalmente (release) manual de los PG latentes en el músculo sóleo
no provoca dolor. En los PG musculares latentes el (Grieve y cols. 2011).
dolor local y el dolor referido no reproducen ninguno
de los síntomas habituales del paciente y con los que
está familiarizado (Simons y cols. 1999). Los PG activos
y latentes dan lugar a hallazgos similares en la explo-
Fundamentos neurofisiológicos
ración física. La diferencia es que los PG latentes no del dolor referido muscular
reproducen ningún síntoma de manera espontánea. En
los pacientes con epicondilalgia lateral los PG activos El dolor referido es un fenómeno que fue descrito ha-
reproducen habitualmente los síntomas en el antebrazo ce más de un siglo y que ha sido utilizado de manera
afectado (Fernández-Carnero y cols. 2007), pero los abundante como herramienta diagnóstica en el contexto
pacientes también pueden presentar PG latentes en clínico. Característicamente, el dolor procedente de es-
el lado no afectado sin experimentar por ello síntoma tructuras profundas como los músculos, las articulacio-
alguno en dicho lado (Fernández-Carnero y cols. 2008). nes, los ligamentos, los tendones y los órganos internos
Aunque los PG latentes no son dolorosos de manera es descrito como profundo, difuso y de localización
espontánea, dan lugar a una aferencia nociceptiva hacia difícil, a diferencia de lo que ocurre con los tipos super-
el asta dorsal (Ge y cols. 2008, 2009, Li y cols. 2009, ficiales de dolor como el dolor originado en la piel (Men-
Wang y cols. 2010, Xu y cols. 2010, Zhang y cols. 2010, se 1994). El dolor localizado en la zona de origen del
Ge y Arendt-Nielsen 2011). El mecanismo subyacente dolor se denomina dolor local o dolor primario, mientras
no ha sido aclarado todavía y debe ser investigado con que el que se percibe en una región distinta y alejada
mayor detalle. Ciertas regiones del músculo pueden de la de origen del dolor se denomina dolor referido
estar conectadas con las neuronas del asta dorsal tan sólo (Ballantyne y cols. 2010). El dolor referido puede ser
4
Conceptos básicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPÍTULO 1
5
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
sensibilización en las neuronas del asta dorsal y del tron- latentes en las neuronas del asta dorsal (Mense 1994)
co encefálico, al tiempo que el retraso en la aparición y que este proceso de facilitación de las conexiones de
del dolor referido podría ser explicado por el hecho de convergencia latentes induce el dolor referido.
que la aparición de la sensibilización central requiere La teoría de la hiperexcitabilidad central es con-
tiempo (Graven-Nielsen y cols. 1997a). gruente con la mayor parte de las características del do
lor referido muscular. Contempla la dependencia del
estímulo y el retraso en la aparición del dolor referido,
Teoría del reflejo axonal en comparación con el dolor local. El desarrollo del
La bifurcación de las fibras aferentes procedentes de dolor referido en las personas sanas suele ser distal no
los distintos tejidos fue propuesta hace tiempo como proximal al sitio del dolor inducido (Arendt-Nielsen
una posible explicación del dolor referido (Sinclair y y cols. 2000). No obstante, en varios estudios clínicos
cols. 1948). Aunque realmente existe la bifurcación de se ha demostrado la aparición de dolor referido proxi-
las aferentes nociceptivas procedentes de los distintos mal y distal en pacientes con dolor crónico (Graven-
tejidos, se considera en términos generales que es poco Nielsen 2006). Las diferencias existentes entre las
probable que existan dichas vías (McMahon 1994). La personas sanas y las personas que sufren dolor crónico
teoría del reflejo axonal no permite explicar el retraso en pueden indicar que el dolor preexistente podría inducir
la aparición del dolor referido, los umbrales diferentes un estado de hiperexcitabilidad en la médula espinal
que son necesarios para la inducción del dolor local en o en el tronco encefálico, con la consecuencia de la
comparación con el dolor referido, ni los cambios que aparición de dolor referido proximal y distal.
se observan en la sensibilidad somatosensorial en el
interior de las áreas correspondientes al dolor referido.
Aspectos neurofisiológicos
Teoría de la convergencia talámica
de los PG musculares
Theobald (1949) propuso la posibilidad de que el dolor
referido sea la consecuencia de una sumación de afe-
Naturaleza de los PG
rencias procedentes del área lesionada y del área del
dolor referido en el interior de las neuronas cerebrales, Bandas tensas
pero no en las de la médula espinal. Varios decenios Los PG se localizan en el interior de bandas bien deli-
después, Apkarian y cols. (1995) describieron la exis- mitadas de fibras musculares contraídas que se denomi-
tencia de varias vías convergentes en diferentes neu- nan bandas tensas. Las bandas tensas se pueden palpar
ronas subcorticales y corticales. Hay evidencia de una mediante una palpación plana o mediante palpación en
reducción del dolor tras la anestesia del área del dolor pinza (pincer palpation) y se perciben como cordones
referido, lo que sugiere que los procesos periféricos tensos en el interior del vientre muscular. Es importante
pueden contribuir al dolor referido, aunque se asume dejar claro que las contracturas no son lo mismo que
que el elemento predominante en este sentido lo cons- los espasmos musculares. Los espasmos musculares
tituyen los procesos centrales. requieren una actividad electrogénica, lo que implica
que la neurona motora a y la placa motora neuromus-
cular están activas. Un espasmo muscular es una con-
Teoría de la hiperexcitabilidad central tracción electrogénica involuntaria patológica (Simons
Los registros obtenidos a partir de las neuronas del asta y Mense 1998). Por el contrario, una banda tensa es una
dorsal en modelos animales han revelado que a los pocos contractura que tiene un origen endógeno y que implica
minutos de la aplicación de un estímulo lesivo aparecen a un cierto número de fibras musculares con indepen-
nuevos campos receptivos a una cierta distancia del campo dencia de la actividad electrogénica, de manera que no
receptor original (Hoheisel y cols. 1993). Es decir, tras afecta a todo el músculo (Simons y Mense 1998).
la aferencia nociceptiva, las neuronas del asta dorsal, que En 1997, Gerwin y Duranleau describieron por pri-
previamente sólo respondían a una zona en el interior del mera vez la visualización de las bandas tensas utilizando
músculo, comienzan a responder a la nocicepción proce- para ello la ecografía; sin embargo, la visualización del PG
dente de áreas que anteriormente no desencadenaban en sí mismo no ha sido posible hasta hace poco tiempo
una respuesta. La aparición de nuevos campos receptivos (Lewis y Tehan, 1999) debido principalmente a limita-
podría indicar que los estímulos lesivos procedentes de los ciones de carácter técnico (Park y Kwon 2011). Con el
tejidos musculares potencian las aferentes convergentes avance de la tecnología, en los estudios más recientes
6
Conceptos básicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPÍTULO 1
se ha observado que las bandas tensas correspondien- podría dar lugar a cambios bioquímicos locales sin que
tes a un PG pueden ser visualizadas mediante elas- se produjera simultáneamente una insuficiencia mus-
tografía ecográfica y con resonancia magnética (Chen y cular, especialmente en las partes del músculo que no
cols. 2007, 2008, Sikdar y cols. 2009, Rha y cols. 2011). son sustituidas y que, por tanto, tienen que trabajar
Chen y cols. (2007) demostraron que el grado de rigidez intensamente (Gerwin 2008).
de las bandas tensas en los pacientes con PG es mayor de En circunstancias normales, la acetilcolina (AC) es
la del tejido muscular adyacente de la misma persona liberada de manera cuántica en un proceso dependiente
y de las personas que no presentan PG. Sikdar y cols. del calcio (Wessler 1996). La AC estimula moléculas
(2009) observaron que las amplitudes de vibración eva- proteicas de membrana específicas como los receptores
luadas mediante Doppler espectral eran de promedio un AC nicotínicos (RACN), lo que da lugar a la aparición
27% inferiores en la región del PG, en comparación con de potenciales de placa motora en miniatura (MEPP,
el tejido adyacente. Estos investigadores también de- miniature endplate potentials). La sumación de los
tectaron una disminución de la amplitud vibratoria en MEPP da lugar a la despolarización de la membrana
el interior de la región hipoecoica identificada como un muscular, a un potencial de acción, a la estimulación
PG. En resumen, las bandas tensas correspondientes a de los receptores rianodina y dihidropiridina en los
un PG son detectables y cuantificables, y ello representa túbulos T, a la activación del retículo sarcoplásmico,
una herramienta potencialmente útil para el diagnóstico a la liberación de calcio y, finalmente, a la contracción
del PG y para la investigación futura. muscular. Los RACN quedan inhibidos temporalmente
Aunque en la actualidad es posible la visualización tras la estimulación por AC (Magleby y Pallotta 1981).
de los PG y de las bandas tensas, aún no conocemos En las situaciones de dolor miofascial se produce
con detalle el mecanismo de la formación de la banda una liberación no cuántica excesiva de AC en la placa
tensa muscular. Gerwin (2008) ha resumido los me- motora, en la unión neuromuscular. La acetilcolina es-
canismos probables de la formación de la banda tensa. terasa (AC esterasa) queda inhibida, al tiempo que son
Se considera en la actualidad que el desarrollo de la estimulados los RACN. Se considera que estos y otros
banda tensa y del dolor subsiguiente está relacionado factores dan lugar a contracturas localizadas de las fibras
con una sobrecarga local o uso excesivo del músculo en musculares en la vecindad inmediata de las placas mo-
una situación en la que el músculo no puede responder toras implicadas. Es concebible la posibilidad de que la
adecuadamente, especialmente tras una sobrecarga liberación no cuántica limitada de AC sea suficiente para
excepcional o una sobrecarga excéntrica o concéntri iniciar la contractura sin necesidad de inhibición de los
ca excesiva (Gerwin y cols. 2004, Gerwin 2008, Men- RACN ni de los receptores rianodina y dihidropiridina,
se y Gerwin 2010). El fallo muscular y la formación en lo que representaría un mecanismo para explicar las
del PG también son eventos frecuentes con las con- contracturas sostenidas (Dommerholt 2011).
tracciones musculares submáximas, tal como se puede Es muy destacable el posible papel que puede de-
observar, por ejemplo, en el músculo trapecio de las sempeñar el péptido relacionado con el gen de la cal-
personas que trabajan con un ordenador (Treaster y citonina (CGRP, calcitonin gene-related peptide) en los
cols. 2006, Hoyle y cols. 2011) o en los músculos del cuadros de dolor miofascial y en otros cuadros dolorosos
antebrazo de los pianistas (Chen 2000). La falta de como las migrañas. El CGRP muestra concentraciones
respuesta del músculo frente a una sobrecarga aguda o elevadas en el entorno inmediato de un PG activo (Shah
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recurrente concreta puede ser resultado de una crisis y cols. 2008). Es un vasodilatador microvascular potente
energética local. La activación muscular en respuesta a que está implicado en la curación de las heridas, la pre-
una demanda siempre se dispersa entre las fibras mus- vención de la isquemia y diversas funciones autonómicas
culares que son las primeras en contraerse y las últimas e inmunitarias (Smillie y Brain 2011). El CGRP y sus
en relajarse. Estas fibras son las más vulnerables a la so- receptores muestran una expresión abundante en los
brecarga muscular. La sobrecarga excéntrica excepcional sistemas nerviosos central y periférico. Por ejemplo, el
o excesiva puede dar lugar a una lesión muscular local. CGRP tipo I es producido en el cuerpo celular de las
En las contracciones submáximas se aplican la hipótesis neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal
Cinderella y el principio del tamaño de Henneman y es excretado a través de un mecanismo de transporte
(Kadefors y cols. 1999, Chen y cols. 2000, Hägg, 2003, axoplásmico. El CGRP también es liberado por el gan-
Zennaro y cols. 2003, Treaster y cols. 2006, Hoyle y glio trigeminal y por los nervios trigéminos en el interior
cols. 2011). Las unidades motoras pequeñas son re- de la duramadre, contribuyendo así a la sensibilización
clutadas en primer lugar y relajadas en último lugar, sin periférica (Durham y Vause 2010). Además, estimula
sustitución de las unidades motoras. Este mecanismo la fosforilación de los receptores AC, prolongando así
7
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
su sensibilidad frente a la AC (Hodges-Savola y Fernan- a una banda tensa (Hong y Simons 1998). Las LTR
dez 1995). Finalmente, el CGRP potencia la liberación se pueden observar visualmente y también se pueden
de la AC e inhibe la AC esterasa. registrar mediante electromiografía, además de que es
Un aspecto interesante es que la tensión miofas- posible su observación en la ecografía diagnóstica (Ger-
cial (tal como se observa con los PG) también puede win y Duranleau 1997, Rha y cols. 2011). El número
inducir una liberación excesiva de AC, lo que sugiere la de LTR puede estar relacionado con la irritabilidad del
presencia de un círculo vicioso (Chen y Grinnell 1997, PG muscular (Hong y cols. 1997), lo que —a su vez—
Grinnel y cols. 2003). La investigación experimental parece estar correlacionado con el grado de sensibili-
efectuada sobre roedores ha demostrado que las can- zación de los nociceptores musculares por efecto de
tidades excesivas de AC en el interior de la hendidura la bradicinina, la serotonina y la prostaglandina, entre
sináptica dan lugar a cambios morfológicos similares a otros compuestos. Hong y Torigoe (1994) observaron
los correspondientes a las contracturas relacionas con en un modelo animal que era posible inducir LTR a
los PG (Mense y cols. 2003). El consumo de canti- través de la punción de zonas gatillo hipersensitivas,
dades excesivas de café en combinación con alcohol que son el equivalente de los PG en el ser humano.
induce un patrón de respuesta similar, lo que ha sido Las LTR solamente se observaron en unos pocos sitios
atribuido a la capacidad de la cafeína para liberar iones control. Por otra parte, no fue posible inducir LTR tras
de calcio a partir del retículo sarcoplásmico (Oba y la sección del nervio responsable de la inervación de la
cols. 1997a, 1997b, Shabala y cols. 2008). zona. Las LTR son reflejos de la médula espinal induci-
Hay algunos datos que indican que los PG también dos por la estimulación de la zona sensitiva en la región
se asocian a un incremento de la actividad autonómica del PG (Hong y cols. 1995). Audette y cols. (2004)
(Ge y cols. 2006), lo que posiblemente se debe a la observaron que la punción seca de los PG activos en
activación de receptores adrenérgicos en la placa mo- los músculos trapecio y elevador de la escápula daba
tora (Gerwin y cols. 2004). La estimulación de estos lugar a la aparición de LTR bilaterales en el 61,5% de
receptores adrenérgicos da lugar a un incremento de la los músculos, mientras que la punción seca de los PG
liberación de AC en el ratón (Bowman y cols. 1988). latentes solamente inducía LTR unilaterales.
Los estímulos nociceptivos correspondientes a los PG La inducción de LTR ha sido considerada necesaria
latentes pueden inducir cambios autonómicos como la para una punción seca de los PG eficaz (Hong 1994).
vasoconstricción (Kimura y cols. 2009). La adminis- Tras las LTR, Shah y cols. (2005) observaron una dis-
tración local o sistémica del antagonista alfa adrenérgico minución inmediata en las concentraciones de varios
fentolamina en los PG se ha acompañado de una reduc- neurotransmisores, incluyendo el CGRP y la sustan
ción inmediata de la actividad eléctrica, lo que sugiere cia P, así como de diversas citocinas e interleucinas, en
que realmente los PG presentan un componente auto- el líquido extracelular del entorno local del PG. Las
nómico (Hubbard y Berkoff 1993, Lewis y cols. 1994, concentraciones de estos compuestos no alcanzaron los
McNulty y cols. 1994, Banks y cols. 1998). Este in- niveles observados en el tejido muscular normal. Las
cremento de la actividad autonómica puede facilitar reducciones se detectaron durante, aproximadamente,
un aumento en la concentración intracelular de calcio 10 minutos, antes de que volvieran a aumentar lentamen-
ionizado y puede ser, de nuevo, el elemento responsable te de nuevo. Dados los cortos períodos de observación,
del círculo vicioso que mantiene los PG (Gerwin y no sabemos si finalmente las concentraciones se estabi-
cols. 2004, Gerwin 2008). Las aferencias procedentes lizaron o volvieron a aumentar con el paso del tiempo.
de los husos musculares también pueden contribuir a
la formación de las bandas tensas asociadas a los PG,
a través de señales aferentes hacia unidades motoras Dolor muscular
extrafusales por medio de vías relacionadas con el refle El dolor muscular se debe a estímulos lesivos que acti-
jo H (Ge y cols. 2009), aunque no son consideradas van nociceptores periféricos específicos. Los impulsos
la causa principal de la formación de los PG. nociceptivos son transmitidos a través de neuronas de
segundo orden localizadas en el asta dorsal y viajan en
la médula espinal hasta áreas somatosensoriales prima-
Respuesta de espasmo local rias y secundarias del cerebro, tal como la amígdala, la
La palpación perpendicular o la punción de un PG sue- circunvolución cingulada central y la corteza sensitiva
len dar lugar a lo que se denomina respuesta de espasmo primaria. Localmente, la activación de los receptores da
local (LTR, local twitch response), es decir, una con- lugar a la liberación de neuropéptidos, lo que también
tracción súbita de las fibras musculares pertenecientes causa vasodilatación y aumento de la permeabilidad
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Conceptos básicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPÍTULO 1
de la microcirculación (Snijdelaar y cols. 2000, Amba- Las contracturas múltiples que se observan en los
lavanar y cols. 2006). Cuando los neuropéptidos son músculos de los pacientes con dolor miofascial posi-
liberados en cantidades suficientes dan lugar a la libera- blemente dan lugar a la compresión de los capilares
ción de histamina a partir de las células cebadas, bradi- regionales, con isquemia e hipoxia. En estudios recientes
cinina (BK, bradykinin) a partir de kalidina, serotonina efectuados con ecografía Doppler se ha confirmado la
(5-HT, 5-hydroxytryptamine) a partir de las plaquetas y existencia de una resistencia al flujo sanguíneo o una
prostaglandinas (PG) a partir de las células endoteliales restricción vascular mayor en los PG activos, así como
(Massaad y cols. 2004), todo lo cual pone en marcha un un aumento del lecho vascular en zonas alejadas del
círculo vicioso debido a que estos productos químicos entorno inmediato de los PG (Sikdar y cols. 2010), un
también activan receptores nociceptivos periféricos y resultado que es congruente con la disminución de la
potencian la sensibilización de las neuronas del asta saturación de oxígeno en el interior de los PG y con el
dorsal. Así, los nociceptores musculares desempeñan incremento de dicha saturación en zonas alejadas de
una función activa en el dolor muscular y en el mante- la parte central de los PG (Brückle y cols. 1990). La
nimiento de la homeostasis tisular normal al presentar hipoxia puede desencadenar un incremento inmediato
sensibilidad frente al entorno bioquímico periférico y de la liberación de AC en la placa motora (Bukharaeva
al intermediar la vascularización del tejido periférico. y cols. 2005). La hipoxia también induce una disminu-
La respuesta de los receptores es, por tanto, un ción del pH local con activación de los receptores del
proceso dinámico y puede experimentar cambios en potencial receptor transitorio vaniloide (TRPV, transient
función de las concentraciones de los agentes sensi- receptor potential vanilloid) y de los canales iónicos
bilizantes. Por ejemplo, en circunstancias normales el sensibles al ácido (ASIC, acid sensing ion channels)
receptor BK denominado B2 solamente da lugar a un por medio de iones de hidrógeno o de protones. Dado
incremento temporal del calcio extracelular y no de- que estos canales son nociceptivos, inician respuestas
sempeña una función significativa en la sensibilización. de dolor, hiperalgesia y sensibilización central sin infla-
Cuando aumenta la concentración de BK se sintetiza un mación y sin otros signos de lesión o traumatismo en el
receptor B1 que da lugar a un incremento duradero del músculo (Sluka y cols. 2001, 2002, 2003, 2009, Deval
calcio intracelular que estimula la liberación del factor y cols. 2010). En estudios efectuados en el National
de necrosis tumoral y de otras interleucinas que, a su Institutes of Health estadounidense se ha confirmado
vez, incrementan las concentraciones de BK y potencian que el pH en la vecindad inmediata de los PG activos
la sensibilización periférica (Calixto y cols. 2000, Mar- está muy por debajo de 5, lo que es suficiente para
ceau y cols. 2002). Entre estos compuestos químicos activar los nociceptores musculares (Sahlin y cols. 1976,
hay muchas interacciones, lo que hace que el dolor Gautam y cols. 2010). Hay varios tipos distintos de
muscular sea un fenómeno muy complejo. Babenko y ASIC que desempeñan funciones específicas (Walder
cols. (1999) observaron que la combinación de BK y y cols. 2010) y en el momento presente no sabemos
de 5-HT daba lugar a un grado de sensibilización de los cuáles son los ASIC que muestran activación en el dolor
nociceptores superior al inducido por cada uno de estos miofascial. Es probable que en los aspectos sensitivos
compuestos de manera aislada. de los PG haya tipos múltiples de ASIC implicados
El dolor referido se origina en el asta dorsal y es el (Dommerholt, 2011), tal como el ASIC1a (que procesa
resultado de la activación de conexiones axonales entre los estímulos lesivos) y el ASIC3 (que está implicado en
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fibras nerviosas nociceptivas de las neuronas del asta el dolor asociado a la inflamación) (Shah y cols. 2005,
dorsal, las cuales en situación de normalidad se man- Deval y cols. 2010). El pH bajo reduce la cantidad de
tienen quiescentes y son activadas por los mecanismos AC esterasa en la unión neuromuscular y puede de-
de la sensibilización central (Mense y Gerwin 2010). El sencadenar la liberación de varios neurotransmisores
dolor referido no es exclusivo de los PG miofasciales, y de mediadores inflamatorios, tal como el CGRP, la
pero es muy característico del síndrome doloroso mio- sustancia P, BK, las interleucinas, la adenosina trifos-
fascial. Generalmente, el dolor referido aparece pocos fato (ATP, adenosine triphosphate), la 5-HT, las PG, el
segundos después de la estimulación mecánica de los potasio y los protones, todo lo cual daría lugar a una
PG activos, lo que sugiere que la inducción de cambios disminución en el umbral mecánico y en la activación de
neuroplásticos asociada al dolor referido es un proceso los receptores nociceptivos periféricos. Un nociceptor
rápido. Kuan y cols. (2007a) demostraron que los PG muscular sensibilizado presenta un umbral de estimula-
son más eficaces para inducir cambios neuroplásticos ción reducido hasta el rango de la inocuidad y responde
en las neuronas del asta dorsal que en las regiones no a los estímulos no lesivos como la presión ligera y el
relacionadas con PG. movimiento muscular. Cuando la aferencia nociceptiva
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PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
a la médula espinal es intensa o tiene lugar de manera obtenidos en estos estudios confirman no solamente la
repetida, se ponen en marcha los mecanismos de sen- presencia de hipersensibilidad dolorosa nociceptiva en
sibilización periférica y central, y la propagación de la los PG activos, sino que los PG son un foco de sensi-
nocicepción en la médula espinal da lugar a la aparición bilización periférica. Las sustancias asociadas al dolor y
del dolor referido (Hoheisel y cols. 1993). la fatiga musculares no se limitan aparentemente a las
áreas locales de PG ni tampoco a un sitio anatómico úni-
co. Li y cols. (2009) observaron una hipersensibilidad
Mecanismos de sensibilización nociceptiva (hiperalgesia) y no nociceptiva (alodinia)
de los PG en los PG, lo que sugiere que los PG sensibilizan las
terminaciones nerviosas nociceptivas y no nociceptivas.
Sin embargo, en otro estudio se observó que la estimu-
El PG como foco de sensibilización lación lesiva de los PG inducía una respuesta dolorosa
periférica mayor que la estimulación no lesiva (Li y cols. 2009).
Wang y cols. (2010) demostraron que la compresión
Tal como se ha señalado previamente en este capítulo, isquémica con bloqueo principalmente de fibras mus-
el dolor muscular se asocia a la activación de los noci- culares mielinizadas de calibre grande inducía en los PG
ceptores musculares por parte de diversas sustancias un incremento de los umbrales del dolor a la presión
endógenas entre las que están diversos neuropéptidos y de dolor referido, y también que esta respuesta no
y mediadores inflamatorios. En estudios de investiga- aparecía en regiones distintas de los PG. Tras la des-
ción experimental se han utilizado distintas sustancias compresión, la sensibilidad frente a la presión volvió a
para inducir dolor muscular local y referido (Babenko los niveles previos a la compresión. En otras palabras,
y cols. 1999, Arendt-Nielsen y cols. 2000, Arendt- en la fisiopatología del dolor y la hiperalgesia asociados
Nielsen y Svensson 2001, Graven-Nielsen 2006). De a los PG pueden estar implicadas fibras musculares
hecho, las áreas de dolor referido inducidas en estos es- mielinizadas de calibre grande no nociceptivas (Wang y
tudios experimentales han permitido confirmar los pa- cols. 2010). Dado que las fibras no nociceptivas están
trones empíricos de dolor referido descritos por Travell implicadas en la propiocepción, la excitación de las
y Simons (Travell y Rinzler 1952, Simons y cols. 1999). fibras mielinizadas de calibre grande por efecto de los
La sensibilización periférica es descrita como una PG puede explicar la presencia de una propiocepción
reducción del umbral doloroso y como un incremen- alterada en algunos pacientes con dolor musculoes-
to de la respuesta de los nociceptores periféricos. La quelético crónico.
evidencia científica ha demostrado que la sensibilidad
frente a la presión es mayor en los PG que en los puntos
control (Hong y cols. 1996), lo que sugiere un aumen- La nocicepción asociada a los PG
to de la sensibilidad nociceptiva en los PG y también induce sensibilización central
una sensibilización periférica. Las concentraciones de
BK, CGRP, sustancia P, factor de necrosis tumoral a La sensibilización central consiste en un aumento de
(TNF-a) interleucinas (IL) 1b, IL-6 y IL-8, 5-HT y la excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso
norepinefrina son significativamente mayores en la pro- central caracterizado por alodinia e hiperalgesia. La
ximidad de los PG activos que en la de los PG latentes hiperalgesia es una respuesta aumentada frente a un
o que en los puntos distintos de los PG y que en áreas estímulo que normalmente es doloroso. La alodinia y
distantes sin dolor (Shah y cols. 2005, 2008). Estos la hiperalgesia se observan en pacientes con PG. De
mediadores químicos pueden ser liberados parcialmente hecho, en estudios e investigaciones recientes se ha
por nociceptores con sensibilización periférica que in- propuesto la posibilidad de la existencia de un vínculo
ducen dolor y también por la contracción sostenida de fisiológico entre las manifestaciones clínicas de los PG,
las fibras musculares en el interior de las bandas tensas tal como la hiperalgesia y el dolor referido constante,
(Gerwin 2008). Es interesante el hecho de que en un y el fenómeno de sensibilización central; sin embargo,
estudio se demostró que las concentraciones de estas las relaciones y los mecanismos causales todavía no han
sustancias bioquímicas en una zona libre de dolor del sido definidos. Por otra parte, Arendt-Nielsen y cols.
músculo gastrocnemio también fueron mayores en las (2008) demostraron que el dolor muscular inducido
personas con PG activos en la parte superior del mús- experimentalmente puede alterar los mecanismos in-
culo trapecio, en comparación con las personas con PG hibitorios descendentes de los estímulos lesivos difusos
latentes o sin PG (Shah y cols. 2008). Los resultados (Arendt-Nielsen y cols. 2008), lo que indica que los
10
Conceptos básicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPÍTULO 1
tejidos musculares desempeñan una función importante inferior y en la parte media de la ínsula, así como de un
en el dolor crónico. incremento de la actividad límbica con implicación de
Mense (1994) propuso la posibilidad de que la pre- la parte anterior de la ínsula. En los pacientes con PG en la
sencia de múltiples PG en uno o varios músculos, o parte superior del músculo trapecio se ha observado una
bien la presencia de PG activos durante períodos pro- supresión de la actividad del hipocampo dorsal derecho,
longados de tiempo, pueda dar lugar a la sensibilización en comparación con los controles sanos (Niddam y
de las neuronas de la médula espinal y de estructuras cols. 2008, Niddam 2009). La hipoactividad patológica
supramedulares a través de un aluvión continuado de en el hipocampo sugiere que las respuestas de estrés
aferencias nociceptivas periféricas hacia el sistema ner- disfuncionales desempeñan una función importante
vioso central. Los mecanismos de sumación espacial y en la generación y el mantenimiento de la hiperalgesia
temporal son importantes en este patrón. Aunque la por parte de los PG (Niddam y cols. 2008). Los datos
relación entre los PG activos y la sensibilización central que poseemos en la actualidad indican que un PG es
ya fue observada en el contexto clínico hace muchos más doloroso que el tejido normal debido a cambios
años, los estudios neurofisiológicos correspondientes fisiológicos específicos y a una sensibilización periférica
se han llevado a cabo a lo largo del último decenio. y central, más que a cuestiones de carácter anatómico.
Kuan y cols. (2007a) demostraron que las conexiones
medulares de los PG eran más eficaces para la induc-
ción de cambios neuroplásticos en las neuronas del asta El dolor referido muscular
dorsal, en comparación con las zonas distintas de los
PG. Por otra parte, las neuronas motoras relacionadas es un proceso de sensibilización
con los PG tenían diámetros menores que las neuronas central reversible
del tejido normal. Parece que los PG pueden estar
conectados con un número mayor de neuronas sensi- El sistema nervioso central sensibilizado puede mo-
tivas o nociceptivas pequeñas, en comparación con los dular el dolor referido muscular. Las infusiones del
tejidos que no presentan PG (Kuan y cols. 2007a). La antagonista N-metil-D-aspartato (NMDA) ketamina
estimulación mecánica de los PG latentes puede inducir en pacientes con fibromialgia han reducido sus áreas de
una sensibilización central en las personas sanas, lo que dolor referido (Graven-Nielsen y cols. 2000). Tal co-
sugiere que la estimulación de los PG latentes puede in- mo se ha indicado previamente, la aparición de nuevos
crementar la hipersensibilidad a la presión en los tejidos campos receptores es característica del dolor referido
extrasegmentarios (Xu y cols. 2010). La sensibilización muscular (Mense 1994). Dado que el área dolorosa
central también ha incrementado la sensibilidad frente referida se correlaciona con la intensidad y la duración
a la presión de los PG en músculos relacionados seg- del dolor muscular (Graven-Nielsen y cols. 1997b),
mentariamente (Srbely y cols. 2010a). Por otra parte, el dolor referido muscular parece ser un fenómeno de
Fernández-Carnero y cols. (2010) observaron que la sensibilización central mantenido por mecanismos
sensibilización central relacionada con los PG en el de sensibilización periférica, por ejemplo, los relaciona
músculo infraespinoso incrementó la amplitud de la dos con los PG activos.
actividad electromiográfica (EMG) de los PG en el Es importante tener en cuenta que la sensibilización
músculo extensor radial corto del carpo. central es un proceso reversible en los pacientes con dolor
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La evidencia actual sugiere que los PG inducen miofascial, aunque en estudios efectuados sobre animales
sensibilización central y que los mecanismos de sen- de experimentación se ha propuesto la posibilidad de que
sibilización también pueden potenciar la actividad de la sensibilización central sea un proceso irreversible (Slu-
los PG. Sin embargo, es más probable que los PG den ka y cols. 2001). En varios estudios clínicos se ha demos-
lugar a una sensibilización central, dado que los PG trado que, con la aplicación del tratamiento apropiado,
latentes están presentes en personas sanas y sin evi- los mecanismos de sensibilización relacionados con los
dencia de sensibilización central. Finalmente, el dolor PG pueden ser reversibles. Las inyecciones en los PG
relacionado con los PG activos es procesado, al menos de los músculos del cuello dieron lugar a un alivio rápido
parcialmente, en niveles supramedulares. En estudios de la sensibilidad dolorosa a la palpación en el cuero
de imagen recientes se ha propuesto la posibilidad de cabelludo o en la cara, en lo que podrían representar
que la hiperalgesia de los PG sea procesada en diversas cuadros de hiperalgesia y alodinia de características me-
áreas cerebrales en forma de una potenciación de la cánicas asociados a sintomatología de migraña (Mellick
actividad somatosensorial en las cortezas somatosen- y Mellick 2003). Las inyecciones de anestésicos en PG
soriales primaria y secundaria, en la corteza parietal activos han disminuido significativamente la hiperalgesia,
11
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
la alodinia y el dolor referido de características mecánicas activos. Es concebible la posibilidad de que el grado de
en pacientes con cefaleas migrañosas (Giamberardino y sensibilización central pueda influir en el hecho de que
cols. 2007), fibromialgia (Affaitati y cols. 2011) y lesión en un paciente concreto finalmente se establezca un
por latigazo cervical (Freeman y cols. 2009). Por otra diagnóstico de dolor miofascial, de fibromialgia o de
parte, la punción seca de los PG primarios ha inhibido dolor neuropático. Hay numerosos factores que pueden
la actividad de los PG satélite localizados en su zona de influir en el grado de sensibilización, como los mecanis-
dolor referido (Hsieh y cols. 2007). Se ha demostrado mos inhibidores descendentes, la actividad simpática
que la punción seca de los PG activos incrementa tempo- y la activación neuropática. En la práctica clínica es
ralmente el umbral del dolor de características mecánicas frecuente observar que en los pacientes con un grado
en los síndromes de dolor local (Srbely y cols. 2010b), menor de sensibilidad central también es necesario un
lo que sugiere un efecto antinociceptivo segmentario del número menor de tratamientos.
tratamiento de los PG.
No ha sido definida con detalle la causa del rápido ali-
vio de los cuadros de dolor local y de dolor referido con Facilitación simpática del dolor local
el tratamiento manual de los PG en el contexto clínico, y dolor referido muscular
pero este efecto podría ser —al menos parcialmente—
el resultado de la aferencia mecánica correspondiente Hay un interés creciente por la asociación entre los PG
a la aguja, que podría dar lugar a un estiramiento local y el sistema nervioso simpático. En estudios efectuados
de las fibras musculares con alargamiento de los fibro- sobre conejos (Chen y cols. 1998) y sobre seres huma-
blastos y una microlesión de los tejidos. La desaparición nos (McNulty y cols. 1994, Chung y cols. 2004) se ha
del dolor referido está relacionada con la disminución de demostrado que el incremento de la descarga eferente
la aferencia nociceptiva al asta dorsal de la médula es- simpática aumenta la frecuencia y la amplitud de la
pinal y con la interrupción de la propagación del dolor actividad EMG de los PG musculares, al tiempo que los
a través de los fenómenos de convergencia y de sensibi- bloqueadores simpáticos disminuyen la frecuencia y la
lización central. No obstante, la desaparición del dolor amplitud de la actividad EMG. Otros investigadores han
referido es sorprendentemente rápida y ello sugiere señalado que los bloqueadores simpáticos disminuyen
que la sensibilización central de larga evolución puede la sensibilidad al dolor relacionado con los PG y con
ser revertida de manera instantánea cuando se aplica el los puntos dolorosos (Bengtsson y Bengtsson 1988,
tratamiento apropiado. Este efecto puede estar relacio- Martinez-Lavin 2004), un resultado que es congruente
nado con la potenciación del sistema endocannabinoi- con la observación del aumento de las concentraciones
de o de endorfinas a consecuencia de la manipulación de norepinefrina en los PG activos (Shah y cols. 2005).
miofascial y de otros tratamientos aplicados sobre los Ge y cols. (2006) señalaron que la facilitación simpá-
tejidos blandos (McPartland 2008). Desde un punto tica inducía una disminución en los umbrales del dolor a
de vista empírico, la punción seca y las inyecciones la presión y en el umbral de presión para la aparición de
en los PG han dado lugar a un resultado terapéutico dolor referido, así como un incremento en la intensidad
mucho más rápido que el correspondiente a las técni- del dolor local y del dolor referido, lo que sugiere una
cas estrictamente manuales de liberación de los PG, interacción simpático-sensitiva en los PG. Zhang y cols.
presumiblemente debido a una mayor especificidad del (2009) detectaron una disminución de la respuesta del
estímulo (Dommerholt y Gerwin 2010). A pesar de las flujo sanguíneo cutáneo tras la estimulación dolorosa
limitaciones metodológicas existentes en muchos de de PG latentes, en comparación con la estimulación de
los estudios efectuados al respecto, hay abundantes zonas distintas de los PG, un resultado que se podría
datos que indican que las técnicas manuales son efecti- explicar por el incremento de la actividad de vasocons-
vas (Hains y cols. 2010a, 2010b, Hains y Hains 2010, tricción simpática en los PG latentes.
Bron y cols. 2011b, Rickards 2011) y hasta el momento La sensibilidad PG parece ser dependiente de la hi-
no se ha demostrado que una técnica manual concreta peractividad simpática pero, de nuevo, todavía no se han
sea superior a las demás (Fernández-de-las-Peñas y definido con detalle los mecanismos de esta interacción.
cols. 2005, Gemmell y cols. 2008). El aumento de la actividad simpática en los PG puede
La evidencia existente en este momento indica que el incrementar la liberación de norepinefrina y de ATP,
dolor referido es un proceso reversible de neuroplastici- entre otros compuestos (Gerwin y cols. 2004). Otro
dad del sistema nervioso central (Arendt-Nielsen 2000) posible mecanismo sería que el aumento del nivel de la
que se mantiene debido a la existencia de una aferencia actividad nerviosa simpática muscular diera lugar a un
nociceptiva periférica aumentada procedente de los PG retraso en la resolución de las sustancias inflamatorias
12
Conceptos básicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPÍTULO 1
y de los cambios en el entorno químico local de los PG zada a medida que se obtienen datos científicos nuevos
(Macefield y Wallin 1995). Tal como se ha señalado (Gerwin y cols. 2004, McPartland y Simons 2006).
previamente, Gerwin y cols. (2004) propusieron la La hipótesis integrada propone la posibilidad de que
posibilidad de que la presencia de receptores adrenér- la despolarización anómala de la membrana postsináp-
gicos a y b en la placa motora pudiera representar un tica de la placa motora dé lugar a una crisis energética
mecanismo de la interacción autonómica (Maekawa y hipóxica localizada que está asociada a arcos reflejos
cols. 2002), aunque dicha posibilidad no ha sido con- sensitivos y autonómicos mantenidos por mecanis-
firmada en el ser humano. mos de sensibilización complejos (McPartland y Si-
mons 2006). En el primer estudio EMG de los PG,
realizado por Hubbard y Berkoff (1993), se observó
Fisiopatología de los PG: la presencia de actividad EMG espontánea en un PG
de la parte superior del músculo trapecio. Los autores
la hipótesis integrada de este estudio describieron dos componentes de esta
actividad EMG espontánea: una actividad de fondo
La activación de un PG puede deberse a diversos fac- constante y de amplitud baja con 50 mV, y una activi-
tores, como el uso muscular excesivo y repetitivo, la dad intermitente de amplitud alta y con picos de 100-
sobrecarga aguda o sostenida, el estrés psicológico u 700 mV. Otros investigadores confirmaron la actividad
otros PG clave o primarios. En lo relativo a la patoge- de fondo constante de 10-50 mV y ocasionalmente de
nia de los PG, se ha prestado una atención especial a 80 mV en PG de animales (Simons y cols. 1995, Chen
las fibras musculares lesionadas o sobrecargadas tras y cols. 1998, Macgregor y cols. 2006) y en PG del ser
una serie de contracciones excéntricas y concéntricas humano (Simons 2001; Couppé y cols. 2001, Simons y
intensas (Gerwin y cols. 2004). Hong (1996) propuso cols. 2002). El origen de esta SEA es todavía controver-
la hipótesis de que cada PG contiene un sitio sensitivo, tido; sin embargo, hay evidencia concluyente en apoyo
es decir, un sitio en el que se puede inducir una LTR de que la SEA se origine a partir de potenciales de placa
cuando se estimula mecánicamente el PG, y un sitio motora (EPP, motor endplate potentials). Simons llegó
activo considerado como una zona a partir de la cual a la conclusión de que la SEA es igual que el ruido de
se registra una actividad eléctrica espontánea (SEA, la placa motora (EPN, endplate noise) (Simons, 2001,
spontaneous electrical activity). En este modelo, el Simons y cols. 2002). El EPN muestra una prevalencia
sitio sensitivo contiene nociceptores y representa el mayor en los PG activos que en los PG latentes (Men-
componente sensitivo, mientras que el sitio activo es- se y Gerwin, 2010). El EPN parece reflejar una des-
tá constituido por placas motoras disfuncionales que polarización local de las fibras musculares inducida por
podrían corresponder al componente motor (Simons y un incremento significativo y anómalo de la liberación
cols. 1995, Simons 1996, Hong y Simons 1998). espontánea de AC (Ge y cols. 2011). En un modelo
El traumatismo muscular, la sobrecarga muscular animal, Kuan y cols. (2002) demostraron que es posible
repetitiva y de intensidad baja y las contracciones mus- reducir la SEA mediante la toxina botulínica, que inhibe
culares intensas pueden generar un círculo vicioso de la liberación de AC en la unión neuromuscular. Por otra
eventos en el que la lesión del retículo sarcoplásmico parte, en el análisis de los comportamientos motores de
o de la membrana celular da lugar a un incremento de un PG se ha observado que la actividad EMG intramus-
la concentración de calcio, un acortamiento de los fila-
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13
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
del músculo trapecio. Los umbrales de dolor a la pre- tribuir al aumento de la estimulación motora estática en
sión más bajos se asociaron a SEA mayores. Desde una los husos musculares o al aumento de la sensibilidad
perspectiva clínica, en varios estudios se ha observado de los husos musculares (Thunberg y cols. 2002).
que el tratamiento de los PG puede eliminar o reducir
significativamente el EPN (Kuan y cols. 2002, Gerwin
y cols. 2004, Qerama y cols. 2006, Chen y cols. 2008, Otros modelos hipotéticos
Chou y cols. 2009). Los resultados obtenidos en es-
tos estudios apoyan la posibilidad de que los PG estén Aunque la hipótesis integrada de los puntos gatillo es
relacionados con placas motoras disfuncionales (Simons el modelo más destacado y más aceptado, también se
y cols. 2002). Hay que tener en cuenta que las placas han desarrollado otros modelos hipotéticos respecto a
motoras están distribuidas en todo el músculo y no so- los PG. Recientemente, Hocking propuso la hipótesis
lamente en el vientre muscular, tal como se asume con de la modulación central y señaló que los potenciales
frecuencia (Edstrüöm y Kugelberg, 1968). En estudios meseta son clave para el conocimiento de la etiología
efectuados sobre gatos y ratas se han identificado placas de los PG (Hocking 2010). Según Hocking, las mem-
motoras en el 75% del músculo sóleo (Bodine-Fowler branas celulares pueden seguir presentando potenciales
y cols., 1990, Monti y cols. 2001). En el músculo tibial de acción sin excitación sináptica a consecuencia de los
anterior de un gato se detectaron placas motoras en el potenciales meseta (Hocking 2010). En otras palabras,
56-62% del músculo (Monti y cols. 2001). la despolarización meseta sostenida de las neuronas
En lo que se refiere al componente motor de los PG, motoras a daría lugar a la formación de los PG. Hocking
la actividad EMG intramuscular y de superficie regis- identificó dos mecanismos subyacentes en el sistema
trada a partir de un PG demostró que la SEA es similar nervioso central. Se considera que los PG denominados
a un potencial de espasmo muscular y, en segundo lugar, antecedentes son el resultado de la sensibilización cen-
que el incremento de la intensidad del dolor muscular tral de los reflejos nociceptivos de retirada relacionados
local se correlaciona positivamente con la duración y la con las fibras C, los reflejos visceromotores y los reflejos
amplitud de los espasmos musculares (Ge y cols. 2008). nociceptivos de apertura mandibular, y que tienen lugar
Los espasmos musculares localizados pueden inducir en los músculos agonistas del reflejo de retirada. Los PG
hipoxia intramuscular, aumento de las concentraciones consecuentes serían el resultado de la facilitación motora
de los mediadores algogénicos, estimulación mecánica reticuloespinal o reticulotrigeminal compensadora y que
directa de los nociceptores y dolor (Simons 1998). Por se originarían en los músculos antagonistas del reflejo de
tanto, parece que el dolor y la sensibilidad dolorosa a retirada. Una diferencia clave con la hipótesis integrada
la palpación asociados a los PG están estrechamente respecto a los PG es la inexistencia de un trastorno de
relacionados con la isquemia focal sostenida y con los la placa motora y la presencia de una alteración del sis-
espasmos musculares en el interior de las bandas tensas tema nervioso central inducida por la nocicepción con
musculares (Ge y cols. 2011). el resultado de la aparición de despolarizaciones meseta
A pesar de que la evidencia actual apoya claramente en las neuronas motoras a mantenidas por mecanismos
la asociación entre las placas motoras disfuncionales y centrales (Hocking 2010). Hay varios aspectos de la
los PG, hay datos recientes que sugieren que en este hipótesis integrada de los PG que también forman parte
complejo proceso también pueden estar implicados los de la hipótesis de la modulación central, tal como la
husos musculares. Ge y cols. (2009) demostraron que la presencia de la crisis energética y de los potenciales
estimulación eléctrica de los PG intramusculares puede de placa motora con amplitud baja. Cuando Hocking
inducir reflejos H y que en los PG las amplitudes de los presentó su hipótesis inicialmente también propuso la
reflejos H son mayores y los umbrales para los reflejos H necesidad de realizar estudios de investigación adicio-
menores, en comparación con los sitios distintos de los nales para su comprobación. En efecto, son necesarios
PG. La disminución del umbral reflejo y el incremento nuevos estudios para evaluar esta interesante hipótesis.
de la amplitud del reflejo en los PG podrían estar re- Srbely (2010) desarrolló la hipótesis neurogénica que
lacionados con una mayor densidad o excitabilidad de está fundamentada principalmente en los resultados ob-
las aferentes procedentes de los husos musculares (Ge tenidos en sus propios estudios de investigación (Srbely
y cols. 2009). No obstante, todavía no están claros los y Dickey, 2007, Srbely y cols. 2008, 2010a, 2010b).
mecanismos subyacentes al incremento de la sensibi- Según la hipótesis neurogénica, los PG son manifes-
lidad de los PG frente a las aferentes procedentes de taciones neurogénicas de procesos patológicos primarios
los husos musculares. El incremento de los mediadores en el mismo segmento neurológico. Srbely (2010) pro-
químicos en los PG (Shah y cols. 2005) puede con- puso la posibilidad de que la sensibilización central sea
14
Conceptos básicos de los puntos gatillo (PG) miofasciales CAPÍTULO 1
la causa subyacente del síndrome doloroso miofascial. pos III y IV, lo que —a su vez— da lugar a la activación
El concepto de que la inactivación de los PG puede de sistemas eferentes gamma y beta (Partanen, 1999,
revertir la sensibilización central es interpretado como Partanen y cols. 2010). Según ya se ha mencionado
una prueba de la hipótesis neurogénica. Sin embargo, en este capítulo, los husos musculares pueden estar
aparte de los estudios realizados por Srbely, no se han implicados en la etiología de los PG (Ge y cols. 2009),
efectuado otros estudios para confirmar o rechazar la aunque no hay datos convincentes que demuestren que
hipótesis neurogénica. el ruido de la placa motora se origina en las fibras intra-
Partanen y cols. (2010) desarrollaron la hipótesis fusales (Wiederholt 1970). No se han efectuado hasta
neurofisiológica, que sostiene que la SEA no se registra el momento estudios de investigación para confirmar o
a partir de las placas motoras sino de las fibras intra- rechazar la hipótesis neurofisiológica.
fusales de los husos musculares. Según esta hipótesis, Finalmente, Gunn (1997a, 1997b) desarrolló la hi-
las bandas tensas se deben a la inflamación de los husos pótesis de la radiculopatía, que se expone con detalle
musculares y a la sensibilización de las fibras de los gru en el capítulo 14.
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Mecanismos y efectos de la punción
seca de los puntos gatillo 2
Jan Dommerholt César Fernández-de-las-Peñas
El aumento de la actividad en la CCA es frecuente en con el sistema límbico y con el sistema inhibitorio
los cuadros de dolor crónico y se observa incluso en si- descendente (Takeshige y cols. 1992a, 1992b, Wu y
tuaciones de anticipación del dolor (Hsieh y cols. 1995, cols. 1999, Biella y cols. 2001, Hsieh y cols. 2001, Hui
Peyron y cols. 2000a, 2000b, Sawamoto y cols. 2000, y cols. 2000, Wu y cols. 2002). Los estudios efectua-
Longo y cols. 2012). Al tratar a los pacientes mediante dos con aplicación de la PS a pacientes con fibromial-
técnicas de PS es imprescindible evitar la creación de gia, que es un diagnóstico de sensibilización central
la impresión de que la patología muscular local es el (Clauw 2008, Dommerholt y Stanborough 2012),
único elemento responsable del dolor persistente (Nijs demuestran que la PS de tan sólo unos pocos PG no
y cols. 2010, Puentedura y Louw 2012). Más que ex- solamente reduce las aferencias nociceptivas proce-
plicar que los PG representan un problema patológico dentes de los PG tratados, sino también el dolor y la
o anatómico local, es más adecuado insistir en la na- sensibilidad generalizada (Ge y cols. 2009, 2010, 2011,
turaleza nociceptiva de los PG y en su función en la Affaitati y cols. 2011). La PS de los PG evoca, a menu-
perpetuación de la sensibilización central. Las aferencias do, los patrones de dolor referido y de dolor primario
nociceptivas periféricas persistentes incrementan la que experimentan los pacientes (Hong y cols. 1997).
sensibilidad del sistema nervioso central. Por desgracia, La punción de los PG en los músculos glúteo menor y
las contribuciones de los PG son, a menudo, pasadas redondo menor puede iniciar cuadros dolorosos con
por alto y los pacientes son sometidos a una serie de características similares a las de las radiculopatías L5
regímenes terapéuticos ineficaces a través de métodos y C8, respectivamente (Escobar y Ballesteros 1988,
diagnósticos múltiples. Estos pacientes pueden desa- Facco y Ceccherelli 2005). La punción de los PG en los
rrollar mecanismos de evitación por temor o por fobia músculos esternocleidomastoideo y parte superior del
al movimiento, dificultades en su capacidad de supera- trapecio puede desencadenar en el paciente una migraña
ción y problemas de anticipación del dolor (Bandura y o una cefalea por tensión (Calandre y cols. 2006). El
cols. 1987, Vlaeyen y Linton 2000, Wager y cols. 2004, dolor muscular inducido experimentalmente altera los
Coppieters y cols. 2006). Además, los sistemas homeos- mecanismos de control inhibidores de los estímulos
tásicos alterados del paciente pueden comenzar a con- lesivos difusos (Arendt-Nielsen y cols. 2008) y parece
tribuir a la experiencia global del dolor (Puentedura y que la PS actúa sobre la sensibilización central, presumi-
Louw 2012), con disminución del flujo sanguíneo hacia blemente modificando el procesamiento nociceptivo
los músculos (Zhang y cols. 2009), alteraciones en la (Kuan y cols. 2007a, Mense 2010, Mense y Masi 2011).
producción de citocinas (Watkins y cols. 2001, Milligan Sabemos que la PS de los PG reduce las aferencias
y Watkins 2009), patrones respiratorios de carácter nociceptivas segmentarias y, así, tiene una indicación
restrictivo (Chaitow 2004) y patrones de activación terapéutica (Srbely y cols. 2010).
muscular anómalos (Moreside y cols. 2007), entre otros Este capítulo podría finalizar en este punto debido a
problemas. En algunos pacientes, la anticipación del que todavía desconocemos cuáles son los mecanismos
dolor y el dolor asociado a la PS en sí misma pueden precisos de la PS. Dado que en muchos estudios y en
activar aferencias de carácter amenazante y en estas muchas publicaciones de casos aislados se ha confirmado
situaciones la PS se convierte en una medida contra- la eficacia clínica de la PS, los estudios de investigación
producente. Afortunadamente, estas situaciones son que se realicen en el futuro van a tener que estar diri-
muy infrecuentes y en la mayor parte de los pacientes la gidos hacia el análisis de los mecanismos subyacentes
PS de los PG es una intervención apropiada (Dilorenzo (Lewit 1979, Carlson y cols. 1993, Hong 1994, 1997,
y cols. 2004, Affaitati y cols. 2011). Hong y Hsueh 1996, McMillan y cols. 1997, Chen y
cols. 2001, Cummings 2003, Mayoral y Torres 2003,
Dilorenzo y cols. 2004, Ilbuldu y cols. 2004, Itoh y
Mecanismos y efectos cols. 2004, 2007, Lucas y cols. 2004, Furlan y cols. 2005,
de la punción seca Kamanli y cols. 2005, Mayoral-del-Moral 2005, Weiner
y Schmader 2006, Giamberardino y cols. 2007, Hsieh y
del punto gatillo cols. 2007, Fernandez-Carnero y cols. 2010, Lucas
y cols. 2010, Osborne y Gatt 2010, Tsai y cols. 2010,
No se han efectuado estudios acerca del efecto de la Srbely y cols. 2010, Affaitati y cols. 2011). Las piezas
PS sobre la CCA y otras estructuras límbicas, pero en del puzle correspondiente al dolor miofascial están
algunos artículos publicados en la bibliografía se sugiere empezando a encajar lentamente.
que la punción de puntos de acupuntura y de puntos Desde un punto de vista mecánico, la PS profunda
distintos de la acupuntura parecen estar relacionados puede eliminar los nudos de contracción, distender el
22
Mecanismos y efectos de la punción seca de los puntos gatillo CAPÍTULO 2
conjunto de sarcómeros contracturados y reducir el so- Los efectos de la PS superficial son atribuidos con
lapamiento entre los filamentos de actina y miosina. frecuencia a la estimulación de las fibras aferentes sen-
También puede destruir las placas motoras y dar lugar sitivas Ad, una estimulación que puede mantenerse
a cuadros de denervación axonal distal, así como a hasta 72 horas después de la desaparición del estímulo
modificaciones en los receptores de la colina esterasa (Baldry 2005). Es cierto que la estimulación de las fi-
y la acetilcolina existentes en la placa motora, tal como bras nerviosas Ad puede activar los sistemas inhibito-
ocurre en el proceso normal de regeneración muscular rios encefalinérgico, serotoninérgico y noradrenérgico
(Gaspersic y cols. 2001). En ese sentido, tienen un (Bowsher 1998); sin embargo, las fibras nerviosas Ad
interés especial las respuestas de espasmo local (LTR, de tipo I con umbral alto solamente son activadas por
local twitch responses), que son reflejos medulares la estimulación mecánica nociceptiva, mientras que las
involuntarios de las fibras musculares existentes en fibras Ad de tipo II requieren el frío como estímulo (Mi-
las bandas tensas a consecuencia de la aplicación de la llan 1999). Dado que la PS superficial no es un estímulo
PS o de inyecciones, o tras la palpación mediante per- mecánico doloroso ni tampoco un estímulo por frío, es
cusión (snapping palpation) (Dexter y Simons 1981, poco probable que dé lugar a la activación de las fibras Ad
Fricton y cols. 1985, Hong 1994, Hong y Torigoe 1994, (Dommerholt y cols. 2006). Cuando la PS superficial se
Simons y Dexter 1995, Wang y Audette 2000, Ga y combina con la rotación de la aguja, el estímulo puede
cols. 2007). La inducción de las LTR es importante activar el sistema inhibitorio del dolor asociado a la es-
a la hora de inactivar los PG y confirma el hecho de timulación de las fibras Ad a través de una inhibición
que la aguja fue introducida de manera precisa en un espinal y propioespinal segmentaria y heterosegmentaria
PG. En varios estudios se ha confirmado que una LTR (Sandkühler 1996). La PS profunda también se puede
puede reducir o incluso eliminar el típico ruido de combinar con la rotación de la aguja, después de lo cual
la placa motora asociado a los PG, lo que sugiere que la se deja la aguja en su localización hasta que tiene lugar
PS inactiva los PG (Hong y Torigoe 1994, Hong 1994, la relajación de las fibras musculares (Dommerholt y
Chen y cols. 2001). Hay una correlación positiva entre cols. 2006). La presión mecánica ejercida por la aguja
la prevalencia del ruido en la placa motora de un PG puede dar lugar a una polarización eléctrica del músculo
y la intensidad del dolor asociado a dicho PG (Kuan y y del tejido conjuntivo con transformación del estímulo
cols. 2007b). El ruido de la placa motora es una suma- mecánico en actividad eléctrica, una transformación
ción de los potenciales de placa motora en miniatura y necesaria para la remodelación tisular (Liboff 1997).
es característico de los PG (Simons y cols. 1995, 2002, También es posible que la PS superficial pueda activar
Hong y Simons 1998, Simons 2001, Simons 2004). los mecanorreceptores acoplados a las fibras aferentes C
Por otra parte, la inducción de LTR parece reducir la no mielinizadas de conducción lenta. Dicha activación
concentración de numerosos compuestos químicos podría dar lugar a una disminución del dolor y a una
algógenos que se localizan en el entorno inmediato de sensación de mejoría y bienestar a través de la activación
los PG activos, tal como el péptido relacionado con de la región insular y de la corteza cingulada anterior
el gen de la calcitonina, la sustancia P, la serotonina, (Olausson y cols. 2002, Mohr y cols. 2005, Lund y
las interleucinas y la epinefrina, entre otros (Shah Lundeberg 2006).
y cols. 2003, 2005, 2008, Shah y Gilliams 2008). Muchos clínicos combinan la PS superficial y la PS
Shah y cols. (2008) han propuesto la posibilidad de profunda con la estimulación eléctrica a través de las
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23
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
de N-metil-D-aspartato en las neuronas sensitivas pri- cualquier parte del cuerpo, los mecanismos subyacentes
marias (Choi y cols. 2005, Wang y cols. 2006). No se a la PS no han sido considerados de manera seria ni por
ha determinado cuál debe ser la colocación ideal de los investigadores ni por los clínicos. La PS modifica el
la aguja para la estimulación eléctrica mediante la PS, entorno químico de los PG activos, reduce o elimina
aunque White y cols. (2000) han recomendado colocar el ruido de la placa motora y disminuye la sensibilidad
los electrodos de la aguja en los mismos dermatomas de los PG; sin embargo, sabemos muy poco acerca de
en los que se localiza la lesión. los mecanismos a través de los cuales la aguja da lugar a
esos efectos. Mann recomendó realizar la punción en el
cuadrante correspondiente al síntoma doloroso o bien,
Resumen cuando se requería una especificidad mayor, efectuar la
punción en un dermatoma adyacente. Los métodos más
Aunque Felix Mann (2000), cofundador de la British eficaces podrían implicar la punción de una pequeña
Medical Acupuncture Society, sostenía que era posible zona bien delimitada en la proximidad de la localización
ofrecer tratamientos eficaces mediante la punción de del dolor o bien, directamente, en los PG (Mann 2000).
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Parte 1: Efectos de la punción
sobre el tejido conjuntivo 3
Helene M. Langevin
30
Parte 1: Efectos de la punción sobre el tejido conjuntivo CAPÍTULO 3
acupuncture using ultrasound elastography techniques. Ultrasound Med de su superficie transversal, hasta distancias de varios
Biol 30: 1173-1183. centímetros de la aguja.
Esta respuesta activa de los fibroblastos depende de
extracelular. Por ejemplo, el tejido conjuntivo «areolar» la «dosis» de la rotación de la aguja: una cantidad especí-
laxo tiene un grado de rigidez menor y una capacidad fica de rotación unidireccional o bidireccional da lugar a
de deformación mayor que los tejidos conjuntivos den- una respuesta máxima, al tiempo que una rotación supe-
samente organizados como los correspondientes a la rior a ella induce pocos cambios en la configuración de
dermis y a las fascias perimusculares. El estiramiento los fibroblastos (Langevin y cols. 2006, 2007). Estas
sostenido del tejido conjuntivo ligeramente más allá de respuestas no lineales son interesantes en el contexto
su rango habitual de estiramiento induce una relajación del concepto aceptado habitualmente en la práctica de
viscoelástica. Cuando este tipo de estiramiento se man- la acupuntura y que se refiere a que las agujas deben
tiene durante varios minutos, tal como ocurre durante ser manipuladas «lo justo» para inducir un efecto con-
los cambios en la posición del cuerpo, inicialmente creto, pero no más que ello. Así, los especialistas en
se reduce la tensión existente dentro del tejido; sin acupuntura son entrenados para percibir un ligero tirón
31
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
del tejido en la aguja indicativo de que ya se ha aplicado y Birch 1988). Varios especialistas han sugerido la posi-
la intensidad adecuada de la estimulación. Además del bilidad de que pueda haber una correspondencia entre
«agarre» simultáneo de la aguja por parte del tejido, el los meridianos de la acupuntura y el tejido conjuntivo
paciente percibe a menudo una sensación específica que (Larson 1990, Oschman 1998, Ho y Knight 1998). Los
se denomina «De-Qi» y que parece ser debida a la es- resultados obtenidos en un estudio de cartografía de
timulación de aferentes sensitivas profundas localizadas los puntos y meridianos de la acupuntura en secciones
en el interior del tejido. seriadas de cadáver sugirieron la existencia de una co-
Es importante tener en cuenta que hay en el momen- rrespondencia entre los meridianos de la acupuntura y
to presente pocos datos que vinculen las respuestas del los planos intermusculares o intramusculares de tejido
tejido conjuntivo que acabamos de describir con la apa- conjuntivo (Langevin y Yandow 2002). Es interesante el
rición de efectos terapéuticos. Sí hay una evidencia muy hecho de que, tras la rotación de la aguja de acupuntura,
abundante de que la estimulación manual de las agujas la fuerza necesaria para extraer la aguja de la piel es
de acupuntura induce efectos sobre el sistema nervioso ligeramente mayor en los puntos de acupuntura que en
(Chiang 1974, Hui y cols. 2000, Kong y cols. 2002, Na- los puntos control adyacentes (Langevin y cols. 2001b).
padow y cols. 2009, Goldman y cols. 2010). Sin embar- Este fenómeno es congruente con la posibilidad de que
go, aún no conocemos con detalle el vínculo mecánico las agujas lleguen hasta un tejido conjuntivo ligeramente
entre la aguja y el sistema nervioso. Una posibilidad más profundo en los puntos de acupuntura. Por tanto, es
en ese sentido sería que el enrollamiento de colágeno posible que los mapas de los meridianos de acupuntura
que tiene lugar durante la acupuntura represente un me que se desarrollaron hace más de 2.000 años fueran uti-
canismo importante para la transmisión de la señal lizados como guía para introducir las agujas en el tejido
mecánica aplicada por la aguja sobre el sistema nervioso conjuntivo, aunque —por supuesto— esta posibilidad
sensitivo. Esta posibilidad está apoyada por los resulta- se mantiene en el terreno de la especulación.
dos obtenidos en un estudio reciente realizado sobre
ratas en el que la inyección de colagenasa en el tejido
dio lugar a la desaparición del efecto analgésico de la Conclusión
manipulación de las agujas de acupuntura al fragmentar
las fibras de colágeno e impedir la formación del vínculo En resumen, los efectos de la punción acupuntura sobre
aguja-tejido (Yu y cols. 2009). Sin embargo, no sabemos el tejido conjuntivo incluyen la rotación del colágeno, el
cuál puede ser la significación de los cambios de la forma acoplamiento mecánico entre la aguja y el tejido, la
de los fibroblastos en zonas alejadas de la aguja. Una distensión estática sostenida tras la rotación de la aguja
hipótesis interesante es la de que las respuestas activas y las respuestas activas del citoesqueleto de los fibro-
de los fibroblastos que tienen lugar en zonas alejadas de blastos que se pueden observar hasta a una distancia de
la aguja podrían modular la tensión o las señales del varios centímetros de la aguja. Todavía tenemos mucho
tejido conjuntivo en los planos de tejido conjuntivo, aun- que aprender respecto a la importancia terapéutica de
que dicha hipótesis todavía no ha sido validada. En los estas respuestas. Sin embargo, es evidente que la inves-
textos antiguos en acupuntura hay referencias a la exis- tigación continuada de estos fenómenos va a ampliar
tencia de «tejido adiposo, membranas grasientas, fascias nuestros conocimientos de la función del tejido conjun-
y sistemas de membranas conectadas» a través de los tivo normal, en lo que representa un paso esencial hacia
cuales parece fluir una forma de comunicación o de el conocimiento de su participación en la enfermedad y
intercambio de energía denominada «Qi» (Matsumoto en el tratamiento de la misma.
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33
Parte 2: Fascia y punción seca
3
Jan Dommerholt
Introducción
Breve actualización
Aunque Travell acuñó el término «miofascial» en relación respecto a las fascias
con los puntos gatillo (PG), la bibliografía relativa a la
miofascia raramente considera la función de la fascia en Cada vez que en se introduce una aguja a través de la piel
la definición de la etiología de los PG y de su tratamiento. y sobre un PG, la aguja atraviesa múltiples niveles fas-
En la bibliografía correspondiente a los PG, incluyendo ciales. Las fascias pueden ser superficiales y profundas,
esta publicación y el texto en dos volúmenes de Travell en función de sus relaciones topográficas con la piel y con
y Simons sobre los puntos gatillo (Trigger Point Manual), las capas fasciales relacionadas con el músculo (Langevin
los músculos son presentados habitualmente como es- y Huijing 2009, Findley y cols. 2012). La fascia superficial
tructuras individuales y autónomas que tienen orígenes está constituida por tejido conjuntivo subcutáneo «laxo»,
e inserciones evidentes y funciones contráctiles perfec- es decir, no denso, que contiene colágeno, elastina y algo
tamente estructuradas, y que dan lugar a patrones de de tejido adiposo. La fascia profunda está formada por una
dolor referido definidos (Travell y Simons 1992, Simons membrana de tejido conjuntivo que rodea a los músculos,
y cols. 1999). La contemplación de los músculos como los nervios, los vasos sanguíneos y ciertos órganos. La fascia
elementos independientes de las estructuras fasciales es profunda no presenta tejido adiposo. La fascia profunda
muy común en los libros de anatomía, medicina depor- y los músculos están separados entre sí por una capa de
tiva, fisioterapia y quiropraxia, aunque ello no refleja de tejido conjuntivo laxo rica en hialuronano, un compuesto
manera correcta la realidad. A pesar de que este modelo que, se considera, facilita el deslizamiento de las capas
ya superado todavía es aceptable para la enseñanza de adyacentes (Stecco y cols. 2011). El hialuronano es un
los aspectos básicos de la punción seca de los PG, los polímero glucosaminoglucano de la matriz extracelular y
avances actuales en la investigación relativa a las fascias también ha sido identificado entre diversos tejidos mus-
han demostrado que ya no es posible seguir ignorando culares tanto en la rata como en el ser humano (Laurent
estas estructuras. En la parte I de este capítulo, Langevin y cols. 1991, Piehl-Aulin y cols. 1991).
Las capas de fascia relacionadas con el músculo están contractilidad muscular y, posiblemente también, en
constituidas por epimisio, perimisio y endomisio. El epi- la formación de los PG (Schleip y cols. 2005, 2006a,
misio está constituido a su vez por la fascia, que rodea 2006b, 2008). Si se demostrara la existencia de conexio-
músculos concretos y que está unida directamente al nes directas entre los PG y el perimisio, ello sugeriría que
perimisio, que individualiza haces de fibras musculares, y los PG miofasciales tienen una prevalencia mayor en los
con el endomisio que individualiza fibras musculares músculos tónicos debido a que contienen más perimisio
profundas (Findley y cols. 2012). El endomisio cubre que los músculos fásicos (Schleip y cols. 2006a).
toda la longitud de las miofibrillas hasta la unión mioten- Las fibras de colágeno existentes en una capa concreta
dinosa (Trotter y Purslow 1992, Trotter, 1993) y es el se orientan en el mismo plano y en la misma dirección;
elemento principal de la matriz extracelular implicado sin embargo, están dispuestas con un ángulo de 78° res-
en la flexibilidad muscular (Passerieux y cols. 2009). pecto a la dirección de las fibras existentes en las capas
La tensión de la fascia profunda es mantenida por nu- adyacentes (Purslow 2010, Benetazzo y cols. 2011), lo
merosas inserciones musculares. Los músculos distribuyen que puede tener implicaciones respecto al tratamiento
una parte significativa de las fuerzas contráctiles hacia las manual de los PG. Chaudhry y cols. (2007, 2008, 2012)
estructuras fasciales, lo que finalmente incrementa la es- observaron que un ángulo mayor entre estos tipos de
tabilidad articular y facilita el movimiento de otros mús- fibras hace que las fibras de colágeno sean más resistentes
culos (Findley 2012). La transmisión miofascial de la fuerza al estiramiento longitudinal. Dado que la dirección de
entre los músculos antagonistas tiene lugar a través del las fibras musculares no es necesariamente congruente
endomisio (Huijing 2009a, 2009b, 2009c). Es interesante con la dirección de las fibras de la fascia, son necesarios
el hecho de que Maas Sandercock (2009) demostró que, nuevos estudios de investigación para determinar si los
aunque el músculo sóleo del gato posee potentes conexio- ejercicios de estiramiento tras la liberación manual de
nes mecánicas con los músculos agonistas, la fuerza de la los PG o tras la punción seca tienen algún tipo de valor
transmisión desde el músculo sóleo no parece estar influida basado en la evidencia y, en caso afirmativo, cuáles serían
por los cambios en la longitud de sus músculos agonistas, los métodos de estiramiento o distensión óptimos.
lo que implica que no todos los músculos parecen utilizar
los mismos mecanismos para la transmisión de la fuerza.
Las células más abundantes en el tejido conjuntivo son Fascias y puntos gatillo (PG)
los fibroblastos, que desempeñan un papel significativo en
la síntesis del colágeno, la sustancia fundamental, la elas- Ya en 1944, uno de los efectos de las inyecciones sobre
tina y la reticulina (Cantu y Stanborough 2012). Normal- los PG fue atribuido a la estimulación mecánica (Stein-
mente, los fibroblastos están más o menos protegidos en la brocker 1944). La punción seca es similar al tratamiento
matriz extracelular, pero sus interacciones con las matrices mediante inyección y se considera, en términos generales,
de colágeno vienen determinadas parcialmente por el gra- que su efectividad es la misma (Cummings y White 200,
do de tensión de dichas matrices. Cuando están someti- Ga y cols. 2007). Dado que la aguja debe atravesar la
dos a una tensión elevada, los fibroblastos presentan fibras fascia superficial y profunda para alcanzar el PG, es ne-
de estrés y adherencias focales y muestran una configura- cesario considerar los efectos sobre esas estructuras de los
ción laminar, mientras que cuando están sometidos a una tratamientos aplicados, a pesar de que no se ha realizado
tensión baja tienen una forma más o menos redondeada y ningún estudio para confirmar o rechazar esta hipótesis.
una naturaleza relativamente dendrítica (Grinnell 2003, En la parte I de este capítulo, Langevin señala que la
Langevin y cols. 2005, 2010, 2011, Miron-Mendoza y rotación de las agujas de filamento sólido puede dar lugar a
cols. 2008). Los fibroblastos laminares poseen caracterís- un estiramiento «interno» de los tejidos. En una publicación
ticamente una elevada actividad biosintética de la matriz anterior, Langevin y cols. (2001a) propusieron la posibili-
y pueden diferenciarse hacia miofibroblastos, que poseen dad de que se produjera un acoplamiento entre la aguja y
un aparato contráctil de microfilamentos de actina y de los tejidos corporales a través de una combinación de ten-
miosina no muscular (Tomasek y cols. 2002). Los miofi- sión superficial y de atracción eléctrica. La atracción eléc-
broblastos están implicados en el cierre de las heridas y trica posiblemente sea bastante débil, pero quizá de grado
también muestran actividad durante la contracción mus- suficiente como para dar lugar a un cierto enrollamiento
cular (Yahia y cols. 1992, 1993), al tiempo que participan inicial del tejido alrededor de la aguja, contribuyendo así al
en la formación de las contracturas de la enfermedad de efecto mecánico de la punción seca (Dommerholt 2012).
Dupuytren (Satish y cols. 2011). El perimisio muestra La rotación de una aguja que ha sido introducida en una
una densidad especialmente elevada de miofibroblastos banda tensa o en un PG se presenta en los cursos for-
que pueden desempeñar una función significativa en la mativos de la punción seca como el método más directo
36
Parte 2: Fascia y punción seca CAPÍTULO 3
para el estiramiento de la banda tensa o de la contractura Se ha demostrado que el estiramiento del tejido
muscular (Gunn y Milbrandt 1977). Dado que todos los conjuntivo con una aguja da lugar a la distensión y la
haces de fibras musculares están rodeados por capas fas- disminución de la tensión tisular, al aplanamiento de
ciales, se plantea la posibilidad de que la rotación de la aguja los fibroblastos y a la remodelación del citoesqueleto
dé lugar realmente a un estiramiento de la banda tensa (Langevin y cols. 2011). Sin embargo, no sabemos si la
y de las fibras musculares o bien de las fibras del tejido reducción instantánea del dolor local y referido tras la
conjuntivo profundo, o quizá tanto del músculo como de punción seca o las inyecciones de los PG están relacio-
la fascia (Langevin y cols. 2001a). En un estudio con rea nadas con la estimulación de los fibroblastos. Langevin y
lización de punción de tejido abdominal de rata, Langevin cols. (2001b, 2002, 2006) demostraron que los efectos
y cols. observaron el estiramiento del tejido subdérmico de la punción se pueden explicar, al menos parcial-
sin aparición de cambios estructurales en la dermis ni en mente, por la estimulación de los fibroblastos. ¿Sería
el músculo (Langevin y cols. 2001a). ¿Es posible que la posible que la estimulación de los PG implicara a los
punción seca modifique las propiedades viscoelásticas o el miofibroblastos y generara señales mecánicas similares
comportamiento de la fascia? Si así fuera, probablemente con reducción de la nocicepción (Dommerholt 2012)?
las técnicas de manipulación fascial podrían desempeñar
una función mayor en el tratamiento de los puntos gati-
llo, tal como han propuesto Stecco y otros investigadores Resumen
(Stecco 2004, Gröbli y Dommerholt 1997).
Si damos un paso más adelante en esta hipótesis, Tal como se menciona en la introducción a la parte II
es concebible la posibilidad de que las restricciones de este capítulo, aún no se ha determinado cuál puede
fasciales del perimisio contribuyan a la formación de ser la función de la fascia en el dolor miofascial y en los
las bandas tensas. El perimisio parece adaptarse a los PG. No se ha realizado prácticamente ningún estudio
cambios de la tensión mecánica con mayor intensidad de investigación para determinar las contribuciones de
que los demás tejidos conjuntivos intramusculares, al las diferentes capas fasciales a la formación de los PG,
tiempo que puede incrementar el grado de rigidez mus- el dolor referido y la sensibilización periférica y central,
cular (Passerieux y cols. 2007). Por otra parte, las bandas entre otros fenómenos. ¿Qué podemos decir acerca de
tensas se palpan perpendicularmente a la dirección de los efectos de la punción seca sobre las adherencias fas-
las fibras musculares y la dirección de las fibras fasciales ciales, las zonas de densificación, el tejido cicatricial y el
no es la misma que la de las fibras musculares. Stecco y desarrollo de la fuerza y la flexibilidad? Afortunadamente,
cols. (2011) propusieron la posibilidad de que las mo- muchos investigadores de todo el mundo se han centrado
dificaciones en la densidad del tejido conjuntivo laxo de en el estudio de las fascias y en su función en el organismo.
la fascia profunda y en la hidrodinámica del hialuronano Ahora son necesarios los estudios para definir con detalle
puedan contribuir al desarrollo del dolor miofascial. las interacciones entre los PG, los músculos y las fascias.
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38
Punción seca de los puntos gatillo:
directrices de seguridad 4
Johnson McEvoy
40
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
con la acupuntura en un estudio clínico prospectivo conjunto de 229.230 pacientes que habían recibido
efectuado sobre 32.000 tratamientos realizados por un total de 2,2 millones de tratamientos aplicados
78 fisioterapeutas y médicos británicos. Los EA de por médicos alemanes especializados en acupuntura.
grado menor y más frecuentes fueron la hemorragia y Los EA fueron analizados por paciente (n = 229.230)
el dolor asociados a la punción, mientras que los EA de y no por tratamiento (n = 2,2 millones), un dato a
grado menor y menos frecuentes fueron el agravamiento tener en cuenta a la hora de establecer comparaciones
de los síntomas, el mareo, el letargo, la aguja atascada con los resultados obtenidos en el estudio de White y
o doblada y la cefalea. Los EA de gravedad intermedia cols. (2001), en el que los EA fueron analizados por
fueron infrecuentes o muy infrecuentes (n = 43) y tratamiento (N = 32.000). De manera destacada, el
consistieron en problemas de tipo administrativo (ol- 8,6% de los pacientes presentó al menos un EA y en
vido de la aguja o del paciente) y problemas en la zona el 2,2% de los pacientes fue necesaria la aplicación de
de aplicación de la aguja (celulitis, alergia a la aguja, algún tratamiento médico (EA de gravedad intermedia
dolor en la zona de punción), cardiovasculares (mareo), o elevada). Los EA más frecuentes fueron la hemo-
gastrointestinales (náuseas, vómitos), neurológicos y rragia y el hematoma (n = 14.083; 6,1%), y el dolor
41
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
Muy
frecuentes Frecuentes Infrecuentes Raros Muy raros
≥10% ≥1-10% ≥0,1-1% ≥0,01-0,1% <0,01%
>1-10 1-10/100 1-10/1.000 1-10/10.000 <1/10.000
Hemorragia Inflamación Infección local Neumotórax
Hematoma Tumefacción Enrojecimiento Rotura de la aguja
Dolor en la zona Dolor intenso durante el tratamiento Prurito Olvido de la aguja
de punción Irritación nerviosa Sudación Infección sistémica
Lesión nerviosa Cambios en la presión arterial Alteración del habla
Cefalea Pérdida del conocimiento Desorientación
Fatiga Taquicardia
Vértigo Dificultades respiratorias
Náuseas Vómitos
Hay más información acerca de ello en las referencias siguientes: White y cols. 2001, Melchart y cols. 2004, Witt y cols. 2009.
(n = 4.681; 2%). Los EA infrecuentes fueron dolor observaron complicaciones infrecuentes, aunque graves,
intenso durante la punción (n = 490; 0,2%), síntomas de la acupuntura en relación con lesiones traumáticas.
vegetativos (n = 1.663; 0,7%) e irritación y lesión ner- Según los autores de este estudio, todas las lesiones
viosas (n = 601; 0,26%). Los EA infrecuentes y muy traumáticas descritas se habrían evitado si los clínicos
infrecuentes fueron la infección local (n = 31; 0,014%), hubieran tenido un conocimiento anatómico mayor o
la infección sistémica (n = 5; 0,002%) y el neumotórax bien hubieran aplicado los conocimientos que poseían.
(n = 2; 0,001%). Dado que este es posiblemente el es-
tudio más detallado en relación con los EA asociados a
la acupuntura, los clínicos deben conocerlo y tienen que Higiene
estar familiarizados con los EA analizados.
Melchart y cols. (2004) evaluaron los EA tras la La PS es un procedimiento de carácter invasivo que con-
acupuntura en un estudio clínico prospectivo reali- lleva riesgos de infección para los pacientes, los clínicos
zado sobre 97.733 pacientes (760.000 tratamientos) y cualquier otra persona implicada en el procedimien-
atendidos por médicos alemanes especializados en acu- to, riesgos que normalmente no se asocian a los trata-
puntura. Como en el estudio de Witt y cols. (2009), mientos manuales. En 2002 hubo en Estados Unidos
la incidencia de los EA fue evaluada por paciente y 1,7 millones de incidentes con infecciones asociadas
no por tratamiento. Se observaron EA no graves en el a la actividad asistencial (HAI, healthcare-associated
7,10% de los pacientes, incluyendo dolor relacionado infections), con 98.987 fallecimientos (Klevens y
con la aguja, hematoma y hemorragia, en el 3,28%, el cols. 2007). Hasta uno de cada 10 pacientes adquiere
3,19% y el 1,3%, de los pacientes, respectivamente. Se una HAI (HSE 2009). Los agentes infecciosos son bac-
observaron EA graves en seis de los 97.733 pacientes terias (p. ej., Staphylococcus, E. coli), virus (p. ej., los
y consistieron en exacerbación de la depresión, crisis virus de las hepatitis B y C, el virus de la inmunodefi-
hipertensiva aguda, reacción vasovagal, episodio de asma ciencia humana), hongos (p. ej., tiña del pie, Candida
con hipertensión, angina y neumotórax en dos casos. albicans), protozoos (p. ej., toxoplasmosis) y priones
A pesar de que la acupuntura se acompaña en térmi- (p. ej., la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). El de
nos generales de un buen nivel de seguridad, en la revi- cadena de infección es un concepto para describir la
sión de las revisiones sistemáticas de los tratamientos de transmisión de las enfermedades infecciosas y que está
acupuntura publicadas a partir de 2000 se identificaron constituido por seis elementos (HSE 2009): un agente
95 casos de EA graves entre los que hubo cinco falleci- infeccioso, un reservorio (área del agente infeccioso),
mientos (Ernst y cols. 2011, Choi 2011). En la revisión una puerta de salida (desde la persona infectada), un
de la bibliografía publicada a partir de 1965 que reali- medio de transmisión, una puerta de entrada (a la per-
zaron Peuker y Groneeyer (2001), estos investigadores sona infectada) y un huésped susceptible.
42
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
Las denominadas Precauciones Estándar (Standard están visiblemente limpias de elementos contaminantes,
Precautions) representan un conjunto de directrices se pueden lavar con un gel o una solución con alcohol
clínicas para prevenir la transmisión de los agentes in- apropiados. La descontaminación de las manos se reco-
fecciosos que es elaborado y publicado por los Centros mienda en las situaciones siguientes:
para el Control y la Prevención de Enfermedades de
1. Cuando las manos están visiblemente sucias con
EE.UU. (USCDC) (Siegel y cols. 2007, HSE 2009).
elementos inertes o con material orgánico (I) deben
El objetivo que se persigue con las Precauciones Es-
ser lavadas a conciencia para eliminar todos los ele-
tándar es la interrupción de la cadena de infección a
mentos contaminantes.
través de la actuación fundamentalmente —pero no de
manera exclusiva— sobre el modo de transmisión, la 2. Antes y después del contacto con cada paciente (II).
puerta de entrada y el huésped susceptible (HSE 2009). 3. Al inicio y al final de cada turno de trabajo (II).
Las precauciones estándar exigen que los PrA asuman 4. Tras la retirada de los guantes (I).
que cualquier persona está potencialmente infectada o 5. Tras abandonar un área contaminada (II).
colonizada por microorganismos que pueden ser trans- 6. Tras utilizar un equipo, materiales o elementos del
mitidos en el contexto asistencial, de manera que tienen entorno sucios (II).
que aplicar un conjunto de prácticas en su actividad 7. Tras la realización de la funciones corporales perso-
laboral con el objetivo de minimizar el riesgo de conta- nales (p. ej., sonarse la nariz, utilizar el inodoro (I).
minación (HSE 2009). Las prácticas laborales que tie- 8. Antes de manipular alimentos (I).
nen relevancia respecto a la PS son las correspondientes
a los aspectos siguientes: higiene de las manos, uso de La higiene y la descontaminación de las manos re-
guantes, preparación de la piel, control de las agujas y presentan un estándar de calidad en cualquier entorno
de los desechos médicos, y lesiones por punción (LP) asistencial (SARI 2005) y son medidas que exigen
(Dommerholt 2011). aprendizaje. A pesar de que pueda parecer algo rudi-
mentario, la atención cuidadosa a la técnica de des-
contaminación de las manos tiene una gran importancia
Higiene de las manos y no es infrecuente observar que los PrA aplican una
técnica incorrecta. El lavado de las manos con un jabón
La higiene de las manos se considera la intervención convencional puede eliminar la suciedad visible pero
más importante para la prevención de la transmisión de habitualmente es ineficaz para prevenir la actividad
las infecciones (SARI 2005). Las recomendaciones rela de los microorganismos, mientras que las soluciones
tivas a la higiene de las manos han sido clasificadas se alcohólicas para el lavado de las manos suelen ser efec-
gún sus niveles de evidencia (I, II, III): tivas en este sentido (Ehrenkranz y Alfonso 1991).
• Categoría I: evidencia apoyada por los resultados Los jabones antimicrobianos son algo más eficaces
obtenidos en estudios experimentales, clínicos o que los jabones convencionales y dan lugar a una re-
epidemiológicos basados en fundamentos teóricos ducción estadísticamente significativa en la actividad de
sólidos. los microorganismos, en comparación con los jabones
convencionales (Montville y Schaffner 2011). Sin em-
• Categoría II: evidencia apoyada por resultados de
bargo, el uso de alcohol en los jabones o los geles es más
carácter sugestivo obtenidos en estudios clínicos o
eficaz que el uso de jabones antimicrobianos o suaves
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
43
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
4. Enjuagar las manos con agua. añadir glicerol al 1-3% a los geles alcohólicos para el
5. Secar las manos con una toalla de papel desechable lavado de las manos debido a que esta medida puede
y de buena calidad. reducir o eliminar el efecto de sequedad inducido por
6. Utilizar la toalla para cerrar el grifo y desecharla en el alcohol (Boyce y Pittet 2002). Las recomendaciones
un cubo con pedal. relativas a la prevención de la dermatitis laboral en el
7. Evitar el uso de agua caliente debido a que puede contexto asistencial son las siguientes (SAR 2005):
incrementar la sequedad de la piel y potenciar la 1. Seguir las recomendaciones del fabricante respecto
dermatitis. al uso del producto para la higiene de las manos.
En los contextos asistenciales no son apropiadas las 2. Utilizar productos con un irritante potencialmen-
toallas de tela de uso múltiple ni tampoco las toallas te bajo y, siempre que sea posible, junto con un
de papel enrolladas o colgantes (Boyce y Pittet 2002). emoliente.
3. Tener en cuenta la información ofrecida por los PrA
respecto a los productos que usan.
Descontaminación de las manos
con una solución alcohólica 4. Utilizar las soluciones alcohólicas para el lavado de
las manos junto con emolientes.
(Boyce y Pittet 2002, SARI 2005)
5. Utilizar lociones adecuadas para las manos que po-
Las manos se pueden descontaminar con una solución tencien su hidratación y la reposición de los lípidos
o un gel de manos que contengan alcohol, una vez que de la piel.
ya están limpias a simple vista. La solución alcohólica
para el lavado de las manos puede ser inactivada por
el material orgánico y, por tanto, si las manos están
Guantes
visiblemente sucias deben ser lavadas según las re-
comendaciones que se acaban de indicar. General- Los guantes representan el equipo protector principal
mente, se recomienda que la solución alcohólica para utilizado durante la PS. Los guantes se deben utilizar
el lavado de las manos tenga una concentración del sin excepción, al menos en la mano que lleva a cabo la
70% en peso de isopropanol, etanol o n-propanol. Las palpación o bien, si así lo prefiriera el PrA o lo exigiera
concentraciones mayores pueden incrementar el riesgo la normativa, en ambas manos. Las directrices varían
de sequedad de la piel y de dermatitis. Los USCDC en los distintos países y jurisdicciones. Hay argumentos
recomiendan el lavado de las manos con jabón cada potenciales en contra del uso de los guantes, tal como
5-10 aplicaciones del gel alcohólico para el lavado de el efecto sobre la retroalimentación cinestésica, la inco-
las manos, con objeto de reconstituir los emolientes modidad, el consumo de tiempo y la falta de evidencia
de las manos (Boyce y Pittet 2002). Siempre hay que respecto a la reducción de las LP. Sin embargo, todas
tener en cuenta las instrucciones de los fabricantes de
estas objeciones quedan anuladas por los requerimientos
estos productos.
recogidos en las Precauciones Estándar, que obligan
1. Aplicar el producto en la palma de una mano y frotar a utilizar guantes en todas las actividades en las que
juntas las manos. se puede anticipar razonablemente el contacto de la
2. Cubrir todas las superficies de las manos y los dedos. mano con sangre, líquidos corporales u otros materiales
3. Mantenerlo durante 15 segundos y hasta que las potencialmente infecciosos, mucosas y piel no intacta
manos estén secas. (HSE 2009). Según la normativa publicada por la Oc-
cupational Safety and Health Administration (OSHA)
Dado que los PrA llevan a cabo el lavado y la des- estadounidense (Standards 29 CFR):
contaminación de sus manos hasta 30 veces en cada
turno de trabajo (Boyce y Pitte 2002), hay un riesgo se deben utilizar guantes en cualquier situación en la que se
pueda anticipar razonablemente que el trabajador pueda
significativo de irritación de la piel y de dermatitis.
tener contacto con sangre, otros materiales potencialmente
La dermatitis por irritación es una respuesta cutánea infecciosos, mucosas y piel no intacta...
inflamatoria no inmunológica frente a un agente externo
y puede hacer que la piel muestre una tendencia mayor Dado que el clínico tiene que comprimir la zona de
a ser portadora de microorganismos (SAR 2005). La punción tras la extracción de la aguja y que la hemo-
prevención y el tratamiento de todas las formas de der- rragia es el efecto adverso más frecuente de la PS, el
matitis es un aspecto importante en la seguridad de uso de los guantes es congruente con la normativa de
los pacientes y de los PrA. Los USCDC recomiendan la OSHA.
44
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
Los guantes deben ser de un solo uso, desechables y axilas, los pliegues inframamarios, la proximidad de la
conformes a los estándares comunitarios internaciona- boca, la nariz, el cuero cabello y otras zonas cubiertas
les. Los clínicos deben tener acceso a guantes sin látex por pelo». Por el contrario, en congruencia con las re-
para utilizarlos cuando atienden a pacientes con alergia comendaciones de la OMS, las directrices holandesas
conocida al látex. Los guantes quirúrgicos sin látex se (WIP 2008, Dommerholt 2011) no recomiendan la
utilizan con una frecuencia cada vez mayor debido a los desinfección de la piel excepto cuando se utilizan agujas
problemas de hipersensibilidad al látex en los PrA y en semipermanentes o se va a realizar la acupuntura en la
los pacientes; sin embargo, algunos guantes de este tipo oreja. Cuando la piel está visiblemente sucia debe ser
pueden no ofrecer la misma protección que los guantes lavada con agua templada y jabón, y secada adecuada-
de látex (Boyce y Pittet 2002, Aldlyami y cols. 2010). mente antes de la PS. Los clínicos no deben realizar la
La Food and Drug Administration ha aprobado el uso punción de articulaciones ni bolsas articulares. Durante
de varios guantes de látex con y sin polvo que tienen la PS, el clínico solamente debería tocar el mango de la
un contenido menor de proteínas, así como también aguja, al tiempo que tendría que evitar tocar la aguja en
el uso de guantes sintéticos por parte de los PrA con sí misma. Si ello ocurriera, habría que extraer la aguja,
sensibilidad al látex (Boyce y Pittet 2002). Los guantes desecharla y sustituirla por una aguja estéril reciente.
de nitrilo suelen ser preferibles en las personas con Este mismo proceso se debe llevar a cabo cuando la
alergia al látex. Los guantes deben ser utilizados de aguja queda apoyada sobre la piel del paciente. No se
manera inmediata antes del procedimiento de PS y recomienda para la PS el uso de envases con agujas
eliminados inmediatamente después del mismo; en los múltiples debido a que ello incrementa la probabilidad
casos en los que se ha producido una contaminación de tocar la aguja en sí misma.
con sangre o líquidos corporales, deben ser introducidos Los pacientes con inmunosupresión pueden no ser
en un contenedor sanitario apropiado. El uso de los apropiados para la PS y en estos casos se deben aplicar
guantes genera un ambiente ideal para el crecimiento medidas especiales. Cuando se considera apropiada la
bacteriano y, por ello, tras su retirada es necesario el PS, la preparación de la piel se debe llevar a cabo con
lavado de las manos. una solución de esterilización tal como la correspon-
diente a yodo al 2% en alcohol al 70%; esta solución se
deja secar sobre la piel durante un mínimo de 2 minutos
Preparación de la piel del paciente (ASAP 2007).
los casos en los que la inmunidad del huésped no está países. En Estados Unidos, los desechos médicos re-
comprometida (Hoffman 2001). En muchos países gulados por la legislación son materiales de origen ani-
hay una normativa formal respecto a la desinfección mal o humano, o bien procedentes de la investigación
de la piel cuando se realizan procedimientos con pun- biomédica, según se describe en la norma UN-3291
ción (Dommerholt 2011). La National Acupuncture (USDA 2009). Todos los instrumentos cortantes y
Foundation recomienda la desinfección de la piel con punzantes, así como los desechos médicos contamina-
alcohol isopropílico al 70% antes de efectuar la punción dos por sangre o líquidos corporales en relación con la
(Given 2009). En el Código de Práctica Segura (Code PS, deben ser eliminados en un contenedor apropiado
of Safe Practice) del British Acupuncture Council se de desechos, según la normativa jurisdiccional local.
recomienda el uso de alcohol isopropílico al 70% o de Las agujas utilizadas se introducen en un «contenedor
productos que contengan clorhexidina al 0,5% antes de agujas» que cumpla la normativa estándar, como la
de realizar la punción en «áreas del cuerpo en las que norma UN-3291. Los desechos médicos, los guantes
se pueden acumular la humedad o los exudados, tal sucios o las torundas con sangre (pero sin elementos
como las ingles y la zona genital, los oídos, los pies, las cortantes) se introducen en una bolsa apropiada de
45
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
desechos clínicos. Tanto los contenedores de agujas y la LP es la introducción profunda de la aguja contami-
elementos cortantes como las bolsas con desechos clí- nada, o bien su introducción directa en una arteria o
nicos deben ser eliminados en función de la normativa una vena (CDC 1995). El riesgo de infección por LP
legal y los procedimientos locales, lo que puede obligar cuando se utiliza una aguja de filamento sólido debería
a la contratación de una compañía específicamente ser inferior al correspondiente a una aguja hueca; en
autorizada para el tratamiento y la eliminación de los cualquier caso, hay que adoptar una actitud muy seria
desechos médicos. frente al riesgo de LP. Cuando se produce una LP, los
Es necesario definir zonas concretas para conseguir USCDC recomiendan el lavado inmediato con agua y
que los «contenedores de agujas» y las bolsas de de- jabón de la zona en la que ha tenido lugar la punción,
sechos médicos estén siempre al alcance de la mano. la notificación del incidente al supervisor apropiado
Es importante seguir las instrucciones en relación con y la solicitud de asistencia médica tan pronto como sea
los «contenedores de agujas» y no llenarlos nunca por posible (CDC 2011). Los PrA deben estar vacunados
encima de la «línea de relleno» permitida, debido a que frente a las hepatitis A y B, según lo requerido.
ello puede incrementar el riesgo de LP. Siempre hay Para prevenir las LP relacionadas con la práctica de
que comprobar que todos estos elementos quedan fuera la PS, los clínicos deben ser conscientes de todas las
del alcance de los niños. agujas que han utilizado y tienen que comprobar que son
desechadas en el contenedor de instrumentos cortantes.
Dicho contenedor debe estar al alcance de la mano en el
Lesión por punción área de tratamiento y nunca puede estar relleno más allá
de la línea de seguridad. Es importante evitar las prisas
La LP es frecuente entre los PrA. En Reino Unido, y las interrupciones, y no se deben utilizar las agujas
el 37% de los profesionales de enfermería señala en una situación de fatiga. El profesional que realiza el
haber experimentado una LP (Yang y Mullan 2011). procedimiento debe usar guantes, aun sabiendo que no
En Irlanda, un grupo de internos médicos presentó le van a proteger de manera completa frente a una LP;
una incidencia del 26% de LP durante los 8 primeros los guantes pueden ofrecer un cierto nivel de protec-
meses de ejercicio laboral y solamente el 26% utilizaba ción, especialmente en lo que se refiere al contacto con
habitualmente guantes en las tareas relacionadas con la sangre y con los líquidos corporales.
la flebotomía. Un grupo de estudiantes de medicina El riesgo de la LP también afecta a los pacientes,
estadounidenses presentó una tasa de LP del 50% los familiares de los pacientes, los visitantes y otros
durante su período formativo (Sharma y cols. 2009). profesionales, debido a la posibilidad de una aguja per-
Se ha estimado que hay más de 20 patógenos de la dida u olvidada; por ello, los clínicos deben llevar un
sangre que pueden ser transmitidos por las agujas recuento apropiado de las agujas que utilizan y tienen
contaminadas, incluyendo los virus de las hepatitis B que desecharlas de manera segura, medidas que, junto
(VHB) y C (VHC), y el virus de la inmunodeficiencia con el diseño adecuado del área de tratamiento y con las
humana (VIH) (Yang y Mullan 2011), lo que indica limitaciones de acceso a dicha área, minimizan el riesgo
que la LP representa riesgo importante para los PrA. para todas las personas.
De forma sorprendente, parece muy frecuente que las
LP no sean notificadas. En un estudio solamente fue Contraindicaciones
notificado el 17,5% de los incidentes (Hettiaratchy
y cols. 1998). El riesgo asociado a la transmisión del y precauciones
VIH tras la LP por una aguja hueca es de, aproximada-
mente, el 0,3%, mientras que dicho riesgo es del 3% y Es importante conocer las contraindicaciones absolutas,
del 30% respecto al VHB y al VHC, respectivamente las contraindicaciones relativas y las precauciones es-
(Parsons 2000). El riesgo de exposición aumenta en peciales respecto a la práctica de la PS (WHO 1999,
paralelo a la cantidad de sangre, por ejemplo, cuando Batavia 2006, ASAP 2007, White y cols. 2008). Los
la aguja está visiblemente contaminada con la sangre pacientes deben ser evaluados de manera sistemática
del paciente (Rodts y Benson 1992). Además, el VHB respecto a la existencia actual o anterior de contraindi-
puede sobrevivir durante 1 semana en la sangre seca, caciones o a la necesidad de aplicación de precauciones.
lo que subraya la importancia de las buenas técnicas Hay que prestar una atención especial a los diagnósticos
de higiene y de eliminación de las agujas y de los dese- de tipo médico y a las enfermedades asociadas (p. ej., un
chos médicos (Bond y cols. 1981). Otro factor que paciente con inmunosupresión y antecedentes de diabe-
incrementa la transmisión de infecciones a través de tes). Además, siempre que haya alguna contraindicación
46
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
es importante que el clínico no se deje convencer para bien podría ser más aconsejable probar inicialmente un
realizar la punción por un paciente demasiado entusiasta tratamiento ligero con agujas. Es esencial aplicar presión
(White y cols. 2008). para la hemostasia tras la retirada de la aguja.
tivos mediante tratamientos de carácter no invasivo. Es sensitivos y alteraciones en la circulación periférica. Los
responsabilidad del clínico que sus pacientes conozcan pacientes con diabetes pueden ser más susceptibles a la
los riesgos relativos y los efectos beneficiosos de la PS celulitis (Goodman y cols. 2003). La presencia de dia-
(White y cols. 2008). betes pueden influir en la decisión de llevar a cabo o no
la punción, y también en la técnica de punción a aplicar
(p. ej., PSS o PSPG), al tiempo que puede determinar
Tendencia patológica a la hemorragia la intensidad del tratamiento mediante punción.
La hemorragia y el hematoma son dos de los efectos
adversos más frecuentes en el tratamiento con agujas.
Por tanto, es necesaria la prudencia a la hora de aten- Embarazo
der a pacientes con trombocitopenia, debido a muchas La aplicación del tratamiento mediante PS durante
razones (p. ej., hemofilia, tratamiento anticoagulante, el embarazo debe ser valorada detalladamente con la
etc.). En estos pacientes puede no estar indicada la paciente y siempre hay que llevarla a cabo con mucha
PS excepto si la realiza un clínico experimentado, o prudencia, especialmente durante el primer trimestre
47
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
de la gestación (ASAP 2007). Los clínicos deben ser sensitiva profunda. Los pacientes con epilepsia no deben
conscientes de que el 20-25% de los embarazos puede quedar desatendidos en ningún momento mientras es-
ser interrumpido de manera natural durante el primer tén colocadas las agujas.
trimestre (ASAP 2007) y que, por tanto, siempre es
posible establecer una relación falsa entre la PS y dicha Estado psicológico
forma de evolución del embarazo. Hay opiniones con-
Algunos pacientes que presentan problemas o dificul-
tradictorias respecto a la capacidad de la acupuntura
tades de tipo psicológico pueden no ser candidatos
para inducir el parto o para causar un aborto espontáneo
adecuados para la PS. La ansiedad y el estrés emo-
(WHO 1999, ASAP 2007, White y cols. 2008). En un
cional pueden influir negativamente en la posibilidad
estudio clínico efectuado con control sobre mujeres
de aplicar de manera segura la PS y en la capacidad de
con náuseas relacionadas con el embarazo (n = 593),
los pacientes para comprender racionalmente el trata-
la aplicación de la acupuntura durante las primeras
miento, tolerarlo y seguir las instrucciones. Los niveles
semanas del embarazo no modificó la evolución de la
elevados de estrés pueden reducir la probabilidad de
gestación ni tampoco influyó en la salud del niño (Smith
respuesta frente al tratamiento (Huang y cols. 2011) al
y cols. 2002). Las Directrices Europeas para el Diagnós-
tiempo que pueden incrementar el riesgo de respuestas
tico y el Tratamiento del Dolor en la Cintura Pélvica
psicológicas o físicas adversas frente a la PS.
(European Guidelines for the Diagnosis and Treatment
of Pelvic Girdle Pain) (2005) contemplan la aplicación
de la acupuntura frente a los cuadros de dolor en la Pacientes con alergias
parte baja de la espalda y de dolor pélvico durante el Las alergias frente a los metales pueden hacer que los
embarazo (Vleeming y cols. 2008): pacientes reaccionen frente a los metales utilizados en
las agujas monofilamento, especialmente el níquel y el
1. Las contraindicaciones, las precauciones, los riesgos
cromo (Romaguera y Grimalt 1979, Fisher 1986, Cas-
y los efectos beneficiosos del tratamiento son los
telain y cols. 1987). Una aguja monofilamento conven-
habituales.
cional contiene aproximadamente un 8-10% de níquel
2. La educación de la paciente y el consentimiento y un 11% de cromo. Antes del tratamiento, es necesario
informado tienen gran importancia. comentar al paciente todos los riesgos relevantes. Las
3. Es prudente evitar los tratamientos intensos que reacciones alérgicas frente a las agujas son relativamente
puedan amenazar a la paciente. infrecuentes. Los tratamientos con PS se pueden llevar
a cabo con agujas bañadas en plata o en oro. La PS debe
Niños ser interrumpida cuando aparecen reacciones alérgicas.
También son posibles los cuadros de alergia frente al
Los padres y los tutores deben otorgar el consenti-
látex de los guantes, una situación en la que se deben
miento informado cuando se pretende aplicar la PS
utilizar guantes alternativos. Las alergias frente al látex
a niños menores de 18 años de edad. Es necesario el
pueden ser graves. Los guantes de nitrilo suelen ser me-
cumplimiento de la normativa legal local respecto al
jor tolerados, pero también pueden inducir reacciones
consentimiento informado. El clínico debe comprobar
alérgicas en algunos pacientes y algunos PrA.
que el niño no presenta fobia a las agujas y que colabora
durante el procedimiento. Es una medida prudente
evitar la PS profunda en los niños menores de 13-15
Pacientes que reciben medicamentos
años, en función de su grado de madurez, dado que Los clínicos deben conocer los medicamentos que toma
podrían no ser capaces de entender el procedimiento ni el paciente y también sus antecedentes de medicación.
de cumplir las instrucciones relativas al mismo. Los medicamentos pueden alertar al clínico respecto a
las contraindicaciones relativas, tal como ocurre con los
Pacientes debilitados fármacos inmunosupresores, psicotrópicos o estabiliza-
dores del estado de ánimo, así como los anticoagulantes,
Los pacientes debilitados o frágiles pueden no tolerar entre otros.
adecuadamente el tratamiento mediante PS.
Pacientes inestables por cualquier razón
Pacientes con epilepsia El clínico debe conocer las características generales
En los pacientes con epilepsia hay que tener cuidado de- de su paciente y tiene que ser capaz de identificar
bido a su distinta tolerabilidad respecto a la estimulación otras posibles contraindicaciones o la necesidad de la
48
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
aplicación de precauciones especiales de seguridad, óseas como las costillas o la escápula, con el objetivo de
todo lo cual puede influir en la idoneidad de la PS. Las evitar la punción del espacio pleural. Con esta técnica es
características de los pacientes pueden cambiar con el absolutamente imprescindible colocar la mano sobre el
tiempo y los clínicos tienen que ser conscientes de ello. hueso para evitar el acceso inadvertido a la pleura. Los
Cuando hay alguna razón específica para considerar que clínicos deben ser conscientes de las posibles anomalías
un paciente no es idóneo para el tratamiento mediante anatómicas. Una tercera opción cuando se lleva a cabo la
PS, no se debe llevar a cabo dicho tratamiento y hay palpación en pinza y no es posible el direccionamiento
que reconsiderar toda la situación según lo apropiado. de la aguja hacia las estructuras óseas es la de bloquear el
espacio intercostal con los dedos de la mano que realiza
Consideraciones anatómicas la palpación; por ejemplo, al puncionar los PG locali-
zados en los músculos serrato anterior y romboides.
El riesgo de neumotórax es muy bajo cuando la
La PS conlleva riesgos potenciales para las distintas
punción la lleva a cabo un clínico bien formado que
estructuras anatómicas, como los diferentes órganos
aplica adecuadamente los fundamentos de la anatomía
(p. ej., los pulmones), los nervios y los vasos sanguíneos.
práctica.
Los clínicos deben poseer un conocimiento anatómico
teórico y práctico de alto nivel. Todas las complicaciones
traumáticas graves relacionadas con la punción y des- Vasos sanguíneos
critas por Peuker y Gronemeyer (2001) se podrían Es importante el conocimiento anatómico del sistema
haber evitado si los clínicos hubieran tenido mayores vascular debido a la posibilidad de introducir la aguja
conocimientos anatómicos o los hubieran aplicado me- en los vasos sanguíneos durante la punción. En este
jor. Es imprescindible la aplicación de los conocimientos contexto tiene relevancia el conocimiento de la ana-
prácticos de anatomía como parte de la práctica sis- tomía práctica. El clínico debe realizar la inspección
temática de la PS. Los clínicos tienen que comprobar para localizar las venas superficiales y evitar su punción.
que limitan la PS a las regiones anatómicas con las que La palpación de un pulso, en los casos en los que es
están familiarizados y respecto a las cuales han recibido posible, puede tener utilidad para localizar una arteria.
una formación específica. Por otra parte, al comenzar La hemostasia es importante tras la extracción de la
la práctica de la PS es una medida prudente limitar el aguja. Son necesarias la prudencia y una atención es-
tratamiento a uno de los lados del tórax con objeto de pecial cuando el paciente sufre trombocitopenia (véase
prevenir la complicación, improbable pero catastrófica, lo señalado previamente).
del neumotórax bilateral. Las consideraciones anató-
micas que hay que tener en cuenta son las siguientes:
Nervios
Pleura y pulmón El conocimiento anatómico del sistema nervioso tiene
importancia debido a que en el contexto de la PS se
El neumotórax es una complicación infrecuente, pero pueden producir lesiones de los nervios. La introducción
grave, de la PS y ha quedado recogido en la bibliografía de la aguja se debe llevar a cabo lenta y cuidadosamente;
correspondiente a la acupuntura (Peuker y Groneme- en los casos en los que el clínico no está totalmen
yer 2001, Melchart y cols. 2004, Peuker 2004, Witt y te seguro, debe evitar la vecindad de los nervios. Cuando
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cols. 2009). El riesgo de neumotórax es muy pequeño el paciente sufre un episodio de dolor agudo y de tipo
cuando se aplican los conocimientos apropiados de eléctrico en una zona distal de la de punción, la aguja
la anatomía práctica y los métodos adecuados para la puede haber alcanzado un nervio. Es necesaria una
punción. La consideración de la anatomía pleural y atención especial en lo que se refiere a la médula es-
pulmonar es esencial, y los clínicos deben conocer las pinal (Yazawa y cols. 1998, Lee y cols. 2011) y a la zona
marcas anatómicas (Standring y Gray 2008). suboccipital posterior debido a la posibilidad de acceso
La PS se debe llevar a cabo de manera que se evite al tronco encefálico a través del agujero magno (Nelson
el direccionamiento de la aguja hacia el pulmón o el es- y Hoffman 1998).
pacio intercostal. Cuando sea posible, se debe aplicar la
palpación en pinza en la punción de los PG localizados
en las partes superior e inferior del trapecio, los mús- Órganos
culos pectorales y los músculos tanto elevador de la Es importante que el clínico posea el conocimiento
escápula como dorsal ancho. Una segunda consideración anatómico de los órganos internos debido a que existe
es el direccionamiento de la aguja hacia las estructuras la posibilidad de perforación de alguno de ellos; por
49
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
ejemplo, la perforación del riñón cuando se realiza la pena subrayar el hecho de que los pacientes no tienen
punción de los PG localizados en los músculos psoas por qué saber nada de la PS por sí mismos.
mayor o cuadrado lumbar, o bien de los órganos de la
cavidad peritoneal cuando se puncionan los PG situados
en los músculos abdominales. Dolor durante el tratamiento
Las molestias tras el tratamiento (MTT) a consecuen-
cia de la PS son frecuentes al cabo de 1-2 días del
Articulaciones tratamiento. En ocasiones, estas molestias se pueden
El conocimiento anatómico de las articulaciones, inclu- prolongar hasta 3-4 días. Las MTT son frecuentes con
yendo la cápsula y las bolsas articulares, es importante la PSPG e improbables con la PSS. Generalmente, las
para evitar la punción de las articulaciones a través de MTT se perciben en la vecindad de la zona puncionada,
estas estructuras, con la posibilidad de una infección aunque en ocasiones el paciente las puede notar en
articular. la zona referida del músculo. Las MTT pueden tener
un carácter similar al de las molestias musculares que
aparecen de manera retardada tras el ejercicio físico
Prótesis («agujetas»). Los pacientes deben ser educados respecto
Los clínicos deben evitar la punción de las prótesis a las MTT y tienen que estar preparados para evitar una
particulares y de los miembros, así como de las zonas preocupación innecesaria a este respecto. La PS se debe
próximas a las prótesis, incluyendo los dispositivos llevar a cabo en función del grado de tolerabilidad del
de fijación internos y externos, con el objetivo último de paciente y de las posibilidades de controlar su respuesta
evitar cualquier tipo de infección. a través de la comunicación verbal y no verbal. No hay
que animar al paciente a que tolere el dolor durante la
PS. Por otra parte, se puede considerar la limitación
Dispositivos implantados del número de músculos a tratar inicialmente hasta
Los clínicos deben evitar la punción en las zonas adya- comprobar la respuesta del paciente. La cronología del
centes a los dispositivos implantados, como catéteres; tratamiento debe ser congruente con el estilo de vida
sistemas de administración de medicamentos; implantes del paciente y con sus compromisos laborales y sociales.
mamarios, glúteos, de las pantorrillas y otros, y dis- Por ejemplo, hay que considerar despacio todos los as-
positivos y cables eléctricos asociados a elementos como pectos relativos a la aplicación de la PS a un deportista
los estimuladores de la médula espinal, marcapasos y o a un músico que no han recibido previamente este
desfibriladores. tratamiento y que después del tratamiento tienen que
participar en una competición deportiva o en un recital
musical, respectivamente.
Otros elementos Cuando se introduce inicialmente la aguja bajo la
piel, si el paciente experimenta un dolor persistente y
Los clínicos deben evitar la punción de zonas patológicas
agudo hay que retirar la aguja y volver a introducirla en
como las correspondientes a las áreas con inflamación
una zona ligeramente alejada de la primera. Es probable
aguda o infección; las venas varicosas, los quistes, tu-
que en este caso la primera aguja fuera introducida en
mores y lesiones de la piel, etc.
la vecindad de una terminación nerviosa libre y que
ello provocara un estímulo nervioso sensitivo Ad. Si el
Aspectos de seguridad paciente percibe un dolor agudo, quemante, eléctrico o
lancinante es posible que la aguja haya sido introducida
durante el procedimiento en un nervio o en un vaso sanguíneo. En este caso, es
necesario retirar inmediatamente la aguja y aplicar una
Dado que la PS es un procedimiento de carácter in- presión manual para la hemostasia durante al menos
vasivo, se puede acompañar de efectos adversos. El 30 segundos. Esta maniobra puede reducir la hemorragia
reconocimiento de la posibilidad de los efectos adversos muscular y, por tanto, las MTT. El clínico debe conside-
es un aspecto importante. La educación del paciente rar el uso de modalidades como la aplicación de calor, el
y la comunicación del clínico con el paciente son ele- rango de movimiento activo sin dolor, los estiramientos,
mentos clave para una buena práctica de la punción. La la reeducación muscular y el entrenamiento de la pos-
educación del paciente se lleva a cabo antes, durante y tura tras un tratamiento con PS, en lo que generalmente
después de la PS. A pesar de que es algo obvio, vale la debe formar parte de un plan asistencial multimodal.
50
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
al salir de la consulta y considerar la posibilidad de que clínico y que tranquiliza al paciente. Siempre tiene que
sea necesaria una valoración médica. Este tipo de res- coincidir el número de envoltorios con el número de las
puestas influyen en la decisión de volver a realizar la agujas retiradas.
PS en el futuro. Hay opiniones distintas acerca de la idoneidad de
utilizar una aguja en más de una ocasión en el mismo pa-
ciente, en una misma sesión de tratamiento (Dommer-
Aspectos relacionados con la aguja holt 2011). La US National Acupuncture Foundation
Las agujas deben ser de buena calidad y tienen que ser recomienda no reutilizar nunca una aguja en un mismo
utilizadas antes de su fecha de caducidad. Durante el paciente y en la misma sesión de tratamiento, con obje-
tratamiento, las agujas pueden quedar dobladas, pueden to de evitar la infección autógena (Given 2009). Por el
romperse o pueden ser olvidadas. Es importante evitar contrario, el British Acupuncture Council Code of Safe
todos estos aspectos negativos del procedimiento. Las Practice recomienda «utilizar una aguja nueva para cada
agujas tienen que tener el grosor y la longitud apropia- punto puncionado durante una sesión de tratamiento,
dos respecto al paciente y a la zona que se va a tratar. o bien reutilizar la misma aguja cuando todos los sitios
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PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
52
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
6. El clínico debe mantenerse actualizado respecto a la 16. El clínico debe cumplir los requerimientos de segu-
investigación y las tendencias en la práctica de la PS, ridad asistencial y bienestar en su puesto de trabajo,
y tiene que cumplir los requerimientos de educación así como toda la normativa correspondiente a los
profesional continuada existentes en su jurisdicción. procedimientos en función de lo estipulado en su
7. El clínico debe confirmar que el paciente ha otorgado jurisdicción local.
su consentimiento informado antes de iniciar el tra- 17. El clínico debe cumplir los requerimientos de prác-
tamiento de PS. De nuevo, también tiene que cum- tica idónea respecto al tratamiento de las LP y de
plir la normativa y los procedimientos profesionales las reacciones adversas, así como también todas las
locales en relación con el consentimiento informado. normas y procedimientos locales correspondientes
8. El clínico debe implementar las directrices locales a su jurisdicción.
aplicables a la práctica de la PS.
9. El clínico debe reconocer que es responsable del
bienestar del paciente y del mantenimiento de es- Selección del paciente
tándares de seguridad elevados en todo momento.
10. El clínico debe llevar a cabo una valoración clínica La selección del paciente apropiado para la aplicación
completa y apropiada antes de la PS con objeto de de la PSPG es un proceso que está fundamentado en
determinar que la PS es un procedimiento apropia- la consideración de los efectos beneficiosos del trata-
do para tratar el problema del paciente que tiene miento por un lado y en las características y el problema
ante sí. Está obligado a valorar las contraindicaciones clínico del paciente por otro. Los criterios de selección
y las precauciones de seguridad, y tiene que evitar la pueden ser distintos en cada paciente y en las diversas
práctica de la PS siempre que sea apropiado hacerlo. situaciones y contextos. Uno de los fundamentos de
11. El clínico debe llevar a cabo la PS de una forma seguridad principales es el conocimiento de las con-
sensata y razonable, y tiene que aplicar su juicio traindicaciones y de las precauciones a adoptar frente
profesional y los criterios adecuados de selección a los tratamientos concretos, así como el conocimiento
de los pacientes (v. sección correspondiente). de los riesgos potenciales (Batavia 2006). Los clínicos
12. El clínico debe considerar el tratamiento mediante (p. ej., los fisioterapeutas) aplican de manera sistemática
PS como parte de un programa de rehabilitación criterios de selección del paciente según su razonamien-
global y reconocer la importancia de la corrección de to clínico, con objeto de potenciar la seguridad. Por
los factores de perpetuación. Para solucionar la ejemplo, se pueden considerar los criterios de selección
complejidad de las manifestaciones clínicas del pa para el uso de la tracción del cuello, la manipulación y
ciente puede ser necesario un tratamiento mul el uso de agentes electrofísicos como los ultrasonidos,
timodal y multidisciplinar. Además, el clínico debe etcétera. Muchos de estos procesos se aprenden a través
ser consciente de la existencia de otras opciones del programa formativo del fisioterapeuta y, después,
terapéuticas que podrían ser apropiadas y tiene que adquieren solidez a través de la experiencia en la prác-
comentar con su paciente la estrategia terapéutica tica clínica.
que va a llevar a cabo, como parte del proceso de Los criterios para la selección del paciente respec-
obtención del consentimiento informado. to a la PSPG han sido recomendados por el College
of Physical Therapists of Alberta (CPTA), Canadá
13. El clínico debe considerar la PS a la luz de la prác-
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PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
4. La capacidad del paciente para comprender el fun- en todos los pacientes y el proceso de su obtención es
damento del tratamiento, otorgar su consentimien un momento excelente para que el clínico demuestre
to informado, comunicarse con el clínico y ofrecerle sus conocimientos y su grado de confianza. La confianza
información durante el tratamiento, y seguir las ins- transmitida por el clínico es importante para disminuir
trucciones del clínico (p. ej., quedarse quieto). la ansiedad del paciente. En esta fase, el clínico también
5. La capacidad para aplicar un tratamiento seguro, puede calibrar el nivel de comodidad del paciente y
tener en cuenta las precauciones necesarias y con- responder a sus preguntas. La educación apropiada del
trolar los posibles efectos adversos. paciente debe incluir los elementos siguientes:
Aparte de ello, el CPTA recomienda la consideración 1. Explicación de las indicaciones y del objetivo del
de las características del paciente, incluyendo su con- tratamiento.
texto cultural, sus capacidades funcionales y físicas, sus 2. Explicación breve del mecanismo de funcionamiento
capacidades respecto al lenguaje y la comunicación, y su del método de PS seleccionado (p. ej., PSS o PSPG).
perfil psicológico (p. ej., temor a las agujas, respuesta de 3. Explicación de que la PS es un procedimiento de ca-
estrés), así como su edad (CPTA 2007). Como ejemplo rácter invasivo que consiste en la introducción de una
de la importancia de las características de la enfermedad aguja monofilamento a través de la piel y hasta los
del paciente y de su perfil demográfico, en un estudio tejidos subcutáneos y el músculo, según lo apropiado.
realizado sobre la aplicación de la PSPG en pacientes 4. Hay que explicar claramente al paciente los riesgos
con síndrome de dolor miofascial se demostró que los del tratamiento mediante PS, de manera que tenga
factores predictivos pronósticos negativos eran la du- los elementos de juicio necesarios para otorgar su
ración prolongada del dolor, la intensidad elevada del consentimiento informado. Esta explicación tiene
dolor, el sueño de mala calidad y el estrés repetitivo por objetivo incrementar los conocimientos del
(Huang y cols. 2011). paciente acerca de la PS, pero sin que ello suscite
temor respecto al procedimiento. El paciente debe
Fundamentos de la aplicación ser informado de que durante el tratamiento se
utilizarán agujas desechables de uso único. Siempre
de la punción seca es necesario el seguimiento de la normativa local
respecto al consentimiento informado.
La PS requiere un proceso de aprendizaje y la aplica-
5. El paciente debe ser informado de la posibilidad
ción de los estándares de seguridad en su práctica sis-
de que experimente molestias tras el tratamiento,
temática. En esta sección vamos a ver los fundamentos
dado que este problema es muy frecuente en la zona
para una práctica racional y uniforme de la PS. Dichos
en la que se aplican las agujas y suele aparecer varios
fundamentos pueden ser modificados para el desarrollo
días después del tratamiento.
de directrices, normas y procedimientos. Asumimos que
el clínico ha seleccionado adecuadamente al paciente 6. Es necesario ofrecer al paciente la oportunidad de
y ha determinado que la PS constituye un tratamiento que realice preguntas.
apropiado. Los fundamentos de la aplicación de la PS 7. Los pacientes menores de 18 años de edad también
son la educación del paciente y el consentimiento in- deben otorgar su consentimiento informado, en este
formado, la educación respecto al procedimiento y la caso a través de sus padres o tutores. En esta situa-
aplicación práctica en lo que se refiere a la colocación ción, el clínico debe ajustarse a la normativa local.
del paciente, la palpación, la técnica en sí misma y los 8. La educación del paciente debe poner de manifiesto
cuidados postratamiento (McEvoy y cols. 2012). que la PS aplicada por un clínico no es un tratamien-
to de acupuntura, a menos que el clínico sea un es-
Educación del paciente pecialista en acupuntura o bien esté autorizado por
la normativa local para la realización de tratamientos
y consentimiento informado de acupuntura.
Antes de iniciar la aplicación de la PS es importante edu-
car al paciente respecto a los fundamentos del procedi- Educación respecto al procedimiento
miento y a las expectativas del mismo. El clínico debe
determinar si el paciente ha sido tratado anteriormente La PS requiere una interacción óptima entre el paciente
mediante PS y, en caso afirmativo, cuál fue su experien- y el clínico, y durante el procedimiento es importante
cia personal. El consentimiento informado es necesario la comunicación entre ambos. Antes de la aplicación
54
Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
de cualquier forma de PS se deben seguir los pasos 5. El clínico se debe colocar de manera ergonómica y
siguientes: cómoda con el objetivo de que la mecánica adecuada
de su cuerpo permita reducir el riesgo de problemas
1. Al paciente se le solicita que ofrezca información y
asociados a la aplicación del tratamiento, al tiempo
se comunique con el clínico durante el tratamiento.
que controla todo el proceso de PS.
2. Al paciente se le pide que permanezca quieto duran-
6. Los padres y tutores de los niños, o cualquier otra
te el procedimiento.
persona que pueda acompañar al paciente, también
3. El paciente debe ser consciente de que puede inte- se deben sentir cómodos durante el procedimiento
rrumpir el tratamiento en cualquier momento. de PS. No es infrecuente que estas personas sufran
4. En los tratamientos de PSPG, el paciente debe ser episodios se desmayo al visualizar el tratamiento
consciente de la respuesta de espasmo local (LTR, de PS.
local twitch response) que puede percibir como un
calambre eléctrico o con algún otro tipo de sensa-
ción. También tiene que saber que el objetivo de la Palpación
PSPG es precisamente la reproducción de la LTR. La palpación cuidadosa es el elemento clave para la
5. Cuando se aplica una técnica de punción estática, en identificación de los PG y para la aplicación de una PS
la que se mantiene de forma fija la aguja en el mús- segura. El clínico debe poseer un conocimiento exce-
culo durante un cierto período de tiempo, el pacien- lente de la anatomía práctica que incluya las inserciones
te debe saber que no tiene que moverse debido a que musculares, las marcas anatómicas óseas, las direccio-
ello conllevaría el riesgo de introducción profunda nes de las fibras musculares, las capas musculares, las es
de la aguja con posibilidad de lesión tisular, como un tructuras neurovasculares, los órganos (p. ej., pleura
neumotórax, etcétera. y pulmones) y las articulaciones y sus cápsulas, entre
6. Si se deja solo al paciente durante la técnica de la otros elementos.
punción estática, es necesario comprobar que tiene 1. El músculo o los músculos que se van a tratar de-
a su disposición los medios para avisar fácilmente al ben ser localizados junto con las marcas anatómicas
clínico en cualquier momento. mediante una observación visual y una palpación
7. Cualquier aspecto educativo o de recomendación cuidadosa.
antes, durante o después del tratamiento y que se 2. El clínico debe conocer apropiadamente las estruc-
consideren importantes para un paciente concreto turas anatómicas que tiene que evitar, incluyendo las
deben ser ofrecidos como parte del plan de trata- estructuras neurovasculares, los pulmones, etcétera,
miento global. y evitar por cualquier medio su punción.
3. Los PG se identifican a través de una palpación
cuidadosa y con la consideración de los criterios
Aplicación práctica relevantes (Simons y cols. 1999, McEvoy y Huij-
bregts 2011), al tiempo que el músculo se coloca de
Colocación del paciente manera que presente la tensión óptima para la palpa-
1. El paciente debe ser colocado en posición reclina- ción y el tratamiento. Se puede pedir al paciente que
da para evitar las dificultades si se produjera un contraiga los músculos para facilitar la determinación
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PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
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Punción seca de los puntos gatillo: directrices de seguridad CAPÍTULO 4
con estructuras óseas, una situación que también después de la retirada de la aguja, para conseguir
exige su eliminación y su sustitución por una aguja la hemostasia al cabo de 30 segundos o del tiem-
nueva. Por supuesto, no se debe guardar ni reutilizar po necesario para que se interrumpa el sangrado.
ninguna aguja ya utilizada previamente. Para ello, se puede utilizar un trozo de algodón
11. El clínico se debe comunicar de manera activa que, después, debe ser eliminado de manera
con el paciente durante la PS y debe limitar la apropiada.
intensidad del tratamiento a lo tolerado por el 2. Cuando hay sangre en la piel, debe ser limpiada con
paciente. El paciente tiene que ser tranquilizado un algodón impregnado en alcohol que, después,
a lo largo de todo el procedimiento y esta medida debe ser eliminado apropiadamente. El paciente
es especialmente importante en el tratamiento tiene que ser educado respecto a las medidas pos-
inicial de un paciente nuevo que no ha sido tratado tratamiento que pueden incluir las siguientes: ejerci-
nunca antes. cios de flexibilidad, ejercicios de estiramiento suave,
12. La técnica de la PS debe ser congruente con la to- uso de compresas calientes o frías, modificación de
lerabilidad del paciente y con su capacidad de resis- la actividad cotidiana y reeducación motora, según
tencia. Son consideraciones a tener en cuenta en lo necesario.
este sentido el método de PS (PSS o PSPG), la can- 3. Tal como se ha indicado en las secciones previas, hay
tidad de movimientos de la punción, la intensidad y que tratar cualquier posible reacción adversa.
la velocidad de los movimientos de punción, la es-
timulación y la cantidad de respuestas de espasmo
local, la duración del período en el que permanecen Estimulación eléctrica
colocadas las agujas, la técnica de punción estática,
el número de inserciones de agujas por músculo, el
con agujas
número de músculos tratados en una sola sesión,
etcétera. Las características del paciente son impor- La electroterapia, como la correspondiente a la es-
tantes para determinar la estrategia y siempre hay timulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS,
que tener en cuenta la experiencia y las respuestas transcutaneous electrical nerve stimulation), la es-
previas del paciente frente a este tratamiento. La timulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS,
experiencia percibida por el paciente respecto a un percutaneous electrical nerve stimulation) y la es-
tratamiento médico está relacionada con la intensi- timulación eléctrica neuromuscular (NMES, neu-
dad del dolor y la experiencia de dolor durante los romuscular electrical stimulation), se puede llevar
3 últimos minutos del procedimiento, motivo por a cabo con uso de agujas de filamento sólido para
el cual es importante no finalizar la sesión terapéu- el tratamiento del dolor y las alteraciones del tono
tica con procedimientos dolorosos (Redelmeier y muscular, o para el refuerzo de los músculos. Las téc-
Kahneman 1996, Redelmeier y cols. 2003, McEvoy nicas apropiadas han sido descritas por Gunn (1997),
y Dommerholt 2012). Baldry (2005), White y cols. (2008) y Dommerholt
13. Cuando se retiran las agujas tienen que ser dese- y cols. (2006). En la acupuntura, la aplicación de
chadas de manera inmediata en un «contenedor de corrientes eléctricas a través de las agujas se ha
elementos cortantes y punzantes» adecuadamente denominado electroacupuntura (ASAP 2007). Son
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certificado. Estos contenedores solamente se deben necesarias medidas de precaución adicionales en los
llenar hasta la línea de seguridad y siempre tienen pacientes con trastornos hemorrágicos, dado que la
que estar al alcance de la mano. Después, deben TENS y la NMES efectuadas mediante PS en casos
ser eliminados en función de la normativa y los de contracción muscular pueden dar lugar a un in-
procedimientos locales por parte de una compañía cremento en la susceptibilidad a la hemorragia. Hay
autorizada específicamente para ello. que tener en cuenta las consideraciones siguientes
(ASAP 2007, White y cols. 2008):
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PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 4.1 • Aspectos generales de la seguridad de la punción seca de los puntos gatillo.
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60
Controversias profesionales
y punción seca 5
Jan Dommerholt
CONTENIDO DEL CAPÍTULO y cols. 2006). Tal como ocurre con otros muchos
Introducción: ámbito de práctica profesional . . . 61 métodos de tratamiento, la punción seca no es una
metodología que sea competencia exclusiva de ninguna
Oposición de los especialistas en acupuntura disciplina (Dommerholt 2011, APTA Practice Depart
a la práctica de la punción seca
ment and APTA State Government Affairs 2011). Los
por profesionales no especialistas . . . . . . . . . 62
especialistas en quiropraxia o en fisioterapia aplican la
Contraargumentos . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 punción seca en su práctica profesional. Los pacien
Música china tradicional . . . . . . . . . . . . . . 66 tes que no están informados adecuadamente pueden
considerar en ocasiones que la punción seca realizada
Problemas adicionales . . . . . . . . . . . . . . . 66
por un fisioterapeuta es una forma de acupuntura,
Seguridad pública . . . . . . . . . . . . . . . 67 sin tener en cuenta que la acupuntura solamente la
Falta de formación . . . . . . . . . . . . . . . 67 practican los especialistas en acupuntura. De la misma
Puntos prohibidos . . . . . . . . . . . . . . . 68 forma, algunos pacientes pueden suponer que todas
Técnica de punción limpia . . . . . . . . . . . 69 las formas de manipulación de la columna vertebral
son intervenciones de quiropraxia, sin tener en cuenta
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
que los fisioterapeutas manuales y los médicos que
practican la osteopatía también llevan a cabo este tipo
de intervenciones de manipulación (Paris 2000). Una
técnica no define un ámbito de práctica profesional y
Introducción: ámbito de práctica la realidad es que ninguna profesión es la «propietaria»
profesional exclusiva de ningún método o intervención de carác
ter terapéutico (Association of Social Work Boards y
La punción seca es un método terapéutico practicado cols. 2009).
en todo el mundo por especialistas en numerosas dis El ámbito de práctica profesional viene definido
ciplinas asistenciales, tal como la medicina alopática, generalmente por las actividades que realizan los
la osteopatía, la naturopatía, la podología, la veterinaria especialistas en el contexto de la asistencia a sus
y también la quiropraxia, la acupuntura, la fisioterapia, pacientes. El solapamiento en el ámbito de la prác
la odontología y la terapia de masajes, entre otros, tica profesional es reconocido por muchas discipli
siempre en función de la normativa legal existente nas asistenciales como los técnicos en radioterapia
en cada país y en cada zona geográfica (Dommerholt médica (QSE Consulting 2005), los profesionales
62
Controversias profesionales y punción seca CAPÍTULO 5
cuestiones con varios especialistas en acupuntura de de que esos argumentos pueden tener aparentemente
diversos países. En función del diálogo mantenido con un cierto fundamento desde la estrecha perspectiva de
ellos, pedí formalmente perdón y me retraje de mis afir la acupuntura, carecen de una perspectiva global.
maciones previas en un artículo publicado en la sección En el tratamiento del dolor mediante la TCM los
de cartas al director de Qi Unity, una publicación de la PG son denominados, a menudo, puntos Ashi y fueron
AAAOM (Dommerholt 2008). Tristemente, a pesar de descritos inicialmente por Sun Si Miao en el año 652
mis disculpas y de mi rectificación, el CCAOM no dudó (Janz y Adams 2011, 2011a). A pesar de que según la
en recoger mis antiguas declaraciones erróneas en su AAAOM (2011a) los fenómenos relacionados con los
documento de posicionamiento de 2011 (Hobbs 2011). PG son bien conocidos para los especialistas en acupun
En publicaciones más recientes he señalado que es con tura, tal como menciona Cummings en el capítulo 13
traproducente e inexacto considerar que la punción seca de este libro, los fundamentos teóricos son muy dis
no debería quedar incluida en el ámbito profesional tintos. La posibilidad de que los PG y los puntos Ashi
de la acupuntura, así como que en el contexto de la representan el mismo fenómeno sigue constituyendo
acupuntura la punción seca es una técnica de acupuntura un elemento del debate. Desde la perspectiva de la
63
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
punción seca, los especialistas en acupuntura podrían de acupuntura, es casi imposible no encontrar corres
estar tratando los PG al realizar la punción de los pondencias topográficas.
puntos Ashi (Audette y Blinder 2003, Hong 2000); Hobbs (2011) señaló que la acupuntura no está nece
no obstante, Seem argumentó que los especialistas en sariamente «limitada a sus raíces históricas y a los siglos
acupuntura norteamericanos generalmente no «tratan de práctica en función de las teorías antiguas, sino que
las zonas dolorosas ni tensas, de manera que realmente también es una práctica médica dinámica y moderna
nunca llegan a conseguir una liberación miofascial en sus que está en evolución constante y que incorpora el uso
pacientes con dolor recurrente y crónico» (Seem 2007). de la terminología neuroanatómica». En otras palabras,
Melzack y colaboradores propusieron la existencia de la acupuntura no siempre está fundamentada necesa
un solapamiento del 71% entre los puntos de acupuntura riamente en los conceptos de la medicina oriental ni
y los PG, en función de su localización anatómica (Mel tampoco se limita a ellos, aunque la mayor parte de la
zack 1981, Melzack y cols. 1977), pero el especialista normativa legal estatal relativa a la acupuntura en Es
en acupuntura Birch llegó a la conclusión de que estos tados Unidos define la acupuntura en el contexto de la
investigadores habían asumido erróneamente que las «medicina oriental» o de los «conceptos de salud orienta
indicaciones de dolor local de los puntos de acupuntura les». Dada la existencia de un elevado número de escue
podrían ser suficientes para establecer una correlación. las de acupuntura en todo el mundo, no es sorprendente
Más que ello, Birch llegó a la conclusión de que, como que hayan aparecido interpretaciones y orientaciones
mucho, solamente existe un solapamiento del 18-19% distintas (Ma y cols. 2005, Seem 2007). Solamente en
entre los puntos de acupuntura y los PG (Birch 2003). China hay más de 80 escuelas de acupuntura diferentes
Dorsher (2006) se mostró en desacuerdo con Birch y (Ma y cols. 2005). La US National Commission for the
señaló que la mayor parte de los puntos de acupuntura Certification of Acupuncture and Oriental Medicine
tienen indicaciones dolorosas y pueden ser comparados (NCCAOM) señaló que el 80% de los diplomados en
directamente con los PG. En su estudio, llegó a la con acupuntura practicaba la medicina china tradicional y
clusión de que en un total de 255 PG el 92% presentaba que menos del 40% de estos diplomados practicaba otras
puntos de acupuntura anatómicamente correspondientes estrategias terapéuticas, tal como «la punción auricular,
y que casi el 80% de esos puntos de acupuntura tenía el láser, la electroacupuntura, la punción con colores
indicaciones de dolor local similares a sus PG corres y el tratamiento de los PG», entre otras (Ward-Cook y
pondientes (Dorsher 2006). En la réplica a estas afir Hahn 2010). En 2003 solamente el 3,7% de los especia
maciones, Birch (2008) insistió en que la presunta co listas en acupuntura incluía el tratamiento de los PG en
rrespondencia entre los puntos de acupuntura y los PG su práctica profesional principal (Fabrey y cols. 2003).
está fundamentada en una contemplación errónea de la Si consideramos la perspectiva de los especialistas en
naturaleza de ambos puntos. Varios especialistas en acu acupuntura, en el sentido de que los PG son equivalen
puntura han descrito la existencia de similitudes entre los tes a los puntos Ashi y de que la punción seca es tan sólo
meridianos de la acupuntura y los patrones habituales de una nueva denominación de una técnica antigua, es com
dolor referido correspondientes a los PG (Cardinal 2004, prensible que sean muy pocas las escuelas de acupuntura
Cardinal 2007, Dorsher y Fleckenstein 2009). que incluyan de manera específica en sus programas el
Uno de los fallos más importantes de la comparación estudio y la identificación de las técnicas de punción
entre los puntos de acupuntura y las localizaciones de seca y de los PG (Seem 2007). En el examen de acu
los PG es el hecho de que estas últimas reflejan única puntura de 2002 propuesto por la NCCAOM solamente
mente las localizaciones más frecuentes observadas por había una pregunta relacionada con los PG y con los
Travell (1952). Los PG se localizan en la proximidad puntos motores (Fabrey y cols. 2003). En una revisión
de las placas motoras distribuidas ampliamente en los a través de Internet de los programas ofrecidos por las
músculos, lo que significa que hay otras muchas locali escuelas de acupuntura estadounidenses se demostró
zaciones potenciales de PG, tal como podría confirmar que solamente una de ellas mencionaba la punción seca
fácilmente cualquier clínico familiarizado con los PG de los PG (Dommerholt, datos no publicados).
(Simons 2004, Simons y Dommerholt 2007). Dado
que los PG no muestran localizaciones fijas, cualquier
comparación entre los PG y los puntos de acupuntura Contraargumentos
fundamentada en su localización anatómica es imprecisa
y está sometida a un error inherente (Dommerholt y A diferencia de lo que ocurre al considerar la perspectiva
Gerwin 2010). Si tenemos en cuenta que las diferentes de la acupuntura, es un hecho que cuando Janet Travell
escuelas de acupuntura han definido hasta 2.500 puntos desarrolló los conceptos relativos al dolor miofascial en
64
Controversias profesionales y punción seca CAPÍTULO 5
el decenio de 1940 nunca consideró la práctica y los con al inglés de los puntos Ashi es la de “PG”, un término
ceptos de la acupuntura, además de que tampoco tuvo utilizado por la Dra. Janet Travell...» (2011a) parece
en cuenta ninguna de las descripciones médicas previas algo confusa en el sentido de que insinúa que Travell
de los fenómenos relacionados con los PG (Travell 1949, utilizó el término «PG» como sinónimo deliberado del
Travell 1952). El quiropráctico Nimmo tampoco conocía término «puntos Ashi». El término PG fue acuñado por
la bibliografía relativa a la acupuntura cuando «redes Steindler (1940). Desde la perspectiva de la medicina
cubrió» los PG en el decenio de 1950 (Cohen y Gib occidental, las intervenciones mediante punción seca
bons 1998, Schneider y cols. 2001). Los PG han sido sobre los PG no fueron introducidas hasta finales de la
descritos en la bibliografía médica por parte de nume década de 1970, con publicaciones casi simultáneas en
rosos médicos a lo largo de varios siglos (Simons 1975, Canadá y Checoslovaquia (la actual República Checa;
Baldry 2005) y en 1931 se publicó en alemán un manual Lewit 1979, Gunn y cols. 1980).
relativo a los PG (Lange 1931). Como señaló Baldry, ya Desde la perspectiva médica, la punción seca se desa
a principios del siglo xix los médicos británicos Chur rrolló a partir del tratamiento mediante inyecciones
chill y Elliotson publicaron libros y artículos relativos a en los PG (Lewit 1979) y no requiere ningún cono
la acupuntura sin tener en cuenta los conceptos de la cimiento de los fundamentos teóricos de la práctica
acupuntura tradicional (Churchill 1821, 1828, Elliot de la acupuntura, ni de la tradicional ni de la moderna
son 1827). Más que ello, aplicaban agujas en los puntos (Baldry 2005). Ya en 1944, Steinbrocker propuso la
de sensibilidad dolorosa máxima, en lo que se parece posibilidad de que el efecto de las inyecciones en los PG
mucho a la práctica actual de la punción seca de los fuera debido principalmente a la estimulación mecánica
PG y a la práctica antigua de la punción de los puntos de los propios PG, con independencia del tipo con
Ashi. En 1912, el eminente médico Sir William Osler creto de compuesto inyectado (Steinbrocker 1944).
recomendaba introducir las agujas de los sombreros de Los especialistas en acupuntura que han asistido a los
las señoras en los puntos dolorosos como tratamiento seminarios de punción seca ofrecidos por Myopain
del dolor en la parte baja de la espalda (Osler 1912). Seminars en Bethesda, Maryland (Estados Unidos)
A lo largo de las décadas de 1980 y 1990, Travell están de acuerdo de manera unánime en el hecho de
trabajó con especialistas en acupuntura (Seem 2007), que antes de ello nunca habían conocido los conceptos
pero para entonces sus conceptos de los PG y de las de la punción seca, una afirmación que es congruente
inyecciones en los PG ya estaban bien desarrollados con la declaración del Task Force of Inter-Professional
(Travell y Simons 1983). Incluso teniendo en cuenta Standards de la AAAOM en el sentido de que «está
que Travell estudió las técnicas de acupuntura, ¿desde claramente demostrado que la acupuntura y la medicina
cuándo son disciplinas diferentes que no permiten el oriental están fundamentadas en paradigmas fisiológi
traspaso de conocimientos entre sí? El especialista en cos, métodos diagnósticos y aplicaciones terapéuticas
acupuntura Amaro (2007) recomendó que los practi que son claramente independientes y distintos de los
cantes de la acupuntura «absorbieran la filosofía y los correspondientes a la medicina occidental» (Dommer
procedimientos de la punción seca como método para el holt 2012). Es ciertamente irónico el hecho de que
control del dolor musculoesquelético». Junto al avance la AAAOM citara a Yun-Tao Ma como demostración
de los conocimientos de los tratamientos miofasciales, de que «hay una tradición bibliográfica en el campo de
es destacable el hecho de que en 1988 los especialis la acupuntura que utiliza el término “punción seca”
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tas en acupuntura Matsumoto y Birch propusieran la como sinónimo de una técnica de acupuntura específica
consideración de la acupuntura como un tratamiento y previamente descrita (2011a), dado que el Dr. Ma
miofascial (Matsumoto y Birch 1988). En esta misma subrayó enfáticamente que «la modalidad moderna
línea, el especialista en acupuntura Seem estudió los denominada punción seca o acupuntura biomédica no
paradigmas de la osteopatía al desarrollar su «nueva acu tiene nada que ver con la acupuntura china tradicional»
puntura norteamericana» (Seem 2007) combinando con (Ma y cols. 2005).
la acupuntura los conocimientos relativos a la osteopatía La perspectiva de los especialistas en acupuntura en
y a la fisioterapia (Seem 2004). En sus propias palabras, el sentido de que otros profesionales asistenciales están
«el paso siguiente en mi propio desarrollo de un estilo intentando redefinir la acupuntura parece negar el con
miofascial para la acupuntura basada en meridianos fue cepto de pensamiento original existente en el mundo
mi conocimiento del trabajo de la Dra. Janet Travell» occidental. Tal como indica Cummings en el capítulo 13
(Seem 2007). de este libro, los tratamientos de tipo acupuntura se
Dado que Travell no conocía los puntos Ashi, la afir han desarrollado de manera independiente en distintas
mación de la AAAOM de que «una traducción razonable civilizaciones de todo el mundo. Los conceptos de los
65
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
PG y de la punción seca fueron desarrollados inde tanto, el objetivo de la música en Europa se limitaba a la
pendientemente de los conceptos ya existentes de la música sacra vocal, sin registros de música instrumental
acupuntura (Cardinal 2004, 2007). De la misma forma, pura (Gan). La música instrumental no fue desarrollada
la electroacupuntura fue desarrollada en China en 1934 y apreciada en Europa hasta el Renacimiento.
(Dharmananda 2002), pero Duchenne ya había desarro En la china antigua se desarrollaron numerosos ins
llado la electroterapia en 1855 (Licht 1987). ¿Quiere trumentos musicales como la pipa (que tiene similitudes
ello decir que los especialistas en acupuntura chinos con el laúd), el violín con cabeza de caballo (que es
estaban practicando una fisioterapia o una medicina un instrumento de cuerda arqueado y procedente de
occidentales debido a que únicamente cambiaron el tipo Mongolia) y el erhu (un instrumento de dos cuerdas
de electrodos? Lo más probable es que dichos especialis que todavía se utiliza en la actualidad en la ópera china
tas desarrollaran las mismas estrategias terapéuticas (Qiang 2011). También hay pruebas de que Marco Polo
con independencia de que hubieran sido desarrolladas (aproximadamente, 1254-1324) trajo instrumentos
previamente en Europa. chinos a Europa (Gan), lo que podría haber influido
en la música de cuerda europea varios siglos después.
Si consideramos la influencia de la música tradicional
Música china tradicional china sobre los avances musicales occidentales y aplica
mos el mismo tipo de argumentos utilizados por los es
La medicina tradicional china hunde sus raíces en las pecialistas en acupuntura, en el sentido de que la punción
mismas épocas antiguas que la música china tradicional, seca no es más que un subsistema de la acupuntura, en
que es atribuida a menudo al emperador Huangdi, que tonces los compositores musicales europeos no hicieron
vivió hace aproximadamente 4.000 años. El origen de la en aquella época nada más que redefinir y reetiquetar la
música china podría ser realmente mucho más antiguo si música china tradicional. En otras palabras, Bach, Scar
tenemos en cuenta los hallazgos arqueológicos recientes latti, Vivaldi, Mozart y Beethoven compusieron música
de flautas de hueso talladas hace más de 8.000 años china. En esta misma línea de razonamiento, las melodías
(Jin 2011). El desarrollo de la música china fue tan sólo musicales occidentales no serían nada más que variacio
una parte de la civilización china y se pueden observar nes de las escalas pentatónicas chinas. Los constructores
patrones de desarrollo similares en lo relativo a la cul de violines de Cremona, Italia, como Andrea Amati y
tura, la literatura, la ciencia y la medicina chinas. La Antonio Stradivari, aparentemente sólo redefinieron
introducción al desarrollo de la música china tradicional los conceptos del violín de cabeza de caballo que trajo a
puede ser relevante para este capítulo. Europa Marco Polo, lo que haría que el violín no fuera
Hace alrededor de 3.000 años ya existía la música otra cosa que un instrumento de la china antigua. De la
china instrumental, que servía como medio de comuni misma manera que el pensamiento original del mundo
cación con el cielo en el contexto de la conexión espiri occidental con respecto al desarrollo de los conceptos
tual entre el cielo y el reino humano (Gan). La música del dolor miofascial, los PG y la punción seca no son
china tradicional tenía dos estilos. La música del norte apreciados por ciertos grupos de acupuntura, la música
reflejaba el clima áspero, frío y ventoso, y se caracteri occidental original sería tan sólo un subsistema de la
zaba por un estilo de tono alto y agitado, mientras que música china tradicional. Los críticos de música clásica
la música del sur de China tenía un carácter más lírico podrían señalar que el de música clásica sería tan sólo un
y amable, en correspondencia a un clima más suave. En seudónimo de la práctica de la música china tradicional.
la música china tradicional había al menos tres escalas
musicales heptatónicas y múltiples escalas pentatónicas.
La música china no suele ser armónica en el sentido de Problemas adicionales
la música occidental y tradicionalmente es heterofónica
(Liang 1985). Por el contrario, Gan sostiene que el con Al tiempo que no podemos ignorar los intereses o
cepto de que la música china es a menudo pentatónica problemas de tipo económico a la hora de explicar, al
puede ser un error y que los eruditos de la Antigüedad menos parcialmente, las razones por las que algunos
habían identificado realmente cinco estructuras armó grupos de acupuntura estadounidenses están en con
nicas (Gan). El objetivo de la unidad entre los reinos tra de la práctica de la punción seca por parte de es
celeste y humano se mantuvo hasta aproximadamente pecialistas distintos de la acupuntura, la AAAOM y el
el año 1000 de nuestra era, cuando la música china se CCAOM no han planteado problemas de competencia
diversificó y pasó de ser una actividad erudita a una directa. No obstante, los fisioterapeutas, los quiro
actividad practicada por el pueblo (Gan). Mientras prácticos y los médicos son sujetos de reembolso por
66
Controversias profesionales y punción seca CAPÍTULO 5
parte de las compañías de seguros, al tiempo que hay de la fisioterapia. Miles de fisioterapeuta de muchos
muchas compañías de seguros en Estados Unidos que países de todo el mundo han aplicado la punción seca
no cubren la acupuntura. Dado que la mayor parte de sobre los PG desde hace muchos años, sin que se hayan
las profesiones actuales comparten en cierta medida producido amenazas importantes para la salud de las
sus procedimientos con los de otras profesiones, no es poblaciones. En el capítulo 4 hay una revisión detallada
razonable esperar que cada profesión posea un ámbito de los aspectos de seguridad.
de práctica profesional completamente exclusivo y En 2010, la AAAOM reveló que su Task Force of
que no puede ser practicado por los especialistas de Inter-Professional Standards había contratado a una
otras profesiones (Association of Social Work Boards y compañía de seguros de responsabilidad profesional en
cols. 2009, Gansler y McDonald 2010). A pesar de ello, la que no se ofrecía cobertura a los fisioterapeutas que
es muy frecuente que «una profesión pueda percibir a aplicaban la punción seca en su práctica profesional
otra profesión como “invasora” de su área de práctica. (Taromina y Bruno 2010). En respuesta, la compañía
Una profesión puede verse amenazada por motivos modificó su normativa para «no cubrir la responsabi
económicos o de otro tipo y, por tanto, oponerse a las lidad profesional de ningún fisioterapeuta que intro
iniciativas legales de otras profesiones para modificar su dujera agujas o utilizara la técnica de la punción seca»
ámbito de práctica profesional» (Association of Social (Cigel 2009). Esta misma carta fue remitida de nuevo
Work Boards y cols. 2009). Dejando de lado los aspec cuando los quiroprácticos aprobaron la punción seca en
tos económicos, a continuación vamos a ver una revisión Oregón y en este caso la emitió una compañía de segu
breve de otros problemas adicionales expresados a me ros distinta pero que pertenecía a la misma corporación
nudo en relación con la práctica de la punción seca por industrial (Schroeder, 2009).
parte de especialistas distintos de los de la acupuntura. Es sorprendente que la AAAOM participara en actos
potencialmente ilegales para interferir con los dere
chos de otros profesionales asistenciales que utilizan las
Seguridad pública técnicas de la punción seca en su práctica profesional.
Al contratar a la nueva compañía de seguros, la AAAOM
Uno de los argumentos utilizados con mayor frecuencia pudo haber incurrido en una «interferencia desleal en
en oposición a la práctica de la punción seca por parte función de la expectativa de negocio», algo que tiene
de especialistas distintos de los de la acupuntura es el lugar cuando una entidad lesiona de manera deliberada
hecho de que dicha práctica constituiría «un peligro la relación contractual o la relación de negocio con una
sanitario público». El objetivo principal de los comi tercera parte (Anthony 2006). Los contratos entre los
tés estatales de las especialidades asistenciales y de profesionales asistenciales y las compañías de seguros de
otras agencias reguladoras es la protección de la salud responsabilidad profesional están protegidos por la ley
pública, dado que las personas tienen derecho al ac de contratación estadounidense, que reconoce que está
ceso a profesionales que trabajan de manera segura y justificada la protección de los intereses vitales, los dere
competente. Las afirmaciones de la supuesta amenaza chos y las obligaciones (Anthony 2006). Por ejemplo, en
para la seguridad pública han llamado la atención de los la legislación de Virginia hay cuatro elementos que se
legisladores y de las agencias reguladoras. Sin embargo, deben cumplir para la existencia de una interferencia
no hay pruebas de que sean frecuentes las reacciones desleal: 1) existencia de una relación contractual válida o
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adversas graves frente a la punción seca; la punción seca de una expectativa de negocio; 2) conocimiento de la re
es un método seguro cuando lo practican profesionales lación contractual o expectativa de negocio por parte del
asistenciales bien formados, un método que carece de demandado; 3) interferencia deliberada para inducir o
riesgos para la población general. La US Federation causar una quiebra o interrupción de la relación contrac
of State Boards of Physical Therapy's Examination, tual o la expectativa de negocio, y 4) un daño resultante
Licensure, and Disciplinary Database (ELDD) no para la parte cuya relación contractual o expectativa de
contempla en ninguna jurisdicción o disciplina médi negocio ha quedado quebrada (Anthony 2006).
ca la posibilidad de lesiones causadas por la punción
seca realizada por fisioterapeuta. Cuando el Maryland
Board of Acupuncture se enfrentó al Maryland Board Falta de formación
of Physical Therapy Examiners la punción seca llevaba
siendo practicada por los fisioterapeutas de Maryland La formación típica en acupuntura «de al menos 3.000
desde hacía 20 años, sin que durante ese período de horas» contrasta a menudo con las horas requeridas
tiempo hubiera habido denuncias al comité regulador por los programas posgraduados líderes respecto a la
67
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
formación en la punción seca de los PG. La AAAOM ha protección de los pacientes sometidos a procedimientos
recalcado que «los programas formativos actuales sobre de punción seca. Tiene interés el hecho de que en la
técnica de la punción seca para fisioterapeutas en Es práctica de la acupuntura el conocimiento anatómico
tados Unidos y en Europa consisten en un seminario de también es el aspecto clave de la punción segura. Según
una semana de duración» (Taromina y Bruno 2010). A Peuker y Gronemeyer (2001), sería posible evitar las
pesar de que hay, efectivamente, programas que duran complicaciones graves de la acupuntura si los especialis
tan sólo un fin de semana, la mayor parte de los pro tas en acupuntura tuvieran un conocimiento anatómico
gramas correspondientes a los cursos de la punción seca mayor. Los cursos posgraduados en punción seca se
tiene una duración considerablemente mayor. Antes de fundamentan en los conocimientos y las habilidades
determinar si un curso de punción seca impartido a lo adquiridos durante la formación graduada. La educación
largo de un fin de semana podría representar un peligro posgraduada de los especialistas distintos de la acupun
para la salud pública, es importante revisar el curso y tura que aplican técnicas de punción seca no representa
determinar qué es lo que se enseña a los participantes un peligro para la salud pública, pero los programas
y si éstos deberían estar autorizados para aplicar las téc formativos posgraduados deben ser acreditados por las
nicas de la punción seca en su práctica profesional. Hay agencias reguladoras locales.
diversas variedades de punción seca y no es razonable Es frecuente que las nuevas habilidades sean apli
efectuar afirmaciones genéricas en este sentido. cadas inicialmente en forma de habilidades avanzadas
La AAAOM compara una disciplina con una técnica por tan sólo un número escaso de profesionales selec
y prefiere ignorar el hecho de que para aprender una tos. Una vez que las habilidades son practicadas por
técnica en el contexto de otra disciplina no son nece un número suficiente de especialistas, posiblemente
sarias otras 3.000 horas de formación. Según el tipo se convierten en habilidades necesarias para la profe
de técnica de punción seca, la punción seca se puede sión y, más tarde, quedan incluidas en los programas
enseñar con seguridad y precisión en un período de formativos. «No es realista exigir la formación en una
tiempo relativamente breve. habilidad o actividad en un programa de nivel básico
Los fisioterapeutas, los quiroprácticos y los médicos antes de que dicha habilidad forme parte del ámbito
que asisten a cursos posgraduados relativos a trata de la práctica de una profesión. Si ello se hiciera así,
miento de los PG y la punción seca ya han completado el desarrollo del ámbito de la práctica profesional sería
su formación profesional. Si la AAAOM compara la escaso o nulo» (Association of Social Work Boards y
disciplina de la acupuntura con la disciplina de otros cols. 2009). El número de Estados norteamericanos que
profesionales asistenciales, sería evidente que la mayor ha aprobado la aplicación de la punción seca por parte
parte de estas otras disciplinas exige programas forma de los fisioterapeutas ha pasado de cuatro en 2004 a
tivos más extensos. Por ejemplo, en 2004 el número más de 26 en 2012. Varios programas universitarios de
promedio de horas de educación en los programas ini nivel básico en fisioterapia incluyen los fundamentos
ciales del doctorado en fisioterapia en Estados Unidos de la punción seca.
era de 2.676. Más del 95% de las 212 facultades de
fisioterapia ofrece programas iniciales del doctorado.
Otros profesionales asistenciales han completado pro Puntos prohibidos
gramas formativos similares o incluso más extensos.
Según el CCAOM, el programa formativo profesional En 2006, la Acupuncture Society of Virginia argumentó
en acupuntura debe tener al menos 1.950 horas. El que no se debería permitir a los fisioterapeutas aplicar
Council ha dividido la formación en acupuntura en al técnicas de punción seca debido a que no están fami
menos 705 horas de teoría médica oriental, diagnóstico liarizados con los denominados puntos prohibidos. En
y técnicas de tratamiento en acupuntura, y estudios re acupuntura, los puntos prohibidos son considerados una
lacionados; 660 horas de formación clínica; 450 horas de contraindicación en las mujeres embarazadas debido a
ciencias clínicas biomédicas, y 90 horas de orientación, que su punción podría facilitar el aborto. Los orígenes
comunicación, ética y gestión asistencial. de los puntos prohibidos son algo oscuros, pero se acep
Los programas formativos en quiropraxia y fisiote ta en términos generales que fueron recogidos en las
rapia insisten en el conocimiento anatómico con una obras Yellow Emperor's Book of Acupuncture, Systematic
profundidad mucho mayor que la correspondiente a Classic of Acupuncture and Moxibustion y Classic of
los programas formativos típicos en acupuntura. El co Difficult Issues (Guerreiro da Silva y cols. 2011). Se
nocimiento detallado de la anatomía debería constituir supone que los puntos prohibidos son peligrosos y, a
una de las preocupaciones normativas principales para la menudo, se localizan en zonas alejadas de la parte baja
68
Controversias profesionales y punción seca CAPÍTULO 5
de la espalda, el abdomen y la zona pélvica. Muchos lo que implícitamente reduce las posibilidades de hemo
especialistas modernos en acupuntura recomiendan rragia intramuscular. No obstante, el uso de los guantes
no puncionar los puntos prohibidos durante el primer es habitual en los contextos asistenciales y es bastante
trimestre de la gestación, con objeto de evitar el aborto sorprendente que los estándares relativos a la acupuntu
(Dale 1997, Betts y Budd 2011). A pesar de los con ra en diversos países no recomienden el uso sistemático
ceptos tradicionales, los resultados obtenidos en las de guantes, especialmente si tenemos en cuenta que
revisiones sistemáticas y en los estudios efectuados con en los estudios epidemiológicos de gran envergadura se
asignación aleatoria y control no han sido concluyen ha demostrado que la hemorragia es uno de los efectos
tes y no apoyan el concepto de los puntos prohibidos adversos más frecuentes de la acupuntura.
(Tsuei y cols. 1977, Smith y Crowther 2004, Smith y Las US Clean Needle Technique Guidelines reco
cols. 2008, Modlock y cols. 2010, Cummings 2011). Si miendan el lavado de las manos con jabón líquido y agua
fuera sencilla la inducción del parto mediante la pun (National Acupuncture Foundation 2009); sin embargo,
ción, parece que las clínicas abortistas incorporarían a pesar de que el lavado de las manos con un jabón con
la punción de estos puntos prohibidos en su práctica. vencional elimina la suciedad, tiene una actividad antimi
crobiano limitada o nula, y solamente puede eliminar una
parte de la flora transitoria, por lo que es inadecuado para
Técnica de punción limpia su uso en los contextos asistenciales según la normativa de
los Centros para el Control y la Prevención de Enferme
En ocasiones, los grupos defensores de la acupuntura dades de EE.UU. (Ehrenkranz y Alfonso, 1991). McEvoy
plantean la cuestión de que no están convencidos de que ha revisado con detalle los aspectos de la seguridad y la
otros profesionales asistenciales hayan recibido la forma higiene en el capítulo 4 de este libro.
ción necesaria respecto a las «técnicas de punción lim
pia». Todas las escuelas norteamericanas de acupuntura
incluyen formación respecto a las técnicas de punción Resumen
limpia, pero en una revisión detallada de estas directri
ces se ha sugerido que las US Clean Needle Technique Las organizaciones de acupuntura estadounidenses se
Guidelines (National Acupuncture Foundation 2009) oponen a la práctica de la punción seca por parte de es
no siempre son congruentes con la normativa relativa pecialistas distintos de los de la acupuntura, aduciendo
a los patógenos transmitidos por la sangre (Standards - para ello razones de seguridad pública y de falta de
29 CFR) publicada por la US Occupational Safety and formación, entre otras. Recientemente se han suscitado
Health Administration (United States Department of problemas similares en Australia (Janz y Adams 2011),
Labor) ni con las directrices publicadas por los Cen pero en la mayor parte de los demás países en los que
tros para el Control y la Prevención de Enfermedades especialistas distintos de los de la acupuntura aplican
de EE.UU. (Ehrenkranz y Alfonso 1991). técnicas de punción seca no se ha intentado interferir
Según la normativa relativa a los patógenos trans con este ámbito de la práctica profesional. Hay que
mitidos por la sangre (Standards - 29 CFR), «se deben tener en cuenta que las técnicas de la punción seca
utilizar los guantes siempre que se pueda anticipar de caen dentro del ámbito de la práctica profesional de
manera razonable que el profesional va a tener contacto muchas disciplinas, incluyendo la acupuntura, y que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con la sangre u otros materiales potencialmente infec las declaraciones que sugieren lo contrario son erróneas
ciosos, las mucosas y la piel no intacta...» (United States y contraproducentes. Muchas de las controversias es
Department of Labor). Si consideramos que tras la tán fundamentadas en un desconocimiento profundo
extracción de la aguja roma los clínicos tienen que com de la naturaleza, los conocimientos y el ámbito de la
primir la zona en la que se localiza dicha aguja y que esta práctica de otras disciplinas, en un comportamiento
zona no es piel intacta, el uso de los guantes durante superficial y en un supuesto impacto económico. La
los procedimientos de punción es congruente con la analogía con la música china tradicional sirve para ilus
normativa OSHA. Las US Clean Needle Technique trar el hecho de que los argumentos esgrimidos por las
Guidelines recomiendan que el profesional que desea organizaciones de acupuntura estadounidenses están
«cerrar el agujero» utilice una bola de algodón seco y seriamente sesgados. En el contexto de la acupuntura,
limpio, y no menciona los guantes (National Acupunc la punción seca podría ser muy bien algo similar a la
ture Foundation 2009). Muchos procedimientos de punción de los puntos Ashi, pero en el contexto de
acupuntura se llevan a cabo en zonas superficiales, en la medicina, la quiropraxia, la veterinaria, la odontología
comparación con las técnicas de punción seca profunda, y la fisioterapia la punción seca no es nada más que una
69
PA R T E U n o Fundamentos de la punción seca de los puntos gatillo
extensión de las inyecciones en los PG. Los especialistas potencia una asistencia de alta calidad y económicamen
pertenecientes a ámbitos distintos de la acupuntura te asumible (Finocchio y cols. 1995). Más que gastar
deben conocer el ámbito de la práctica actual de la acu nuestras energías en intentar impedir la práctica de la
puntura, mientras que los especialistas en acupuntura punción seca a los especialistas que no pertenecen a
tienen que aceptar que la punción seca realizada por la acupuntura, sería más productivo seguir el consejo
otras disciplinas no representa ninguna amenaza para de Amaro y «absorber la filosofía y los procedimientos de
la propia acupuntura ni tampoco para la salud pública. la punción seca como un medio para el control del dolor
El solapamiento en los ámbitos de práctica profesional musculoesquelético» (Amaro 2007).
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72
PARTE 2
Estrategia clínica y basada en la evidencia
de la punción seca de los puntos gatillo
Punción seca profunda
de los músculos de la cabeza
y el cuello
6
César Fernández-de-las-Peñas Ana Isabel de-la-Llave-Rincón
Ricardo Ortega-Santiago Bárbara Torres-Chica
migraña, 38% con cefalea por tensión y 3% con cefalea Presentación clínica de los PG
diaria crónica (Jensen y Stovner, 2008). La prevalencia
en la población general de la cefalea cervicogénica, es en los síndromes dolorosos
decir, de origen cervical, es del 4,1% (Sjaastad y Bakke- de la cabeza y el cuello
teig, 2008). Sin embargo, es difícil determinar la preva-
lencia de la cefalea cervicogénica debido a que en los dis-
tintos estudios epidemiológicos se han utilizado criterios
Puntos gatillo en los pacientes
diferentes para establecer el diagnóstico (Haldeman con cefalea y dolor orofacial
y Dagenais 2001). Las cefaleas constituyen una causa
importante de discapacidad tanto para los pacientes A lo largo de los últimos años se ha publicado un número
como para sus familias, así como para la sociedad en su creciente de estudios cuyos resultados han confirmado
conjunto (Stovner y cols. 2007). En Estados Unidos, el la relevancia de los PG en los síndromes dolorosos de
coste total estimado en 1998 en relación con los 22 mi- la cabeza, el cuello y la cara (Fernández-de-las-Peñas y
llones de personas que sufrieron migraña fue de 14.400 cols. 2007a). Los clínicos deben tener en cuenta que las
millones de dólares (Hu y cols. 1999), mientras que en diferencias en las características del dolor que acompaña
Europa el coste total estimado en 2004 en relación con a las cefaleas por tensión, las cefaleas cervicogénicas y
los 41 millones de pacientes con migraña fue de 27.000 las migrañas implican la participación de estructuras dis-
millones de euros (Andlin-Sobocki y cols. 2005). tintas que pueden contribuir a la irritación nociceptiva
El dolor orofacial se suele asociar clínicamente a del núcleo caudal del trigémino con implicación de
las cefaleas. Su prevalencia ha sido objeto de debate, diferentes PG. Por ejemplo, la cefalea por tensión se
aunque en varios estudios se ha determinado que os- caracteriza por un dolor opresivo o en forma de casco,
cila entre el 3% y el 15% en los países occidentales por una sensación de presión o tensión en banda y por
(LeResche 1997). Isong y cols. (2008) determinaron un aumento de la sensibilidad dolorosa a la palpación en
que la prevalencia del dolor orofacial es del 4,6% (6,3% los músculos del cuello y el hombro (ICHD-II 2004),
en las mujeres y 2,8% en los hombres). un cuadro similar al de las descripciones clínicas de
Los cuadros de dolor en el cuello, la cabeza y la cara los síndromes dolorosos asociados a los PG (Simons
(dolor facial) también son manifestaciones clínicas fre- y cols. 1999, Gerwin 2005). A continuación vamos a
cuentes en las personas que sufren lesión por «latigazo resumir la evidencia clínica y científica pertinente en
cervical» (Drottning y cols. 2002). Las lesiones cervicales relación con la participación de los PG en los síndromes
asociadas a accidentes de tráfico constituyeron el 28% de dolorosos de la cabeza, el cuello y la cara.
todas las observadas en los servicios de urgencias en el
año 2000 (Quinlan y cols. 2004). En Estados Unidos, la
tasa de incidencia fue de 4,2 casos por cada 1.000 perso-
PG miofasciales en el dolor
nas de la población general (Sterner y cols. 2003) mien- temporomandibular
tras que la prevalencia fue del 1% (Richter y cols. 2000). Hay datos científicos que demuestran que el dolor referi-
Por otra parte, los costes anuales asociados a los acciden- do procedente de los músculos masticatorios puede estar
tes de tráfico durante el período 1999-2001 en Estados implicado en los síndromes de dolor orofacial (Svensson
Unidos fueron de 346.000 millones de dólares, de los y Graven-Nielsen 2001). En varios estudios experimen-
cuales 43.000 millones fueron atribuidos a lesiones por tales ha sido posible reproducir las alteraciones motoras
«latigazo cervical» (Zaloshnja y cols. 2006). y sensitivas, incluyendo la hiperalgesia y el dolor local y
Estos síndromes dolorosos tienen características clínicas referido, de manera similar al dolor temporomandibular
comunes y son habitualmente entidades comórbidas, lo que presentan los pacientes tras la inyección de sus-
que sugiere la existencia de una vía nociceptiva común tancias irritantes en el músculo masetero (Svensson y
con mecanismos de sensibilización mediados a través del cols. 2003a, 2003b, 2008). Svensson (2007) propuso la
núcleo caudal del trigémino. No se ha definido de manera posibilidad de que los músculos implicados en la fisio-
detallada la patogenia del dolor. Simons y cols. (1999) des patología del dolor temporomandibular sean distintos a
cribieron el dolor referido procedente de los puntos gati los afectados en las cefaleas, tal como el masetero; por
llo (PG) existentes en varios músculos, considerando que otra parte, la porción superior del músculo trapecio y
los PG pueden desempeñar una función relevante en la el músculo suboccipital podrían estar más relacionados
génesis de estos síndromes. En este capítulo vamos a abor- con las cefaleas por tensión. No obstante, son pocos los
dar la punción seca de los PG en los músculos de la cabeza estudios en los que se ha investigado la presencia de PG
y el cuello a través de una perspectiva clínica y científica. en los cuadros de dolor temporomandibular. Wright
76
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
(2000) evaluó a 190 pacientes con dolor temporoman- En una serie de estudios realizados con control
dibular y observó que la porción superior del músculo mediante enmascaramiento, Fernández-de-las-Peñas y
trapecio (60%), el músculo pterigoideo lateral (50%) y cols. observaron que los PG activos tenían una preva-
el músculo masetero (47%) representaban el origen más lencia muy elevada en los pacientes con CPT crónica y
frecuente del dolor referido en la región craneofacial. episódica. Los pacientes con CPT crónica presentaban
Las zonas en las que se originó con mayor frecuencia el PG activos en los músculos oblicuos superiores extra
dolor referido fueron las mejillas, los oídos y la frente. oculares (86%, Fernández-de-las-Peñas y cols. 2005), los
Sin embargo, en este estudio no se incluyó un grupo músculos suboccipitales (65%, Fernández-de-las-Peñas
control y no hubo un mecanismo de control mediante y cols. 2006a), la porción superior del músculo trapecio
enmascaramiento de la evaluación de los pacientes. (50-70% Fernández-de-las-Peñas y cols. 2006b, 2007b),
Fernández-de-las-Peñas y cols. (2010) llevaron a cabo el músculo temporal (60-70%, Fernández-de-las-Peñas
un estudio con un grupo control mediante enmascara- y cols. 2006b, 2007c), el músculo esternocleidomas-
miento doble en el que se evaluó la presencia de PG en toideo (50-60%, Fernández-de-las-Peñas y cols. 2006b)
los músculos de la cabeza y el cuello en pacientes con y los músculos rectos laterales extraoculares (60%, Fer-
dolor temporomandibular miofascial y también en un nández-de-las-Peñas y cols. 2009). Por otra parte, los
grupo control formado por personas sanas. Estos inves- pacientes con CPT crónica y PG activos en estos mús-
tigadores observaron que los PG activos en los músculos culos experimentaban cefaleas más graves y con mayor
masticatorios, es decir, el masetero superficial (78%), intensidad, frecuencia y duración, en comparación con
el temporal (73%) y la parte profunda del masetero los pacientes con CPT crónica y PG latentes en los mis-
(72%), tenían una prevalencia mayor que los PG en los mos músculos (Fernández-de-las-Peñas y cols. 2007e).
músculos del cuello y el hombro, es decir, la porción Si tenemos en cuenta que la sumación temporal del
superior del trapecio (64%), los suboccipitales (60%) dolor está mediada por mecanismos centrales (Vierck
y el esternocleidomastoideo (48%) (Fernández-de-las- y cols. 1997), es probable la integración temporal de
Peñas y cols. 2010). Esta observación era de esperar las señales nociceptivas procedentes de los PG por
debido a que es más probable que los PG de los mús- parte de neuronas nociceptivas centrales, mediante la
culos masticatorios desempeñen una función mayor sensibilización de las vías centrales en la CPT crónica
en pacientes con dolor temporomandibular, mientras (Bendtsen y Schoenen 2006). Couppe y cols. (2007)
que es más congruente que los PG de los músculos del también observaron una prevalencia elevada de PG
cuello y el hombro desempeñen una función mayor en en la porción superior del músculo trapecio (85%) en
las cefaleas. Por otra parte, los PG de los músculos del los pacientes con CPT crónica. Además, también se
cuello y el hombro pueden estar implicados en los sín- han detectado PG en los niños con CPT crónica. En
tomas cervicales que presentan a menudo los pacientes un estudio efectuado sobre nueve niñas de 13 años
que sufren de dolor temporomandibular (De Wijer y de edad con CPT se propuso la posibilidad de que los
cols. 1999). De hecho, los datos preliminares obtenidos PG desempeñen una función importante en al menos
en un estudio sugieren que la aplicación de un trata- un subgrupo de pacientes pediátricos con CPT (Von
miento dirigido hacia la columna cervical tiene utilidad Stülpnagel y cols. 2009). Las niñas que participaron
para disminuir la intensidad del dolor y la sensibili en el estudio recibieron tratamiento sobre los PG dos
dad dolorosa a la presión de los músculos masticatorios, veces a la semana; al cabo de seis sesiones y media la
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así como también para incrementar el grado de apertura frecuencia de la cefalea se había reducido en un 67,7%,
de la boca sin dolor en pacientes con dolor temporo- la intensidad en un 74,3% y la duración media en un
mandibular miofascial (La-Touche y cols. 2009). 67,3% (Von Stülpnagel y cols. 2009). En un estudio
efectuado con control mediante enmascaramiento,
Fernández-de-las-Peñas y cols. (2011a) observaron
PG miofasciales en la cefalea por tensión que, en niños con una edad media de 8 años y con
La cefalea por tensión (CPT) es una forma de cefalea en CPT crónica la mayor parte de los PG se localizaba en
la que hay evidencia científica clara de la función etioló- los músculos suboccipitales (80%), temporal (54%),
gica que desempeñan los PG (Fernández-de-las-Peñas y oblicuo superior extraocular (28-30%), porción superior
Schoenen 2009). Marcus y cols. (1999) señalaron que del trapecio (20%) y esternocleidomastoideo (12-26%).
los pacientes con CPT muestran un número de PG También se han observado PG activos en pacientes
activos o latentes superior al de los controles sanos; sin con CPT episódica, pero con una frecuencia menor.
embargo, en su estudio no se señaló cuáles eran los mús- En estos pacientes, los músculos que han presentado
culos en los que aparecían con mayor frecuencia los PG. PG activos con mayor frecuencia han sido el oblicuo
77
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
78
Tabla 6.1 Porcentaje de pacientes con PG activos en un grupo de pacientes con síndromes dolorosos de la cabeza y el cuello
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Adultos con cefalea por tensión crónica (n = 25)
65% 24% 36% 20% 24% ND ND 86% 86% 32% 36% ND ND
CAPÍTULO 6
Datos tomados de Fernández-de-las-Peñas y cols. (2005a, 2006a, 2006b, 2006c, 2006d, 2006e, 2006f, 2007d, 2007f, 2010, 2011a).
79
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Tabla 6.2 Variables identificadas respecto al buen resultado inmediato (parte superior) y al buen resultado al cabo
de 1 mes (parte inferior), incluyendo los estadísticos de precisión con sus intervalos de confianza del 95% para cada
variable (de Fernández-de-las-Peñas y cols. 2008).
• Duración de la cefalea (horas al día) (<8,5)
• Frecuencia de la cefalea (<5,5)
• Dolor corporal (<47), según el cuestionario SF-36
• Vitalidad (<47,5), según el cuestionario SF-36
La probabilidad de buen resultado se ha calculado utilizando los cocientes de posibilidad positivos, asumiendo una probabilidad pretest del 54%.
únicamente en los músculos ipsolaterales respecto a la cuello, la cabeza y el hombro por un lado, y los episodios
migraña, en comparación con los del lado no sintomá- de migraña por otro, puede ser la activación del núcleo
tico (Fernández-de-las-Peñas y cols. 2006e). Los PG en caudal del trigémino y, por tanto, la activación del sistema
el músculo oblicuo superior extraocular (50%) también trigeminovascular. En estos casos, los PG localizados en
se observaron en el lado sintomático, pero no en el asin- cualquier músculo inervado por el nervio trigémino o
tomático (Fernández-de-las-Peñas y cols. 2006f). En un por los nervios cervicales superiores podrían ser conside-
estudio realizado sobre 92 pacientes con migraña bilate- rados como «espinas irritativas» que podrían precipitar,
ral se demostró que el 94% presentaba PG en los mús- perpetuar o agravar la migraña. Obviamente, la migraña
culos temporal y suboccipitales, en comparación con el también muestra otros factores desencadenantes.
29% de los participantes del grupo control (Calandre y Existe también evidencia que apoya la posibilidad de
cols. 2006). El número de PG estuvo relacionado con la que los PG actúen como un elemento desencadenante
frecuencia de las cefaleas migrañosas y con la duración de la migraña procedente de la observación de la dis-
de la enfermedad (Calandre y cols. 2006). minución de la migraña tras la aplicación de inyecciones
El dolor referido procedente de los PG activos re- de lidocaína o suero salino en los PG de los músculos del
produjo en un estudio las características del dolor de la cuello y el hombro (Tfelt-Hansen y cols. 1981; Calandre
migraña, aunque los pacientes fueron evaluados en un y cols. 2003). Además, la inactivación de los PG activos
momento en el que no presentaban cefalea (Fernández- en los pacientes con migraña no solamente redujo el
de-las-Peñas y cols. 2006e). En cualquier caso, la asocia- umbral de dolor eléctrico en el área de dolor referido
ción entre los PG y la migraña no es de tipo causal. La por la cefalea, sino que también disminuyó el número
presencia de los PG indica que la aferencia nociceptiva de episodios de cefalea a lo largo de los 60 días del
periférica procedente de los PG hacia el núcleo caudal período de tratamiento (Giamberardino y cols. 2007).
del trigémino puede actuar como un elemento desen- García-Leiva y cols. (2007) observaron que la inyección
cadenante de la migraña. Un posible vínculo entre los de ropivacaína (10 mg) en los PG fue eficaz para reducir
generadores del dolor localizados en los músculos del la frecuencia y la intensidad de los episodios de migraña.
80
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
Tabla 6.3 Variables identificadas respecto al resultado bueno inmediato, incluyendo los estadísticos de precisión
con sus intervalos de confianza del 95% para cada variable indicativa de buen resultado (de Fernández-de-las-Peñas
y cols. 2011b)
• Edad, media <44,5 años
• Presencia de PG del músculo esternocleidomastoideo izquierdo
• Presencia de PG en los músculos suboccipitales
• Presencia de PG en el músculo oblicuo superior extraocular izquierdo
• Rotación del cuello hacia la izquierda >69°
• Puntuación total de la sensibilidad dolorosa a la palpación <20,5
• Índice de discapacidad cervical <18,5
• Área del dolor referido de los PG de la porción superior del músculo trapecio derecho >42,23
*Cálculo imposible debido a que todos los participantes presentaban 1 o 2 variables predictivas.
La probabilidad de buen resultado se ha calculado utilizando los cocientes de posibilidad positivos, asumiendo una probabilidad pretest del 47%.
PG miofasciales en otras cefaleas cualquier caso, esta conclusión podría estar relacionada
Los PG también han sido estudiados en otras cefaleas, con el hecho de que los PG no han sido estudiados ade-
como la cervicogénica y la cefalea en racimos. Jaeger cuadamente en los pacientes con cefalea cervicogénica.
(1989) evaluó a un grupo de 11 personas con cefalea Por tanto, son necesarios estudios adicionales para de-
cervicogénica que presentaban al menos tres PG en el terminar la función de los PG en esta forma de cefalea.
lado sintomático, especialmente en los músculos es- Calandre y cols. (2008) estudiaron la presencia de
ternocleidomastoideo y temporal. Los pacientes tratados PG en 12 pacientes con cefalea en racimos. Todos los
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señalaron haber experimentado una disminución signi- pacientes presentaban PG activos que reproducían la
ficativa en la frecuencia y la intensidad de sus cefaleas, cefalea. En este estudio, la inyección de los PG tuvo
lo que apoya la posibilidad de que los PG desempeñen un buen resultado terapéutico en, aproximadamente, el
una función en la percepción del dolor en este tras- 80% de los pacientes. Los investigadores propusieron la
torno (Jaeger 1989). Roth y cols. (2007) publicaron el posibilidad de que en algunos pacientes los PG puedan
caso clínico de un paciente en el que el dolor originado ser el elemento desencadenante de la cefalea en raci-
en los PG del músculo esternocleidomastoideo tenía mos (Calandre y cols. 2008). Ashkenazi y cols. (2010)
características sintomáticas similares a las de la cefalea efectuaron una revisión sistemática de los estudios co-
cervicogénica. A pesar de que los PG pueden contribuir rrespondientes a los bloqueos nerviosos periféricos y
claramente al dolor de la cefalea cervicogénica, parece a las inyecciones de los PG como tratamiento de los
que este tipo de cefalea está provocado principalmente pacientes con cefalea y observaron un número escaso de
por el dolor referido procedente de las articulaciones estudios realizados con control respecto a la eficacia de
cervicales superiores (Aprill y cols. 2002), más que por los bloqueos nerviosos periféricos y casi ningún estudio
el dolor referido procedente de los PG musculares. En relativo a las inyecciones de los PG. La conclusión de los
81
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
investigadores fue la de que la técnica, el tipo y las dosis de autoestiramiento de los músculos del cuello como
de los anestésicos utilizados para los bloqueos nerviosos medida única. Son necesarios nuevos estudios para
mostraron grandes variaciones entre los distintos es- confirmar la relevancia clínica del tratamiento de los
tudios, aunque en términos generales, los resultados PG en los pacientes con dolor cervical de caracterís-
fueron positivos. No obstante, estos hallazgos deben ser ticas mecánicas.
considerados con prudencia debido a las limitacio Los PG también se han asociado al dolor cervical
nes existentes en el diseño de los estudios evaluados de origen traumático, como el correspondiente a los
(Ashkenazi y cols. 2010). traumatismos por «latigazo cervical» (Dommerholt
y cols. 2005, Dommerholt 2005, 2010). Schuller y
cols. (2000) observaron que el 80% de los 1.096 pa-
PG en los pacientes con dolor cervical cientes implicados en colisiones con vehículos a baja
El dolor cervical puede iniciarse a raíz de un traumatismo velocidad señaló presentar dolor muscular. En una
o bien puede comenzar de manera lenta y progresiva y sin revisión de la bibliografía, Fernández-de-las-Peñas y
relación con un traumatismo. El comienzo traumático se cols. (2003) observaron que los músculos afectados con
observa, por ejemplo, tras una lesión por «latigazo cervi- mayor frecuencia por los PG eran los escalenos (Ger-
cal». Por otro lado, un ejemplo de origen lento y progresivo win y Dommerholt 1998), el esplenio de la cabeza, la
del dolor es el de los cuadros de dolor cervical con carac- porción superior del trapecio, los músculos posteriores
terísticas mecánicas, definido como un problema de dolor del cuello, el esternocleidomastoideo (Baker 1986) y
generalizado en el cuello o el hombro que se inicia por la el músculo pectoral menor (Hong y Simons 1993).
adopción de diversas posturas, por la realización de ciertos Ettlin y cols. (2008) señalaron que los PG en el mús-
movimientos cervicales o por la palpación de los músculos culo semiespinoso de la cabeza eran más frecuentes en
cervicales. Fernández-de-las-Peñas y cols. (2007f) observa- los pacientes con dolor cervical asociado a traumatismo
ron que los pacientes con dolor cervical de características por «latigazo cervical» (85%) que en los pacientes con
mecánicas presentaban PG activos en la porción superior dolor cervical de origen no traumático (75%) y que
del trapecio (20%) y en los músculos esternocleidomas- en los pacientes con fibromialgia (57%). Los PG en la
toideo (14%), suboccipitales (50%) y elevador de la es- porción superior del músculo trapecio (70-80%) y en
cápula (15%) (v. tabla 6.1). En los pacientes con dolor los músculos elevador de la escápula (60-70%), esterno-
cervical, la presencia de PG en la porción superior del cleidomastoideo (40-50%) y masetero (20-30%) fueron
músculo trapecio se asoció a la existencia de disfunción similares en los pacientes con estos tipos distintos de
articular cervical en los niveles de las vértebras C3 y C4 dolor. La presencia de PG en los pacientes con lesión
(Fernández-de-las-Peñas y cols. 2005b). Por tanto, los por «latigazo cervical» puede estar relacionada con el he-
clínicos deberían incluir la valoración y el tratamiento de cho de que estas personas muestran una disminución de
la hipomovilidad articular en el tratamiento de los PG en la estabilidad cervical, inhibición muscular e irritabilidad
las personas con dolor cervical de características mecánicas excesiva de los músculos cervicales (Headley 2005).
(Fernández-de-las-Peñas 2009). Finalmente, en unos pocos estudios, se han demos-
Hay algunos datos que apoyan la eficacia de las trado los efectos de la inactivación de los PG en los pa-
técnicas manuales sobre los PG en el tratamiento del cientes con dolor cervical asociado a lesión por «latigazo
dolor cervical de características mecánicas. Por ejem- cervical». Freeman y cols. (2009) demostraron que las
plo, Montañez-Aguilera y cols. (2010) observaron que infiltraciones de lidocaína al 1% en los PG de la por-
una técnica de compresión isquémica fue eficaz en el ción superior del trapecio fueron eficaces a corto plazo
tratamiento de los PG en un paciente con dolor cervical. para incrementar el rango de movimiento cervical y los
Bablis y cols. (2008) observaron que la aplicación de la umbrales de dolor a la presión en pacientes con dolor
Técnica Neuroemocional (Neuro Emotional Techni- cervical crónico asociado a lesión por «latigazo cervical».
que), que incorpora componentes centrales y periféricos Carroll y cols. (2008) señalaron que las inyecciones
para aliviar los efectos de los estímulos que causan pro- de toxina botulínica A en los PG cervicales redujo el
blemas, puede ser eficaz para reducir el dolor y la sensi- dolor en pacientes con dolor cervical crónico asociado
bilidad mecánica asociados a los PG de los pacientes con a lesión por «latigazo cervical». En la actualidad se está
dolor cervical crónico. Ma y cols. (2010) demostraron diseñando un ensayo clínico con asignación aleatoria
que la liberación mediante minibisturí-aguja tuvo una y grupo control con el que se pretende demostrar los
efectividad mayor para reducir el dolor en los pacientes efectos de la punción seca en los pacientes con dolor
con PG en la porción superior del músculo trapecio, cervical crónico asociado a lesión por «latigazo cervical»
en comparación con la acupuntura o con los ejercicios (Tough y cols. 2010).
82
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
Músculo prócer
• Anatomía: este músculo se origina a partir de la fascia Figura 6.2 • Punción seca del músculo prócer.
que cubre la superficie de los huesos nasales y las
partes superiores de los cartílagos nasales laterales y Músculo masetero
superiores, y se inserta en la piel de la parte inferior
y medial de la frente. • Anatomía: el músculo masetero se extiende desde
• Función: este músculo arruga la piel del puente nasal. la parte inferior de la apófisis cigomática hasta el
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Inervación: ramas bucales del nervio facial (par cra- ángulo y la superficie lateral de la mandíbula (capa
neal VII). superficial); la porción media de la rama mandibular
• Dolor referido: se proyecta sobre la frente y pro- (capa intermedia), y la parte superior de la rama
fundamente en la cabeza, dando lugar a cefaleas mandibular y la apófisis coronoides (capa profunda).
frontales. • Función: cierra la boca al elevar la mandíbula. La capa
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decú- superficial también da lugar a un componente de
bito supino. El músculo es puncionado mediante protrusión (hacia adelante) de la mandíbula, mientras
palpación en pinza. La aguja se introduce perpen- que la capa profunda da lugar a un componente de
dicularmente a la piel desde la parte superior hasta retrusión (hacia atrás).
la inferior, desde la frente hacia la nariz. La aguja se • Inervación: rama mandibular (V3) del nervio trigé-
introduce a través de la piel con un ángulo agudo mino (par craneal V).
hasta que se alcanza el vientre muscular (fig. 6.2). • Dolor referido: la capa superficial refiere dolor hacia
• Precauciones: ninguna. las cejas, el maxilar superior, la parte anterior de
83
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Músculo temporal
Figura 6.3 • Punción seca del músculo masetero.
• Anatomía: este músculo se extiende desde la fosa tempo-
ral (excepto la porción formada por el cigomático) hasta
el borde anterior de la apófisis coronoides mandibular y
hasta el borde anterior de la rama de la mandíbula.
• Función: cierra la boca al elevar la mandíbula. El mús-
culo temporal también participa en la desviación lateral
(diducción) de la mandíbula hacia el lado ipsolateral.
• Inervación: rama mandibular (V3) del nervio trigé-
mino (par craneal V).
• Dolor referido: se percibe en la profundidad de la región
temporoparietal y en el interior de la cabeza, con apa-
rición de cefalea temporal y de dolor dentario maxilar.
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
supino. El músculo es puncionado mediante palpa-
ción plana. La aguja se controla con los dedos índice Figura 6.4 • Punción seca del músculo temporal.
y medio de la mano que no la sostiene y, después, se
introduce perpendicularmente en la piel hacia la fosa gal, al tiempo que otro dedo se coloca en la superficie
temporal (fig. 6.4). externa de la piel. La aguja se introduce perpendicular-
• Precauciones: es necesario identificar y evitar la ar- mente a la piel en dirección hacia el hueso cigomático
teria temporal superficial. (fig. 6.5). Con la palpación plana, la aguja queda fijada
entre los dedos índice y medio de la mano que no la
Músculo cigomático sujeta, y es introducida perpendicularmente a la piel
en dirección hacia el hueso cigomático (fig. 6.6).
• Anatomía: los músculos cigomáticos mayor y menor • Precauciones: ninguna.
se originan en el hueso cigomático y se insertan en los
músculos de la boca: orbicular de la boca, elevador del Músculo pterigoideo medial
ángulo de la boca y depresor del ángulo de la boca.
• Función: eleva el ángulo de la boca al sonreír. • Anatomía: este músculo se origina en la superficie
• Inervación: nervio facial (par craneal VII). medial de la lámina pterigoidea lateral del hueso
• Dolor referido: se percibe en un arco cercano a la esfenoides, en la tuberosidad maxilar y en la apófisis
parte lateral de la nariz y que alcanza la frente en piramidal del hueso palatino, y se inserta en la parte
dirección superior. posterior e inferior de la superficie medial de la rama
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito y el ángulo de la mandíbula (agujero mandibular).
supino. El músculo puede ser puncionado mediante • Función: cierra la boca al elevar la mandíbula. Tiene
palpación en pinza o palpación plana. Con la palpación un componente de retrusión (hacia atrás) mandibular.
en pinza, uno de los dedos que realiza la palpación se • Inervación: nervio pterigoideo medial a través de la rama
introduce en el interior de la boca, sobre la mucosa yu- mandibular (V3) del nervio trigémino (par craneal V).
84
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
85
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 6.8 • Punción seca de la división superior Figura 6.9 • Punción seca de la división inferior
del músculo pterigoideo lateral. del músculo pterigoideo lateral.
Músculo digástrico
• Anatomía: el vientre posterior se origina a partir de la
escotadura mastoidea (apófisis mastoides) del hueso
temporal en el surco digástrico, mientras que el vien-
tre anterior se origina a partir del borde inferior de la
mandíbula, en la proximidad de la sínfisis mandibular.
Los dos vientres se unen en un tendón común que
está anclado indirectamente al hueso hioides a través
Figura 6.10 • Punción seca del vientre posterior
de un tracto fibroso. del músculo digástrico.
• Función: su contracción da lugar a la protrusión y
la abertura de la boca al desplazar la mandíbula en
anterior, es necesario que el paciente lleve a cabo una
dirección inferior.
extensión ligera de la cabeza y el cuello. Después,
• Inervación: rama digástrica a través del nervio facial el músculo es puncionado mediante una técnica de
(par craneal VII) para el vientre posterior; nervio milo- palpación plana. La aguja queda fijada entre los dedos
hioideo a través de la rama mandibular (V3) del nervio índice y medio de la mano que no la sujeta y es in-
trigémino (par craneal V) para el vientre anterior. troducida perpendicularmente a la piel en dirección
• Dolor referido: el vientre muscular posterior refiere hacia la parte inferior de la mandíbula (fig. 6.11).
dolor hacia la parte superior del músculo esterno- • Precauciones: al puncionar el vientre posterior es
cleidomastoideo, mientras que el vientre anterior necesario evitar la vena yugular externa.
proyecta el dolor hacia los cuatro incisivos inferiores.
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
supino. Para la punción del vientre posterior la aguja Punción seca de los músculos
se introduce perpendicularmente a la escotadura
mastoidea (apófisis mastoides) en dirección a la apófi-
del cuello y el hombro
sis transversa del atlas (fig. 6.10). El vientre posterior
también puede ser puncionado en su parte media Músculo trapecio: porción superior
mediante la técnica de palpación plana. Hay que
tener cuidado para evitar que la aguja atraviese todo • Anatomía: la región superior (parte descendente)
el músculo. Con respecto a la punción del vientre del músculo trapecio se origina en la protuberancia
86
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
Figura 6.11 • Punción seca del vientre anterior Figura 6.12 • Punción seca de la porción superior
del músculo digástrico. del músculo trapecio.
occipital externa, el tercio medial de la línea nucal bras C1 a C4 y se inserta en el ángulo superior y en
superior del hueso occipital, el ligamento nucal y la el borde medial adyacente de la escápula.
apófisis espinosa de la vértebra C7, y se inserta en el • Función: extiende e inclina lateralmente el cuello.
borde posterior del tercio externo de la clavícula. Cuando la cabeza está vuelta hacia el lado opues-
• Función: cuando se contrae unilateralmente induce to y en flexión, este músculo induce la rotación de
la inclinación lateral ipsolateral y la rotación con- la cabeza hacia la línea media. Cuando el cuello se
tralateral de la cabeza y también la elevación del mantiene fijo, este músculo induce la rotación en
hombro. Cuando se contrae bilateralmente da lugar dirección inferior de la fosa glenoidea de la escápula.
a la extensión del cuello. • Inervación: nervios espinales cervicales C3-C5 a
• Inervación: nervio accesorio (par craneal XI) y ner- través del nervio escapular dorsal.
vios espinales cervicales C3-C4. • Dolor referido: se proyecta hacia el ángulo del cuello
• Dolor referido: el dolor referido aparece en la región y a lo largo del borde vertebral de la escápula.
posterior y lateral ipsolateral del cuello, por detrás • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
del oído, y en la región temporal. lateral. El músculo es puncionado mediante palpa-
• Técnica de punción: el paciente se coloca en de- ción en pinza. Para la punción de la porción superior
cúbito prono o en decúbito lateral. El músculo es (cervical) el músculo debe ser percibido como una
puncionado mediante palpación en pinza. La aguja banda muscular similar a un cordón de, aproxima-
se introduce perpendicularmente a la piel y se dirige damente, 5 mm de diámetro en la dirección lateral,
hacia el dedo del profesional que realiza la punción. entre el borde anterior (ventral) de la parte superior
La aguja se fija entre los dedos en el hombro y puede del trapecio y la apófisis transversa de la vértebra C1.
ser introducida desde la parte anterior hasta la pos- La aguja se introduce perpendicularmente a la piel
terior, o viceversa (fig. 6.12). y se dirige hacia el dedo del profesional que realiza
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Precauciones: el efecto adverso grave más frecuente la punción (fig. 6.13). Para la punción de la porción
es la perforación del pulmón con aparición de un inferior (hombro) se identifica el músculo sobre el
neumotórax. Esta posibilidad se puede minimizar borde superior de la escápula. La aguja es introducida
al realizar estrictamente la punción entre los dedos a través de la piel con un ángulo agudo y dirigida hacia
que sujetan el músculo mediante agarre en pinza y el borde medial superior de la escápula (fig. 6.14).
dirigiendo la aguja hacia el dedo del profesional que • Precauciones: no hay que dirigir la aguja hacia la caja
realiza la punción. torácica para evitar la producción de un neumotórax.
87
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 6.13 • Punción seca de la porción superior Figura 6.14 • Punción seca de la porción inferior
del músculo elevador de la escápula. del músculo elevador de la escápula.
88
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
89
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 6.18 • Punción seca de los músculos Figura 6.19 • Punción seca del músculo oblicuo
semiespinosos de la cabeza y el cuello. inferior de la cabeza.
90
Punción seca profunda de los músculos de la cabeza y el cuello CAPÍTULO 6
Figura 6.20 • Punción seca de los músculos Figura 6.21 • Punción seca de los músculos escalenos.
multífidos cervicales.
en las estructuras existentes en el conducto raquídeo la región pectoral llegando hasta las partes anterior
(espacios epidural y subaracnoideo, médula espinal). y posterior del brazo, y la parte radial del antebrazo
hasta alcanzar los dedos pulgar e índice.
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
Músculos escalenos supino. Los músculos se pueden identificar haciendo
que el paciente realice una inspiración intensa, lo que
• Anatomía: el músculo escaleno anterior se extiende activa el componente funcional respiratorio de estos
desde la parte anterior de las apófisis transversas de las músculos. El músculo escaleno anterior es palpado
vértebras C3 a C6 y se inserta en la primera costilla en el triángulo formado por la vena yugular, el borde
por delante del haz neurovascular; el músculo escaleno lateral de la cabeza clavicular del músculo esternoclei-
medio se origina en la parte posterior de las apófisis domastoideo y la clavícula en la base, mientras que
transversas de las vértebras C3 a C7 y se inserta en el músculo escaleno medio es palpado en el triángulo
la primera costilla por detrás del haz neurovascular. formado por el plexo braquial, el músculo escaleno
No se debe puncionar el músculo escaleno posterior posterior y la clavícula en la base. En lo que se refiere
debido a su gran proximidad al vértice del pulmón. al músculo escaleno anterior, la aguja se introduce
• Función: estos músculos dan lugar a la inclinación perpendicularmente a la piel, aproximadamente 3 cm
lateral del cuello hacia el lado ipsolateral. El músculo por encima de la clavícula, y se dirige hacia las apófisis
escaleno anterior también participa en la rotación transversas de las vértebras cervicales (fig. 6.21). En
de la cabeza hacia el lado contralateral. Finalmente, lo relativo al músculo escaleno medio, la aguja se in-
ambos músculos participan en la respiración debido troduce perpendicularmente a la piel, por detrás del
a que elevan la primera costilla. plexo braquial, y se dirige hacia el tubérculo posterior
• Inervación: el músculo escaleno anterior está iner- de las apófisis transversas de la columna cervical.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vado por los nervios espinales cervicales C4-C6 y • Precauciones: los músculos escalenos solamente de-
el músculo escaleno medio lo está por los nervios ben ser puncionados a un través de dedo o más por
espinales cervicales C3-C8. encima de la base del cuello, con objeto de evitar la
• Dolor referido: el dolor se distribuye en los bordes posibilidad de un vértice pulmonar localizado en una
vertebrales superior y medial de la escápula, y alcanza posición excesivamente alta.
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Punción seca profunda
de los músculos del hombro 7
Carel Bron Jo L.M. Franssen Betty T.M. Beersma
la ecografía, la resonancia magnética o los métodos más so se obtuvieron resultados similares (Hidalgo-Lozano
convencionales como la radiografía simple. y cols. 2011a).
La mayor parte de los cuadros de hombro doloroso se En un estudio antiguo, Sola y cols. (1955) llegaron a
debe a un pequeño número de trastornos relativamente la conclusión de que el músculo supraespinoso era uno
frecuentes. Aunque a menudo se señala que el síndrome de los músculos de la cintura escapular afectados con
del conflicto subacromial es el origen más frecuente del menos frecuencia tanto en los pacientes como en los
hombro doloroso (Neer 1972, Hawkins y Hobeika 1983), adultos jóvenes y sanos. El músculo supraespinoso no
no hay una evidencia sólida de ello (Bron 2008). Este sín- suele estar afectado en sí mismo, pero generalmente
drome incluye los cuadros de tendinitis y tendinopatía del sí lo está en asociación con los músculos infraespinoso
manguito de los rotadores y de la cabeza larga del mús- y porción superior del trapecio (Bron y cols. 2011b),
culo bíceps braquial, así como la bursitis subacromial y o bien con el músculo subescapular (Hidalgo-Lozano
subdeltoidea. De hecho, las calcificaciones, los espolones y cols. 2010), que muestran PG con mucha frecuencia
acromiales, el líquido subacromial y los signos de dege- en los pacientes con cuadros de dolor y disfunción del
neración tendinosa muestran una prevalencia similar en hombro. Además, en los cuadros de hombro doloroso
las personas sanas y en los pacientes con hombro dolo- también pueden estar afectados otros músculos como
roso (Milgrom y cols. 1995). Por otra parte, las pruebas el elevador de la escápula, bíceps braquial, deltoides,
efectuadas en la exploración física de los cuadros de sín- pectoral menor, pectoral mayor, escaleno, dorsal ancho,
drome del conflicto subacromial no son fiables (Hegedus redondo mayor y redondo menor. De hecho, en dos es-
y cols. 2007) y los resultados de los estudios de imagen tudios se demostró que los PG de los músculos dorsal
diagnósticos no se correlacionan adecuadamente con el ancho y pectoral mayor reproducían el dolor axilar y en
dolor (Bradley y cols. 2005). Además, las intervenciones el miembro superior en mujeres con cáncer de mama
dirigidas hacia la solución de los cuadros de síndrome que habían sido intervenidas mediante mastectomía (Fer-
del conflicto subacromial tienen un resultado que es, nández-Lao y cols. 2010, Torres-Lacomba y cols. 2010).
como mucho, moderadamente eficaz en el tratamiento Son escasos los estudios realizados para evaluar el
de los pacientes con sintomatología dolorosa en el hombro efecto del tratamiento de los PG en pacientes con hom-
(Coghlan y cols. 2008, Buchbinder y cols. 2009, Do- bro doloroso. Recientemente, se han obtenido resulta-
rrestijn y cols. 2009). Otras causas menos frecuentes de dos prometedores en dos ensayos clínicos efectuados
hombro doloroso son los tumores, las infecciones y las con asignación aleatoria y grupo control respecto al
lesiones nerviosas. tratamiento manual de los PG en pacientes con hom-
bro doloroso (Hains y cols. 2010, Bron y cols. 2011a).
Hay más estudios que se están efectuando en este
Relevancia clínica de los puntos momento (Perez-Palomares y cols. 2009). En un es-
gatillo miofasciales en los tudio con casos múltiples se señaló la posibilidad de
que la punción seca de los PG pudiera ser eficaz para
síndromes dolorosos del hombro aliviar el hombro doloroso y mejorar la función de la
articulación del hombro en jugadoras de voleibol de
En los pacientes con hombro doloroso los puntos gatillo élite (Osborne y Gatt 2010). En un estudio fueron
(PG) miofasciales tienen una prevalencia mayor en los investigados los efectos de la punción seca de los PG
músculos infraespinoso, porción superior del trapecio y en pacientes con hombro doloroso tras haber sufrido
deltoides, y en la mayor parte de los casos se observan un accidente cerebrovascular; se observó que en los pa-
PG múltiples en más de un músculo (Hsieh y cols. 2007, cientes del grupo de intervención fue posible reducir el
Ge y cols. 2008, Bron y cols. 2011b). Ingber (2000) consumo de analgésicos al tiempo que dichos pacientes
trató con buenos resultados el músculo subescapular que experimentaron una mejoría en su sueño y en su estado
había sido considerado el origen del dolor del hombro de ánimo, y una preparación mejor para el programa de
en tres deportistas cuya actividad implicaba la elevación rehabilitación, en comparación con los participantes del
de los brazos por encima de la cabeza. Hidalgo-Lozano grupo control (DiLorenzo 2004). Finalmente, en un
y cols. (2010) observaron en un grupo de pacientes con estudio efectuado sobre un grupo de pacientes en los
hombro doloroso y con un diagnóstico clínico de sín- que se había establecido un diagnóstico de síndrome del
drome de conflicto subacromial que los músculos más conflicto subacromial se observó que la inactivación de
afectados por PG activos eran el supraespinoso, el in- los PG en la musculatura del hombro redujo los niveles
fraespinoso y el subescapular. En un estudio reciente de dolor y sensibilización en el hombro (Hidalgo-Lozano
efectuado sobre nadadores de élite con hombro doloro- y cols. 2011b).
96
Punción seca profunda de los músculos del hombro CAPÍTULO 7
pecialmente del músculo subescapular) reduce, a menu- • Dolor referido: Se proyecta hacia la región deltoidea
do, la sintomatología de los pacientes (incluyendo el dolor media, extendiéndose, a menudo, en dirección infe-
y la limitación de la movilidad) con una recuperación rior hacia la parte lateral del brazo y el antebrazo; en
temprana y apropiada en el transcurso de pocas semanas. ocasiones, se percibe intensamente sobre el epicón-
Sin embargo, no hay en la bibliografía evidencia científica dilo lateral del codo.
en apoyo de esta experiencia clínica. En un estudio efec- • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
tuado sobre cinco pacientes con un cuadro de «hombro prono (fig. 7.1) o en decúbito lateral sobre el lado
congelado» primario, todos los pacientes mejoraron tras no afectado, con el brazo pegado al cuerpo y relajado
*En varios estudios histológicos se ha demostrado que el manguito de los rotadores está constituido por múltiples capas tisulares confluentes
que actúan de manera conjunta. Los tendones de los músculos supraespinoso e infraespinoso se unen a nivel de la tuberosidad mayor,
mientras que los de los músculos infraespinoso y redondo menor se fusionan en la proximidad de sus uniones musculotendinosas. Los
tendones de los músculos subescapular y supraespinoso se unen formando una vaina conjuntiva alrededor del tendón del bíceps, a la entrada
del surco bicipital (Matava 2005).
97
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 7.1 • Punción seca del músculo supraespinoso Figura 7.3 • Punción seca del músculo infraespinoso
con el paciente en decúbito prono. con el paciente en decúbito prono.
98
Punción seca profunda de los músculos del hombro CAPÍTULO 7
Músculo subescapular
• Anatomía: este músculo se origina en la fosa subes-
capular y se inserta en el troquín, reforzando el liga-
mento transversal que cubre el surco bicipital.
• Función: es un rotador interno, junto con el músculo
pectoral mayor. Estabiliza la cabeza humeral junto
Figura 7.5 • Punción seca del músculo redondo con los músculos del manguito de los rotadores y
menor con el paciente en decúbito prono. también evita el desplazamiento en dirección supe-
rior de la cabeza humeral durante la realización de
• Función: desempeña las mismas funciones que el todos los movimientos.
músculo infraespinoso, pero también puede llevar a • Inervación: nervio subescapular, a partir de las raíces
cabo la aducción del brazo. nerviosas C5, C6 y C7.
• Inervación: nervio axilar, a partir de las raíces nervio- • Dolor referido: se proyecta hacia la parte dorsal del
sas C5 y C6. hombro extendiéndose hasta la zona dorsal del brazo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
99
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 7.7 • Punción seca del músculo subescapular Figura 7.9 • Punción seca de la parte anterior del
con el paciente en decúbito prono (abordaje medial). músculo deltoides con el paciente en decúbito supino.
100
Punción seca profunda de los músculos del hombro CAPÍTULO 7
Figura 7.11 • Punción seca de la parte media del Figura 7.12 • Punción seca del músculo redondo
músculo deltoides con el paciente en decúbito mayor con el paciente en decúbito prono.
lateral.
101
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
102
Punción seca profunda de los músculos del hombro CAPÍTULO 7
Figura 7.15 • Punción seca del músculo pectoral Figura 7.16 • Punción seca del músculo pectoral
mayor con el paciente en decúbito supino. mayor con el paciente en decúbito supino.
pectoral mayor izquierdo puede imitar el asociado a efectuar solamente sobre una costilla colocando los
la angina de pecho. En el nivel del espacio intercostal dedos índice y medio sobre los espacios intercostales
quinto-sexto derecho, por fuera de la apófisis xifoi- superior e inferior a dicha costilla y dirigiendo la
des, Travell identificó un PG somatovisceral común aguja únicamente hacia la costilla. La aguja se debe
asociado a arritmias cardíacas (Simons y cols. 1997). introducir con un ángulo agudo, tangencialmente
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decú- respecto a la pared torácica.
bito supino con el brazo ligeramente en abducción. • Precauciones: dado que el músculo pectoral mayor se
Cuando el clínico utiliza principalmente su mano localiza sobre la superficie ventral de la caja torácica
derecha (es diestro) en ocasiones es mejor acceder es necesario evitar la introducción de la aguja en el
al músculo pectoral mayor izquierdo a través de la espacio intercostal para no perforar el pulmón y
mesa de exploración y al músculo pectoral mayor causar un neumotórax. El paciente debe recibir ins-
derecho desde la parte ipsolateral de la mesa. Si la trucciones para acudir a un servicio de urgencias si
paciente es una mujer con mamas grandes, se le debe experimenta disnea o un dolor extraño tras el trata-
pedir que coloque su mano sobre la mama para des- miento de los músculos de la pared torácica. En este
plazarla hacia el lado contrario. El músculo pectoral caso, el paciente tiene que indicar a los profesionales
mayor presenta al menos tres componentes distintos del servicio de urgencias que ha sido sometido a un
e identificables que dan lugar a su propio patrón de tratamiento mediante punción seca en la región de la
dolor referido. Es necesario evaluar por separado la pared torácica. Para la confirmación del neumotórax
cabeza clavicular, la cabeza esternal y la cabeza cos- se realiza una radiografía torácica. La introducción
tal. El músculo pectoral mayor se sujeta en la pared de la aguja a través de la pared torácica y hasta el
axilar anterior con los dedos índice y medio bajo el pulmón puede ser más dolorosa que la punción seca.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
propio músculo, entre el músculo y la pared toráci- El neumotórax clínicamente importante es mucho
ca. Cuando se va a efectuar la punción de la cabeza menos probable cuando se utiliza una aguja roma que
clavicular, la aguja se puede introducir en dirección cuando se usa una aguja hipodérmica.
hacia la clavícula o hacia el hombro. Cuando se va a
efectuar la punción de las porciones esternal y costal
del músculo, la aguja se dirige hacia el hombro. En
todos los casos hay que dirigir la aguja hacia los dedos Músculo dorsal ancho (en lo relativo
del clínico con objeto de proteger el pulmón que a las fibras del tronco, v. cap. 9)
queda por debajo (fig. 7.15), además de que el ángulo
de la aguja debe ser agudo y su dirección tangencial a • Anatomía: este músculo se origina en las apófisis es-
la pared torácica (fig. 7.16). Cuando se va a efectuar pinosas de las seis vértebras torácicas inferiores y de
la punción de las porciones del músculo próximas a la todas las vértebras lumbares, en las tres o cuatro cos-
unión costocondral o a las inserciones en el esternón tillas inferiores, en la cresta ilíaca y en la aponeurosis
y en los bordes costales mediales, la punción se debe lumbar del sacro. Se inserta en el borde medial del
103
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
104
Punción seca profunda de los músculos del hombro CAPÍTULO 7
medio. Se identifican las bandas tensas. El músculo • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
debe ser puncionado desde la parte lateral para evi- supino (fig. 7.21), decúbito prono (fig. 7.22) o decú-
tar la punción del haz neurovascular localizado en bito lateral (fig. 7.23) sobre el hombro no afectado.
la parte medial. La aguja se dirige hacia las bandas El antebrazo se mantiene en supinación y el brazo
tensas con objeto de inducir respuestas de espasmo en abducción, de manera que sea posible sujetar el
local. Es necesario palpar y tratar por separado las músculo tríceps con un agarre en pinza con objeto
dos cabezas del bíceps (fig. 7.20). de identificar las bandas tensas. La aguja se introduce
• Precauciones: evitar el nervio radial que se sitúa a en las bandas tensas para inducir una respuesta de
lo largo del borde lateral del bíceps y del músculo espasmo local.
braquial. Evitar también la punción del haz neuro- • Precauciones: el nervio radial discurre caudalmen-
vascular del brazo, para lo cual lo más indicado es te respecto a la cabeza del húmero y por detrás
puncionar este músculo únicamente a través de un del húmero, bajo la cabeza lateral del músculo
abordaje lateral. tríceps.
105
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 7.21 • Punción seca del músculo tríceps Figura 7.23 • Punción seca del músculo tríceps
braquial con el paciente en decúbito supino. braquial con el paciente en decúbito lateral.
Figura 7.22 • Punción seca del músculo tríceps Figura 7.24 • Punción seca del músculo subclavio
braquial con el paciente en decúbito prono. con el paciente en decúbito supino.
106
Punción seca profunda de los músculos del hombro CAPÍTULO 7
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108
Punción seca profunda
de los músculos del brazo y la mano 8
César Fernández-de-las-Peñas Javier González Iglesias
Christian Gröbli Ricky Weissmann
De manera adicional, las bandas tensas de los PG extensor radial corto del carpo (Clavert y cols. 2009)
en la musculatura del cuadrante superior pueden es- es factible el atrapamiento del nervio radial.
tar relacionadas con problemas de disfunción neural En la práctica clínica es frecuente observar la asocia-
o articular. Por ejemplo, dado que el plexo braquial ción entre los PG de los músculos flexores de la muñeca
discurre anatómicamente entre los músculos escaleno y los cuadros de epitrocleítis, especialmente en las per-
anterior y escaleno medial, los PG de los músculos es- sonas con demandas musculares elevadas en el antebrazo
calenos pueden estar relacionados con el atrapamiento (p. ej., los escaladores; González-Iglesias y cols. 2011)
del plexo braquial (Chen y cols. 1998). Asimismo, el o con una demanda muscular de baja intensidad pero
acortamiento de los músculos escalenos inducido por repetitiva (p. ej., los trabajadores manuales y los oficinis-
las bandas tensas de los PG podría estar relacionado con tas; Fernández-de-las-Peñas y cols. 2012). De nuevo,
cuadros de disfunción de la primera costilla (Ferguson los PG en la musculatura flexora de la muñeca también
y Gerwin 2005), lo que implica que los clínicos deben podrían estar relacionados con diversos cuadros de atra-
integrar la punción seca de los PG en el proceso global pamiento nervioso. Por ejemplo, dado que en el músculo
de razonamiento clínico y de tratamiento del paciente. pronador redondo son frecuentes los cuadros de atrapa-
En el capítulo presente vamos a abordar la punción miento del nervio mediano, en lo que habitualmente se
seca profunda de los PG localizados en los músculos denomina síndrome del pronador (Lee y LaStayo 2004),
del brazo y la mano. la tensión inducida por las bandas tensas del PG puede
ser relevante respecto a la sintomatología asociada a la
compresión del nervio mediano (Simons y cols. 1999).
Relevancia clínica Asimismo, el nervio mediano puede quedar atrapado por
de los puntos gatillo (PG) los PG existentes entre los músculos flexor profundo de
en los síndromes dolorosos los dedos y flexor superficial de los dedos, mientras que
el nervio cubital puede quedar atrapado por los PG exis-
del brazo y la mano tentes en los músculos flexor cubital del carpo y flexor
profundo de los dedos (Chaitow y Delany 2008). Por
Se han publicado varios estudios cuyos resultados tanto, el clínico debe considerar la interrelación entre los
demuestran la relevancia de los PG en la etiología de músculos y los nervios en su práctica asistencial diaria,
diversos síndromes dolorosos del miembro superior. El a pesar de que estas observaciones clínicas no han sido
síndrome doloroso muscular más aceptado en el brazo confirmadas en ningún estudio.
es la epicondilalgia (Slater y cols. 2003). Fernández- Finalmente, los PG existentes en los músculos intrín-
Carnero y cols. (2007) observaron que los PG activos en secos de la mano (p. ej., los interóseos y los lumbricales)
la musculatura extensora de la muñeca reproducían los también pueden tener relevancia respecto a los cuadros de
síntomas dolorosos en pacientes con epicondilalgia (65% dolor inespecífico en la muñeca o la mano. Por ejemplo,
en el extensor radial corto del carpo, 55% en el extensor los trabajadores manuales y los boxeadores que sufren un
radial largo del carpo, 50% en el braquiorradial y 25% en traumatismo en la muñeca o la mano desarrollan a menu-
el músculo extensor común de los dedos). En un estudio do PG en estos músculos. Hay evidencia clínica de que
posterior, Fernández-Carnero y cols. (2008) observaron la punción seca de los PG de los músculos intrínsecos de
que los pacientes con epicondilalgia unilateral también la mano, tal como los interóseos dorsales, tiene una gran
presentaban PG latentes en el codo no afectado (88% efectividad en estos pacientes. Se observan con frecuencia
en el extensor radial corto del carpo, 80% en el extensor PG en los músculos tenares de pacientes con supuesta sin-
radial largo del carpo), lo que podría estar relacionado tomatología de artrosis en las articulaciones del pulgar. La
con la aparición de síntomas bilaterales en este tipo de punción seca de los PG en el músculo abductor corto del
pacientes. En un estudio reciente se observó que los PG pulgar puede aliviar el dolor asociado a estos problemas
activos en el extensor radial corto del carpo presentaban articulares. De nuevo, no se ha publicado ningún estudio
una prevalencia muy elevada (68% en el lado derecho y científico que confirme estas observaciones clínicas.
57% en el izquierdo) en las mujeres con síndrome de fi- Es importante que el clínico combine la evidencia
bromialgia (Alonso-Blanco y cols. 2011). Los resultados científica y la evidencia clínica, dado que no hay todavía
obtenidos en estos estudios apoyan la participación evidencia científica respecto a diversas estrategias que
de los PG en los síndromes dolorosos del miembro han demostrado ser eficaces desde el punto de vista
superior, aunque son necesarios nuevos estudios a este clínico. En este capítulo vamos a evaluar la punción
respecto. De manera adicional, cuando existen PG en seca de los PG en la musculatura del brazo y la mano
los músculos braquiorradial (Mekhail y cols. 1999) o en función del razonamiento clínico y científico.
110
Punción seca profunda de los músculos del brazo y la mano CAPÍTULO 8
Figura 8.1 • Punción seca del músculo Figura 8.2 • Punción seca de la cabeza corta
coracobraquial. del músculo bíceps braquial.
111
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
112
Punción seca profunda de los músculos del brazo y la mano CAPÍTULO 8
Figura 8.5 • Punción seca del músculo braquial. Figura 8.6 • Punción seca del músculo braquiorradial.
113
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
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Punción seca profunda de los músculos del brazo y la mano CAPÍTULO 8
Figura 8.9 • Punción seca del músculo extensor Figura 8.11 • Punción seca del músculo pronador
de los dedos. redondo.
del PG, dirigiéndola después hacia el propio PG. la aguja hacia el radio.
• Precauciones: el nervio radial cruza sobre los músculos • Precauciones: el nervio mediano discurre entre las
extensor común de los dedos y extensor radial corto dos cabezas del músculo y debe ser evitado.
del carpo, y debe ser evitado.
115
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
116
Punción seca profunda de los músculos del brazo y la mano CAPÍTULO 8
posterior) a través del cordón posterior del plexo dorsal del tercio medio del radio (fig. 8.16). Hwang
braquial, a partir de las raíces medulares C7 y C8. y cols. (2005) utilizaron el punto medio entre el epi-
• Dolor referido: el músculo flexor largo del pulgar cóndilo y la apófisis estiloides radial para puncionar
da lugar a dolor referido en las falanges proximal y el músculo abductor largo del pulgar.
distal del pulgar; el músculo extensor largo del pulgar • Precauciones: el nervio mediano discurre entre los
refiere el dolor hacia la parte dorsal del pulgar y el músculos flexor profundo de los dedos y flexor su-
músculo abductor largo del pulgar lo hace hacia la perficial de los dedos y debe ser evitado. El clínico
parte radial de la muñeca y la parte dorsal de los también debe evitar la membrana interósea durante
dedos tercero y cuarto (Hwang y cols. 2005). la punción de los músculos extensor largo del pulgar y
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decú- abductor largo del pulgar. Varias ramas del nervio radial
bito supino. Todos los músculos son puncionados discurren sobre los músculos extensor largo del pulgar
mediante palpación plana. Con respecto al mús- y abductor largo del pulgar, pero este hecho no suele
culo flexor largo del pulgar, la aguja se introduce interferir con los procedimientos de la punción seca.
117
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Músculo extensor del dedo índice contacto con las zonas falángicas volares de los dedos
anular y meñique; el músculo flexor corto del pulgar
• Anatomía: el músculo extensor del dedo índice se lleva a cabo la flexión del pulgar hacia la palma de la
extiende desde la superficie dorsal y lateral del cúbito mano, y el músculo abductor corto del pulgar realiza
y de la membrana interósea hasta la parte dorsal del la abducción del pulgar en dirección de alejamiento
segundo metacarpiano. respecto a la palma.
• Función: este músculo lleva a cabo la extensión del • Inervación: el músculo aductor del pulgar está iner-
dedo índice. vado por la rama palmar profunda del nervio cubital
• Inervación: el músculo extensor del dedo índice está a través del cordón medial y del tronco inferior del
inervado por la rama profunda del nervio radial (ner- plexo braquial, a partir de las raíces medulares C8 y
vio interóseo posterior) a través del cordón posterior T1; por su parte, los músculos oponente del pulgar,
del plexo braquial, a partir de las raíces medulares flexor corto del pulgar y abductor corto del pulgar es
C7 y C8. tán inervados por una rama del nervio mediano a
través del cordón lateral y de los troncos superior
• Dolor referido: el dolor referido se localiza en la parte
y medio del plexo braquial, a partir de las raíces
dorsal del dedo índice.
medulares C6 y C7.
• Técnica de punción: la aguja se introduce perpendi-
• Dolor referido: el músculo aductor del pulgar refiere
cularmente a la piel en dirección hacia la parte dorsal
el dolor hacia la parte cubital del pulgar; el músculo
del tercio medio del radio, de manera similar a la
oponente del pulgar proyecta el dolor hacia la parte
punción de los músculos extensor largo del pulgar y
palmar del pulgar; el músculo flexor corto del pulgar
abductor largo del pulgar (fig. 8.16). El dolor referido
refiere el dolor hacia la parte palmar del pulgar, y el
y la contracción muscular ayudan al clínico a realizar
músculo abductor corto del pulgar proyecta el dolor
la punción en uno u otro músculo.
hacia la parte radial del pulgar.
• Precauciones: el clínico debe evitar la membrana
• Técnica de punción: generalmente se utiliza una aguja
interósea durante la punción.
corta y fina para los músculos tenares, por ejemplo,
una aguja de 0,14 × 15 mm. El paciente se coloca
en decúbito supino con el antebrazo en pronación
Músculos aductor del pulgar, (para la punción del músculo aductor del pulgar) o
oponente del pulgar, en supinación (para la punción de los músculos res-
flexor corto del pulgar tantes). Estos músculos son puncionados mediante
palpación en pinza. La aguja se introduce perpendi-
y abductor corto del pulgar cularmente a la piel y se dirige hacia el músculo. En
lo que se refiere al músculo aductor del pulgar, la
• Anatomía: el músculo aductor del pulgar se origina
aguja se introduce entre los metacarpianos primero
en la región carpometacarpiana de los dedos índice y
y segundo (fig. 8.17); con respecto a los músculos
medio, y se inserta en la base de la falange proximal
del pulgar. El músculo oponente del pulgar se extiende
desde el hueso trapecio de la muñeca y el retináculo
flexor del talón de la mano, al que envuelve parcial-
mente, y se inserta en el primer metacarpiano. El
músculo flexor corto del pulgar se extiende desde los
huesos trapecio, trapezoide y grande, así como desde
el retináculo flexor, y se inserta en la parte palmar
del primer metacarpiano y en el hueso sesamoideo.
El músculo abductor corto del pulgar se origina en el
hueso escafoides y en el retináculo flexor, y se inserta
en la parte lateral del primer metacarpiano y en el
hueso sesamoideo.
• Función: el músculo aductor del pulgar lleva a cabo la
aducción del pulgar hacia el dedo índice; el músculo
oponente del pulgar lleva a cabo la oposición del pulgar Figura 8.17 • Punción seca del músculo aductor
respecto a la palma de la mano con establecimiento de del pulgar.
118
Punción seca profunda de los músculos del brazo y la mano CAPÍTULO 8
troduce con dirección hacia la parte radial del primer • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
metacarpiano (fig. 8.19). supino y con el antebrazo en pronación. Todos los
• Precauciones: el tendón del músculo flexor largo del músculos son puncionados mediante palpación plana.
pulgar discurre entre los músculos aductor del pulgar La aguja se introduce perpendicularmente a la piel,
y oponente del pulgar, y debe ser evitado. desde la parte dorsal de la mano y en dirección hacia
el dedo del clínico. Con respecto a los músculos lum
bricales e interóseos palmares y dorsales, la aguja se
Músculos interóseos y lumbricales dirige hacia el vientre muscular que queda entre los
y músculo abductor del dedo meñique metacarpianos (fig. 8.20). Para la punción del mús-
culo abductor del dedo meñique, la aguja se dirige
• Anatomía: los músculos interóseos (dorsales y palma- hacia el quinto metacarpiano, con palpación en pinza
res) se localizan entre los metacarpianos adyacentes. (fig. 8.21).
Los músculos lumbricales se insertan proximalmente • Precauciones: ninguna.
119
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 8.20 • Punción seca de los músculos Figura 8.21 • Punción seca del músculo abductor
lumbricales e interóseos palmares y dorsales. del dedo meñique.
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120
Punción seca profunda
de los músculos del tronco 9
Louise Kelley Michelle Finnegan Jan Dommerholt
parece ser una estrategia útil como complemento a los disfunción y en el que la inestabilidad ligamentosa y
tratamientos convencionales, pero advirtieron que la ma- las alteraciones degenerativas de las carillas articulares
yor parte de los estudios efectuados a este respecto había evolucionan de manera simultánea al desarrollo de la
tenido una calidad metodológica inferior a la recomendada disfunción en el control motor y a la formación de los
por el Cochrane Back Review Group. Itoh y cols. (2004) PG musculares (Kirkaldy-Willis 1990, Chaitow 1997,
llegaron a la conclusión de que la punción seca profunda Paris 1997, Waddell 1998, Bajaj y cols. 2001a, 2001b,
era más eficaz para reducir el dolor, en comparación con el Fernández-de-las-Peñas 2009). Fernández-de-las-Peñas
tratamiento estándar mediante acupuntura o con la punción (2009) evaluó la relación existente entre los PG y la
superficial en los pacientes de edad avanzada con cuadros hipomovilidad de las carillas articulares y observó que
de dolor crónico en la parte baja de la espalda. Varios inves- el aumento de la tensión originado en las bandas tensas
tigadores han comparado la PS con la inyección de un anes- puede originar y mantener una situación de compresión
tésico y con la estimulación nerviosa eléctrica percutánea, excesiva y desplazamiento de las carillas articulares,
y han determinado que la PS tiene una efectividad similar y que —por el contrario— las aferencias sensitivas
respecto a la inactivación de los PG localizados en los mús- anómalas procedentes de las carillas articulares dis-
culos de la parte baja de la espalda y también respecto a la funcionales pueden activar de manera refleja los PG.
disminución del dolor (Pérez-Palomares y cols. 2010). A Por otra parte, Mense (2008) describió la aferencia
pesar de que en la bibliografía publicada hasta el momen- nociceptiva persistente a partir de diversos tejidos de la
to se apoya la aplicación de la PS profunda para el alivio columna vertebral, con incremento de la respuesta de
del dolor relacionado con los PG del tronco, los pocos las neuronas correspondientes del asta dorsal a través
estudios efectuados al respecto han estado limitados en de mecanismos antidrómicos y con sensibilización de
cuanto al número de pacientes evaluados. Por tanto, para los tejidos dependientes del mismo nivel segmentario.
el refinamiento del proceso de toma de decisiones clínicas En varios estudios se ha evaluado la función que
es necesaria la realización y publicación de estudios de desempeñan los PG en la etiología y el mantenimiento
investigación y de casos aislados adicionales en relación del dolor en la parte baja de la espalda. Teixera y cols.
con las aplicaciones de la PS y para la comparación de su (2011) identificaron la presencia de PG, principalmente
efectividad con la de otras opciones terapéuticas. en los músculos cuadrado lumbar y glúteo medio, en
el 85,7% de los pacientes con diagnóstico de síndrome
doloroso asociado al fracaso de la cirugía sobre la es-
Relevancia clínica de los palda. Chen y Nizar (2011) demostraron la existencia
puntos gatillo en los síndromes de una correlación intensa entre la prevalencia de los
PG y el dolor crónico en la espalda. En este estudio,
relacionados con el tronco los músculos más implicados fueron el trapecio, el
piriforme y el cuadrado lumbar, y se demostró una
El síndrome doloroso de mayor prevalencia asociado evolución favorable tras la intervención mediante PS.
al tronco es el del dolor en la parte baja de la espalda, Estos resultados sugieren que la persistencia del dolor
que representa un problema de alcance mundial con tras la eliminación del factor etiológico puede ser de-
consecuencias económicas significativas. En Estados bida, de hecho, a la persistencia de los PG. Cornwall y
Unidos se ha estimado que la incidencia de este pro- cols. (2006) llevaron a cabo la inyección de suero salino
blema a lo largo de toda la vida es del 65-80%, y un en el músculo multífido lumbar (en el nivel L4) para
pequeño porcentaje de estos pacientes representa una evaluar los patrones del dolor referido. Todos los pa-
proporción importante de las consultas asistenciales cientes señalaron haber experimentado dolor local y el
(Manchikanti 2000). La función desempeñada por los 87% indicó haber percibido dolor referido en las partes
músculos, especialmente por los PG musculares, en anterior o posterior del muslo. Samuel y cols. (2007)
la etiología del dolor en la parte baja de la espalda es, establecieron la conexión entre el dolor inducido por
a menudo, pasada por alto en favor de los problemas el músculo y la afectación de los discos intervertebrales
de carácter estructural que se pueden detectar en los lumbares en un estudio realizado sobre 60 pacientes
estudios de imagen. Los intentos de identificación de con prolapso de los discos intervertebrales. Los inves-
una única fuente de dolor pueden llevar al clínico a tigadores demostraron la existencia de una asociación
ignorar la posible contribución de otros tejidos en el significativa entre la enfermedad discal y la presencia de
cuadro clínico global de dolor. Más que ello, el dolor PG en los músculos inervados por el nivel segmentario
en la parte baja de la espalda debería ser considerado correspondiente (p. ej., lesiones en el nivel L4-L5 en
un problema en el que confluyen diversas formas de relación con los PG en el músculo tibial anterior).
122
Punción seca profunda de los músculos del tronco CAPÍTULO 9
Un factor contribuyente importante al dolor en la par- El dolor muscular relacionado con la afectación de
te baja de la espalda y, por tanto, al dolor en cualquier otra distintos órganos se manifiesta a través de patrones más
localización del cuerpo es una respiración disfuncional. específicos y predecibles, en comparación con los corres-
Los patrones respiratorios alterados, como la hiperventi- pondientes a la disfunción respiratoria. La hiperalgesia
lación, la disnea, la respiración paradójica y la respiración muscular está desencadenada por un arco reflejo que se
predominantemente torácica, influyen de manera adversa denomina reflejo viscerosomático. Las señales dolorosas
sobre la postura y pueden inducir dolor muscular y la procedentes de un órgano distendido parecen inducir
aparición de PG (Chaitow 1997, 2004, Hodges y Ri- cambios neuroplásticos en las neuronas sensitivas del
chardson 1999, Hodges y cols. 2001, Courtney 2009). En asta dorsal y en las neuronas eferentes próximas a ellas.
el conjunto de estos trastornos, la hiperventilación es el Las señales eferentes resultantes dan lugar a inflamación
más frecuente y tiene causas diversas como la obstrucción neurógena, hiperalgesia y aparición de PG en estructuras
de la vía respiratoria secundaria a asma, la pérdida de la re- somáticas que comparten el mismo nivel segmentario
cuperación elástica de los pulmones que se observa —por (Gerwin 2002, Giamberadino y cols. 2002, Montenegro
ejemplo— en los fumadores, la hipertermia secundaria a y cols. 2009). Son ejemplos de afectación visceral con el
fiebre, las insuficiencias renal y hepática, las alteraciones correspondiente dolor referido asociado el infarto miocár-
hormonales, la falta de forma física, el estrés mental, la dico en relación con el músculo pectoral mayor izquierdo,
ansiedad o simplemente el hábito. La hiperventilación el cólico ureteral en relación con el músculo iliocostal, la
da lugar a alcalosis respiratoria con incremento del pH dismenorrea y la cistitis intersticial en relación con los
corporal. A su vez, ello induce una serie de cambios músculos abdominales inferiores, la colecistectomía en
neurofisiológicos como los siguientes: incremento de la relación con el músculo dorsal ancho y la pleuresía
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, predominio del en relación con el músculo multífido torácico (Boissonault
sistema nervioso simpático, ansiedad y angustia, vasocons- y Bass 1990). La efectividad de la PS efectuada sobre
tricción y espasmo de los músculos liso y esquelético, los PG inducidos por los cuadros viscerales queda ejem-
con constricción. Con la disminución del flujo de sangre plificada por el caso de un paciente con estreñimiento. En
y de la disponibilidad de oxígeno, los músculos tienden este paciente, una única sesión de punción en los mús-
a la fatiga y a la formación de PG. El entorno hipóxico culos multífido toracolumbar e iliocostal lumbar dio lugar
estimula la liberación de sustancias nociceptivas (p. ej., a la desaparición completa de la sintomatología. Dado
bradicinina, péptido relacionado con el gen de la calcito- que los síndromes de dolor miofasciales pueden predecir
nina y prostaglandinas, entre otras) que, a su vez, perpe- la afectación visceral y también permanecer después de la
túan la sensibilización y el dolor relacionados con los PG desaparición de dicha afectación, así como también imitar
(Dommerholt y Shah 2010). También pueden aparecer los cuadros de afectación visceral, para el establecimiento
efectos negativos sobre la estabilidad de la columna verte- de un diagnóstico diferencial preciso es esencial el co-
bral y la alineación esquelética. En varios estudios con nocimiento detallado y la consideración de los distintos
simulación de un ejercicio vigoroso se ha observado una patrones dolorosos inducidos por los diferentes órganos.
disminución de las funciones posturales de los músculos
transverso del abdomen y diafragma simultáneamente al
incremento de las demandas respiratorias. Los músculos Punción seca de los músculos
estabilizadores de la columna vertebral presentan sobre-
del tronco
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
123
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito desde el ligamento nucal distal y las espinas de las
supino con el brazo en abducción ligera. A las mujeres, vértebras séptima cervical y primera torácica has-
especialmente a aquellas con mamas grandes, se les ta la base de la superficie triangular del extremo
debe solicitar que coloquen su mano sobre la mama medial de la espina de la escápula.
para apartarla en una dirección ligeramente inferior o • Función: ambos músculos dan lugar a la retracción del
hacia el lado opuesto. El clínico debe permanecer en borde medial de la escápula en direcciones superior
pie o sentarse al lado del paciente, en el mismo lado y medial.
124
Punción seca profunda de los músculos del tronco CAPÍTULO 9
medial de la escápula y en dirección superior sobre la región del músculo tríceps, el olécranon, la parte
el músculo supraespinoso. cubital del antebrazo y la mano, y todo el dedo meñi-
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito que. También se puede referir hacia la región pectoral.
prono con el brazo sobre el costado o en la posición de • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbi-
bloqueo del hombro con el brazo en la espalda (ham- to prono con el brazo al costado de su cuerpo o en
merlock). El clínico fija la banda tensa sobre una costilla la posición de bloqueo del hombro con el brazo en la
entre sus dedos índice y medio, que coloca en los es- espalda (hammerlock). El clínico fija la banda tensa
pacios intercostales inmediatamente superior e inferior. sobre una costilla entre sus dedos índice y medio,
Después, introduce la aguja perpendicularmente a la piel que coloca en los espacios intercostales situados
y la dirige tangencialmente hacia la costilla (fig. 9.3). inmediatamente superior e inferior. Después, in-
• Precauciones: es fácil la penetración del pulmón si troduce la aguja perpendicularmente a la piel y la
no se bloquean con los dedos los espacios intercos- dirige tangencialmente hacia la costilla (fig. 9.4).
tales. La aguja se debe dirigir siempre hacia la costilla, • Precauciones: la aguja debe ser dirigida siempre hacia
manteniendo los dedos en los espacios intercostales. la costilla para evitar la penetración del pulmón.
125
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
126
Punción seca profunda de los músculos del tronco CAPÍTULO 9
Figura 9.6 • Punción seca de la parte inferior del Figura 9.7 • Punción seca del músculo dorsal ancho
músculo trapecio con la paciente en decúbito prono. mediante palpación plana y con la paciente en
decúbito prono.
127
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
128
Punción seca profunda de los músculos del tronco CAPÍTULO 9
en decúbito prono. El clínico fija la banda ten- fascículos que se originan caudalmente respecto a
sa sobre una costilla y entre sus dedos índice y la parte posterior del sacro, en el nivel del cuarto
medio, que coloca en los espacios intercostales agujero sacro, así como en la espina ilíaca posterosu-
inmediatamente superior e inferior. Después, in- perior y en los ligamentos sacroilíacos dorsales. En la
troduce la aguja perpendicularmente a la piel y la columna lumbar se inserta en las apófisis mamilares
dirige tangencialmente hacia la costilla (fig. 9.11). y en la columna torácica en las apófisis transversas.
Músculo iliocostal lumbar: el paciente se coloca Cada fascículo discurre en direcciones superior y
en decúbito prono. El clínico identifica los PG medial, y se inserta en la base o la punta de la apófisis
mediante palpación plana e introduce la aguja espinosa de la vértebra inmediatamente superior. Los
ligeramente por encima de cada PG, perpendicu- fascículos más superficiales se insertan tres o cua-
larmente a la piel y con una dirección inferior y tro niveles por encima al tiempo que los profundos
medial (fig. 9.12). conectan dos o tres niveles superiores; las capas más
• Precauciones: evitar la penetración del pulmón. profundas se insertan en las vértebras adyacentes.
129
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 9.13 • Demostración de la zona de punción Figura 9.14 • Punción seca del músculo multífido
segura respecto a los músculos multífidos. torácico.
130
Punción seca profunda de los músculos del tronco CAPÍTULO 9
Figura 9.15 • Punción seca del músculo serrato Figura 9.16 • Punción seca del músculo cuadrado
posterior inferior. lumbar con la paciente en decúbito lateral.
cadera ipsolateral. Con la pelvis fija, lleva a cabo la hacia la apófisis transversa. Es necesaria una depresión
flexión lateral de la columna hacia el lado ipsolateral. intensa del tejido subcutáneo para reducir la distancia
• Inervación: el nervio espinal duodécimo torácico y los entre la piel y el músculo (fig. 9.16).
tres o cuatro nervios espinales lumbares superiores. • Precauciones: para evitar la penetración del riñón y
• Dolor referido: el dolor referido procedente del mús- de la parte más cefálica del diafragma y la pleura, la
culo cuadrado lumbar tiende a localizarse profunda- aguja se debe introducir por debajo del nivel de la
mente y a manifestarse en forma de un dolor sordo vértebra L2.
o de un dolor agudo e intenso. Los PG más laterales
refieren el dolor a lo largo de la cresta ilíaca hasta la
porción inferior del abdomen, alcanzando la ingle, Músculo recto del abdomen
los labios vulvares y los testículos. Estos PG también
pueden referir el dolor hacia el trocánter mayor y la • Anatomía: el músculo recto del abdomen se ori-
parte lateral externa del muslo. Los PG más mediales gina en su parte inferior sobre la cresta del pubis
131
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
132
Punción seca profunda de los músculos del tronco CAPÍTULO 9
ligamento inguinal, los dos tercios anteriores de interno están inervados por los nervios intercostales
la cresta ilíaca y la porción inferior de la fascia a partir de las raíces medulares T8 a 12. El músculo
toracolumbar. Las fibras posteriores discurren oblicuo interno también está inervado por ramas de
verticalmente hasta insertarse en los cartílagos de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal a partir de la
las tres o cuatro últimas costillas. Las fibras que raíz medular L1.
se insertan en la cresta ilíaca anterior discurren • Dolor referido: los PG localizados en cualquiera de
en direcciones superior y medial hasta unirse en los músculos oblicuos dan lugar a la proyección del
la línea alba a través de la vaina conjuntiva de las dolor hacia la ingle y los genitales. Las respuestas so-
fascias anterior y posterior. Las fibras mediales matoviscerales correspondientes a los PG localizados
discurren horizontalmente y en dirección inferior. en el músculo oblicuo externo son dolor epigástrico
Estas fibras se convierten en un tendón que se profundo, diarrea crónica y, en la región posterior
fusiona con la aponeurosis correspondiente del inmediatamente por debajo de la duodécima costilla,
músculo transverso del abdomen, formando un vómitos y eructos. La parte inferior del músculo
133
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
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músculos puborrectal, pubococcígeo y recto abdominal quedar comprometida cuando se lleva a cabo la desacti-
reproducían el dolor en el pene en el 75% de los casos, vación de un suelo pélvico con tono muscular bajo y ello
mientras que los PG localizados en el músculo oblicuo puede obligar al uso de elementos adicionales de soporte
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dan la consideración de los PG a la hora de establecer PG tienen las características habituales del dolor. En el
el diagnóstico de dolor pélvico (Jarrell y cols. 2005, tratamiento también hay que considerar la raíz medular
Fall y cols. 2019). Giamberardino y cols. (1999) seña- segmentaria. Los músculos y las fascias inervados por
laron que los pacientes con dolor visceral e hiperalgesia los segmentos correspondientes a los niveles duodécimo
mostraban una probabilidad elevada de presentar PG torácico a cuarto lumbar (D12-L4) pueden referir el
abdominales clínicamente relevantes. En otro estudio dolor hacia la parte inferior del abdomen y los músculos
se identificaron cuadros de dolor miofascial en el 78,5% iliopsoas, cuadrado lumbar, piriforme y obturador inter-
de los pacientes con cistitis intersticial y, por otra parte, no. Los segmentos medulares décimo torácico a cuarto
el 67,9% de estos pacientes presentaba seis o más PG sacro (D10-S4) llevan a cabo la inervación de los órga-
identificables. Los PG más frecuentes se localizaron nos de la reproducción, la pared abdominal, la parte baja
en los músculos obturador interno, puborrectal, arco de la espalda, los muslos y el suelo pélvico (Baker 1993,
tendinoso e iliococcígeo (Bassaly y cols. 2010). Se Brookhoff y Bennett 2006, Longbottom 2009).
identificaron PG específicos en el músculo elevador La evidencia citada previamente indica que el trata-
del ano y en el músculo piriforme en el 22% y el 14%, miento de los PG del suelo pélvico y de las estructuras
respectivamente, de las mujeres con DPC. relacionadas es una parte integral en cualquier tipo de
La International Continence Society (ICS) y la Euro- estrategia terapéutica. Hay que tener en cuenta que la
pean Association of Urology han propuesto dos categorías desactivación de los PG es insuficiente si no se continúa
de dolor pélvico: el de origen muscular y el secundario al con un programa de ejercicios apropiado que puede
espasmo de la musculatura del suelo pélvico (Abrams y incluir ejercicios específicos de estiramiento, refuerzo
cols. 2003, Fall y cols. 2010); sin embargo, puede haber y reeducación del control motor (Edwards y Know-
otros PG en los músculos abdominales, glúteos, obturador les 2003, Longbottom 2009).
interno, ilíaco, psoas, cuadrado lumbar y multífido lumbar
que dan lugar, a menudo, a dolor referido hacia los mús-
culos del suelo pélvico, el periné, la vagina, los labios Punción seca de los músculos
vulvares, el clítoris, el escroto y el pene (King-Baker 1993, del abdomen, la cadera, la pelvis
King y Goddard 1994, Segura y cols. 1979, Doggweiler-
Wiygul 2004, Doggweiler-Wiygul y Wiygul 2002, Zer- y el muslo
mann y cols. 1999, Prendergast y Weiss 2003).
En la bibliografía se indica que la desactivación de los Tal como ya se ha indicado en otros capítulos, los pa-
PG miofasciales es eficaz en el tratamiento de los proble- trones del dolor referido están fundamentados princi-
mas clínicos siguientes: incontinencia urinaria, prostatitis palmente en las descripciones de Simons y cols. (1999),
crónica, dolor pélvico crónico, disfunción de la articula- con añadidos y sustituciones por parte de Dalmau-
ción sacroilíaca, dispareunia, cistitis intersticial, síndrome Carola (2005) y Longbottom (2009).
del intestino irritable, síndrome del elevador del ano y
aumento del tono muscular del suelo pélvico (Lukban y
cols. 2001, Weiss 2001, Oyama y cols. 2004, Anderson Músculos de la pared abdominal
y cols. 2005, Riot y cols. 2004, Tu y cols. 2006). En un
estudio multicéntrico se confirmó que el tratamiento de Los músculos como el recto abdominal, oblicuo externo
los PG es eficaz frente al SDPC (Fitzgerald 2009). Como y oblicuo interno se exponen en el capítulo 9. El mús-
parte del plan terapéutico, siempre que el tratamiento culo transverso del abdomen no puede ser pinchado
incluya la punción seca (PS) es esencial la valoración del con independencia de los demás músculos abdominales.
138
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
Figura 10.1 • Punción seca del músculo glúteo mayor. Figura 10.2 • Punción seca del músculo glúteo medio.
139
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
músculo glúteo medio da lugar a positividad en la prue- • Función: a través del tracto iliotibial da lugar a la
ba de Trendelenburg. Junto con el músculo tensor de la extensión de la rodilla cuando la pierna se mantiene
fascia lata, el músculo glúteo menor sostiene el cuerpo en rotación lateral, además de que participa en la fle-
cuando la persona se mantiene sobre una sola pierna. xión, la abducción y la rotación medial de la cadera.
• Inervación: el nervio glúteo superior, a partir de las Sus funciones principales son la estabilización de la
raíces medulares L4, L5 y S1. pelvis y el control de la postura.
• Dolor referido: el dolor referido que se origina en el • Inervación: el nervio glúteo superior, a partir de las
músculo glúteo menor se localiza en el tracto ilioti- raíces medulares L4, L5 y S1.
bial, la región glútea, la parte posterior del muslo y • Dolor referido: el dolor referido correspondiente
el tercio posterior de la pierna. No es posible dife- a este músculo se localiza en el tracto iliotibial, la
renciar sus patrones de dolor referido de los corres- región glútea y la parte lateral posterior del muslo.
pondientes al músculo glúteo medio en la zona en la • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
que ambos presentan superposición. supino o en decúbito prono. El músculo es punciona-
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito do mediante palpación plana, perpendicularmente al
prono o en decúbito lateral. El músculo es punciona- propio músculo (fig. 10.4).
do mediante palpación plana, perpendicularmente al • Precauciones: ninguna.
propio músculo y a lo largo del contorno de la cresta
ilíaca. Es necesaria la depresión intensa del tejido
subcutáneo para disminuir la distancia entre la piel y Músculo obturador interno
el músculo. Es frecuente el contacto de la aguja con • Anatomía: el músculo obturador interno tiene un
el periostio (fig. 10.3). origen amplio en la pared lateral anterior del borde
• Precauciones: hay que evitar la punción de las ramas pélvico interno, el borde del agujero obturador y
profundas de los vasos y nervios glúteos superiores la membrana obturatriz, cubriendo la mayor parte
que se localizan entre los músculos glúteo medio y del agujero obturado. La superficie pélvica del mús-
glúteo menor. La profundidad de la penetración de- culo obturador interno y su fascia forman la pared
pende de la cantidad de tejido adiposo del paciente. lateral anterior de la pelvis verdadera. Este mús-
culo abandona la pelvis a través del agujero ciático
menor y, después, gira en ángulo recto por detrás
Músculo tensor de la fascia lata de la articulación de la cadera para insertase en la
• Anatomía: el músculo tensor de la fascia lata se ori- superficie medial anterior del trocánter mayor, muy
gina en la parte anterior y externa de la cresta ilíaca, cerca de los músculos géminos.
en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), entre los • Función: la función principal del músculo obturador
músculos glúteo medio y sartorio, y también a partir interno es la rotación lateral de la cadera cuando
de la superficie profunda de la fascia lata. Se inserta el muslo está en extensión; también participa en la
entre las dos capas de la banda iliotibial de la fascia abducción de la cadera cuando la propia cadera está
lata en los tercios medio y superior del muslo. en flexión de 90°.
140
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
Figura 10.5 • Punción seca del músculo obturador Figura 10.6 • Punción seca del músculo obturador
interno (paciente de sexo femenino). interno (paciente de sexo masculino).
pendicularmente a la superficie del músculo, con un estos músculos estén fusionados (Honma 1998).
ángulo ligeramente anterior y superior, directamente • Función: rotación lateral de la cadera y estabilización
sobre el PG de la banda tensa identificado median de la cadera y la pelvis.
te palpación interna o externa (fig. 10.7). • Inervación: el músculo obturador externo está iner-
• Precauciones: es necesario evitar la punción del con- vado por la rama posterior del nervio obturador, a
ducto pudendo (conducto de Alcock) que contiene partir de las raíces medulares L3 y L4; el músculo
los nervios y vasos pudendos y obturatrices. géminos superior está inervado por ramas del nervio
obturador interno, a partir de las raíces medula
res L5 a S2, y el músculo géminos inferior está inervado
Músculos obturador externo/géminos por ramas del nervio cuadrado femoral a partir de las
inferior y superior raíces medulares L4 a S1.
• Anatomía: el músculo obturador externo tiene una • Dolor referido: los patrones del dolor referido corres-
configuración triangular y cubre la superficie externa pondientes a este músculo no ha sido descritos con
141
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 10.8 • Punción seca del músculo obturador Figura 10.9 • Punción seca del músculo cuadrado
externo/géminos. femoral.
142
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
Figura 10.10 • Punción seca del músculo piriforme Figura 10.12 • Punción seca del músculo
(inserción). isquiocavernoso (paciente de sexo masculino).
Músculos del diafragma pélvico en la misma dirección de sus fibras. En los pacientes
de sexo masculino tiene utilidad colocar una toa-
Músculo isquiocavernoso lla alrededor del escroto de manera que el propio
paciente desplace su escroto para facilitar la punción
• Anatomía: el músculo isquiocavernoso tiene una (fig. 10.12). En los pacientes de sexo femenino la
configuración alargada y se origina a partir de la apo- propia paciente debe desplazar los labios vulvares
neurosis lateral inferior sobre los pilares del pene o hacia el lado contrario al que está siendo tratado
el clítoris, alcanzando finalmente la parte medial de (fig. 10.13).
la rama púbica y del isquion. Este músculo es más
• Precauciones: es necesario evitar la punción de la ra-
pequeño en la mujer que en el hombre.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
143
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 10.14 • Punción seca del músculo Figura 10.15 • Punción seca del músculo
bulboesponjoso (paciente de sexo masculino). bulboesponjoso (paciente de sexo femenino).
del vestíbulo vaginal. En el hombre participa en la uretra. La arteria y la vena perineales se localizan
micción y la eyaculación a través de la uretra. entre los músculos perineales transversos superficial
• Inervación: la rama periférica del nervio pudendo, a y profundo, y discurren en su parte superior.
partir de las raíces medulares S2 a S4.
• Dolor referido: se localiza en el periné y en las es- Músculos transverso superficial del periné
tructuras urogenitales adyacentes. Los síntomas en y transverso profundo del periné
la mujer se manifiestan mediante dispareunia; en el
hombre aparece dolor en la base del pene, bajo el es- • Anatomía: los músculos transversos del periné se origi-
croto, cuando adopta la posición de sentado; además, nan a partir del isquion, en la rama inferior, y discurren
puede haber dificultades para el mantenimiento de en dirección medial hacia la parte lateral de la vagina en
la erección. la mujer o hacia la línea media en el hombre. El mús-
• Técnica de punción: el paciente se coloca en posición culo transverso superficial del periné es más estrecho
de litotomía y el profesional introduce la aguja perpen- y se fusiona con las fibras del esfínter anal en la parte
dicularmente a la superficie muscular, directamente inferior y con el músculo bulboesponjoso en la parte
sobre la banda tensa y el PG identificado mediante superior, en el tendón central del cuerpo perineal. Tan-
palpación. Coloca uno de sus dedos sobre el cuerpo to en el hombre como en la mujer, el esfínter uretral se
perineal y otro en la parte lateral superior del mús- sitúa en el mismo plano que los músculos transversos
culo, sujetando el tejido. La contracción muscular del periné, en la proximidad de la uretra.
puede confirmar la colocación apropiada de la aguja. • Función: sujeción y estabilización del tendón central
Alternativamente, se puede puncionar el músculo del cuerpo del periné.
mediante palpación en pinza con el dedo índice in- • Inervación: rama perineal del nervio pudendo, a
troducido en la vagina. Tanto en los hombres como partir de las raíces medulares S2 a S4.
en las mujeres, el músculo también puede ser tratado • Dolor referido: se localiza en el periné y en las zonas
introduciendo la aguja con un ángulo ligeramente tan- adyacentes a las estructuras urogenitales. En algunos
gencial; este método puede ser preferible en las muje- casos evoluciona en forma de un dolor rectal o coccígeo.
res con hipersensibilidad y en aquellas que no otorgan • Técnica de punción: el paciente se coloca en posi-
su consentimiento para la manipulación vaginal. En ción de litotomía y el profesional introduce la aguja
los hombres tiene utilidad la colocación de una toalla perpendicularmente a la superficie muscular, direc-
alrededor del escroto para que el propio paciente lo tamente sobre la banda tensa y el PG identificado
retire de la zona que está siendo tratada (fig. 10.14). mediante palpación; también puede introducir la
Las mujeres deben desplazar los labios vulvares hacia aguja con una dirección ligeramente tangencial res-
el lado opuesto que está siendo tratado y el profesional pecto a la superficie muscular con objeto de evitar la
debe introducir la aguja entre las posiciones de las punción a través del músculo. El profesional coloca
3 horas y las 10 horas del reloj (fig. 10.15). uno de sus dedos sobre el cuerpo perineal y otro sobre
• Precauciones: este músculo es muy fino y superficial. el borde lateral de la tuberosidad isquiática, sujetando
No se recomienda la punción de este músculo en el tejido. La contracción del músculo puede confirmar
la base del pene debido a la gran proximidad de la la colocación apropiada de la aguja. En los pacientes
144
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
Figura 10.16 • Punción seca del músculo transverso Figura 10.18 • Punción seca del músculo
del periné (paciente de sexo masculino). pubococcígeo.
do del periné, y discurren en su parte superior. Otras (coccígea, vaginal y rectal) o de la cintura pélvica.
estructuras que hay que tener en cuenta son la vena Es frecuente el dolor cuando el paciente se sienta o
dorsal profunda del clítoris, una parte de la uretra y cuando realiza la defecación.
el músculo constrictor de la uretra, las grandes glán- • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
dulas vestibulares y sus conductos; los vasos pudendos lateral, con las caderas en flexión de 90° y con una
internos y los nervios dorsales del clítoris; las arterias almohada entre las rodillas. El profesional solicita al
y los nervios del bulbo vestibular, y un plexo venoso. paciente que desplace con su mano los músculos glú-
teos para separarlos del ano. Después, coloca un dedo
en el cuerpo perineal y otro en el esfínter anal, suje-
Músculo pubococcígeo tando el tejido. La aguja se introduce con un ángulo de
• Anatomía: el músculo pubococcígeo se origina en la 45° hacia el pubis, perpendicularmente a la superficie
parte posterior del pubis y en la parte anterior de la muscular y directamente sobre la banda tensa y el PG
fascia obturatriz. Tiene una dirección posterior en el identificado mediante palpación (fig. 10.18).
145
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 10.19 • Punción seca del músculo iliococcígeo. Figura 10.20 • Punción seca del músculo coccígeo.
• Precauciones: es necesario tener en cuenta el recto, • Precauciones: tener en cuenta el recto, el ano y los
el ano y los esfínteres anales. esfínteres anales.
146
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
147
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 10.22 • Punción seca del músculo aductor Figura 10.24 • Punción seca del músculo pectíneo.
mayor con el paciente en decúbito supino.
148
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
Figura 10.25 • Punción seca del músculo recto Figura 10.26 • Punción seca del músculo vasto lateral
femoral. con el paciente en decúbito supino.
149
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 10.27 • Punción seca del músculo vasto lateral Figura 10.28 • Punción seca del músculo vasto
con el paciente en decúbito lateral. medial.
150
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
Figura 10.30 • Punción seca del músculo articular Figura 10.31 • Punción seca del músculo bíceps
de la rodilla. femoral.
femoral. Este músculo no se suele describir en la • Función: su función principal es la flexión de la rodi-
bibliografía relativa al dolor miofascial, pero desde lla. Cuando la rodilla está semiflexionada, este mús-
un punto de vista clínico puede contribuir al dolor culo actúa como rotador lateral de la pierna en la
en la parte anterior de la rodilla. En ocasiones se rodilla. Cuando la cadera está en extensión, el bíceps
fusiona con el músculo vasto intermedio. Se origina femoral actúa como rotador lateral del muslo.
la parte inferior de la diáfisis femoral y se inserta en • Inervación: nervio ciático, a partir de las raíces me-
la membrana sinovial de la articulación de la rodilla. dulares L5 a S2; la cabeza larga esta inervada por la
• Función: retracción de la bolsa suprarrotuliana du- división tibial y la cabeza corta por la división peronea
rante la extensión de la rodilla, posiblemente para común.
evitar la compresión de los pliegues sinoviales entre • Dolor referido: se localiza en la parte posterior del
la rodilla y el fémur. muslo y la rodilla, y en el tercio superior de la parte
• Inervación: nervio femoral, a partir de las raíces posterior de la pantorrilla.
medulares L2 a L4. • Técnica de punción: con el paciente en decúbito
• Dolor referido: se localiza en la parte anterior de la prono y con una almohada o un cabezal bajo los
rodilla (vale la pena destacar el hecho de que Travell tobillos, el profesional introduce la aguja perpendi-
y Simons no mencionaron este músculo y, por tanto, cularmente a la superficie muscular y directamente
no determinaron su patrón de dolor referido). sobre el PG identificado mediante palpación plana
• Técnica de punción: la punción se lleva a cabo a través (fig. 10.31).
(o por debajo) del tendón del músculo recto femoral, • Precauciones: el nervio ciático se sitúa la zona media
hacia el fémur subyacente (fig. 10.30). de la parte posterior del muslo. En la punción de la
• Precauciones: ninguna. parte proximal del músculo la aguja debe tener una
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
151
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 10.32 • Punción seca de los músculos Figura 10.33 • Punción seca del músculo sartorio.
semimembranoso y semitendinoso.
el tubérculo del cóndilo tibial medial, el borde • Precauciones: es necesario evitar la punción del ner-
medial de la tibia, la fascia que cubre el mús- vio ciático y, además, no se debe dirigir la aguja en
culo poplíteo y el cóndilo femoral lateral, donde dirección medial.
representa una parte importante del ligamento
poplíteo oblicuo. El músculo semitendinoso se Músculo sartorio
origina a partir de la parte inferior y medial de
la tuberosidad isquiática mediante un tendón • Anatomía: el músculo sartorio es el más largo del
compartido con el músculo bíceps femoral, y a cuerpo humano. Es un músculo estrecho que se
partir de una aponeurosis que pone en conexión origina en la espina ilíaca anterosuperior; después,
ambos músculos. Se inserta mediante un tendón atraviesa el muslo en dirección oblicua hasta el lado
largo situado por encima del músculo semimem- medial, y se acaba insertando en la superficie medial
branoso y que acaba fijándose en la parte superior proximal de la tibia por delante de las inserciones
de la superficie medial de la tibia, por detrás de de los músculos grácil y semitendinoso («pata de
la inserción del músculo sartorio y distalmente ganso»), así como en la cápsula de la articulación de
respecto a la inserción del músculo grácil («pata la rodilla y en la fascia profunda.
de ganso superficial»). • Función: este músculo participa en la flexión de la
• Función: su función principal es la flexión de la pierna en la rodilla, la flexión de la cadera y la abduc-
rodilla. Cuando la rodilla está semiflexionada, es- ción y la rotación lateral del muslo.
tos músculos actúan como rotadores mediales de • Inervación: nervio femoral, a partir de las raíces
la pierna en la rodilla. Cuando la cadera está en medulares L2 a L3.
extensión, estos músculos son rotadores laterales • Dolor referido: los PG localizados en el músculo sar-
del muslo. torio pueden dar lugar a un dolor referido superficial
• Dolor referido: se localiza en la parte posterior del en el trayecto del músculo y también en la parte
muslo y de la rodilla, así como en el tercio superior medial de la rodilla.
de la parte posterior de la pantorrilla. • Técnica de punción: con el paciente en decúbito supi-
• Técnica de punción: con el paciente en decúbito pro- no, el profesional dirige la aguja tangencialmente res-
no y con una almohada o un cabezal bajo los tobillos, pecto a la superficie del propio músculo (casi paralela
el profesional introduce la aguja perpendicularmente a la piel) (fig. 10.33).
a la superficie muscular y directamente sobre el PG • Precauciones: el músculo sartorio cruza el nervio, la
identificado mediante palpación plana (fig. 10.32). arteria y la vena femorales.
152
Punción seca profunda de los músculos de la cadera, la pelvis y el muslo CAPÍTULO 10
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154
Punción seca de los músculos
de la pierna y el pie 11
Orlando Mayoral-del-Moral María Torres-Lacomba
y activación de PG (Travell y cols. 1992, Saggini y un efecto significativamente mejor sobre los calambres
cols. 1996). Los cuadros de disfunción articular y el en la pantorrilla, en comparación con la administración
uso de un calzado inapropiado también pueden inducir de quinina por vía oral (Prateepavanich y cols. 1999).
o potenciar los problemas anatómicos y biomecánicos. El dolor en la parte plantar del talón, que a menudo se
En otras palabras, el tratamiento de los PG existentes en diagnostica como una fascitis plantar, se debe con frecuen-
los músculos de la pierna y el pie es un elemento necesa- cia a la presencia de PG en la musculatura de la pantorrilla
rio, aunque generalmente insuficiente, para resolver los y del pie. En varios casos publicados se ha confirmado esta
problemas de nuestros pacientes, dado que para aliviar estrecha relación y se ha demostrado que el tratamiento
de manera completa y duradera la sintomatología suele conservador de los PG existentes en los músculos de la
ser necesario abordar los músculos proximales y otros pantorrilla tiene utilidad para el alivio del dolor en la parte
muchos factores de perpetuación distintos. plantar del talón y para el tratamiento de la fascitis plantar
(Nguyen 2010, Renan-Ordine y cols. 2011). Aunque
no hay una evidencia sólida respecto a la efectividad de
Relevancia clínica de los los tratamientos invasores (Cotchett y cols. 2010), en
puntos gatillo en los síndromes algunas publicaciones se ha sugerido que la punción y las
inyecciones de los PG existentes en los músculos de la
dolorosos de la pierna y el pie pantorrilla y el pie podrían tener utilidad en el tratamiento
de estos problemas (Imamura y cols. 1998, Kushner y
Los síndromes dolorosos de la pierna y el pie tienen una Ferguson 2005, Sconfienza y cols. 2011).
gravedad muy variable que va desde los cuadros simples En un estudio antiguo se atribuyó el síndrome de
de mialgias tras ejercicio hasta los de fascitis plantar, ca- sobrecarga tibial medial (shin splints) a la sobrecarga
lambres en las pantorrillas, síndrome de sobrecarga tibial de las inserciones del músculo sóleo (Michael y Hol-
medial (shin splints), neuroma de Morton, tendinopatía der 1985). En otro estudio se demostró que la tensión en
del tendón de Aquiles y otros tendones, atrapamientos del los músculos sóleo, tibial posterior y flexor largo de los
nervio tibial posterior o el nervio peroneo profundo, dedos daba lugar a un efecto «tienda de campaña» con
síndromes compartimentales, esguinces del tobillo y el estiramiento de la fascia tibial distal en dirección hacia
pie, síndrome doloroso regional complejo tipo I (CRPS I, su inserción en la cresta tibial (Bouche y Johnson 2007).
complex regional pain syndrome type I), claudicación in- En otro estudio adicional se observó que los músculos
termitente y metatarsalgia, entre otros. La contribución flexores plantares del tobillo eran significativamente más
a estos problemas de los PG localizados en los músculos débiles en los pacientes con síndrome de sobrecarga
de la pierna y el pie puede ser también muy variable, tibial medial (Madeley y cols. 2007). El incremento de
pero en la práctica clínica hay una cierta evidencia de la tensión y la debilidad son dos rasgos cardinales de los
que los PG desempeñan una función importante. Los músculos afectados por PG. No obstante, en los pacien-
síntomas originados a partir de los PG imitan a menudo tes con síndrome de sobrecarga tibial medial aún no se ha
los de muchos de estos trastornos, lo que puede dar lugar determinado de manera inequívoca la supuesta presencia
a diagnósticos erróneos con aplicación de tratamientos de los PG en estos músculos y hasta el momento no se ha
incorrectos e ineficaces. Por ejemplo, la combinación de demostrado en ningún ensayo clínico que el tratamiento
PG localizados en los músculos tibial posterior, sóleo y de los PG pueda tener utilidad frente a este problema.
gastrocnemio puede imitar una tendinitis de Aquiles; A pesar de que hay una probabilidad elevada de que
los PG localizados en el músculo tercer interóseo dorsal los PG puedan tener una participación significativa en los
pueden reproducir los síntomas del neuroma de Morton, músculos con tendencia al desarrollo de síndrome com-
y los PG existentes en los músculos peroneos pueden partimental (Travell y cols. 1992), no hay en la bibliografía
imitar el dolor de un esguince de tobillo. demostración real de ello. Por otra parte, en los pacientes
Aunque se han propuesto muchas posibles etiologías con síndrome compartimental tampoco se ha demostrado
distintas para explicar los calambres en la pantorrilla, la seguridad de la punción seca, que podría causar una
los PG localizados en los músculos de la pantorrilla (es- cierta hemorragia intramuscular; por tanto, podrían estar
pecialmente en el músculo gastrocnemio) parecen con- contraindicadas las estrategias más agresivas de punción
tribuir de manera importante a este respecto (Travell seca, como el método de entrada y salida rápida de Hong,
y cols. 1992, Ge y cols. 2008, Xu y cols. 2010). En un las técnicas de enroscamiento y desenroscamiento (scre-
ensayo clínico de pequeña envergadura (n = 24) se wed-in/out techniques) y la punción seca con aguja gruesa.
demostró que las inyecciones de lidocaína en los PG El 40% de los pacientes con CRPS en las extremidades
del músculo gastrocnemio daban lugar a largo plazo a inferiores presenta PG activos en los músculos proximales
156
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
157
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 11.2 • Punción seca de la cabeza medial Figura 11.3 • Punción seca de la cabeza lateral
del músculo gastrocnemio. del músculo gastrocnemio.
158
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
159
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
160
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
Figura 11.9 • Representación esquemática de la pierna con demostración de los músculos a tratar mediante
punción seca.
161
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 11.11 • Punción seca del músculo flexor largo Figura 11.12 • Punción seca del músculo peroneo
del dedo gordo. largo.
162
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
Figura 11.13 • Punción seca del músculo tercer Figura 11.14 • Punción seca del músculo tibial
peroneo. anterior.
163
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
Figura 11.15 • Punción seca del músculo extensor Figura 11.16 • Punción seca del músculo extensor
largo de los dedos. largo del dedo gordo.
anterior del cuerpo del peroné; de la parte superior origina a partir de la membrana interósea. Su tendón
de la membrana interósea, y del tabique intermus- se inserta distalmente en la base de la falange dis-
cular existente entre este músculo y el músculo tibial tal del dedo gordo y, a través de una expansión del
anterior en la parte medial, y entre este músculo y los propio tendón, también lo hace habitualmente en la
músculos peroneos en la parte lateral. Distalmente, base de la falange proximal.
su tendón se divide en cuatro bandas que se insertan • Función: flexión dorsal e inversión del pie. Extensión
en las falanges segunda y tercera de los dedos del pie del dedo gordo.
segundo, tercero, cuarto y pequeño. • Inervación: ramas del nervio peroneo profundo que
• Función: flexión dorsal y eversión del pie, y extensión de contienen fibras procedentes de las raíces medulares
los dedos segundo, tercero, cuarto y pequeño del pie. L4 a S1.
• Inervación: ramas del nervio peroneo profundo que • Dolor referido: se localiza en la parte distal del dorso
contienen fibras procedentes de las raíces medulares del primer metatarsiano y en ocasiones llega dis-
L4 a S1. talmente hasta la punta del dedo gordo.
• Dolor referido: se localiza en el dorso del pie y de los • Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito
dedos. supino y el clínico localiza el PG mediante palpación
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito plana; después, introduce la aguja en la proximidad
supino y el clínico localiza los PG mediante palpación del borde lateral del músculo tibial anterior, con una
plana; después, introduce la aguja en la proximidad dirección anteroposterior y una angulación lateral
del borde del músculo tibial anterior, con una direc- hacia el peroné (fig. 11.16).
ción anteroposterior hacia el peroné (fig. 11.15). • Precauciones: el nervio peroneo profundo y los vasos
• Precauciones: hay que tener cuidado para evitar el tibiales anteriores están cubiertos por el músculo
contacto de la aguja con el nervio peroneo profundo, tibial anterior y por la parte medial del músculo ex-
que discurre por debajo del músculo en su parte tensor largo del dedo gordo. La angulación de la aguja
proximal. El direccionamiento de la aguja hacia el en dirección lateral hacia el peroné tiene utilidad para
peroné evita su contacto con el haz neurovascular. evitar su contacto con el haz neurovascular.
164
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
dedo gordo se inserta en la superficie dorsal de la base Figura 11.18 • Posición adoptada por el clínico
de la primera falange del dedo gordo, mientras que el para la punción seca de los músculos del pie.
músculo extensor corto de los dedos finaliza en tres
tendones que se insertan en las partes laterales de tuberosidad del calcáneo, en el retináculo flexor del
los tendones del músculo extensor largo de los dedos pie, en la aponeurosis plantar y en el tabique inter-
correspondientes a los dedos segundo, tercero y cuarto. muscular situado entre este músculo y el músculo
• Función: el músculo extensor corto de los dedos flexor corto de los dedos. Distalmente, su tendón
extiende los dedos segundo, tercero y cuarto. La di- se inserta junto con el tendón medial del músculo
rección oblicua de su tracción contrarresta la oblicui- extensor corto del dedo gordo en las partes medial
dad que introduce en los dedos el músculo extensor o plantar de la base de la primera falange del dedo
largo de los dedos, lo que hace que se produzca una gordo.
extensión equilibrada cuando se contraen estos dos • Función: flexión y abducción de la primera falange
músculos. El músculo extensor corto del dedo gordo del dedo gordo.
extiende la falange proximal del dedo gordo. • Inervación: el nervio plantar medial con fibras pro-
• Inervación: el nervio peroneo profundo con fibras cedentes de las raíces medulares L5 y S1.
procedentes de las raíces medulares L5 y S1. • Dolor referido: se localiza principalmente en la parte
• Dolor referido: se localiza en el dorso del pie. medial del talón, incluyendo en ocasiones el empeine.
• Técnica de punción: el paciente se coloca en decúbito • Técnica de punción: el paciente se coloca en de-
supino y el clínico localiza la banda tensa y los PG cúbito lateral sobre el lado afectado y el clínico se
mediante palpación plana; después, introduce la agu- sienta en la mesa de tratamiento frente a los pies del
ja perpendicularmente a la piel y en dirección a los paciente. El clínico coloca su brazo sobre la pierna
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PG. En la mayor parte de los casos la aguja establece afectada y la mantiene firmemente sobre la mesa de
contacto con el hueso subyacente (fig. 11.17). tratamiento para evitar sus movimientos inesperados
• Precauciones: el nervio peroneo profundo y los vasos (fig. 11.18). Los PG se localizan mediante palpación
dorsales del pie discurren medialmente respecto al plana y la aguja se introduce perpendicularmente a la
músculo extensor corto del dedo gordo; en conse- piel en dirección lateral y hacia el hueso subyacente
cuencia, al puncionar este músculo se debe evitar la (fig. 11.19).
angulación medial de la aguja. • Precauciones: el haz neurovascular constituido
por los vasos tibiales posteriores y por los nervios
plantares medial y lateral discurre en la profun-
Músculo abductor del dedo gordo didad del tercio proximal de este músculo. Hay
que tener cuidado para evitar estas estructuras
• Anatomía: proximalmente, el músculo abductor al realizar la punción sobre la parte proximal del
del dedo gordo se inserta en la apófisis medial de la músculo.
165
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
166
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
que se refiere al músculo cuadrado plantar, la aguja gordo en la articulación metatarsofalángica. La ca-
también puede ser introducida a través del empeine beza medial lleva a cabo la abducción de la primera
con una dirección medial a lateral, inmediatamente falange y la cabeza lateral la aducción de la prime
por debajo del hueso. Esta técnica es mejor tolera- ra falange.
da por algunos pacientes y puede ser más segura si • Inervación: el nervio plantar medial con fibras pro-
consideramos el haz neurovascular; sin embargo, en cedentes de las raíces medulares L5 y S1.
nuestra experiencia es una estrategia mucho menos • Dolor referido: se localiza principalmente en las par-
eficaz que se debería reservar fundamentalmente tes plantar y medial de la cabeza del primer meta-
para los pacientes con un umbral doloroso bajo. tarsiano. En ocasiones, el dolor referido se manifiesta
• Precauciones: los vasos y el nervio plantares latera- en la totalidad del dedo gordo y una buena parte del
les y, en menor medida, el nervio plantar medial, segundo dedo.
se localizan entre los músculos flexor corto de los • Técnica de punción: el paciente se coloca en de-
dedos y cuadrado plantar. El clínico debe manejar cúbito lateral sobre el lado afectado y el clínico
167
PA R T E D o s Estrategia clínica y basada en la evidencia de la punción seca de los puntos gatillo
168
Punción seca de los músculos de la pierna y el pie CAPÍTULO 11
músculo extensor largo de los dedos. Por tanto, el con la mano que realiza la palpación, dado que los
primer músculo interóseo dorsal se inserta en la parte movimientos de abducción o aducción inducidos
medial del segundo dedo y los otros tres músculos in- por las respuestas de espasmo local indican cuál
teróseos dorsales se insertan en las partes laterales de es el músculo interóseo a tratar.
los dedos segundo, tercero y cuarto. Proximalmente, • Precauciones: ninguna.
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170
PARTE 3
Otras estrategias de punción seca
Punción seca superficial
12
Peter Baldry
174
Punción seca superficial CAPÍTULO 12
número de sesiones terapéuticas, el período de tiempo evitar las posturas que dan lugar a un giro, una flexión o una
entre las distintas sesiones y la duración de cada sesión van extensión excesivos de los músculos cervicales. Son ejem-
a depender de que su reactividad frente a la introducción plos de dichas posturas las correspondientes a la lectura
de la aguja sea intensa, media o débil, así como también de un libro en la cama durante un período prolongado de
del período de tiempo durante el que ha experimentado tiempo bajo la lámpara de la mesilla, el mantenimiento de
su dolor antes del comienzo del tratamiento. los músculos del cuello persistentemente elevados cuando
utilizamos el ordenador durante un cierto período de tiem-
po y la contracción excesiva de estos músculos al dormir
Búsqueda sistemática sobre un número excesivo o insuficiente de almohadas.
de los puntos gatillo Durante la exploración física inicial hay que determi-
nar si el paciente presenta un hombro más elevado que el
otro. En los casos en los que es así, ello puede ser debido a
Dado que es esencial la punción de todos los PG, es evi-
una escoliosis de tipo «C» secundaria a la longitud desigual
dente la importancia de la búsqueda sistemática de los
de los miembros inferiores (una de las piernas es 6 mm
PG. Después, tras el tratamiento, es necesaria la palpación
o más corta que la otra), con la consiguiente disminución
de los músculos de la región afectada para comprobar que
en la altura del hombro contralateral a la pierna más corta.
no hay ningún PG que haya sido pasado por alto.
De manera alternativa, si el problema se debe a una es-
En la primera sesión terapéutica solamente se debe
coliosis de tipo «S» la diferencia de longitud entre los
desactivar un PG cada vez debido a que así podemos de-
miembros inferiores es de 1,3 cm o más, con descenso
terminar si el paciente presenta una reactividad intensa,
del hombro ipsolateral respecto a la pierna más corta. Para
débil o media frente a la aguja. Después, en las sesiones
determinar si existe alguna diferencia en la longitud de los
subsiguientes se pueden desactivar simultáneamente todos
miembros inferiores, el paciente se debe colocar en bipe-
los PG, excepto en los pacientes con reactividad elevada.
destación con los pies juntos, de manera que puedan ser
comparadas las alturas de ambos trocánteres y de ambas
crestas ilíacas. De manera alternativa, la diferencia en la
Ejercicios para el refuerzo muscular longitud de los miembros inferiores se puede determinar
mediante un estudio radiológico (Travell y Simons 1992).
El clínico debe recomendar al paciente que tras cada Sin embargo, aunque el estudio radiológico ofrece clara-
sesión de PSS lleve a cabo de manera regular ejercicios de mente una valoración más precisa, la experiencia del autor
estiramiento de los músculos que pueden haber experi- de este capítulo es que no siempre es necesario.
mentado un acortamiento a consecuencia de la actividad Cuando se detecta una desigualdad en la longitud de
de los PG. Sin embargo, es necesario que evite cualquier los miembros inferiores es necesario determinar si dicha
ejercicio dirigido hacia el refuerzo muscular debido a desigualdad es real y exige el uso de un talón más elevado
que estos ejercicios pueden dar lugar a una sobrecarga en el calzado correspondiente a la pierna más corta,
del músculo con la consiguiente reactivación de los PG. o bien si la desigualdad es tan solo aparente y se debe al
acortamiento del músculo cuadrado lumbar secundario a
la activación de un PG; en este último caso, el problema
Medidas a adoptar se resuelve mediante el tratamiento del PG.
para prevenir la reactivación
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
175
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
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176
La punción seca desde la perspectiva
de la acupuntura médica occidental 13
Mike Cummings
mediante la incineración de la hierba Artemisia vulgaris. te presión o perforación puede aliviar el dolor y otros
El meridiano Pericardio (Chen 1997) no consta en estos síntomas no dolorosos. Los primeros médicos también
primeros manuscritos. También se hace hincapié en la tuvieron que darse cuenta de que el estudio detallado
información que se puede obtener a través del estudio de la superficie corporal ponía en evidencia la existencia
táctil del cuerpo vivo (Hsu 2005), en comparación con de puntos dolorosos en las personas sanas. Los patrones
la disección post mortem. Sin embargo, en estos manus- constantes de dolor referido a partir de los puntos gatillo
critos no hay ninguna descripción de la punción mediante (PG) miofasciales y el alivio asociado a la punción de
acupuntura (Bai y Baron 2001). El descubrimiento de los PG y de otros puntos musculares seguramente hizo
Ötzi, el hombre tirolés congelado que vivió en 3200 a.C., que los primeros médicos establecieran vínculos entre
sugiere el uso de una técnica de punción terapéutica con algunos de estos puntos. Los patrones de irradiación del
uso de una aguja fabricada en hueso y que se pudo haber dolor en diversos problemas de tipo médico como la
desarrollado en Europa (Dorfer y cols. 1999). Parece ciática y otras radiculopatías, así como posiblemente las
evidente que los tratamientos de tipo acupuntura se desa- erupciones cutáneas del herpes zóster, tuvieron que llevar
rrollaron independientemente en diversas civilizaciones a la impresión de que los distintos puntos detectados es-
de todo el mundo y ello probablemente fue debido a las taban conectados entre sí. Sin embargo, estas hipótesis no
características evolutivas tardías del sistema nervioso explican la localización de todos los puntos de acupuntura
del mamífero, en combinación con la inteligencia y con ni tampoco los trayectos de todos los meridianos, a pesar
el consiguiente uso de herramientas por parte del ser de que hay claramente un solapamiento considerable
humano. entre los PG miofasciales y los puntos de acupuntura
Los niños aprenden desde una edad muy tempra- (Melzack y cols. 1977), así como también entre los pa-
na a frotarse con energía directamente sobre las zonas trones del dolor referido asociado a los PG y los meri-
de dolor agudo, con objeto de reducir la sensación de dianos (Dorsher 2009); en cualquier caso, estas posibles
dolor. En el caso de una molestia más crónica como la correlaciones han generado un acalorado debate y, por
correspondiente al «nudo» muscular tendemos a aplicar otra parte, los fundamentos teóricos de estos conceptos
un masaje en los tejidos locales con una profundidad y son claramente diferentes.
una energía importantes a pesar de que de esta manera Probablemente, la acupuntura fue utilizada de manera
exacerbamos temporalmente el dolor. Posiblemente esta pragmática por los chinos y por otras culturas durante
actitud represente un comportamiento condicionado siglos antes de que fuera sistematizada en una forma
en relación con el efecto analgésico de la estimulación documentada de medicina hace aproximadamente 2.000
sensitiva somática. Tras el desarrollo de las herramientas años (Veith 1972). Las teorías desarrolladas estuvieron
de piedra, es fácil proponer la hipótesis de una progresión influidas por las observaciones racionales fundamentadas
de las técnicas terapéuticas que en última instancia llevó en una base de conocimientos clínicos limitada y en la
a la perforación de la piel y el músculo en las zonas de estructura filosófica del taoísmo. La tendencia hacia el
dolor crónico. Es posible que el tratamiento adecuado sincretismo dio lugar a la adopción y la consideración
del dolor miofascial mediante la perforación del cuerpo de muchas teorías diferentes que a lo largo de los siglos
en las zonas de sensibilidad dolorosa no solamente fo- han dado lugar al desarrollo de un sistema complejo de
mentara esta práctica, sino que también pudiera haber medicina. A pesar de que inicialmente puede ser poco
dado lugar al reconocimiento de las áreas corporales en aceptable para el escéptico científico occidental, el es-
las que se localizaban con mayor probabilidad los puntos tudio detallado demuestra que la medicina china tradicio-
dolorosos. En algunas partes del mundo las personas desa- nal está fundamentada en una serie de asunciones lógicas
rrollaron técnicas superficiales de rascado o cauterización que, a pesar de que en algunos casos son claramente erró-
de la piel, mientras que en el Medio y Lejano Oriente se neas, pueden representar observaciones clínicas válidas.
desarrolló la técnica de la acupuntura (Cummings 2004).
178
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
sus raíces filosóficas tradicionales correspondientes a de las fibras nerviosas aferentes Ad o tipo III ha sido
Oriente. Filshie y Cummings (1999) interpretaron considerada el componente clave en la inducción de la
el concepto «acupuntura médica occidental» como la analgesia (Chung y cols. 1984). Los efectos terapéuticos
aplicación científica de la acupuntura como un méto- de la punción se pueden clasificar en cuatro categorías,
do de tratamiento de procesos patológicos diagnos- en función del área implicada: locales, segmentarios,
ticados a través de la metodología clínica ortodoxa. heterosegmentarios y generales.
Es importante destacar el hecho de que la evaluación
científica de la acupuntura no se limita a Occidente
(Han y Terenius 1982) y que, por tanto, la apelación Efectos locales
a una definición geográfica es inapropiada. Posiblemente, Los efectos locales están mediados por una estimulación
una descripción más precisa del concepto «acupuntura antidrómica de los nervios aferentes de umbral elevado, en
médica occidental» (Western Medical Acupuncture la misma línea de la «respuesta triple» descrita inicialmente
[WMA]) sea la correspondiente a una estrategia cien- por el profesor Sir Thomas Lewis (Lewis 1927, Rous y
tífica moderna que conlleva el tratamiento mediante la Gilding 1930). En pacientes con xerostomía y tratados
punción seca de los tejidos y que se ha desarrollado a mediante acupuntura se ha demostrado la liberación de
partir de la introducción y la evaluación de las técnicas neuropéptidos tróficos y vasoactivos como el neuropéptido
de acupuntura china en Occidente (Cummings 2004). Y (NPY, neuropeptide Y), el péptido relacionado con el gen
Recientemente, el concepto de WMA ha sido recon- de la calcitonina (CGRP, calcitonin-gene-related-peptide) y
siderado y redefinido (White 2009): el péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive-intestinal-
peptide) (Dawidson y cols. 1998a, 1998b). Es probable
«La acupuntura médica occidental es una modalidad
terapéutica que conlleva la introducción de agujas finas; es
que la liberación del CGRP y el VIP a partir de los nervios
una adaptación de la acupuntura china fundamentada en periféricos estimulados por la punción dé lugar en la rata a
los conocimientos actuales de la anatomía, la fisiología y la una potenciación de la circulación sanguínea y del proceso
patología, así como en los principios de la medicina basada de curación de las heridas (Jansen y cols. 1989a, 1989b);
en la evidencia.» en el ser humano se ha demostrado una estimulación
El método científico moderno fue introducido por sensitiva equivalente y efectiva (Lundeberg y cols. 1988).
Galileo en el siglo xv i i a través de la verificación sistemá- El incremento de la circulación sanguínea debido a la
tica mediante experimentos planificados y su aplicación estimulación nerviosa posiblemente sea uno de los efectos
a los métodos antiguos del razonamiento y la deducción locales más importantes de la acupuntura y, en la rata,
(MacLachlan 1999). Este sistema fue adoptado por la parece estar mediado principalmente por la liberación
comunidad científica de todo el planeta y, con la única del CGRP (Sato y cols. 2000). Sin embargo, el efecto
adición del análisis estadístico, sigue teniendo una vi- inducido por la acupuntura sobre el flujo sanguíneo mus-
gencia plena en el momento presente. La práctica ética cular podría no estar fundamentado únicamente en la
de la medicina exige que el médico conozca y utilice el estimulación nerviosa (Shinbara y cols. 2008). En circuns-
método científico. Sin embargo, hay un acalorado debate tancias normales y en personas sanas, el flujo sanguíneo en
respecto al uso de ciertos métodos para la valoración de el músculo y la piel está potenciado por la punción de los
la eficacia cuando dichos métodos se aplican a interven- puntos musculares locales y, en menor medida, por la pun-
ciones potencialmente complejas como la acupuntura. ción de la piel (Sandberg y cols. 2003). No obstante, esta
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179
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
180
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
estímulo inducido por la aguja en lo relativo la aparición analgesia mediante acupuntura (Han y Terenius 1982,
de dichos efectos (Hui y cols. 2007, 2009, 2010). Estos Han 2004, 2010, Zhao 2008). No obstante, las técnicas
efectos podrían ser importantes en lo que se refiere al pueden variar considerablemente y es posible que la pun-
dolor y a otros problemas que influyen negativamente en ción más vigorosa y rápida de los puntos gatillo induzca
el bienestar general. un efecto mecánico directo sobre las placas motoras, los
A pesar de que desde un punto de vista teórico la husos musculares y las fibras musculares en sí mismas
supuesta actuación sobre dianas concretas (Benedetti y (en el capítulo 2 se exponen los mecanismos fisiológicos
cols. 1999) podría desempeñar una función en el mecanis- de la punción seca de los puntos gatillo).
mo de la acupuntura aplicada en diversas circunstancias,
no parece que los efectos de la acupuntura puedan ex-
plicarse de manera completa a través de este mecanismo Investigación clínica
(Kong y cols., 2009b, 2009a). En la práctica clínica se
consideran importantes los efectos relacionados con el
contexto (Finniss y cols. 2010), pero con respecto a la Dificultades metodológicas para la
acupuntura es difícil distinguir los efectos directos de la investigación de la acupuntura clínica
punción mediante acupuntura sobre las estructuras del sis-
tema nervioso central por un lado, y los efectos indirectos Las dificultades metodológicas principales que han tenido
relacionados con el contexto del tratamiento por otro. lugar en los ensayos clínicos en los que ha sido evaluada
la eficacia de la acupuntura son las referidas a los grupos
control y a los métodos de enmascaramiento (Lewith y
Punción de los puntos gatillo Vincent 1998, White y cols. 2001b). Para que un grupo
control que recibe un placebo sea creíble, los participan-
No se ha determinado el mecanismo de acción de la tes en dicho grupo deben creer que están recibiendo un
punción directa respecto a la desactivación de los puntos tratamiento activo que es idéntico al de la intervención
gatillo. A pesar de que no se ha establecido una relación activa o que al menos tiene una potencia equivalente a
causal entre la punción directa de los puntos gatillo y el éste. Idealmente, en el estudio de cualquier tratamiento
alivio de los síntomas, la consideración de los posibles mediante punción las personas que participan en el grupo
mecanismos implicados todavía podría tener utilidad para control deben ser sometidas a una forma inactiva de pun-
el desarrollo de líneas de investigación futuras. Simons y ción, pero es evidente que la introducción de una aguja en
cols. (1999) evaluaron los resultados obtenidos en ensa- cualquier lugar del cuerpo posiblemente va a dar lugar a
yos clínicos en los que habían sido comparadas la punción un cierto efecto neurofisiológico (Lewith y Machin 1983),
seca directa y la punción húmeda directa de los puntos quizá como resultado de la estimulación lesiva (Le Bars y
gatillo (Skootsky y cols. 1989, Hong 1994), y llegaron a la cols. 1979) asociada a la perforación de la piel por la aguja
conclusión de que el factor terapéutico clave con ambas o quizá como resultado de los efectos relacionados con el
técnicas es la desestructuración mecánica introducida contexto y con la interacción, incluyendo la expectativa
por la aguja. Ciertamente, el denominador común es la de efecto (Benedetti y cols. 1999) y las respuestas condi-
introducción de la aguja en el punto gatillo; sin embargo, cionadas complejas (Lundeberg y Lund 2008).
Hong (1994) puso de manifiesto la importancia de la Inicialmente, una innovación en el diseño de las agujas
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estimulación de una respuesta de espasmo local para (Streitberger y Kleinhenz 1998, Kleinhenz y cols. 1999)
conseguir un efecto inmediato, al tiempo que Simons pareció resolver el problema de la penetración de la aguja
ofreció evidencia de que la respuesta de espasmo local en la piel, con uso de una aguja roma que se deslizaba
está mediada por un reflejo espinal segmentario (Hong hacia el interior de la cubierta metálica del mango. Este
y Simons 1998). Fine y cols. (1988) llevaron a cabo un dispositivo era creíble para el participante, pero para si-
estudio experimental con diseño riguroso en el que los mular el mantenimiento de la aguja insertada en el cuerpo
puntos gatillo fueron tratados mediante punción húmeda era necesario que se mantuviera unida a la piel, lo que se
directa; estos investigadores demostraron claramente la consiguió colocándolo en un vendaje de escayola adhesivo
implicación de un mecanismo opioide en el alivio del sobre un pequeño anillo de plástico, encima del punto a
dolor relacionado con los puntos gatillo. A la vista de tratar. Sin embargo, en la práctica las agujas romas tenían
estos resultados, parece probable que la aguja actúe más que ser empujadas con una fuerza importante a través del
a través de la estimulación sensitiva que a través de la vendaje de escayola, de manera que ocasionalmente pene-
desestructuración mecánica, lo que sería congruente traban en la superficie de la piel (Konrad Streitberger:
con el mecanismo de acción en el que se fundamenta la comunicación personal 2001). Como método alternativo
181
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
para mantener en su sitio la aguja simulada se desarrolló espera que los resultados acumulados cambien de manera
el dispositivo Park Sham Device®, constituido por un sustancial (Andrea Furlan: comunicación personal 2010).
tubo guía de plástico con altura ajustable y con una base Las directrices del National Institute for Health
adherente (Park y cols. 2002), pero el enmascaramiento and Clinical Excellence (NICE) británico respecto al
de los participantes desaparecía si la aguja se salía del tratamiento temprano de los cuadros de dolor en la
dispositivo. Un procedimiento convincente de control parte baja de la espalda persistentes y con caracterís-
podría permitir el enmascaramiento del participante, pero ticas inespecíficas de una duración de 6 meses a 1 año
es casi imposible aplicar el enmascaramiento a un tera- incluyen la consideración de la aplicación de 12 sesiones
peuta experimentado que está llevando a cabo técnicas de acupuntura a lo largo de un período de 3 meses
de punción reales y simuladas. Un método habitual para (NICE Guideline CG88 2009).
reducir el sesgo en esta situación es el uso de un evaluador
enmascarado (que desconoce el tipo de procedimiento Cefalea crónica
que se está realizando). Se ha desarrollado y validado un
dispositivo con aguja no penetrante que permite el enmas- La primera revisión Cochrane relativa al efecto de la
caramiento tanto del terapeuta como del participante acupuntura en el tratamiento de la cefalea crónica idio-
(Takakura y Yajima 2007, 2008); sin embargo, parece que pática tuvo un resultado preliminar positivo (Melchart y
los simples procedimientos de acupuntura simulada sin cols. 2001), aunque esta revisión fue criticada debido a que
penetración real de la aguja, tal como los bastoncillos de se efectuó sobre estudios realizados para la valoración de
cóctel romos aplicados con cinta adhesiva sobre la piel, la profilaxis de la migraña y sobre estudios realizados sobre
pueden tener una gran efectividad en los ensayos clínicos pacientes que presentaban cefalea crónica de tipo tensión.
(Cherkin y cols. 2009), de manera que la eficacia deter- En 2009 se llevó a cabo una actualización de esta revisión
minada en los ensayos clínicos para la acupuntura real con consideración específica del efecto de la acupuntura
en comparación con las técnicas simuladas es a menudo como profilaxis de la migraña (Linde y cols. 2009a) y del
pequeña y estadísticamente no significativa. efecto de la acupuntura como tratamiento de la cefalea
de tipo tensión (Linde y cols. 2009b). Las conclusiones
de los autores de esta actualización fueron las siguientes:
Evidencia en apoyo de la acupuntura Acupuntura como profilaxis de la migraña
como tratamiento de los trastornos
«En la versión previa de esta revisión, la evidencia obtenida
dolorosos crónicos en apoyo de la acupuntura como profilaxis de la migraña
fue considerada prometedora pero insuficiente. En la versión
Dolor crónico en la parte baja de la espalda actual, con inclusión de 12 ensayos clínicos adicionales, hay
una evidencia sólida de que la acupuntura ofrece un efecto
En una revisión Cochrane relativa a la acupuntura y a
beneficioso adicional en el tratamiento de los episodios agudos
la punción seca como métodos de tratamiento de los de migraña o en el tratamiento de carácter sistemático.
cuadros de dolor de la parte baja de la espalda, efectua- No hay evidencia en apoyo de un efecto diferencial de la
da sobre 35 ensayos clínicos realizados con asignación acupuntura “real” sobre las intervenciones de acupuntura
aleatoria y control (RCT, randomized controlled trials), simuladas, aunque esta ausencia de diferencias tiene una
se llegó a la conclusión siguiente (Furlan y cols. 2005): interpretación difícil debido a que la localización precisa
del punto tratado podría tener una importancia limitada.
«Con respecto al dolor crónico en la parte baja de la En los estudios publicados se ha señalado que la acupuntura
espalda, la acupuntura es más eficaz para el alivio del dolor es, posiblemente, tan eficaz o más como el tratamiento
y la mejoría funcional que la ausencia de tratamiento o que medicamentoso profiláctico, además de que se acompaña
la aplicación de un tratamiento simulado, pero el efecto sólo de menos efectos adversos. La acupuntura debería ser
se mantiene durante el período inmediatamente posterior al considerada una opción terapéutica en los pacientes que
tratamiento o tan sólo a muy corto plazo.» aceptan seguir este tratamiento.»
(Linde y cols. 2009a)
En una revisión sistemática publicada el mismo año
también se determinó que la acupuntura real era signifi-
cativamente más eficaz que la acupuntura simulada en los Acupuntura como tratamiento de la cefalea
pacientes con dolor crónico en la parte baja de la espalda de tipo tensión
(Manheimer y cols. 2005). En revisiones sistemáticas «En la versión previa de esta revisión, la evidencia obtenida
publicadas más recientemente no han sido valorados los en apoyo de la acupuntura como tratamiento de la cefalea
metaanálisis. Sin embargo, la revisión Cochrane, que sí in- de tipo tensión fue considerada insuficiente. En la versión
cluyó metaanálisis) está siendo actualizada, aunque no se actual, con inclusión de seis ensayos clínicos adicionales,
182
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
la conclusión de los investigadores es la de que la acupuntura método terapéutico puede dar lugar a un efecto bene-
podría ser un método terapéutico no farmacológico útil en los ficioso (alivio del dolor y mejoría de la función) a corto
pacientes con episodios frecuentes de cefalea de tipo tensión o plazo (Green y cols. 2005). Desde entonces se han lle-
con cefalea de tipo tensión crónica.»
vado a cabo dos ensayos clínicos interesantes. Vas y cols.
(Linde y cols. 2009b) (2008) demostraron en pacientes con hombro doloroso
la ventaja de la acupuntura manual sobre un único punto
doloroso (ST38) en comparación con la intervención
Artrosis simulada (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
En una revisión sistemática fueron valorados 13 RCT [TENS, transcutaneous nerve stimulation] ficticia) junto
(White et al, 2007). Los resultados obtenidos en los cinco con la rehabilitación mediante fisioterapia. En el ensayo
ensayos clínicos de alta calidad metodológica (n = 1.334) clínico GRASP (German Randomized Acupuncture trial
evaluados fueron acumulados en un metaanálisis relativo for chronic Shoulder Pain) fue comparada la acupuntura
al criterio principal de valoración, con demostración de con la punción simulada superficial distante y con el
un efecto significativo de la acupuntura real (respecto tratamiento ortopédico o traumatológico convencional
a la acupuntura simulada) frente al dolor a corto plazo. en un conjunto de 424 pacientes con hombro doloroso
En una revisión subsiguiente se obtuvieron resultados crónico (Molsberger y cols. 2010). En este estudio se
similares en el metaanálisis (Manheimer y cols. 2007), demostró que la acupuntura fue superior a las interven-
aunque la interpretación de los investigadores respecto a ciones simuladas y al tratamiento ortopédico convencio-
la relevancia clínica de los resultados fue completamen- nal, aunque la tasa de abandono de los participantes en
te distinta. En la reciente revisión Cochrane relativa al el grupo de la intervención simulada fue superior al 45%.
efecto de la acupuntura como tratamiento de la artrosis
periférica (Manheimer y cols. 2010) fueron valorados Evidencia en apoyo de la punción
16 ensayos clínicos con un total de 3.498 participantes. como tratamiento del dolor miofascial
En 12 ensayos clínicos participaron pacientes con artrosis
de la rodilla, en tres pacientes con artrosis de la cadera y En una revisión sistemática publicada en 2001 y efectuada
en uno pacientes con artrosis de la rodilla y la cadera. La sobre 23 RCT se demostró de manera concluyente que en
conclusión de los investigadores fue la siguiente: el tratamiento del dolor miofascial mediante la inyección
«En los ensayos clínicos realizados con participación de los PG, la naturaleza de la sustancia inyectada no influ-
de un grupo control en el que se efectuó la acupuntura yó de ninguna manera en el resultado, así como también
simulada, la acupuntura real dio lugar a efectos beneficiosos que la punción húmeda no dio lugar a un efecto benefi-
estadísticamente significativos; sin embargo, dichos cioso terapéutico superior a la punción seca (Cummings
efectos beneficiosos tuvieron una significación pequeña, no y White 2001). Estas conclusiones fueron apoyadas por
alcanzaron umbrales predefinidos de relevancia clínica
los resultados obtenidos en todos los ensayos clínicos de
y posiblemente fueron debidos, al menos parcialmente, a
los efectos placebo relacionados con el enmascaramiento calidad metodológica elevada que fueron incluidos en la
incompleto. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos revisión. En la revisión no hubo ningún tipo de evidencia
realizados con control mediante lista de espera y sobre rigurosa de que los tratamientos mediante punción dieran
el efecto de la acupuntura real en pacientes con artrosis lugar a algún efecto específico sobre los cuadros de dolor
periférica demuestran efectos beneficiosos que, supuestamente, miofascial. La conclusión de los investigadores (Cum-
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183
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Esta revisión no ha sido actualizada de manera formal, acupuntura no presentan un borde cortante. A pesar de
pero en función de los conocimientos del autor de este que en épocas anteriores se actuaba directamente sobre
capítulo respecto a la bibliografía publicada desde 2001, los nervios en algunos puntos de acupuntura, la práctica
posiblemente no habría cambios sustanciales en las con- actual de la acupuntura en Occidente tiende a evitar la
clusiones. Una revisión adicional con un metaanálisis punción directa de los nervios (White y cols. 2008b).
en el que únicamente fueron considerados los ensayos Las reacciones vegetativas son el síncope y la sedación.
clínicos efectuados para la valoración de la punción seca El síncope puede ser evitado en la mayor parte de los
no ofreció resultados concluyentes, aunque los resulta- casos colocando al paciente en decúbito supino sobre la
dos fueron congruentes con la existencia de un efecto mesa de tratamiento; sin embargo, de manera muy oca-
terapéutico de la punción seca sobre el dolor asociado sional puede aparecer una bradicardia sinusal intensa con
a los puntos gatillo miofasciales (Tough y cols. 2009). el resultado de pérdida del conocimiento en un paciente
que está en decúbito supino. La sedación es un efecto
relativamente frecuente que se observa en alrededor del
Aplicación clínica de la técnica 20% de los pacientes tras los dos primeros tratamientos.
Es posible que hasta un 5% de pacientes experimente
Aspectos de seguridad siempre un cierto grado de sedación asociada al trata-
miento mediante acupuntura. La sedación no suele ser
La acupuntura conlleva la introducción de agujas considerada un efecto adverso por parte de los pacientes
(generalmente de acero inoxidable) en el cuerpo. A y solamente es preocupante en los casos en los que des-
pesar de que la gente de la calle la suele percibir como pués del tratamiento el paciente debe conducir su coche
un tratamiento «natural» y «seguro», tal como otros hacia casa o tiene que utilizar algún tipo de maquinaria.
muchos tratamientos complementarios, realmente la Las infecciones asociadas al tratamiento mediante
acupuntura no es algo natural ni completamente se- acupuntura son infrecuentes, pero pueden ser graves
guro. Cualquier tratamiento mediante punción con- (White 2004). En todo el mundo, la hepatitis B es la
lleva riesgos importantes de trasmisión de infecciones infección relacionada más a menudo con la acupuntura,
transmitidas por la sangre y de traumatismos directos. aunque en la actualidad es muy infrecuente en los países
Rampes y Peuker clasificaron de la manera siguiente los occidentales debido al uso de agujas desechables y es-
efectos adversos asociados a la acupuntura (Rampes y tériles, así como a la aplicación de métodos limpios.
Peuker, 1999): 1) retraso en el establecimiento del diag- Las complicaciones traumáticas de la punción me-
nóstico o establecimiento de un diagnóstico erróneo; diante acupuntura son evitables y en algunos pocos casos
2) empeoramiento del problema que se pretende tratar; han llegado a causar el fallecimiento del paciente. El
3) dolor; 4) reacciones vegetativas; 5) infecciones ví- efecto adverso traumático más grave de la acupuntura
ricas o bacterianas; 6) traumatismo de los tejidos y los es el neumotórax, cuya incidencia estimada (en estudios
órganos, y 7) efectos adversos misceláneos. prospectivos) ha oscilado entre 1:200.000 (White 2004)
Cuando la acupuntura se lleva a cabo en forma de y 1:1.000.000 (Witt y cols. 2009) sesiones terapéuticas.
un tratamiento aplicado por un terapeuta cualificado La desventaja de estas estimaciones es el hecho de que
en su ámbito de competencia, seguramente se pueden incluyen todas las sesiones de acupuntura y no solamente
evitar los dos primeros efectos adversos citados en el las que conllevan la punción sobre el tórax.
párrafo anterior.
El dolor persistente atribuido al tratamiento mediante
acupuntura es una eventualidad infrecuente, pero es muy Selección de los puntos
frecuente la exacerbación temporal del dolor durante
más o menos 1 día (MacPherson y cols. 2001a, 2001b, Las dos indicaciones terapéuticas principales de la acupun-
White y cols. 2001a). En un estudio prospectivo efec- tura médica en Occidente son la punción seca de los PG y
tuado sobre más de 2 millones de sesiones terapéuticas la acupuntura segmentaria. La segunda de ellas se define
se observaron casos de dolor con una duración de hasta como la técnica de punción en una zona del cuerpo inerva-
180 días, aparentemente debido a la lesión de un nervio da por los mismos segmentos medulares que la estructura
(Witt y cols. 2009). Al autor de este capítulo le han alterada que va a ser tratada (Filshie y Cummings 1999).
contado casos de dolor neuropático persistente en la En función de la evidencia neurofisiológica y clínica (Chap-
zona de la introducción de las agujas tras la acupuntura; man y cols. 1977, Lundeberg y cols. 1987, 1989, Sato
sin embargo, posiblemente estos casos sean muy infre- y cols. 1993, Bowsher 1998, Ceccherelli y cols. 1998,
cuentes debido a que las agujas filiformes utilizadas en la White 1999), el fundamento principal para la selección
184
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
de los puntos a tratar es la estimulación del cuerpo en una introducción facilita la aplicación rápida, y a menudo
zona lo más próxima posible a la patológica, o al menos co- indolora, de la aguja. Cuando no se utiliza este tipo de
rrespondiente al mismo segmento medular. Se seleccionan dispositivo, el terapeuta debe distender la piel del punto a
los PG locales, los puntos de sensibilidad dolorosa o los tratar durante la introducción de la aguja. Una vez que ha
puntos de acupuntura, que a menudo muestran solapa- atravesado la piel, la aguja debe ser avanzada rápidamente
miento y, por tanto, el punto clave a estimular en la pun- hasta la posición o la capa muscular deseada y, después,
ción mediante acupuntura es un PG que, por definición, es estimulada mediante su rotación alternativamente
es doloroso a la palpación. Las figuras recogidas en este en una dirección y la contraria en combinación con un
capítulo ilustran los puntos de acupuntura y los PG más grado variable de movimientos de «empuje y extracción»
utilizados, representados en función de la región corporal (retirada y reintroducción ligeras de la aguja), hasta que el
correspondiente. Cuando el elemento clave de la patología paciente experimenta la sensación adecuada. Cuando es
somática es un PG miofascial, éste es razonablemente el necesaria la estimulación constante de la aguja, se puede
único punto que es necesario tratar. En la mayor parte de utilizar un estimulador eléctrico. Con esta última técnica
los demás casos es posible potenciar la analgesia conseguida habitualmente se introduce un mínimo de dos agujas y ge-
mediante la punción local de uno o más puntos a distancia neralmente se utiliza un dispositivo de electroacupuntura
de la zona patológica, además de la punción de los puntos especialmente diseñado que aplica el estímulo eléctrico.
locales relevantes. Los puntos distantes se seleccionan La punción seca de los PG es un procedimiento muy
debido a que estimulan el segmento apropiado o debido a similar; sin embargo, el terapeuta extrae y reintroduce la
que están localizados de manera conveniente, y también aguja en mayor grado y también con una dirección variable,
debido a que sabemos que generan una sensación intensa con el objetivo de alcanzar de manera precisa el PG. Cuan-
frente a la punción (acupuntura heterosegmentaria). En do la aguja se introduce directamente en el PG, el terapeuta
los casos individuales puede ser necesaria la modificación visualiza o percibe a menudo una respuesta de espasmo
de la selección de los puntos para evitar problemas locales local en la banda muscular asociada, con reproducción de
(p. ej., infección cutánea, ulceraciones, lunares y tumores, la sintomatología originada en el PG correspondiente.
y varicosidades) o procesos regionales (p. ej., edema hi- En la práctica clínica se ha descrito una amplia gama de
drostático, linfedema, áreas con anestesia o hiperestesia, técnicas de punción. Estos métodos van desde la punción
áreas con isquemia). Como norma general, la punción superficial hasta la punción del periostio, con introducción
terapéutica siempre se debe llevar a cabo sobre tejido sano. de la aguja hasta profundidades variables en el interior del
músculo. La punción superficial de los puntos de acupun-
tura es frecuente en los métodos japoneses de acupuntura
Técnica con la aguja y Baldry (2005) describió una técnica de punción superfi-
cial a aplicar exclusivamente sobre los PG (capítulo 12).
Siempre se deben utilizar agujas estériles, desechables y La punción del periostio fue descrita inicialmente por
de uso único. En la mayor parte de los casos, la punción Mann (1998), aunque tanto él como la mayor parte de los
mediante acupuntura conlleva la estimulación del tejido terapeutas occidentales posteriores aplican diversas técni-
muscular. La punción del músculo y, posiblemente, de cas (Mann 2000). Tal como se ha señalado previamente en
los planos fasciales existentes entre los músculos da lugar este capítulo, el músculo es la estructura estimulada con
a una sensación característica que es descrita a menudo mayor frecuencia. La profundidad y la fuerza con las que
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como una molestia sorda y difusa, opresiva o de dis- se introduce la aguja en el músculo van desde la estimu-
minución de la sensibilidad, que se puede manifestar lación superficial y leve de la superficie muscular hasta la
a cierta distancia del punto estimulado. La punción de estimulación intramuscular repetitiva y profunda. Este
otros tejidos del cuerpo, como la piel, los ligamentos, los último método no es infrecuente en la acupuntura china y
tendones, el periostio y las fascias que revisten los mús- también lo recomiendan algunos terapeutas occidentales,
culos, da lugar a sensaciones relativamente localizadas y a especialmente Gunn (1989, 1998), que tratan los puntos
menudo de carácter agudo, aunque parecen existir a este motores y los músculos paraespinales (cap. 14).
respeto diferencias en función de la edad, especialmente
en lo que se refiere a la punción del periostio. Cuando el
objetivo es la estimulación de un punto localizado en un Aspectos clínicos
músculo, la introducción rápida de la aguja a través de
la piel y de las capas superficiales minimiza las molestias Las respuestas frente al tratamiento mediante acupuntura
para el paciente. Los terapeutas que están aprendiendo son variables y van desde la ausencia de efecto (5-10% de
la técnica consideran que el uso de un dispositivo de los pacientes tratados) en un extremo hasta la analgesia
185
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
profunda con mejoría del estado de bienestar (aproxima- de la respuesta. Característicamente, la calidad y la
damente un 5-10% de los pacientes tratados) en el otro. duración del efecto experimentan un incremento pro-
La observación empírica indica que alrededor del 70% gresivo con las sesiones repetidas y en algunos pacientes
de los pacientes tratados experimenta una respuesta útil. con cuadros de dolor crónico es posible mantener el
La selección de los pacientes va a influir claramente en control sintomático mediante la aplicación relativamen-
el buen resultado del tratamiento, de manera que en los te infrecuente de tratamientos, quizá cada 4-6 semanas.
pacientes que sufren cuadros de síndrome doloroso mio-
fascial de corta duración es mucho más probable obtener
un resultado positivo que, por ejemplo, en los pacientes Pronóstico
debilitados que presentan un problema doloroso crónico, Dada la limitada evidencia en apoyo de la eficacia de las
mal definido y complejo. técnicas de punción procedente de los ensayos clínicos rea
Es difícil definir una «dosis» para el tratamiento me- lizados con grupo control, a menudo son las experiencias
diante acupuntura (White y cols. 2008a) debido a que en de los propios terapeutas las directrices que se tienen en
muchas ocasiones la introducción juiciosa de una única cuenta en la práctica clínica. Los síndromes dolorosos
aguja puede dar lugar al mismo efecto que la introduc- miofasciales parecen responder muy bien a la punción
ción de 10 o más agujas que se dejan colocadas durante directa de los PG relevantes; en un estudio efectuado
20 minutos; además, tratamientos con características si- sobre una población militar correspondiente al nivel de
milares en cuanto a su intensidad y cronología muestran atención primaria se obtuvieron buenos resultados en el
a menudo un efecto positivo mayor cuando se aplican 90% o más de los casos (Cummings 1996). En general,
en las fases iniciales del tratamiento. Los resultados el dolor musculoesquelético responde a la acupuntura en
obtenidos en estudios experimentales parecen apoyar el 70% de los casos, pero en algunas de las entesopatías
la existencia de algún tipo de relación dosis-respuesta más complejas las tasas de respuesta pueden ser de tan
respecto a la estimulación sensitiva (Lundeberg: comu- sólo el 40-60% y, por otra parte, en muchos de estos ca-
nicación personal 1997), aunque es poco probable que sos los consejos generales y la rehabilitación tienen tanta
dicha relación sea lineal. Posiblemente haya un orden importancia como el tratamiento sintomático mediante
creciente respecto a la potencia, según la lista siguiente: la aguja. En los procesos dolorosos crónicos, con o sin ele-
mentos de dolor miofascial, se ha obtenido evidencia de
1. Punción superficial y heterosegmentaria con sensa- apoyo a partir de estudios de cohorte de muy gran enver-
ción mínima. gadura cuyos resultados han permitido guiar el pronóstico
2. Punción superficial y segmentaria con sensación en la práctica clínica; en términos generales, se observa
mínima. una mejoría de grado sustancial en aproximadamente
3. Punción profunda y heterosegmentaria con sensación el 50% de los pacientes, por ejemplo, una reducción del
intensa. 50% en la frecuencia de las cefaleas (Cummings, 2009).
4. Punción profunda y segmentaria con sensación intensa.
5. Punción profunda y segmentaria con estimulación
eléctrica suficiente como para causar la contracción
Resumen
muscular.
Los tratamientos mediante punción han sido aplicados
Dado que es probable que la acupuntura dé lugar a frente al dolor a lo largo de miles de años y las técnicas
un efecto mayor que el simple alivio del dolor, el patrón que se utilizan hoy en día posiblemente no son muy di-
estándar del efecto terapéutico se puede apreciar con ferentes de las que se aplicaron al hombre de Ötzi en
mayor facilidad en términos de analgesia. Puede que 3200 a.C. La evidencia empírica sugiere que la punción
la acupuntura dé lugar a un efecto escaso o nulo tras directa de los PG es posiblemente la técnica de pun-
la primera sesión, dado que el terapeuta generalmente ción más valiosa, aunque todavía no se han efectuado es-
comienza el tratamiento mediante una sesión suave tudios de investigación de carácter definitivo para deter-
con objeto de evitar el agravamiento del síntoma en minar el efecto específico inducido por la aguja. Todos los
los pacientes con mayor sensibilidad a la punción. La clínicos y terapeutas que tratan a pacientes con cuadros de
respuesta inicial aparece durante las primeras 72 horas disfunción musculoesquelética van a comprobar la utilidad
tras el tratamiento y a menudo no es percibida hasta el de los métodos de punción de los PG y de punción de los
día siguiente a la punción. Los tratamientos repetidos se puntos locales de acupuntura, aunque en todos los casos es
llevan a cabo semanalmente o dos veces por semana, y el esencial el conocimiento adecuado de la anatomía y de los
intervalo entre las sesiones se puede alargar en función procedimientos para el control de las infecciones (cap. 4).
186
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
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Figura 13.1 • Cabeza, cara y cuello: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorización de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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Figura 13.2 • Cabeza, cara y cuello: puntos clásicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorización de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
Cara
Yintang Punto medio entre las cejas D Vi
Angulación: oblicua inferior Objetivo: músculo prócer o periostio M VII
Cefalea, rinitis, relajación S Vi
Taiyang 1 cun posterior al punto medio entre el extremo lateral de la ceja y el canto lateral del ojo D Vii
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo temporal M Viii
Cefalea, síntomas oculares S Vii
GB14 1 cun por encima de la parte media de la ceja, directamente por encima de la pupila cuando los ojos miran D Vi
recto hacia adelante M VII
Angulación: oblicua inferior Objetivo: músculo frontal S Vi
Cefalea, síntomas oculares
LI20 En el surco nasolabial, en el mismo nivel de la parte más ancha del ala nasal D Vii
Angulación: superior en el surco Objetivo: músculos fasciales M VII
Rinitis, síntomas nasales S Vii
ST6 Un través del dedo por delante y por encima del ángulo de la mandíbula, sobre la prominencia del masetero D C2/C3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo masetero M Viii
Dolor dentario, dolor fascial S Viii
ST7 En la depresión que queda por delante de la articulación temporomandibular y por debajo del arco cigomático D Viii
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo pterigoideo lateral M Viii
Dolor dentario, dolor fascial S Viii
ST8 0,5 cun por encima de la línea superior del origen del músculo temporal, directamente por encima de ST7 D Vi/Vii
y de ST6, en una línea vertical 0,5 cun por detrás de Taiyang M Viii/VII
Angulación: perpendicular Objetivo: tejidos epicraneales S Vi/Vii
Cefalea
SI18 Directamente por debajo del canto lateral del ojo en la zona de depresión existente en el borde inferior D Vii
del hueso cigomático, inmediatamente por delante de la inserción del masetero M Viii
Angulación: ligeramente superior Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S Vii
Dolor fascial, neuralgia del trigémino
LI18 Entre las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo (ECM), en el mismo nivel D C2/C3
de la prominencia laríngea (la punta de la «nuez») M XI/C2/C3
Angulación: posterior Objetivo: plano fascial en el ECM S n/a
Dolor originado en el músculo esternocleidomastoideo: cefalea o dolor fascial
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D = dermatoma; M = miotoma; S = esclerotoma; V = nervio trigémino; i = rama oftálmica; ii = rama maxilar; iii = rama mandibular; VII = nervio facial;
XI = nervio accesorio; n/a = no aplicable.
(Continúa)
189
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Cabeza y cuello
GB20 Por debajo del hueso occipital, en la depresión existente entre los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, D C2/C3
por encima de la cabeza del esplenio M C1/C2
Angulación: hacia la ceja contralateral Objetivo: músculo semiespinoso de la cabeza S C1/C2
Cefalea, dolor y rigidez en el cuello
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la posición de la arteria vertebral
BL10 1,3 cun por fuera de la apófisis espinosa de C2, entre C1 y C2 D C3
Angulación: hacia la lámina de C2 Objetivo: músculo oblicuo inferior M C1 a C5
Dolor y rigidez en el cuello S C2/C3
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la posición y la profundidad de la médula espinal y de la arteria vertebral
GB21 En el punto medio entre GV14 y la punta del acromion, en la parte más alta del músculo trapecio D C3
Angulación: tangencial a las costillas, Objetivo: porción superior del músculo trapecio M C3/C4S n/a
en dirección posterior
Cefalea, dolor y rigidez en el cuello, ansiedad
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la proximidad de la pleura entre las costillas primera y segunda
TE15 En el punto medio entre los puntos GB21 y SI13, en el ángulo superior de la escápula (SI13: depresión dolorosa D C3
por encima del extremo medial de la espina de la escápula) M C3/C4
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo trapecio S n/a
Hombro doloroso, dolor y rigidez en el cuello
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la proximidad de la pleura en los pacientes delegados
GV14 Entre las apófisis espinosas de C7 y T1 D C4/C5/T1
Angulación: transversal Objetivo: ligamento interespinoso M C8
Dolor en la columna cervical, cefalea de origen cervical S C8
190
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
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Figura 13.3 • Hombro y brazo: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorización de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Figura 13.4 • Hombro y brazo: puntos clásicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorización de: White A, Cummings M,
Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
Parte posterior
LI16 En la depresión medial al acromion y entre los extremos laterales de la clavícula y la espina de la escápula D C3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo supraespinoso M C3 a C6
Dolor en el hombro y el brazo S C5/C6
TE14 Posterolateral e inferior a la punta posterior del acromion, en la depresión que queda entre las fibras D C3/C4
medias y posteriores del músculo deltoides M C5/C6
Angulación: perpendicular Objetivo: inserción del músculo infraespinoso S C6
Dolor en el hombro y en el brazo
SI9 1 cun por encima del surco axilar posterior cuando el brazo permanece colgando al costado del cuerpo D T3/T4
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo redondo mayor M C5/C6/C7
Dolor en el hombro y en el brazo S C7
SI10 En la depresión que queda por debajo del espina de la escápula, directamente por encima del surco axilar D C3/C4
posterior cuando el brazo permanece colgando al costado del cuerpo M C5/C6
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo supraespinoso S C6
Dolor en el hombro y el brazo
SI11 En el primer tercio de una línea trazada entre el punto medio de la espina de la escápula y el ángulo D C4/T1/T2
inferior de la escápula M C5/C6
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo infraespinoso S C5/C6
Dolor en el hombro y el brazo
SI12 Directamente por encima de SI11 en la parte media de la fosa supraescapular, aproximadamente 1 cun D C3/C4
por encima de la parte media del borde superior de la espina de la escápula M C3 a C6
Angulación: hacia la fosa supraescapular Objetivo: músculo supraespinoso S C5
PRECAUCIÓN: no introducir la aguja profundamente a menos que el terapeuta esté seguro
de su posición respecto a la escápula
SI13 En la depresión dolorosa que queda por encima del extremo medial de la espina de la escápula D C4/T1
Angulación: hacia la fosa supraescapular Objetivo: músculo supraespinoso M C3 a C6
Dolor en el hombro y el brazo S C5
PRECAUCIÓN: no introducir la aguja profundamente a menos que el terapeuta esté seguro
de su posición respecto a la escápula
TE13 En la línea que une el olécranon y TE14, 3 cun distalmente a TE14 en el borde posterior del músculo D C5
deltoides, 2 cun por fuera del pliegue axilar posterior M C6/C7/C8
Angulación: perpendicular Objetivo: cabeza lateral del músculo tríceps S C6/C7
Dolor en el hombro y el brazo
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(Continúa)
193
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Parte posterior
LU7 En la parte radial de la apófisis estiloides del radio, 1,5 cun desde el surco de la muñeca, D C6
entre los tendones de los músculos abductor largo del dedo gordo y braquiorradial M C7/C8
Angulación: oblicua proximal Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S C6
Dolor en la muñeca y el antebrazo
LI4 En la parte posterior de la mano, en la mitad del primer espacio interdigital, en la parte media D C6/C7
del segundo metacarpiano M T1
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo primer interóseo dorsal S n/a
Punto general para el tratamiento del dolor; punto importante para los efectos centrales
PRECAUCIÓN: la arteria radial se localiza en el vértice del primer espacio interdigital
SI3 En la parte palmar del cuello del quinto metacarpiano, en el plano tisular existente entre el cuello D C8
del metacarpiano y los músculos hipotenares M T1
Angulación: perpendicular Objetivo: plano de tejido conjuntivo S C8
Dolor en la mano; también se utiliza para el tratamiento del dolor en otras localizaciones, especialmente
el dolor relacionado con la columna vertebral
Parte anterior
LI15 Anterolateral e inferior a la punta anterior del acromion, en el surco existente entre las fibras anteriores D C4
y medias del músculo deltoides M C5
Angulación: perpendicular Objetivo: inserción del músculo supraespinoso S C5
Dolor en el hombro y el brazo
Apófisis Por delante de la articulación glenohumeral, entre las fibras de los músculos deltoides y pectoral mayor D C4
coracoides Angulación: perpendicular Objetivo: apófisis coracoides M C5/C6
Dolor en el hombro y el brazo S C5
LI14 Entre la inserción distal del músculo deltoides y la inserción de la cabeza larga del músculo bíceps, D C5/C6
en una depresión con sensibilidad dolorosa a una distancia de 3/5 en una línea que une LI11 y LI15 M C5/C6
Angulación: perpendicular Objetivo: plano de tejido conjuntivo S C5/C6
Dolor en el hombro y el brazo
LU5 En el surco cubital del codo, en la depresión existente en el lado radial del tendón del músculo bíceps D C5/C6
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo braquiorradial M C5/C6
Dolor en el codo o el antebrazo S C5/C6
HT3 En el extremo medial del surco antecubital cuando el codo está en extensión completa D T1
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo pronador redondo M C5 a T1
Epitrocleítis , dolor en el antebrazo S C7
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la proximidad de la arteria braquial
PC6 2 cun proximal al surco distal de la muñeca, entre los tendones de los músculos flexor radial del carpo D C6/C8/T1
y palmar largo M C7/C8
Angulación: oblicua proximal Objetivo: músculo flexor superficial de los dedos S n/a
Náuseas y vómitos, síndrome del túnel carpiano
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la posición del nervio mediano inmediatamente por debajo
194
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
Figura 13.5 • Tórax y abdomen: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorización de:
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Figura 13.6 • Tórax, abdomen y columna vertebral: puntos clásicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorización
de: White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. London: Churchill Livingstone.
196
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
Parte anterior
ASAD Dos puntos en la línea media, inmediatamente por debajo de la escotadura esternal, sobre el manubrio D C4/T2
Angulación: perpendicular Objetivo: periostio del manubrio M C5/C6
Ansiedad, malestar y disnea S T1
CV17 En el centro del esternón, en el espacio intercostal cuarto (el nivel de los pezones en el hombre) D T5
Angulación: oblicua craneal con 30° respecto al Objetivo: periostio del esternón o músculo M C8, T1
esternón esternal S T1
Dolor torácico, problemas respiratorios
PRECAUCIÓN: el 10% de los hombres y el 4% de las mujeres presenta un agujero esternal
en este punto; nunca se debe introducir la aguja perpendicularmente
CV12 En la línea media de la parte superior del abdomen, a mitad de camino entre el ombligo y el borde inferior D T8
del cuerpo del esternón M T8
Angulación: perpendicular Objetivo: línea alba S n/a
Problemas gastrointestinales superiores, incluyendo las náuseas y los vómitos
PRECAUCIÓN: evitar la punción a través de todo el grosor de la pared abdominal
CV4 En la línea media de la parte inferior del abdomen, 3 cun por debajo del ombligo y 2 cun por encima D T11/T12
de la sínfisis del pubis M T11/T12
Angulación: perpendicular Objetivo: línea alba S n/a
Problemas gastrointestinales inferiores, síntomas urológicos y ginecológicos
PRECAUCIÓN: evitar la punción a través de todo el grosor de la pared abdominal
SP15 En el borde lateral del músculo recto abdominal, en el nivel del ombligo D T10/T11
Angulación: perpendicular Objetivo: línea semilunar M T10/T11
Dolor abdominal S n/a
PRECAUCIÓN: evitar la punción a través de todo el grosor de la pared abdominal
Los meridianos Riñón (Kidney) y Estómago (Stomach) son paralelos a CV, con puntos en el abdomen en la mayor parte de los segmentos:
es posible el tratamiento de cualquier punto doloroso.
ST21 2 cun lateral a CV12 D T7/T8
Angulación: oblicua media (método no clásico) Objetivo: músculo recto abdominal M T7/T8
Dolor abdominal alto, síntomas gastrointestinales S n/a
PRECAUCIÓN: evitar la punción a través de todo el grosor de la pared abdominal
ST25 2 cun lateral al ombligo, a mitad de camino entre el ombligo y la línea semilunar (SP15) D T10
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo recto abdominal M T10
Dolor abdominal, síntomas gastrointestinales S n/a
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(Continúa)
197
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Parte posterior
Huatuojiaji Una serie de 17 puntos extra, 0,5 cun por fuera de borde inferior de las apófisis espinosas de T1 a L5 D T1 a L1
Angulación: oblicua, hacia la columna vertebral Objetivo: músculos multífidos M T1 a L5
Dolor espinal, acupuntura segmentaria S T1 a L5
Línea 3 cun por fuera de la línea media, en una línea vertical que une el borde medial de la escápula y el borde D T5 a T9
externa de externo del músculo erector de la columna vertebral lumbar M T6 a T12
la vejiga Angulación: oblicua, hacia la columna vertebral Objetivo: músculo iliocostal del tórax S T6 a T12
Dolor en la parte dorsal de la espalda, dolor ventral
PRECAUCIÓN: no introducir la aguja profundamente a menos que el terapeuta esté seguro
de su angulación respecto a la pleura
BL44 En el mismo nivel que el borde inferior de T5
BL45 En el mismo nivel que el borde inferior de T6
BL46 En el mismo nivel que el borde inferior de T7
BL47 En el mismo nivel que el borde inferior de T9
BL48 En el mismo nivel que el borde inferior de T10
BL49 En el mismo nivel que el borde inferior de T11
BL50 En el mismo nivel que el borde inferior de T12
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La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
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Figura 13.7 • Parte baja de la espalda y cintura escapular: puntos clásicos de acupuntura y PG. Reproducido
con autorización de: White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Figura 13.8 • Parte baja de la espalda y cintura escapular: PG miofasciales y zonas del dolor referido.
Reproducido con autorización de: White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill
Livingstone.
200
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
Parte lateral
GB29 A mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el trocánter mayor D L2/L3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo tensor de la fascia lata M L5/S1/S2
Dolor en la cintura pélvica S L4/L5/S1
PRECAUCIÓN: la punción profunda puede hacer que la aguja atraviese la cápsula
de la articulación de la cadera
GB30 A la tercera parte de la distancia entre el punto más alto del trocánter mayor y el hiato sacro D L2/L3
Angulación: hacia la sínfisis del pubis Objetivo: músculo tensor de la fascia lata M L5/S1/S2
Dolor en la cintura pélvica, dolor en la espalda, dolor en la pierna, ciática S L4/L5/S1
PRECAUCIÓN: evitar la punción directa del nervio ciático
GB34 En la depresión que queda inmediatamente por delante y por debajo de la cabeza del peroné D L5
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo peroneo largo M L5/S1
Dolor en la pierna, punto general para el dolor musculoesquelético S L5
PRECAUCIÓN: evitar la punción del nervio peroneo común
BL60 En la depresión que queda a mitad de camino entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles D L5/S1
Angulación: perpendicular Objetivo: tejido conjuntivo M L5/S1
Dolor en la pierna, dolor en el tendón de Aquiles S S1/S2
Parte posterior
GV4 Entre las apófisis espinosas de L2 y L3 D T9/T10
Angulación: transversal Objetivo: ligamento interespinoso M L2
Dolor en la columna vertebral S L2
Línea BL 1,5 cun por fuera de la línea media, a mitad de camino entre la línea externa de la vejiga D T9 a S2
interna y la columna vertebral S T12 a S2
Angulación: oblicua, hacia la columna Objetivo: músculos erectores de la columna
vertebral vertebral
Dolor en la espalda
BL21 En el mismo nivel que el borde inferior de T12 M T10/T11
BL22 En el mismo nivel que el borde inferior de L1 M T11/T12
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(Continúa)
201
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Parte posterior
BL27 El mismo nivel que el agujero posterior S1, o en la parte superior de la espina ilíaca M L4
posterosuperior S S1
Angulación: perpendicular Objetivo: músculos erectores de la columna
vertebral o multífidos
BL28 En el nivel del agujero posterior S2, o en la parte inferior de la espina ilíaca posterosuperior M L5
Angulación: perpendicular Objetivo: músculos erectores de la columna S S2
vertebral o multífidos
BL33 Sobre el agujero posterior S3 D S2/S3
Angulación: perpendicular Objetivo: agujero posterior S3 M L5
Dolor local, alteraciones de los órganos pélvicos (p. ej., inestabilidad del músculo detrusor) S S3
BL36 En el surco glúteo transversal, en una depresión que queda entre los músculos isquiotibiales D S2/S3
Angulación: perpendicular Objetivo: inserción de los músculos M L5/S1/S2
isquiotibiales S L5
Dolor local, dolor en los músculos isquiotibiales, ciática
BL40 En el surco poplíteo a mitad de camino entre los tendones del músculo bíceps femoral D S1/S2
y semitendinoso M S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: tejido conjuntivo S n/a
Dolor local, ciática
Línea BL 3 cun por fuera de la línea media, en una línea vertical que une el borde medial de la escápula D T9 a S2
externa y el borde externo de los músculos erectores de la columna vertebral lumbar S n/a
Angulación: oblicua, hacia la columna vertebral, a menos que se señale otra cosa más principalmente
adelante
Dolor en la espalda
BL50 En el nivel del borde inferior de T12 M T10/T11
BL51 En el nivel del borde inferior de L1 M T11/T12
BL52 En el nivel del borde inferior de L2 M T12/L1
Yaoyi En el nivel del borde inferior de L4 M L2/L3
BL53 En el nivel del agujero posterior S2, o en la parte inferior de la espina ilíaca posterosuperior D L2/S3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo glúteo medio M L4 a S2
Dolor en la cintura pélvica, dolor en la espalda S L5
202
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
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Figura 13.9 • Miembro inferior: PG miofasciales y zonas del dolor referido. Reproducido con autorización de:
White A, Cummings M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
203
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Figura 13.10 • Miembro inferior: puntos clásicos de acupuntura y PG. Reproducido con autorización de: White A, Cummings
M, Filshie J (2008) An introduction to Western medical acupuncture. Londres: Churchill Livingstone.
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La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
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205
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
ST40 En la parte anterolateral de la pierna, a mitad de camino entre la línea articular tibio femoral y del maléolo D L5
lateral, dos traveses de dedo por fuera de la cresta anterior de la tibia M L5/S1
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo extensor largo del dedo gordo S L5/S1
Dolor local, diversas indicaciones tradicionales
PRECAUCIÓN: evitar la punción de la arteria tibial anterior en la profundidad
SP11 6 cun por encima de SP10, en una línea que une SP10 con SP12 D L3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo vasto medial M L2/L3/L4
Dolor en el muslo y la rodilla (músculo vasto medial) S L3
PRECAUCIÓN: tener en cuenta la posición de la arteria femoral
206
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
SP10 2 cun proximal al borde superior medial de la rótula, en el centro del músculo vasto medial D L3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo vasto medial M L2/L3/L4
Dolor en la rodilla (músculo vasto medial) S L3
SP9 En una depresión que queda por debajo del cóndilo medial de la tibia y por detrás del borde medial D L3
de la tibia, en el mismo nivel que GB34 M L2/L3/L4
Angulación: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S L3
Dolor en la rodilla, problemas ginecológicos y urológicos
SP6 3 cun por encima de la parte más prominente del maléolo medial, en el borde medial de la tibia D L4/S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo flexor largo de los dedos M S1/S2
Problemas ginecológicos, punto importante para los efectos centrales S L4/L5
LR4 Por delante del maléolo medial, en la depresión que queda inmediatamente por dentro del tendón tibial D L4/L5
anterior M L4/L5
Angulación: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S L4/L5
Dolor en el tobillo
PRECAUCIÓN: evitar la punción de la articulación del tobillo
LR3 En el dorso del pie, en el primer espacio metatarsiano, en una depresión distal a la unión de las bases D L4/L5
de los metatarsianos primero y segundo M S2/S3
Angulación: perpendicular Objetivo: músculo primer interóseo dorsal S L5/S1
Dolor local, cefalea, problemas abdominales, punto importante para los efectos centrales
PRECAUCIÓN: la arteria pedia dorsal se localiza en el vértice del primer espacio metatarsiano
intermedio S L3
Dolor en el muslo y en la rodilla
GB32 En el surco palpable que queda inmediatamente por detrás del tracto iliotibial, 2 cun por debajo de GB32 D L2
Angulación: perpendicular Objetivo: músculos vasto lateral o vasto M L3/L4
intermedio S L3
Dolor en el muslo y en la rodilla
GB33 En la parte lateral de la rodilla, 3 cun por encima de GB34, en una depresión que queda entre el fémur D L2/L3/S2
y el tendón del músculo bíceps femoral M L4 a S2
Angulación: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S L3/L4
Dolor en la rodilla
PRECAUCIÓN: cuando la rodilla está en flexión, este punto se aproxima al borde articular posterior
(Continúa)
207
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
BL40 En el surco poplíteo, a mitad de camino entre los tendones del bíceps femoral y el músculo semitendinoso, D S1/S2
en el espacio de tejido conjuntivo existente entre las cabezas del músculo gastrocnemio M S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S n/a
Dolor local, ciática
PRECAUCIÓN: tener en cuenta que la arteria poplítea y el nervio tibial se localizan profundamente
respecto a este punto
BL55 2 cun por debajo de BL40, en la línea que une BL40 y BL57, entre las dos cabezas del músculo D S1/S2
gastrocnemio M S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: plano fascial S n/a
Dolor en la pantorrilla
BL56 En el plano fascial entre las cabezas del músculo gastrocnemio, 5 cun por debajo de BL40, a mitad D S1/S2
de camino entre BL55 y BL57 M S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: plano fascial S n/a
Dolor en la pantorrilla
BL57 En la depresión que se forma por debajo de los vientres del músculo gastrocnemio cuando está en flexión, D S1/S2
a mitad de camino entre BL40 y BL60 M S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: unión musculotendinosa S n/a
Dolor en la pantorrilla
208
La punción seca desde la perspectiva de la acupuntura médica occidental CAPÍTULO 13
BL58 7 cun inmediatamente por encima de BL60, por fuera y aproximadamente 1 cun por debajo de BL57, D L5/S1/S2
en la unión musculotendinosa de la cabeza lateral del músculo gastrocnemio M S1/S2
Angulación: perpendicular Objetivo: unión musculotendinosa S n/a
Dolor en la pantorrilla
BL60 En el nivel de la parte más prominente del maléolo lateral, a mitad de camino entre esta estructura D L5/S1
y el tendón de Aquiles M L5/S1
Angulación: perpendicular, hacia KI3 Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S n/a
Procesos dolorosos, especialmente de la columna vertebral, punto distante en la ciática
KI3 En el nivel de la parte más prominente del maléolo medial, a mitad de camino entre esta estructura D L4/S2
y el tendón de Aquiles M S2
Angulación: perpendicular, hacia BL60 Objetivo: espacio de tejido conjuntivo S n/a
Problemas del tobillo, problemas urogenitales, punto importante para los efectos centrales
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Estimulación intramuscular (EIM) 14
Steven R. Goodman Cory B. Choma
214
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
tanto, respecto al «qué» y al «dónde» correspondientes a la y mediante medidas como los programas con ejercicios
exploración física. Todo ello abre la puerta a una estrategia para el refuerzo muscular, los estudios de imagen, las
para determinar «dónde» tratar al paciente, es decir, sobre inyecciones espinales, la cirugía, las consultas multidis-
un patrón segmentario o radiculoneuropático de afectación ciplinares del dolor, los opiáceos, los estimuladores de
miotomérica. En su reconocimiento del síndrome de dolor la médula espinal y las bombas para la administración
miofascial como un problema neuropático, ofrece una de medicamentos, al final nos hemos encontrado con un
explicación del «por qué» la EIM-Gunn, además de otras sufrimiento y una discapacidad mayores, una dependencia
muchas formas de estimulación refleja contrairritativa, de los opiáceos y unos costes económicos insostenibles
es eficaz para la reversión de la supersensibilidad neuro- (Deyo y cols. 2009). Lo único que no hemos hecho ha sido
pática. El conocimiento de la cronología de la reversión reconocer y tratar el dolor miofascial de manera temprana
experimental de la supersensibilidad neuropática (Lomo y apropiada. Al encuadrar el dolor miofascial en el esque-
y Rosenthal 1972, Lomo y Westgaard 1975) también de- ma fisiopatológico y, por tanto, en el algoritmo diagnóstico
fine un «cuándo», es decir, una estrategia para determinar del dolor espondilósico, podemos darnos cuenta adecua-
la duración y el curso del tratamiento en función de la damente de su elevada prevalencia. Las manifestaciones
intensidad de los hallazgos efectuados en la exploración clínicas del dolor miofascial son abundantes; el dolor re-
física. Todo ello, más que la técnica en sí misma, es lo que ferido sigue patrones generales pero muestra variaciones
diferencia a la EIM-Gunn de la PS. individuales y es en muchos casos inconstante e incluso
El modelo de Gunn reconoce los «puntos gatillo (PG) enigmático, además de que puede quedar ensombrecido
miofasciales», pero considera que los PG son tan sólo una por la naturaleza inespecífica de los síntomas distintos del
de las muchas manifestaciones clínicas del DRNM. Dado dolor y referidos a la mediación autonómica que sugiere
que se trata de un modelo radiculopático, predice la presen- una patología visceral primaria (Fricton y cols. 1985).
cia de PG con una distribución miotomérica, incluyendo Todas estas características dificultan la estandarización
la rama posterior, al tiempo que reconoce la importancia de la definición de caso y, por tanto, dificultan el diag-
del tratamiento de estos puntos. A pesar de las diferencias nóstico. El modelo de Gunn explica dicha variabilidad
señaladas, los especialistas en EIM-Gunn tienen en común y ofrece una estrategia objetiva para la evaluación y el
con el resto de los médicos que tratan el síndrome de dolor tratamiento de estos pacientes. Más que ser considerado
miofascial el reconocimiento de la prevalencia de este sín- una posible secuela del fallo de los modelos existentes, el
drome y del éxito del tratamiento temprano y apropiado. dolor miofascial debe ser desplazado a la primera línea de
El aspecto más importante de la contribución de Gunn la evaluación algorítmica en los pacientes cuyo problema
no es necesariamente la técnica de la EIM-Gunn (que de dolor tiene una duración superior a 3 meses.
es realmente importante), sino la posibilidad de que la A pesar de que la EIM-Gunn es una forma de tra-
comunidad médica reconozca las significativas incidencia tamiento del dolor miofascial, el modelo de DRNM
y prevalencia del síndrome de dolor miofascial en la po- en el que se fundamenta hace que sea algo más que
blación general. En varios estudios epidemiológicos se una simple técnica para el tratamiento de los PG. Re-
ha señalado que el síndrome de dolor miofascial es una presenta toda una nueva teoría para entender, evaluar
causa importante de morbilidad en la población general y tratar eficazmente a los pacientes con dolor persis-
(Cummings y White 2001), a pesar de que es un pro- tente. En este sentido, el trabajo de Gunn constituye
blema habitualmente pasado por alto en el contexto un auténtico cambio de paradigma. El modelo DRNM
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
clínico (Skootsky y cols. 1989). Esta afirmación ha sido de Gunn ofrece un modelo unificado del dolor neural
corroborada por el hecho de que el 85% de los pacientes periférico y musculoesquelético que señala el camino
atendidos en consultas de dolor crónico presenta sín- para la aplicación de un algoritmo terapéutico mejorado
drome de dolor miofascial (Fishbain et al, 1989). A partir frente a estos problemas clínicos y sociales.
del reconocimiento de que el síndrome de dolor miofas- Aunque Gunn ha utilizado la LC principalmente con
cial es una causa frecuente de los cuadros de dolor que el objetivo de tratar el dolor, las implicaciones de esta
persisten más de 3 meses, aumentan de manera espec- ley y del modelo terapéutico de Gunn van más allá del
tacular las posibilidades del diagnóstico temprano y del tratamiento del dolor neural y musculoesquelético. A
tratamiento apropiado, y con ellos la esperanza de detener pesar de que queda fuera del objetivo de este capítulo,
la auténtica epidemia de dolor crónico que sobrecarga de dada su conclusión lógica e inevitable, el modelo de Gunn
manera extraordinaria los sistemas asistenciales médicos ofrece un fundamento racional para el tratamiento de los
occidentales. A pesar de los abundantes recursos que síndromes causados por los epifenómenos viscerales de
hemos dedicado a este problema a través del paradigma la radiculoneuropatía segmentaria mediados por mecanis-
convencional de «espondilosis-nocicepción-inflamación» mos autonómicos, incluyendo síntomas tan variados como
215
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
el vértigo, los acúfenos, el síndrome del intestino irritable Rosenblueth (exdirector del departamento de fisiología
y la infertilidad, por citar tan sólo unos pocos. La inves- y farmacología en la University of Mexico) también
tigación actual respecto a la función que desempeña el llevaron a cabo estudios de investigación sobre animales
sistema nervioso en la inflamación crónica o en la «parain- de experimentación con demostración de los efectos de
flamación» sugiere que el modelo de Gunn tiene implica- la denervación motora. La LC permitió explicar experi-
ciones aún más genéricas y significativas (Tracey 2002). mentalmente las respuestas fisiopatológicas observadas
La EIM-Gunn es un procedimiento que conlleva ries- frente a la denervación motora somática y autonómica
gos significativos, especialmente cuando se aplica para en diversos órganos y tejidos diana, como el músculo
el tratamiento de contracturas musculares paraespinales esquelético, el músculo liso, las neuronas medulares,
profundas o de músculos localizados sobre los pulmones o los ganglios simpáticos, las glándulas suprarrenales, las
en la proximidad de estructuras vasculares. A pesar de estos glándulas sudoríparas y las neuronas cerebrales. Todas
riesgos, los médicos especialmente cualificados —tanto del estas reacciones se pueden considerar formas distintas de
ámbito de la medicina de atención primaria como de la supersensibilidad, es decir, respuestas tisulares anómalas
medicina de especialidad— pueden aplicar la EIM-Gunn frente a los estímulos. Al tiempo que Cannon investigó
de manera segura en el tratamiento de muchos de los pro- los efectos de la denervación motora (en aquel momento
blemas clínicos a los que se enfrentan con mayor frecuen- no existían las técnicas para el estudio de los receptores
cia. Además, como las demás técnicas de PS, la EIM-Gunn sensitivos), el fenómeno de la supersensibilidad neuro-
es una «técnica de perfil bajo», barata y fácil de aplicar en pática descrito inicialmente por este investigador es el
los contextos clínicos de cualquier parte del mundo. Como mismo que reconocemos clínicamente en la actualidad
se ha señalado previamente en este capítulo, a pesar de que en las neuropatía sensitivas periféricas (p. ej., diabética,
cualquier médico puede aprender con facilidad a introducir alcohólica) y que denominamos disestesia, alodinia e hi-
una aguja en un músculo, lo más importante a tener en peralgesia. En otras palabras, estímulos que normalmente
cuenta para la aplicación apropiada de la EIM-Gunn es el no habrían desencadenado una respuesta lo hacen en las
conocimiento del «qué» puede causar los PG, el «dónde» personas con supersensibilidad; sin embargo, lo patoló-
y el «cómo» tratar al paciente, el «qué» respuestas se per- gico no es el estímulo, sino el sistema que lo sostiene.
siguen con la punción, el «por qué» la punción puede ser La Ley de Cannon y Rosenblueth se puede resumir
eficaz y el «cuándo» referido a la frecuencia de las sesiones de la manera siguiente:
o a la duración del tratamiento del paciente.
«Cuando se destruye una unidad en una serie de neuronas
eferentes se desarrolla en la estructura o estructuras
aisladas un incremento de la irritabilidad frente a los
Mecanismo neurofisiológico agentes químicos; este efecto es máximo en la parte que ha
de la estimulación intramuscular presentado denervación directa.»
216
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
llevaron a cabo estos investigadores permitió cuantificar ciendo un acoplamiento electromecánico en el que se
dicho fenómeno en los grados siguientes: 1) aumento desarrolla lentamente la tensión sin generación simultánea
de la susceptibilidad: los estímulos que no superan un de potenciales de acción (Eyzaguirre y Fidone 1975).
cierto umbral pueden dar lugar a respuestas de am- El trabajo original de Cannon y Rosenblueth estuvo
plitud normal; 2) hiperexcitabilidad: el umbral para el fundamentado en la eliminación completa de la inerva-
agente estimulador es más bajo del normal; 3) super ción motora para el desarrollo de la supersensibilidad.
reactividad: aumenta la capacidad del músculo para Sin embargo, más adelante se demostró que la interrup-
presentar respuesta, y 4) superduración de la respues- ción física real y la denervación total no son necesarias,
ta: la amplitud de la respuesta no se modifica pero se dado que cualquier lesión o enfermedad que altera el
prolonga su persistencia en el tiempo. En numerosos flujo de los impulsos motores durante un cierto período
estudios experimentales efectuados sobre animales se de tiempo puede hacer que el órgano diana no reciba
ha confirmado que la supersensibilidad por denervación sus aferencias excitadoras, lo que da lugar a la aparición
es realmente un fenómeno de carácter general. de supersensibilidad en esta estructura y, significati-
Las respuestas que acabamos de citar quedan demos- vamente, en los reflejos espinales asociados (Loeser y
tradas en el músculo a través de la disminución del cols. 2001, Cangiano y cols. 1977, Gilliat 1978). Las
umbral frente a la contracción inducida por la acetil- fibras musculares esqueléticas supersensitivas muestran
colina (AC). También se ha demostrado en los mús- una reactividad excesiva frente a diversas aferencias
culos estriado y liso que aumenta la superficie de las químicas y físicas, incluyendo la distensión y la presión.
fibras musculares con sensibilidad a la AC, lo que quiere Este proceso de disfunción nerviosa con alteración o in-
decir que ahora responden frente a la AC áreas de «ex- terrupción de los impulsos neurales y asociado en ocasiones
traunión neuromuscular» localizadas en la superficie y a una denervación parcial no es infrecuente en los adultos y
alejadas de la zona de inervación que normalmente es se denomina clínicamente «neuropatía» o «alteración neu-
la única zona que responde a la estimulación con AC. ral», literalmente. Es importante tener en cuenta que estos
Este fenómeno es detectable 4-5 días después de la nervios todavía conducen impulsos nerviosos, sintetizan y
denervación y alcanza su intensidad máxima al cabo liberan sustancias neurotransmisoras y, en el caso de los
de, aproximadamente, 1 semana, en un momento en nervios motores, generan tanto potenciales de acción como
el que toda la superficie de la fibra muscular muestra contracción muscular. Las causas de la neuropatía son muy
una sensibilidad frente a la AC que es idéntica a la de numerosas y entre las posibles etiologías podemos citar las
la unión neuromuscular (Axelsson y Thesleff 1959). siguientes: congénita, tumoral, inflamatoria, traumática,
Otra manifestación de la supersensibilidad por dener- vascular, tóxica, metabólica, infecciosa, degenerativa e
vación que aparece en la fibra muscular es el desarrollo de idiopática. Las neuropatías diagnosticadas con mayor fre-
actividad eléctrica espontánea, en lo que se denomina fi- cuencia son las neuropatías sensitivas periféricas asociadas
brilación. A diferencia de lo que ocurre con los potenciales a la diabetes y al alcoholismo; sin embargo, la causa más
de acción en la fibra muscular, que solamente aparecen en frecuente de disfunción neural es, con mucha diferencia,
respuesta a la liberación del neurotransmisor, tras la dener- la correspondiente a los traumatismos, tanto agudos como
vación aparecen espontáneamente potenciales de acción subagudos y crónicos. La ciática es un tipo de neuropatía
debido a los cambios en los potenciales y la conductividad compresiva traumática espondilósica que muestra en Es-
de la membrana. En el ámbito de la electromiografía, las tados Unidos una incidencia cinco veces mayor que la de la
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P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
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Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
por Janet Travell, M.D., que también «popularizó el uso action potential) semicuantitativa (Chu 1995). Aunque
del término PG» (Baldry 2001). La característica patog- en este estudio se detectaron alteraciones EMG con
nomónica del síndrome de dolor miofascial es el PG, una distribución en el miotoma y en correlación con los
que representa el elemento clave de la hiperalgesia con hallazgos clínicos del síndrome de dolor miofascial, Chu
dolor referido y que «está constituido estructuralmen- propuso la posibilidad de que el EMG de fibras aisladas
te por un conjunto de placas motoras disfuncionales, (SFEMG, single-fiber EMG) pudiera tener una utilidad
nudos de contracción yuxtapuestos y haces neurovas- mayor que el EMG convencional para determinar la cau-
culares que contienen vasos sanguíneos y fibras sim- sa del problema en forma de alteraciones «neurogénicas,
páticas continuas; un axón motor y sus terminaciones miogénicas o de otro tipo». Recientemente, Chang ha
nerviosas, y fibras simpáticas aferentes conectadas con demostrado la existencia de signos de degeneración neu-
propioceptores y nociceptores» (Baldry 2001). roaxonal motora cuya intensidad se ha correlacionado
A pesar de que el modelo de Gunn reconoce que los con la presencia de PG y con la duración del problema,
PG se localizan con mayor frecuencia bajo los puntos utilizando para ello una técnica de SFEMG; este mis-
motores, subrayando así de paso la importancia de mo investigador también ha observado evidencia de
aplicar el tratamiento sobre dichos puntos (Gunn y neuropatía accesoria espinal en los cuadros de síndrome
cols. 1980), realmente los PG son tan sólo una de las de dolor miofascial cervical (Chang y cols. 2008, 2011).
muy diversas manifestaciones del síndrome de dolor Entonces, ¿qué evidencia hay respecto a la posibili-
radiculoneuropático miofascial. El propio Gunn reco- dad de que la EIM-Gunn pueda revertir el DRNM? La
noce que la punción puede «inducir ocasionalmente evidencia de la posibilidad de reversión de la supersensi-
fasciculaciones en el músculo que habitualmente se bilidad neuropática fue demostrada experimentalmente
acompañan de una relajación muscular casi instantánea» por Lomo, que demostró que en el músculo esquelético
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(LTR), así como también que el músculo neuropático de animales con denervación era posible anular la su-
puede responder a la punción debido a la supersen- persensibilidad frente a la AC mediante la aplicación
sibilidad existente en toda su superficie. La punción de estímulos eléctricos graduales (Theslef, 1976). La
de casi cualquier parte del músculo puede dar lugar figura 14.1 demuestra la forma con la que la dener-
a relajación, pero las zonas en las que la punción da vación experimental influye en la sensibilidad de una
lugar al efecto de este tipo más intenso son los puntos membrana muscular frente a la AC (línea gruesa). Adi-
con sensibilidad dolorosa y dolorosos existentes en las cionalmente, en la figura 14.1 se puede observar cómo
bandas musculares (Gunn, 1989b). esta hipersensibilidad se normaliza tras la estimulación
El hallazgo de Gunn respecto a la existencia de una eléctrica, además de que lo hace con mayor rapidez
correlación entre los puntos motores dolorosos y la cuando la estimulación se aplica de manera continua.
evidencia electromiográfica (EMG) de radiculopatía Gunn ha propuesto la posibilidad de que la «corriente
con denervación parcial ha sido corroborado por Chu de lesión» (la microcorriente cuantificable asociada a la
mediante la aplicación de una técnica de EMG con po- lesión de una membrana celular) creada por el trauma-
tencial de acción de unidad motora (MUAP, motor unit tismo menor de las fibras musculares consecutivo a la
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P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
punción pueda ser una fuente intrínseca de estimulación los que se había establecido un diagnóstico de «dis-
eléctrica que facilite la desaparición de la supersensibi- tensión en la parte baja de la espalda» y que también
lidad neuropática, de manera similar a lo demostrado presentaban sensibilidad dolorosa a la palpación de
con la estimulación exógena por Lomo (Gunn 1978). los puntos motores experimentaban períodos de dis-
La hipótesis de Gunn en el sentido de que la PS capacidad con una duración similar a la de los períodos
pueda revertir la supersensibilidad neuropática ha si- similares en pacientes con signos radiculares, además
do apoyada por los resultados obtenidos en estudios de que los pacientes de estos dos grupos también pre-
sobre animales de experimentación, en los que se ha sentaban en términos generales alteraciones radiológicas
demostrado que la PS puede reducir la actividad de de espondilosis más intensas que los pacientes que no
placa motora espontánea (SEA, spontaneous endplate mostraban puntos motores dolorosos. Los resultados
activity) asociada a los PG (y contemplada en el modelo obtenidos en este estudio llevaron a la conclusión de
neuropático del síndrome de dolor miofascial) (Chen que la sensibilidad dolorosa a la palpación de los puntos
y cols. 2000). Chu estudió los efectos electromiográ- motores podría ser un signo de utilidad diagnóstica y
ficos de la PS en el ser humano y señaló que «... la pronóstica en este grupo de pacientes complejos.
presencia de descargas de potenciales de placas motoras Además de las observaciones recogidas en el párrafo
sostenidos o agrupados, así como la aparición de res- anterior, Gunn demostró que en muchos pacientes en
puestas de espasmo, son manifestaciones distintas del los que se habían establecido previamente diagnósticos
mismo fenómeno de contracción muscular focal debido como los de «bursitis glútea», «bursitis trocantérica»,
a diversas fuerzas a nivel fisiológico. La distensión tiene «ciática» o «distensión aductora» se podían detectar con
lugar en el nivel de las miofibrillas, con rotura de los frecuencia puntos motores con sensibilidad dolorosa
enlaces actina-miosina responsables del acortamiento a la palpación. Tras el reconocimiento del patrón del
de las sarcómeras y de la rigidez» (Chu 1995, 1997). miotoma de estos hallazgos, estudió a continuación a
pacientes con «codo de tenis» con objeto de determinar
Desarrollo histórico si en este grupo había casos que no hubieran respondido
al tratamiento dirigido hacia la supuesta sobrecarga local
de la EIM-Gunn (fig. 14.2) como posible causa de las manifestaciones clínicas, pero
que pudieran responder al tratamiento subsiguiente
El Dr. Gunn comenzó a trabajar en el Workers’ Com- dirigido hacia la columna cervical. En el estudio Tennis
pensation Board (WCB), British Columbia, Canadá, elbow and the cervical spine (Gunn y Milbrandt 1976b),
a finales de la década de 1960. En el conjunto de los Gunn llegó a la conclusión de que el tratamiento de
pacientes que atendió en su consulta ambulatoria, el la columna cervical (mediante movilización manual,
33% presentaba lesiones en la columna lumbar y en el tracción cervical, ejercicios cervicales isométricos y
86% de ellos se estableció un diagnóstico de «distensión aplicación de calor, ultrasonidos o ambos) daba lugar a
en la parte baja de la espalda» (low-back sprain). En un alivio del dolor en la mayor parte de los casos, ade-
este grupo había un elevado número de pacientes que más de que demostró que el dolor tenía una intensidad
no presentaban signos de localización radiculares en la máxima en los puntos motores localizados en la zona del
exploración física y que, por tanto, no eran candidatos cuello, más que en el epicóndilo. Finalmente, también
al tratamiento quirúrgico a pesar de que sufrían con llegó a la conclusión de que «cuanto más resistente es
frecuencia períodos prolongados de discapacidad. El Dr. el problema, más intensos son los hallazgos radiológicos
Gunn observó que muchos de estos pacientes presen- y electromiográficos en la columna cervical». Todo ello
taban sensibilidad dolorosa a la palpación de puntos en llevó a la conclusión de que algunos casos de «codo de
los que las mediciones confirmaron que correspondían tenis» sin respuesta al tratamiento podían ser debidos
a puntos motores; además, observó que estos puntos a una «localización refleja del dolor» a partir de una
motores dolorosos se localizaban generalmente en zonas radiculopatía cervical.
múltiples correspondientes al mismo miotoma. Final- El interés por la acupuntura en Occidente se in-
mente, en estos músculos con sensibilidad dolorosa a la crementó significativamente en la década de 1970, en
palpación se pudo observar alteraciones electrodiagnós- una época en la que la «teoría de la puerta de entrada
ticas poco aparentes congruentes con un problema de del dolor» (gate control theory of pain) de Melzack y
neuropatía. Este trabajo clínico dio lugar a la publicación Wall proponía por primera vez la modulación de los es
de Tenderness at motor points: a diagnostic and prognos- tímulos dolorosos a través de la estimulación de los
tic aid for low-back injury (Gunn y Milbrandt 1976a), nervios aferentes con fibras de calibre grande. Tras des-
un estudio en el que se observó que los pacientes en plazarse a China para el aprendizaje de la acupuntura,
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Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
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P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
el Dr. Gunn intentó conciliar esta técnica antigua con que la «corriente de lesión» intramuscular, es decir, la
una explicación científica. En aquella época también corriente eléctrica cuantificable que se genera en la zona
se empezaba a reconocer que existía un grado elevado de la lesión tisular (p. ej., la iniciada por la punción),
de solapamiento entre los puntos de acupuntura y los pueda dar lugar a un efecto terapéutico de reversión
puntos motores. En el estudio «Transcutaneous neural de la supersensibilidad por denervación, similar al
stimulation, needle acupuncture y ‘Teh Ch’i’ Pheno- efecto demostrado experimentalmente mediante la
menon» (Gunn 1976), Gunn señaló que, dado que el aplicación de un estímulo eléctrico exógeno (Lomo y
alivio mayor que se consigue con la acupuntura tiene Rosenthal 1972, Lomo y Westgaard 1975).
lugar a través de la inducción de una sensación subjetiva A medida que siguió enriqueciendo su concepto del
de «Teh Ch’i» (malestar profundo, pesadez, presión o dolor neuropático, el Dr. Gunn reconoció que, además
entumecimiento), posiblemente esta respuesta era de- de la sensibilidad dolorosa en los puntos motores, había
bida —al menos en parte— a la estimulación mecánica otros hallazgos poco aparentes en la evaluación que
de los propioceptores musculares con fibras nerviosas de eran frecuentes en los pacientes en los que se había
calibre grande. Esta posibilidad era congruente con la establecido un diagnóstico genérico de «distensión en
«teoría de la puerta de entrada del dolor» y, dado que la parte baja de la espalda» (low-back sprain). Estos ha-
la población mayor de aferentes con fibras de calibre llazgos eran los siguientes: disfunción autonómica de los
grande es la correspondiente a los propioceptores mus- reflejos pilomotores y sudomotores («carne de gallina»
culares localizados fundamentalmente en la zona de e hiperhidrosis), alteraciones vasomotoras (moteado
inervación próxima al hilio neurovascular subyacente al de la piel y piel fría), edema trófico e incremento del
punto motor, el tratamiento dirigido hacia esos puntos tono muscular. En su trabajo «Early and subtle signs
podría ser específico y eficaz. in low-back sprain» (Gunn y Milbrandt 1978), Gunn
Siguiendo en esta línea de trabajo para explicar presentó sus hallazgos clínicos relativos al hecho de que
los efectos de la acupuntura en términos científicos, en los pacientes con puntos motores dolorosos aparecían
Gunn publicó a continuación «The neurological me- uno o más de estos signos, mientras que su presencia
chanism of needle-grasp in acupuncture» (Gunn y Mil- era menos frecuente y menos intensa en los pacientes
brandt 1977a), un estudio en el que proponía que — sin sensibilidad dolorosa a la palpación de los puntos
además de la sensación subjetiva de «Teh Ch’i», que es motores y también en los pacientes del grupo control.
un hallazgo constante cuando se introduce adecuada- Además, estos signos aparecían en los momentos en los
mente la aguja en el hilio neurovascular— también hay que los pacientes manifestaban dolor y desaparecían
un componente objetivo cuando la aguja es «retenida» prácticamente de manera completa en los momentos
o «absorbida», en lo que representa un hallazgo más en los que no experimentaban dolor. Se observaba a me-
variable. En este último trabajo, Gunn introdujo por nudo un incremento del tono muscular en músculos de-
primera vez el concepto de que el músculo neuropático pendientes de ramas nerviosas anteriores y posteriores,
con denervación parcial contiene un mecanismo de lo que apoyaba la posibilidad de un locus radicular de la
husos musculares hipersensitivos y que «la retención lesión. Dado que los nervios espinales tienen un carácter
intensa de la aguja» probablemente sólo induce su mixto, los hallazgos individuales se podían explicar en
efecto en este tipo de músculos cuando se aplica sobre función de una combinación variable de disfunciones
los puntos motores con mayor sensibilidad dolorosa. secundarias a la alteración de los componentes sensitivo,
También propuso la posibilidad de que «haya mecanis- motor o autonómico o a cualquier combinación de ellos,
mos de retroalimentación positiva similares a los bucles con una proyección intrasegmentaria en el dermatoma,
nociceptores hipersensitivos que puedan explicar los miotoma y esclerotoma correspondientes.
«puntos gatillo del síndrome miofascial» y que dicho La integración de toda la información correspondiente
síndrome sea sinónimo a los términos osteopáticos de a sus hallazgos clínicos previos y a los trabajos que publicó
«disfunción somática», «segmento facilitado» y «lesión llevó al Dr. Gunn a realizar un ensayo clínico sobre su
osteopática». modelo teórico, «Dry needling of muscle motor points for
En el estudio «Transcutaneous neural stimulation, chronic low back pain: a randomized clinical trial with
acupuncture and the current of injury» (Gunn 1978), long-term followup» (Gunn y cols. 1980). En este ensayo
Gunn hizo referencia por primera vez a la «ley de Can- clínico, varios pacientes que no habían respondido a un
non» y propuso que muchos síndromes «musculoes- ciclo de tratamiento tradicional (fisioterapia y terapia ocu-
queléticos» o «miofasciales» posiblemente estaban re- pacional, ejercicios posturales, instrucciones mecánicas
lacionados con la neuropatía y con la «supersensibilidad corporales) fueron distribuidos de manera aleatoria a un
por denervación». Además, propuso la posibilidad de grupo de punción seca de los puntos motores dolorosos
222
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
según los fundamentos recogidos en sus artículos previos. de resultados mejores en los pacientes. Muchos pro-
Al final del tratamiento y al cabo de 12 y aproximadamente blemas que anteriormente no habían respondido a los
27 semanas de seguimiento se valoraron las características tratamientos convencionales mejoran espectacularmente
(número promedio de sesiones terapéuticas de 7,9). Los cuando se trata el componente neuropático mediante la
pacientes tratados mediante punción seca «se sentían clara EIM-Gunn. El tratamiento fundamentado en los princi-
y significativamente mejor que los que habían recibido el pios de la EIM-Gunn permite identificar la neuropatía,
tratamiento control», según los resultados obtenidos en tres cuando existe, y tratar el miotoma afectado. Cuando se
análisis estadísticos distintos. En el siguiente apartado vamos observa un patrón en un miotoma concreto se confirma
revisar la evaluación clínica de los pacientes con DRNM, su la radiculopatía tanto proximalmente en los músculos
tratamiento mediante la EIM-Gunn y los estudios clínicos paravertebrales como distalmente en el territorio de
publicados que han validado este método terapéutico. distribución de la rama posterior (Gunn 1996). El tra-
tamiento consiguiente debe aplicarse sobre los músculos
erectores de la columna vertebral y distalmente sobre los
Aplicación clínica de la EIM-Gunn músculos correspondientes al mismo miotoma.
La información que se recoge bajo los epígrafes si-
Introducción guientes es suficiente como para comprender la manera
de utilizar la exploración clínica con objeto de determi-
La práctica apropiada de la EIM-Gunn exige que el nar la presencia de neuropatía y de conseguir los datos
clínico posea un conocimiento apropiado del modelo básicos que permiten al terapeuta aplicar el tratamiento
radicular y de los efectos de la supersensibilidad por mediante la EIM-Gunn. Para que el tratamiento sea
denervación parcial. De esta manera, puede detectar seguro es necesario que el médico tenga experiencia y
fácilmente los signos y síntomas que permiten centrar posea la certificación Gunn-IMS Practitioner, además
la atención en el nivel espinal apropiado. El tratamiento de que haya sido formado por un Gunn-IMS Instructor.
dirigido hacia el nivel espinal afectado es imprescindible
en la EIM-Gunn (Gunn y Milbrandt 1976b) dado que,
junto con el abordaje de los músculos con la inervación Historia clínica y tratamientos previos
segmentaria correspondiente que presentan hallazgos
positivos, es la estrategia más apropiada para conseguir La EIM-Gunn es el método terapéutico más apropiado
los resultados mejores (Gunn y Milbrandt 1976b, Ga y en los pacientes que muestran signos claros de neuro-
cols. 2007b). Los signos y síntomas neuropáticos suelen patía. Sin embargo, en los pacientes en los que la in-
experimentar mejoría y también aumenta el rango de flamación representa el componente predominante del
movimiento limitado y se restablecen los patrones cuadro clínico es necesaria una estrategia específica para
de movimientos normales. Cuando no se tiene en cuenta el control y la eliminación del proceso inflamatorio. La
que el modelo radicular es el fundamento de todas las determinación del tipo de dolor se puede simplificar a
decisiones, el resultado obtenido en el paciente y el través de la revisión de las características de cada clase de
grado de satisfacción del terapeuta con esta técnica dolor. La nocicepción da lugar a un dolor inmediato en
pueden ser limitados. Kim y cols. (2003) realizaron un presencia del estímulo nocivo asociado a la amenaza de
estudio en el que los signos y síntomas neuropáticos lesión tisular y precipita la respuesta comportamental de
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tuvieron utilidad para identificar la causa real del dolor «lucha o huida». La inflamación puede dar lugar a dolor
en pacientes en los que había fracasado el tratamiento agudo debido a que la lesión tisular induce la liberación
quirúrgico. En ese estudio participaron pacientes con de sustancias químicas que activan los nociceptores, con
síndrome de fracaso de la cirugía sobre la espalda que aparición de una respuesta comportamental de cuidado,
fueron evaluados mediante una exploración clínica preocupación y ansiedad. Cuando se debe a un trauma-
sencilla y tratados mediante EIM-Gunn. Todos los tismo directo, la inflamación es un proceso autolimitado
pacientes experimentaron una mejoría sintomática y que responde a las medidas de tratamiento de sostén.
ello llevó a sus médicos a considerar la EIM-Gunn una Típicamente, los cuadros de esguince y de distensión ex-
modalidad terapéutica alternativa eficaz en los pacientes perimentan curación en el transcurso de varias semanas.
con síndrome del fracaso de la cirugía sobre la espalda. El dolor crónico (por definición, un problema de dolor
Uno de los comentarios más frecuentes y notables de que persiste más de 3 meses) puede aparecer en situa-
los médicos que adquieren su certificación en EIM-Gunn ciones de nocicepción sostenida, factores psicológicos o
es que el uso de esta técnica en su práctica clínica se alteraciones en los sistemas nerviosos central o perifé-
manifiesta de manera inmediata a través de la obtención rico y puede inducir una respuesta comportamental de
223
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
depresión (Gunn 1996). La revisión del mecanismo de previos dirigidos a nivel local pueden haber disminuido
lesión, de las manifestaciones clínicas y de la duración el dolor, pero generalmente esta respuesta tiene una
del problema tiene utilidad para determinar la clase del duración breve o mínima. Los tratamientos locales que
dolor que presenta el paciente. El uso actual y reciente de pueden haber tenido una efectividad parcial son los
medicamentos es un elemento de gran valor para definir masajes, la fisioterapia y, por último, las inyecciones en
la clase de dolor. En los pacientes con radiculopatía, los los PG. El modelo radiculopático explica las razones
antiinflamatorios suelen tener una utilidad limitada y los por las que estos tratamientos pueden ser tan sólo par-
miorrelajantes pueden ser útiles a corto plazo; ambos cialmente eficaces en este grupo de pacientes. Todos los
tipos de medicamentos deben ser interrumpidos cuando métodos físicos de tratamiento que dan lugar a algún
sus efectos adversos son mayores que sus efectos tera- tipo de alivio frente al dolor neuropático son, en última
péuticos. En los últimos tiempos es frecuente probar los instancia, formas de energía que estimulan receptores
distintos medicamentos frente al dolor neuropático, con específicos y, como tales, pueden tener utilidad para
grados distintos de eficacia. En estos casos, los pacientes reducir la supersensibilidad de una región neuropática
suelen manifestar un deseo de reducción del dolor y (Gunn 1984). Cuando un paciente tiene antecedentes
también del consumo de medicamentos. de respuesta parcial frente a tratamientos de estimu-
La historia clínica del paciente suele poner en lación de acción breve como el masaje, la TENS, el
evidencia un problema de dolor sin una causa obvia. ejercicio físico o la manipulación, la EIM-Gunn puede
Cuando hay antecedentes de traumatismo o de lesión, representar el componente adicional necesario para
generalmente se consideran triviales en comparación conseguir una estimulación más específica, localizada,
con la intensidad del dolor y con sus consecuencias. prolongada y de alta intensidad a través de la corriente
La naturaleza lenta de la neuropatía es a menudo el de lesión. La EIM-Gunn está indicada también en los
resultado de la espondilosis, que representa la causa más pacientes con dolor persistente que no ha respondido
frecuente de la radiculopatía (Gunn 1980). En muchos a los métodos de tratamiento simples (Gunn 1996).
pacientes se han efectuado previamente múltiples prue- No es necesario en estos casos malgastar el tiempo ni
bas diagnósticas (radiología simple, RM, TC y estudios el dinero en pruebas diagnósticas caras, ni tampoco es
de EMG y de la velocidad de conducción nerviosa), necesario soportar las prolongadas listas de espera que
pero los resultados obtenidos se suelen correlacionar suelen tener los especialistas.
poco con el cuadro clínico de dolor. Es importante des-
cartar los signos obvios de denervación completa (p. ej.,
atrofia muscular intensa, ausencia de reflejos o anestesia Exploración física
completa), dado que el modelo radiculopático es es-
pecífico respecto a la supersensibilidad por denervación Es razonable esperar que la exploración física sea rápida y
parcial. La denervación parcial, o neuropatía, hace que sencilla y que se realice en función de objetivos concretos.
cualquier tejido inervado por un nervio afectado mues- La EIM-Gunn está fundamentada en el reconocimiento
tre una sensibilidad anómala frente a diversos estímulos de que la neuropatía se origina con mayor frecuencia en
que normalmente no son nocivos. Desde la perspectiva el nivel de la raíz nerviosa espinal (radiculopatía) con sus
de la sintomatología del paciente, el tejido en el que tres divisiones (motora, sensitiva y autonómica). Con el
aparece con mayor frecuencia una supersensibilidad objetivo de simplificar la exposición de los signos físicos
significativa es el músculo esquelético (Gunn 1996). Es- vamos a organizarlos a continuación en función de estas
ta supersensibilidad da lugar al «síndrome del músculo tres divisiones. Cuando existe una radiculopatía y su
acortado», con generación de una tensión sostenida en manifestación clínica es el dolor, a menudo se acompaña
todo el músculo y en sus tendones. Los músculos y los de acortamiento muscular, presencia de áreas focales con
tendones pueden responder a esta situación mediante sensibilidad dolorosa en los músculos (PG) y manifes-
un engrosamiento crónico (entesopatía). Al paciente se taciones autonómicas y tróficas (Gunn 1996).
le puede haber dicho incorrectamente que ello es un
problema de tendinitis, a pesar de que la única caracte-
rística clínica es la sensibilidad dolorosa a la palpación y Alteraciones sensitivas
a pesar también de la inexistencia de signos inflamato- La supersensibilidad periférica asociada a la afectación de
rios. Cuando el músculo comprime una bolsa sinovial, las fibras sensitivas puede manifestarse en forma de un
el diagnóstico más habitual es el de bursitis, a pesar de problema de dolor con características atípicas. La alodinia
que los tratamientos repetidos y las inyecciones locales y la hiperalgesia son síntomas de sensibilidad dolorosa mus-
no consiguen eliminar el problema. Los tratamientos cular excesiva frente a estímulos que característicamente
224
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
no son nocivos o sólo lo son ligeramente; por ejemplo, de neuropatía (Gunn y Milbrandt 1978). En la explora-
la sensibilidad dolorosa frente a la palpación plana o a ción física se pueden identificar contracturas musculares
la compresión suave. El término de hiperpatía se refiere («banda tensa», «cordones», «nudos de contracción»)
a la duración prolongada del dolor asociado a estímulos con una sensibilidad dolorosa a la palpación exagerada
nociceptivos en reflejo del fenómeno de superduración (hiperalgesia miálgica) cuando la palpación se dirige
descrito originalmente por Cannon. La evaluación de perpendicularmente hacia el músculo; la observación de
la hiperpatía se lleva a cabo generalmente mediante la contracturas debe ser correlacionada cuidadosamente
aplicación de pinchazos suaves en los dermatomas sos- con el nivel correspondiente de la inervación motora
pechosos. La presencia de estos signos puede indicar una
sensibilización periférica secundaria a disfunción del nervio
periférico, es decir, a la neuropatía. Alteraciones autonómicas
La división autonómica de los nervios periféricos es la
responsable del control de muchas de las funciones de
Alteraciones motoras los distintos órganos. Sus efectos son a menudo pasados
Observación por alto debido a que se suelen considerar carentes de
La observación y la evaluación de las alteraciones moto- relación con el síntoma de dolor señalado por el paciente.
ras representan quizá los componentes más conocidos y Dado que los patrones autonómicos de inervación no
reconocibles de la valoración de los cuadros de neuropa- siempre siguen de manera estricta distribuciones de los
tía o radiculopatía. Son importantes por el hecho de que dermatomas, miotomas o esclerotomas, sus manifes-
el acortamiento muscular es una característica temprana taciones clínicas tienen un carácter menor de localización
de la radiculopatía y que puede aparecer en ausencia de segmentaria. Sin embargo, la valoración de esta división
dolor (Gunn 1980). Por tanto, la identificación de mús- de la raíz nerviosa espinal puede apoyar la evidencia de
culos con disminución de su longitud normal permite radiculopatía y fue expuesta inicialmente por Gunn y
la intervención terapéutica temprana antes de que el Milbrandt (1976b). Como ocurre con los signos sensitivos
paciente perciba dolor. La observación de problemas y motores, por cada signo autonómico observado hay que
como escoliosis, discrepancias no anatómicas en la lon- determinar el nivel segmentario supuestamente afectado.
gitud de las piernas, hombros elevados o pliegues en
la piel debe llamar la atención del terapeuta respecto
Alteraciones vasomotoras
a la posibilidad de que exista un acortamiento mus-
cular, sin necesidad de llevar a cabo pruebas de imagen Las alteraciones vasomotoras secundarias a la contractura
costosas para su determinación. La inervación de cada del músculo liso se pueden manifestar en forma de un
uno de los músculos afectados dirige al clínico hacia los moteado en la piel. Además, las áreas afectadas muestran
niveles espinales específicos en los que la realización una frialdad perceptible a la palpación cuando el clínico
de pruebas adicionales puede reforzar o descartar los utiliza el dorso de su mano para valorarlas. En épocas re-
hallazgos efectuados mediante la observación. cientes se han popularizado los dispositivos termográficos,
pero para el objetivo de esta valoración son innecesarios.
Rango de movimiento
El acortamiento de un músculo en reposo se puede po-
Reflejo sudomotor
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225
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
Alteraciones tróficas
Cuando disminuye el aporte nutricional de un tejido,
su crecimiento puede quedar retardado o anulado. Los
cambios en la nutrición se pueden observar a través de
alteraciones en la piel, las uñas, los tejidos subcutáneos,
los músculos, los huesos y las articulaciones (Gunn y Mil-
brandt 1978). El patrón de la pérdida del pelo es un indi-
cador frecuente de la alteración del estado nutricional. La
figura 14.3 muestra la pérdida de pelo en el nivel radicular
L2-L3, en un hombre. Las figuras 14.4 y 14.5 muestran
Figura 14.5 • Pérdida de pelo en dermatoma C5
patrones similares adicionales de pérdida del pelo en otros debido a una alteración trófica.
dermatomas (L5, C5). En la valoración necesaria para la
EIM-Gunn es esencial la identificación y consideración
de los signos clínicos que son a menudo pasados por alto fermedad discal degenerativa podría no ser en sí misma
o que pueden ser considerados inicialmente irrelevantes. un trastorno primario» (Gunn 1980). Entre los hallazgos
La neuropatía también puede dar lugar a una dis- pueden estar la laxitud, la subluxación y la inestabilidad
minución de la calidad del colágeno y a la reducción ligamentosas y de las cápsulas articulares.
de los enlaces cruzados entre las fibras de colágeno,
con el consiguiente compromiso de la integridad y la
resistencia de los ligamentos, el cartílago y el hueso, lo Edema trófico
que puede contribuir a diversos problemas de carácter Cuando los impulsos eferentes de un nervio periférico
degenerativo en las estructuras que soportan el peso autonómico quedan parcialmente interrumpidos, aparece
corporal o que participan fuertemente en la actividad una contractura del músculo liso asociada a edema trófico
física. «Estos problemas secundarios... posiblemente (Haymaker y Woodhall 1953). La prueba de la cerilla es
sean tan sólo la secuela última de la neuropatía. La en- otro ejemplo del elevado grado de especificidad que se
226
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
(Lewitt 1979)
La medicina basada en la evidencia exige que la práctica
clínica esté fundamentada en la experiencia clínica indi- El uso actual del término EIM-Gunn está fundamen-
vidual del terapeuta y en la evidencia científica óptima. tado en estos ricos antecedentes de tratamientos no
227
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
228
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
sensibilidad dolorosa a la palpación. En la actualidad, ción parcial o neuropático, la contracción muscular local
el hallazgo típico que guía detalladamente la introduc- intensa hace que la aguja quede retenida y en los casos
ción de la aguja es la palpación de las bandas tensas en extremos incluso puede curvarla». Dichos investigadores
combinación con la valoración de los signos de alodinia fueron más allá al señalar que la descarga exagerada en la
e hiperalgesia. El uso de un dispositivo manual que se introducción de la aguja «puede dar lugar a fasciculaciones
suele denominar «localizador de puntos» y que determina y relajación en el músculo». El de fasciculaciones, también
la resistencia eléctrica cutánea puede tener utilidad para denominadas «respuestas de espasmo local», es el térmi-
localizar con mayor precisión las zonas en las que es más no utilizado para las sacudidas clínicamente observables
probable que aparezcan las respuestas más intensas, pero de un grupo de fibras musculares que pertenecen a una
no es necesario el uso rutinario de dicho dispositivo. misma unidad motora. La reacción muscular facilita la
Estas zonas con las respuestas más intensas se corres- identificación de los músculos en los que es necesario
ponden con las regiones de las placas motoras en las el tratamiento y que puedan responder mejor a la EIM-
que se localizan a menudo los PG. La intensidad de la Gunn. La retención de la aguja se caracteriza por la resis-
estimulación aplicada depende de las necesidades y del tencia a su extracción a consecuencia del incremento
grado de tolerabilidad del paciente, así como también de del fenómeno reflejo de contractura-acortamiento del
los objetivos del tratamiento. En el primer tratamiento, músculo, mientras que la respuesta de espasmo local se
el número de puntos y la intensidad de la estimulación caracteriza por una contracción breve.
aplicada deben ser considerablemente menores que Parece haber en la actualidad un interés creciente
los correspondientes a los tratamientos sucesivos. Este por diferenciar estas manifestaciones graduales de la
número es habitualmente de 12 puntos de tratamiento, respuesta frente a la aguja. En el modelo EIM-Gunn ello
incluyendo el tratamiento de hasta cuatro segmentos tiene interés, pero no una importancia fundamental. El
espinales. El número de puntos a tratar es un aspecto acto de la estimulación dirigida apropiadamente persigue
considerablemente menos importante que el grado de un objetivo concreto y no todas las zonas tratadas dan
comodidad del paciente con el tratamiento y que la in- lugar a una respuesta de espasmo local ni a un fenó-
tensidad de la supersensibilidad existente. Los pacientes meno de retención de la aguja. En concreto, los mús-
con una supersensibilidad elevada generalmente res- culos paravertebrales parecen experimentar contracturas
ponden de manera favorable al tratamiento de menos con menos frecuencia, aunque a menudo se observan
puntos que aquéllos con una supersensibilidad moderada muchos músculos con contracturas que es importante
o mínima. Incluso en los pacientes con antecedentes de tratar mediante la introducción de la aguja. La palpación
tratamiento mediante EIM-Gunn que parecen tolerar mediante percusión de la banda tensa tiene utilidad para
adecuadamente los puntos solamente se debe tratar la identificación de los PG en los músculos distales y más
un número mínimo de puntos en la visita inicial. En las superficiales, aunque puede ser menos relevante para la
sesiones subsiguientes se puede incrementar el número identificación de los músculos paravertebrales profundos
de introducciones de la aguja, a medida que disminuye que requieren tratamiento. Por tanto, la evaluación siste-
la supersensibilidad. Audette y cols. (2004) demostraron mática y el tratamiento de los músculos paravertebrales,
que «en las personas con PG activos se puede conseguir especialmente de los multífidos profundos, es necesario
la activación de las unidades motoras bilaterales median- para detectar y percibir una banda tensa, un problema de
te la estimulación unilateral de los PG con la aguja», lo fibrosis o incluso un cuadro de retención profunda de la
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que sugiere que el tratamiento en un paciente con PG aguja, en lo que se denomina «la lesión silente». Tal como
activos y sintomatología bilateral no tiene que ser nece- se ha señalado previamente en este capítulo, a menudo
sariamente bilateral. La decisión relativa al número de ello induce la aparición de fasciculaciones subclínicas que
puntos a puncionar en cada sesión se debe fundamentar tienen un carácter terapéutico (Chu 1997).
en la evidencia clínica y en la experiencia del terapeuta. El tratamiento mediante la estimulación con aguja
Cuando sólo se trata inicialmente un número pequeño está en función del número de puntos tratados, de la
de puntos, puede ser necesario en sesiones posteriores duración de la estimulación en cada punto y del método
aumentar el número de puntos a tratar siempre que ello de manipulación de la aguja. No es posible ofrecer una
sea tolerado por el paciente. única fórmula que permita cuantificar la estimulación
durante el tratamiento, dado que no se han llevado a
cabo estudios adecuados a este respecto. El campo de
Retención de la aguja los tratamientos mediante punción seca está todavía
Gunn y Milbrandt señalaron en 1977 que «cuando se lleva en fase de desarrollo y los estudios respecto al mis-
a cabo la agitación de la aguja en un músculo con denerva- mo que se lleven a cabo en el futuro posiblemente
229
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
ofrezcan respuestas a estas preguntas. Quizá lo más Al considerar estas posibilidades, podemos ver clara-
importante sea que el clínico debería considerar el mente que la aplicación de una estimulación óptima re-
efecto de la estimulación sobre el paciente. Cuando quiere experiencia. Si el terapeuta induce una respuesta
un paciente es demasiado sensible como para soportar de espasmo local a través de la introducción suave de
la aplicación actual, se debe cambiar el tratamiento la aguja en una zona, posiblemente el paciente pueda
valorando de nuevo tanto la tolerabilidad del paciente tolerar introducciones múltiples. De manera alternativa,
como la necesidad terapéutica de la estimulación. Por las introducciones forzadas de las agujas que provocan
ejemplo, una introducción rápida de la aguja que induce un fenómeno intenso de retención de la aguja y que se
una respuesta de espasmo local puede representar toda acompañan de intentos de extracción prematura de
la estimulación necesaria en un músculo acortado y con la aguja dan lugar a menudo a una disminución de la
una gran sensibilidad. En estos casos, la respuesta de tolerabilidad clínica con posible aparición de riesgos
espasmo local puede aparecer de manera inmediata, in- innecesarios de reacciones adversas como el desmayo o
cluso en casos en los que la estimulación ha sido breve. el rechazo del tratamiento por parte del paciente debido
Cuando no se produce una respuesta de espasmo local, a su incomodidad. A la hora de adquirir experiencia es
el clínico puede tener que evaluar de nuevo el mús- recomendable mantenerse en el lado de la estimulación
culo. La respuesta de espasmo local aparece al cabo de ligera. De esta manera, el acortamiento muscular y la
un cierto período de tiempo, pero en los casos en los supersensibilidad van a responder favorablemente al
que no aparece o que el paciente percibe una molestia tratamiento, respetando al mismo tiempo la comodidad
profunda, el clínico puede considerar que el tejido y la tolerabilidad del paciente.
tratado es normal y que no necesita tratamiento. En
los músculos en los que el fenómeno de la retención
de la aguja es intenso y más sostenido que la LTR, Tratamientos concomitantes
el mantenimiento de la aguja en su posición durante Desde la perspectiva de los objetivos del tratamiento,
un cierto período de tiempo permite una liberación hay que tener en cuenta que todos los tratamientos
más gradual de las contracturas y un incremento en son formas de estimulación y que en los pacientes con
la tolerabilidad del paciente. El intento de extracción supersensibilidad la estimulación excesiva puede hacer
prematura de la aguja puede hacer que el paciente se que el resultado del tratamiento sea inadecuado. Por
mueva o «salte», lo que conlleva riesgos innecesarios. tanto, el terapeuta debe desaconsejar los tratamientos
Por tanto, es recomendable tratar áreas adicionales úni- concomitantes con el objetivo de evitar los posibles
camente después de que se ha conseguido la liberación efectos negativos de carácter aditivo. Desde la perspec-
de la contractura muscular y la extracción de la aguja. tiva de la seguridad, está contraindicada la manipulación
Estos ejemplos ilustran el hecho de que los paráme- articular inmediatamente después de la EIM-Gunn.
tros de la estimulación varían a menudo en relación La reducción del espasmo muscular protector pone
con la comodidad del paciente y con el efecto que se en riesgo los ligamentos y vasos debilitados. Cuando la
pretende conseguir con el tratamiento. A medida que EIM-Gunn se lleva a cabo cada 5-7 días y se añade la
crece este campo de tratamiento es de esperar que se introducción de agujas con la intensidad adecuada de
desarrollen directrices adicionales respecto a los pa- la estimulación, los tratamientos concomitantes pueden
rámetros terapéuticos. Mientras tanto, tenemos que introducir el riesgo de una estimulación excesiva en el
utilizar la experiencia de los creadores de las técnicas paciente. Así, si solamente aplicamos la EIM-Gunn
de la punción seca. Gunn ha escrito lo siguiente: es posible evaluar con mayor precisión los resultados
del tratamiento. Por las mismas razones, hay que re-
«La falta de inducción de la retención de la aguja implica comendar a los pacientes que eviten el ejercicio físico
que el acortamiento del músculo no es la causa del dolor
o la actividad excesivos durante los días siguientes al
y que posiblemente el problema del paciente no responda
a este tipo de tratamiento. La introducción de agujas
tratamiento.
en casi cualquier parte del músculo puede dar lugar a En la segunda visita, el clínico debe valorar la
relajación, pero las zonas más apropiadas son los puntos eficacia del tratamiento y la respuesta del paciente
con sensibilidad dolorosa y los puntos dolorosos existentes frente al mismo. Al paciente se le anima a que lleve
en las bandas musculares. Estos puntos (que a menudo se a cabo actividades funcionales suaves que permitan
corresponden con los puntos tradicionales de acupuntura) a las unidades neuromusculares un período de acción
están localizados generalmente bajo los puntos motores
normalizada tras el tratamiento. La EIM-Gunn debe
musculares y en las uniones musculotendinosas.»
ser considerada un método para potenciar la punción
(Gunn 1996) normal de la unidad neuromuscular, más que una
230
Estimulación intramuscular (EIM) CAPÍTULO 14
herramienta que prepara el músculo para la aplica- agujas compatibles con las guías percutoras. Estas agu-
ción de otros tratamientos de tipo mecánico como jas no presentan el extremo enrollado característico.
la manipulación. La eficacia de este tratamiento Más que ello, tienen un extremo pequeño y romo que
demuestra que el trastorno es un problema eléc- se ajusta con facilidad en el mecanismo de bloqueo
trico respecto al cual el tratamiento mecánico como de la guía percutora.
método único puede ser insuficiente para eliminar
los signos y los síntomas. Guía percutora
La guía percutora utilizada para la EIM-Gunn está
constituida por dos piezas de acero inoxidable o de
Reevaluación una aleación revestida por acero, un tubo externo
La respuesta frente al tratamiento puede ser sor- y una vaina interna. El mango de la aguja se ajusta
prendentemente rápida y requiere una reevaluación en el mecanismo de bloqueo existente en la punta
en cada sesión. Al comienzo de cada sesión de trata- de la vaina. La vaina y la aguja se introducen en el
miento el terapeuta debe preguntar al paciente para tubo hueco y se fijan mediante un tornillo. La guía
determinar los efectos del tratamiento. También se percutora de carga permite la introducción sencilla de
debe llevar a cabo una minievaluación con objeto de la aguja al tiempo que evita su contaminación por el
volver a comprobar los hallazgos clave y de comprobar contacto con elementos no estériles o sucios durante
que los cambios se correlacionan con la información el tratamiento. Recientemente se ha comercializado
subjetiva ofrecida por el paciente. Un requerimiento una versión desechable de este dispositivo médico
importante es la selección de los parámetros que son reutilizable (figura 14.8). La guía percutora dese-
una consecuencia posible y una forma de valoración de chable se comercializa en el mismo envase que la
la radiculopatía. Su utilización recuerda al terapeuta aguja y el tubo guía, como es típico en cualquier aguja
la necesidad del seguimiento de los signos motores, de acupuntura (figura 14.9). En la parte superior
autonómicos y tróficos relacionados con las ramas del tubo estándar se ajusta cómodamente un tubo
primarias anterior y posterior de las raíces nerviosas guía más corto adicional. Tras la introducción de la
afectadas. aguja, se retira el tubo guía más largo dejando el tubo
más corto para fijar la zona de inserción y evitar la
incurvación de las agujas más largas. Este nuevo dis-
Herramientas para la EIM-Gunn positivo representa un avance útil debido a que faci-
Aunque la guía percutora utilizada en la EIM-Gunn lita la manipulación de la aguja una vez introducida.
para sostener la aguja se considera a menudo una he- Sin embargo, es relativamente complicado cuando
rramienta característica de la técnica de EIM-Gunn, se compara con la guía percutora de la EIM-Gunn,
seguramente se le otorga demasiada importancia. Las dado que la reintroducción de la aguja en la vaina y
herramientas más importantes son la exploración clínica la colocación del tubo guía más corto requieren más
y la interpretación de los hallazgos. Sin ellas, la aguja o la tiempo y atención para evitar una lesión por pinchazo,
guía percutora no van a dar lugar a resultados positivos. lo que introduce un riesgo de contaminación por la
Tras la discusión apropiada de la exploración y la inter- posibilidad de que la aguja establezca contacto con
pretación de los resultados, las herramientas restantes superficies no estériles.
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231
P A R T E T re s Otras estrategias de punción seca
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233
Punción subcutánea de Fu
15
Zhonghua Fu Li-Wei Chou
236
Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
1. Con ninguna de estas dos técnicas se inyecta ninguna concreta (p. ej., molestia, irritación, entumecimiento o
sustancia en el cuerpo. «retención de la aguja») o por el especialista en acupuntura
2. Las agujas pueden tener como objetivo los mismos en forma de una sensación de tirón (Li, 199, Langevin y
puntos, denominados puntos gatillo en la punción cols. 2006, White y cols. 2008). Tradicionalmente, en el
seca o puntos Ah-shi en la medicina china. proceso de la acupuntura se debe alcanzar el De-Qi con
3. Muchas de las indicaciones para el tratamiento del independencia de la técnica utilizada; en los casos en los
dolor son comunes a ambas técnicas. que no se alcanza, los resultados terapéuticos son malos
(Cheng 1987). En todos los libros de texto sobre acupuntu-
Por otra parte, en la punción seca de los puntos gatillo ra redactados en chino se insiste siempre en la importancia
destaca la importancia de la respuesta de espasmo local, del De-Qi y, por otra parte, los especialistas en acupuntura
que es una reacción que tiene lugar durante la punción también subrayan la relevancia del De-Qi. Debido a ello,
y que muestra una cierta similitud con el efecto «De-Qi» la mayor parte de los pacientes chinos conoce el dicho
de la acupuntura (Hong 1994). Chou y cols. (2008, 2009) «sin De-Qi no hay efecto». En ocasiones, los pacientes se
han modificado la técnica de la acupuntura y la han con- sienten decepcionados con el especialista en acupuntura
vertido en un procedimiento similar al de la punción seca cuando este no consigue inducir el De-Qi, a pesar de que
de Hong. Por tanto, en un «sentido genérico» la acupun- su aparición puede causar molestias al paciente.
tura puede ser considerada una forma de punción seca. Los especialistas en acupuntura y los pacientes no son los
La PSF ha tomado algunas ideas de la acupuntura únicos que consideran clave el De-Qi. Algunos científicos
tradicional, pero sus características básicas son distintas también creen que el De-Qi desempeña una función im-
de esta última. La acupuntura y la PSF están funda- portante en la analgesia mediante acupuntura (Cao 2002,
mentadas en teorías distintas y en técnicas diferentes, Park y cols. 2002). La punción mediante acupuntura puede
además de que se llevan a cabo con tipos completamente activar fibras aferentes de los nervios periféricos con induc-
distintos de agujas. La teoría de la acupuntura tradicional ción del De-Qi, que es la señal que asciende al cerebro,
tiene un carácter místico incluso para los médicos chi- activa los sistemas antinociceptivos (incluyendo ciertos nú-
nos. La PSF es una estrategia mucho más simple que no cleos cerebrales, moduladores como los péptidos opiáceos
tiene en cuenta las teorías tradicionales. En comparación y los neurotransmisores) y, a través de la vía inhibitoria
con la práctica actual de la punción seca, la PSF mues- descendente, da lugar a la analgesia (Cao 2002).
tra varias características específicas. Hay al menos dos No obstante, la acupuntura puede dar buenos re-
diferencias entre la PSF y la punción seca. Las agujas de sultados en ocasiones sin aparición del De-Qi y, por
la PSF se introducen en zonas no afectadas y siempre otra parte, pueden no generar un resultado terapéutico
en el tejido subcutáneo, mientras que para la punción incluso aunque el paciente perciba un De-Qi intenso.
seca se introducen agujas en los PG y a menudo hasta la Además, muchos sucedáneos de la acupuntura como la
profundidad correspondiente al plano muscular. succión (cupping), la moxibustión, la estimulación eléc-
La PSF es considerada un tipo específico de pun- trica nerviosa transcutánea (TENS, transcutaneous elec-
ción seca. La PSF comparte los mismos fundamentos trical nerve stimulation) y otros no inducen el De-Qi, a
científicos neurofisiológicos y anatómicos de la punción pesar de lo cual parecen ser eficaces (Chen y Yu 2003).
seca de los PG. Por tanto, el De-Qi podría no ser tan relevante como
se ha considerado tradicionalmente. Para demostrar la in-
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P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
238
Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
a la que se consigue con la punción de una zona alejada posean un conocimiento escaso de esta valiosa técnica
de la zona afectada, además de que indica que puede ser antigua que realmente es una precursora de la PSF.
preferible la punción en la cercanía de la zona afectada. En función de las ideas y conceptos que se acaban de
Estas ideas motivaron al primer autor de este capítulo a expresar, Fu se dedicó a definir una nueva y eficaz estrate-
buscar respuestas en ensayos clínicos. gia terapéutica, desarrollando finalmente la PSF en 1996
mientras ejercía en la First Military Medical University, en
Guangzhou, China. Esta universidad mantiene una consulta
Técnicas antiguas de medicina china tradicional (MCT) en Zengcheng, una
ciudad próxima a Guangzhou. En esta consulta, los pacien-
El Medical Classic of the Yellow Emperor (también tes con cuadros de dolor significativo eran más numerosos
denominado The Yellow Emperor's Canon on Internal de los que el primer autor de este capítulo podía atender
Medicine o The Yellow Emperor's Inner Classic) es un y ello le animó a buscar métodos para aliviar los problemas
texto redactado hace miles de años y representa el dolorosos de una forma mucho más eficaz y rápida.
libro fundamental de la medicina china tradicional. Fu intentó el tratamiento de un paciente con codo
En este libro se señala que la punción superficial y la de tenis (o epicondilalgia) mediante la punción en la
punción en la proximidad de una zona afectada son proximidad de la zona dolorosa; la punción dio lugar a
dos características de las técnicas antiguas utilizadas en una respuesta positiva en lo que se convirtió en el primer
el tratamiento de los problemas dolorosos. El primer caso en el que la PSF tuvo buenos resultados. A partir
autor de este capítulo aprendió de estas técnicas y fue de entonces se realizó una serie de ensayos clínicos en
inspirado por ellas en el proceso de desarrollo de la PSF. los que generalmente se obtuvieron resultados positivos.
En The Medical Classic of the Yellow Emperor hay un Durante el mismo año, Fu redactó una introducción bre-
capítulo titulado «Guanzhen» en el que se recogen 26 ve a la PSF que fue publicada en un periódico sanitario
técnicas especiales que se clasifican en tres grupos: un chino (Fu 1996). Al año siguiente, publicó su primer
grupo de nueve técnicas, un grupo de 12 técnicas y estudio de investigación en chino, en la revista Journal
un grupo de cinco técnicas. of Clinical Acupuncture and Moxibustion (Fu 1997).
La característica de la punción superficial solamente
se refiere a unas pocas técnicas, como MAO Ci en el
grupo de nueve técnicas; Zhizhen Ci y FU Ci en el grupo Desarrollo de la punción
de 12 técnicas, y Ban Ci en el grupo de cinco técnicas. subcutánea de Fu
Entre ellas, Zhizhen Ci se parece especialmente a la
PSF. Se sujeta la piel con los dedos pulgar e índice de Fu siguió aplicando la PSF en su consulta y obtuvo una
la mano izquierda; se introduce la aguja filiforme en la evidencia cada vez mayor al tiempo que mejoró la téc-
piel y, después, se desplaza en dirección anterior para nica y la eficacia clínica de la PSF. Los objetivos iniciales
alcanzar la zona dolorosa con una dirección oblicua. fueron el desarrollo de la aguja de PSF y el aumento de
Podemos decir que Zhizhen Ci es un método precursor las indicaciones para la aplicación de la PSF.
de la PSF que no conlleva la punción que se aplica en la
PSF ni tampoco el movimiento de balanceo de la aguja.
La punción en la proximidad de la zona afectada es Innovación de la aguja de la PSF
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P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
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Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
la articulación temporomandibular y con la sinusitis atravesar rápidamente la piel, ser introducida a través
paranasal. La PSF fue aplicada principalmente para el de la capa superficial y ser balanceada de un lado a otro.
tratamiento de problemas dolorosos en los que siempre La aguja propiamente dicha de la PSF está rodeada por
era posible conseguir una respuesta inmediata. Sin una funda blanda.
embargo, se plantearon dudas acerca de que la PSF El tubo que constituye la funda blanda está constituido
permitiera tratar de manera eficaz enfermedades no por dos partes, un cuerpo de plástico fluorado y el conec-
dolorosas. Al cabo de muchos años de práctica clínica, tor del tubo, que es de plástico convencional. Estas dos
se determinó que la PSF también puede tener utilidad partes están unidas entre sí por una cuña metálica. La pun-
frente a los problemas no dolorosos. En el momento ta del tubo que constituye la funda de la aguja está a una
presente, se considera que la PSF puede ser un tra- distancia aproximada de 3 mm de la aguja propiamente
tamiento adecuado frente a diversas enfermedades dicha cuando ésta se mantiene en el interior del tubo que
no dolorosas como la tos crónica sin esputo, las fases constituye la funda. El tubo de la funda desempeña dos
iniciales del plasma crónico y los cuadros localizados funciones. Cubre la punta de la aguja hasta que ésta se
de pérdida de la sensibilidad. ha introducido a una profundidad de 3 mm y, por tanto,
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P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
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Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
de la aguja
• Principio D: para reducir el dolor durante la in-
A diferencia de lo que ocurre en la acupuntura tradicional, troducción de la aguja es necesario evitar los vasos
la PSF no requiere la introducción de agujas en puntos de sanguíneos superficiales, la mayor parte de los cuales
acupuntura ni en puntos Ah-shi. La aguja se introduce en corresponde a venas.
la zona adyacente a los PG. Tras la identificación de los PG
clínicamente relevantes se pueden introducir las agujas en
cualquier zona inmediatamente adyacente a los PG. Hay va- Esterilización
rios principios a seguir a la hora de seleccionar la proximidad
La desinfección es un componente necesario y esencial
de la zona de introducción de las agujas respecto a los PG:
antes de la introducción de la aguja de PSF. Todos los
• Principio A: en los casos en los que solamente hay terapeutas que llevan a cabo los tratamientos deben co-
un único nódulo doloroso y de tamaño pequeño, la nocer los métodos actuales de prevención de la infección
zona de introducción de la aguja debe estar próxima y seguir la normativa local respecto a los procedimientos
al PG. Cuando se trata de una banda tensa de gran que conllevan la penetración de la piel (v. cap. 4). Como
243
P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
244
Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
la cubierta protectora por motivos de seguridad y para el preguntarle al paciente se siente algún efecto. Cuando el
cumplimiento de los requisitos de higiene. PG ha quedado desactivado o el paciente señala que ha
Después, el tubo funda se mantiene bajo la piel utili- desaparecido su problema, se interrumpe el movimiento
zando para ello un vendaje adhesivo e impermeable. Al de balanceo; en caso contrario, hay que continuarlo. Si el
cabo de 1-2 horas de la retención, se elimina el vendaje problema persiste, se extrae de manera completa la aguja
adhesivo y se extrae el tubo funda. Al mismo tiempo, se y se utiliza un nuevo punto de introducción. Por otra
debe presionar durante al menos 1 minuto sobre el punto parte, durante el movimiento de balanceo la punta de la
de introducción de la aguja utilizando para ello una bola aguja debe ser desplazada hacia detrás y hacia delante en
de algodón estéril, con objeto de prevenir la hemorragia. una línea recta o bien con una curva elíptica (fig. 15.16).
Junto al trabajo que lleva a cabo la mano derecha, la
mano o la pierna izquierdas del clínico deben mantenerse
Movimiento de balanceo de manera que permitan la relajación de los músculos
El movimiento de balanceo es un componente clave de la o articulaciones relevantes. La figura 15.17 muestra
PSF y consiste en un movimiento suave, blando y de tipo una serie de fotografías sucesivas obtenidas durante la
245
P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
Figura 15.17 • Fotografías sucesivas durante la manipulación en un cuadro de dolor en la extremidad superior.
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Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
En la teoría de la crisis energética (Hong y Simons a cabo los miembros sanos del terapeuta o del paciente.
1998, Hong, 1999, 2002, 2006), la contracción de un El rango de aplicación de la ER activa es mayor que el de
segmento muscular genera una demanda de energía y la ER pasiva. La ER activa se puede utilizar en la mayor
puede limitar la circulación local. Por tanto, la poten- parte de las circunstancias, mientras que la ER pasiva
ciación de la circulación local es clave. La PSF puede es más aplicable en las siguientes circunstancias: 1) el
aliviar las contracturas y, después, mejorar la circulación paciente no sabe cómo realizar la ER; 2) el paciente no
local, aunque para ello consume el tiempo y la energía sabe cómo controlar la amplitud y la frecuencia, y 3) los
del terapeuta. La PSF se puede utilizar mejor con ayuda PG se localizan en una parte del cuerpo que el paciente
de otros métodos que pueden potenciar la circulación. tiene dificultades para mover, como el cuero cabelludo.
¿Pueden tener utilidad estas técnicas de reperfusión La ER activa y la ER pasiva se pueden utilizar de
para mejorar la circulación? La respuesta se puede ilus- manera alternativa. La aplicación de la ER pasiva en
trar a través del cambio en la coloración cutánea de la las articulaciones pequeñas puede ser implementada
mano cuando se cierra y se abre alternativamente el a menudo por el terapeuta, mientras que la aplicación
puño. La figura 15.18 demuestra que tan pronto co- de la ER pasiva en las articulaciones grandes puede ser
mo se abre el puño la palma de la mano adquiere una implementada por el terapeuta o por el paciente. En lo
coloración similar a la de una marea creciente. Al cabo que se refiere a las diversas partes del cuerpo afectadas
de varios minutos se retira la marea. Este proceso de por un proceso musculoesquelético, los terapeutas
flujo y reflujo tiene utilidad para mejorar la circulación. deben aplicar métodos distintos de ER durante la PSF.
Fu utilizó el término de estrategia de reperfusión (ER) A continuación vamos a algunas de las ER más habituales.
para referirse a esta serie de técnicas. La ER hace refe-
rencia a los métodos de carácter mecánico que dan lugar ER en la zona del cuello
a la recirculación en los tejidos isquémicos no inflamados En la zona del cuello se aplican con mayor frecuencia
e incluye los movimientos repetitivos aplicados sobre los ER pasivas que ER activas debido a que estas últimas
tejidos blandos relevantes. El de reperfusión es un término causan con facilidad sensación de mareo en los pacientes
que aparece en la denominación lesión por reperfusión, nerviosos o con ansiedad. Las ER en la zona del cuello
que se refiere a la lesión tisular cuando retorna la sangre deben ser aplicadas con suavidad. Cuando el paciente
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a un tejido tras un período de isquemia. La lesión por permanece sentado, las ER pasivas se pueden implemen-
reperfusión está implicada a menudo en los cuadros de tar mediante varios métodos. La figura 15.19 muestra
accidente cerebrovascular, traumatismo cerebral y, en los tipos más frecuentes de ER pasivas en la región del
ocasiones, traumatismo muscular. ¿Sería posible que la cuello. Cuando el paciente se siente incómodo con el
ER causara una lesión por reperfusión en los tejidos is- movimiento de la cabeza de un lado para otro, el tera-
quémicos? Esta posibilidad es muy poco probable debido peuta puede mover la cabeza del paciente de un lado a
a que 1) la isquemia es un estado crónico y 2) esta es- otro durante la PSF (fig. 15.19A). Las figuras 15.19B
trategia se fundamenta en la realización de movimientos y 15.19C muestran ejemplos de estas técnicas en los
sucesivos y repetitivos, lo que solamente puede mejorar pacientes con dificultades o que sienten una fuerza de
la circulación. tracción cuando mueven su cuello hacia delante y hacia
Fu distingue la ER activa y la ER pasiva. El término detrás, o bien cuando rotan lentamente su cabeza. Las
de ER activa implica que las acciones son realizadas por ER activas en la zona del cuello se pueden llevar a cabo
las articulaciones o los órganos afectados del paciente. El de manera similar a lo que se muestra en la figura 15.19,
término de ER pasiva implica que las acciones las llevan pero lentamente.
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P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
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Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
Figura 15.23 • Estrategias de reperfusión activa en un paciente con dolor en la espalda colocado en posición de rodillas.
es necesaria la retención para el mantenimiento de los en otro punto o bien el paciente tiene que cambiar de
efectos inmediatos del tratamiento. Cuando un paciente postura hasta que se consigue dicho alivio.
no experimenta un alivio inmediato de su problema se El vendaje adhesivo estéril que se utiliza para la
debe llevar a cabo la introducción de una nueva aguja retención tiene que tener el tamaño suficiente como
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P A R T E T res Otras estrategias de punción seca
250
Punción subcutánea de Fu CAPÍTULO 15
en dos mitades, con un período de retención de 1 hora ciencia humana [VIH]) son necesarias medidas de
entre ambas. Durante el período de retención, el pa- esterilización más intensivas.
ciente puede dar un paseo por los alrededores para com-
Cuando se lleva a cabo correctamente, la PSF no da
probar si remite su problema de dolor. Cuando el dolor
lugar a efectos adversos importantes ni de carácter
desaparece de manera completa no es necesario conti-
adictivo. Sin embargo, pueden aparecer algunos efectos
nuar la sesión de tratamiento. Sin embargo, si persiste
adversos de tipo temporal:
el dolor se lleva a cabo la segunda mitad de la sesión de
tratamiento. Tras la finalización de esta segunda mitad, • Hematoma: en la capa subcutánea hay abundantes
el terapeuta extrae la aguja de PSF sin llevar a cabo a vasos sanguíneos de pequeño calibre, principalmente
continuación un período de retención. venas. Durante la manipulación correspondiente a la
PSF hay que tener cuidado para evitar las venas. Sin
embargo, en algunas situaciones es imposible evitar
Precauciones, contraindicaciones todos los vasos sanguíneos y en estos casos puede
aparecer un hematoma bajo la piel. El hematoma
y tratamiento de los efectos se debe a la rotura de vasos sanguíneos de pequeño
adversos calibre, con aparición de sangre bajo la piel. Los
hematomas suelen presentar sensibilidad dolorosa
La acupuntura tradicional y la punción seca tienen niveles a la palpación o tumefacción durante los primeros
de seguridad extremadamente elevados, pero la PSF es días. Cuando la congestión es importante y da lugar
todavía más segura que estos métodos debido a que las a dolor o altera la función local, hay que retirar in-
agujas solamente se introducen hasta la capa subcutánea. mediatamente el tubo funda y aplicar una compresa
En cualquier caso, no hay ningún tipo de tratamiento que fría en la zona afectada.
sea absolutamente seguro. Cuando se lleva a cabo la PSF • Desmayo: algunos pacientes experimentan desmayo
hay que prestar una gran atención a los aspectos que se cuando son tratados mediante PSF, especialmente
indican a continuación con objeto de conseguir efectos al comienzo de la primera sesión. En estos casos, los
satisfactorios y de evitar molestias a los pacientes: pacientes pueden sentir fatiga, mareo o náuseas y
exhiben palidez en la cara. En algunos casos, los pa-
• El tratamiento mediante PSF se debe posponer en
cientes muestran una sudoración profusa con rubor y
aquellos pacientes que tienen mucha hambre o que
frialdad en las extremidades, o incluso experimentan
han comido demasiado, así como también en los
síncope o caída al suelo. La prevención del desmayo
pacientes bajo los efectos de alguna sustancia tóxica,
es más importante que su tratamiento. Cuando un
excesivamente fatigados o muy débiles, dado que
paciente que es tratado mediante PSF por primera
todas estas situaciones pueden facilitar el desmayo
vez se siente nervioso o débil, el clínico debe ex-
durante la sesión de tratamiento.
plicarle el procedimiento de PSF y ayudarle a que se
• Está contraindicada la introducción de una aguja de relaje con la adopción de la postura más adecuada.
PSF en la parte inferior del abdomen de las mujeres Durante la manipulación, el clínico debe observar las
embarazadas. expresiones del paciente; si detecta cualquier signo
• Durante la punción es necesario evitar los vasos san- de desmayo, tiene que interrumpir la PSF y dejar
guíneos para prevenir la hemorragia, especialmente
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En la experiencia de los autores de este capítulo, la que sus médicos les han inyectado solapadamente un
PSF es superior a las estrategias tradicionales, aunque anestésico o un esteroideo cuando aplican este método.
también tiene algunas desventajas. Por ejemplo, la PSF Son necesarios nuevos estudios para confirmar las asun-
requiere más tiempo y los clínicos necesitan dedicar más ciones y las experiencias clínicas de los autores de este
energía a cada paciente. La PSF puede ser mal entendi- capítulo, con el objetivo de determinar la eficacia de la
da fácilmente por los pacientes y por otros profesionales PSF en comparación con la de la acupuntura.
de la salud debido a que sus fundamentos son muy poco
ortodoxos. Los médicos chinos dudan a menudo de los
resultados y los efectos de la PSF, posiblemente debido Agradecimientos
a que la PSF no sigue las reglas de la medicina china
tradicional. Por otra parte, los pacientes chinos que no Los autores agradecen al profesor Chang-Zern Hong su
están familiarizados con la PSF consideran a menudo revisión crítica del original.
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256
Índice alfabético
Los números de página que aparecen médica Occidental (WMA), 178-179, largo, 147, 147f
en cursiva hacen referencia a cuadros, 222 véase también Acupuntura mayor, 147-148, 148f
figuras y tablas. meridianos, 31-32, 63-64, 177-178, Agarre en pinza, 49
236, 239 Aguja(s), 51-52
miembro inferior, 203f-204f diseño, 181
A muñeca-tobillo (AMT), 238, 238f eliminación de desechos, 45-46
Abdomen neurofisiología, 179-180 estimulación nerviosa, 174
pared, músculos, 138 efectos generales, 180 innovación, 231, 239-240, 240f
puntos de acupuntura, 196f efectos heterosegmentarios, 180, intradérmica, tratamiento, 235, 236f
puntos gatillo (PG), 195f-196f 184-185 lesión por punción (LP), 45
zonas de dolor referido, 195f efectos locales, 179 retención, 229
Abductor efectos segmentarios, 179-180, intensa, 222
corto del dedo pulgar, 118-119, 119f 184-185 romas, 181
del dedo gordo, 165, 166f parte baja de la espalda y cintura rotación
del dedo meñique, 119, 120f, 166, pélvica, 199f-200f fascia, 36
166f pronóstico, 186 tejido conjuntivo, 29-31
largo del dedo pulgar, 117, 117f punción seca (PS), comparación, técnica de la punción limpia, 69
Accidentes con vehículos de motor, 76 62-64, 236-237 trócar, 240
Acetilcolina (AC), 7, 13-14, 216-220 puntos gatillo (PSPG), 181 unión aguja-tejido, 29, 31-32
receptores, 7, 22-23 puntos (acupoints), 239 Alergias, 48
Acetilcolinesterasa, 7 riesgos, 42t Alodinia, 4, 11, 218, 224
Ácido gamma-aminobutírico, 23 robótica, 30f, 32 American Academy of Orthopaedic
Actina, 22-23, 36, 218 selección de los puntos a tratar, Manual Physical
Actividad eléctrica espontánea (SEA), 184-185 Therapists (AAOMPT), 40
13-14, 220 técnica con la aguja, 185 American Association of Acupuncture
Acupuncture Society of Virginia, 68 tejido conjuntivo, 29-33 and Oriental Medicine (AAAOM),
Acupuntura, 61, 177-212, 222 tórax, abdomen y columna vertebral, 62-63, 65
aspectos clínicos, 185-186 195f-196f controversias, 67
aplicación, 184-186 tradicional, 178 educación profesional, 67-68
dificultades metodológicas, 181 Acupuntura/punción flotante véase Fu, Task Force of Inter-Professional
investigación, 182-183 punción subcutánea (PSF) Standards, 65
aspectos de seguridad, 184 Adenosina trifosfato (ATP), 9, 12-13 American College of Obstetricians
cara, cabeza y cuello, 187f-188f Aductor and Gynecologists, 137
efectos adversos, 41t corto, 147, 147f American Physical Therapy
Fu véase Fu, punción subcutánea (PSF) del dedo gordo, 166f, 168f, 169 Association (APTA), 40
hombro y brazo, 191f-192f del dedo pulgar, 118-119, 118f Ancóneo, 112, 112f
258
Índice alfabético
259
Índice alfabético
European Guidelines for the Diagnosis Fu, punción subcutánea (PSF), 230-256 evaluación física, 224-227
and Treatment of Pelvic Girdle Pain, agujas mecanismo neurofisiológico, 216-220
47-48 esterilización, 243 tratamiento, 227-232
Exclamación, signo, 174 estrategia de reperfusión (ER), concomitante, 230-231
Extensor(es) 246-247, 247f duración, 228
común de los dedos, 114-115, 115f estructura, 241, 241f herramientas, 231-232, 231f-232f
corto de los dedos, 164-165, 165f innovación, 239-240, 240f introducción de la aguja, 228-229
corto del dedo gordo, 164-165, 165f introducción, 244-245, 243f-245f, limpieza/esterilización, 232
cubital del carpo, 114-115, 115f 253 número de tratamientos, 228
de la muñeca y los dedos, 114-115, principios, 243, 244t reevaluación, 231
115f movimiento de balanceo, 245, retención de la aguja, 229
del dedo índice, 117f, 118 245f-247f, 253-254, 254f
largo de los dedos, 163-164, 164f retención, 248-251, 250f, 253
largo del dedo gordo, 164, 164f características, 252-255
H
largo del dedo pulgar, 117, 117f concepto/terminología, 230-237, 236f H, reflejos, 14
radial corto del carpo, 114-115, 114f contraindicaciones, 251 Hallazgos
radial largo del carpo, 114-115 desarrollo, 239-241 autonómicos, 51, 221
eficacia, 254-255 motores, 225
factores que influyen, 251-252 sensitivos, 224
F efectos a corto plazo, 252 Hegu Ci, técnica, 239
Factor de necrosis tumoral α (TNF-α), 10 efectos a largo plazo, 252 Hematoma, 251
Fascia, 35 indicaciones, 240-241 Hemorragia, 47, 51
capas, 35 manipulaciones, 241-251, 252-254, Henneman, principio del tamaño, 6-8
puntos gatillo (PG), 36 véase también 253f-254f Hepatitis A/B/C, 46
Tejido conjuntivo método, 244-251 Herramientas, EIM-Gunn, 231-232,
técnicas de manipulación, 36 origen, 237-239 231f-232f
Fasciculación, 229 postura para el tratamiento, 242-243, Hialuronano, 35
Fatiga, 52 242f Higiene, 42-46
Federation of State Medical Boards eliminación de las agujas y los desechos
of the United States, 61-62 médicos, 45-46
Fen Ci, técnica, 239
G guantes, 44-45
Fibrilación, 216-217 Galanina, 23 lesión por punción (LP), 46
Fibroblastos, 31-32, 36, 37 Gastrocnemio, 157-159, 158f manos, 43-44
lamelares, 36 Gemelo preparación de la piel del paciente, 45
Fibromialgia, síndrome, 110 inferior, 141-142, 142f técnica de la punción limpia, 69
Fiebre, 252 superior, 141-142, 142f Hiperalgesia, 11, 224
Flexor(es) Glúteo miálgica segmentaria, 216
corto de los dedos, 166-167, 167f mayor, 139, 139f Hiperexcitabilidad
corto del dedo gordo, 167-168, 168f medio, 139, 139f músculo, 218
corto del dedo pulgar, 118-119, 119f menor, 22, 139-140, 140f teoría central, 6
cubital del carpo, 115-117, 116f Grácil, 148-149 Hiperpatía, 224
de la muñeca y los dedos, 115-117, GRASP (German Randomised Hiperventilación, 122-123
116f Acupuncture trial for Chronic Hipótesis
largo de los dedos, 160, 160f Shoulder Pain), ensayo clínico, 183 neurofisiológica, 14-15
largo del dedo gordo, 162, 162f Guan Ci, técnica, 239 neurogénica, 14
largo del dedo pulgar, 117, 117f Guantes, 44-45 radiculopática, 14, 224
profundo de los dedos, 115-117, 116f Gunn, estimulación intramuscular Hipoxia, 9
radial del carpo, 115-117, 116f (EIM-Gunn), 213-233 Histamina, 9
superficial de los dedos, 115-117, antecedentes clínicos del paciente, Hombro doloroso, 95-108
116f 223-224 acupuntura, 183, 192f
Food and Drug Administration, 45 aplicación clínica, 223-232 aspectos generales, 95-96
FU Ci, técnica, 239 aspectos generales, 213-216 disfunción del movimiento, 97
Fu Zhen véase Fu, punción desarrollo histórico, 220-223, 221f estabilidad, 97
subcutánea (PSF) ejemplo de caso, 232 estrategia de reperfusión (ER), 248, 248f
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Índice alfabético
punción seca (PS), 86-91, 97-106 Lucha o huida, respuesta, 216, 223 hiperalgesia, 123
puntos gatillo (PG), 97, 191f Lumbricales, 119, 120f hiperexcitabilidad, 218
rango de movimiento, 97 peroneo corto, 162
zonas de dolor referido, 191f peroneo largo, 162, 162f
Homeostasis, 216
M sobrecarga, 6-8
Hongos, 42 Manipulación, método, 236 Música china tradicional, 66, 69
Hueso, aguja dirgida hacia, 49 Mano Música occidental, 66
Hui Ci, técnica, 239 descontaminación, 44 Muslo, músculos, 147-153 véase también
higiene, 43-44 Miembro inferior
lavado, jabón, 44 véase también Brazo
I y mano, músculos
Iliococcígeo, 146, 146f MAO Ci, técnica, 239
N
Iliocostal Maryland Board of Acupuncture, 62-63, 67 National Acupuncture Foundation, 45, 52
lumbar, 129, 129f Maryland Board of Physical Therapy Clean Needle Technique Guidelines, 69
torácico, 129, 129f Examiners, 62, 67 National Institute for Health and Clinical
Illinois Acupuncture Federation (IAF), 62-63 Maryland General Assembly, 61-62 Excellence (NICE), 182-183
Implantes Masetero, 83-84, 84f National Institutes of Health
dispositivos, 50 superficial, 79t (Estados Unidos), 9
prótesis, 50 Mecanismos nociceptivos, 8, 21 Nervio(s), 49
Inestabilidad leve, hombro, 97 Medicación, paciente, 48 cervicales, 78-80
Infección, 42-46, 52, 184-185 Medicina china tradicional (TCM), cubital, atrapamiento, 110
Infecciones asociadas a la asistencia (HAI), 63-65, 178, 239 cutáneo sural medial, 159
Estados Unidos, 42 Medicina oriental, 64-65 enfermedad (neuropatía), 218
Inflamación, 223 Medline, 40-41 estimulación con aguja, 174
Infraespinoso, 98, 99f Meridianos, acupuntura, 31-32, 63-64, mediano, atrapamiento, 110
Interleucinas, 9 177-178, 236, 239 periférico, bloqueos, 81
International Continence Society (ICS), Miembro inferior radial, atrapamiento, 110
138 puntos de acupuntura, 204f subescapular, bloqueo, 97
Interóseo(s), 119, 120f puntos gatillo (PG), 203f-204f Neumotórax, 49, 52
dorsales, 119, 120f, 168f-169f, 169 zonas de dolor referido, 203f Neuro Emotional Technique, 82
palmar, 119, 120f Miembros superiores, estrategia Neuropatía (enfermedad del nervio), 218
plantares, 168f-169f, 169 de reperfusión (ER), 248f-249f Neuropéptido, 8-9
Isquiocavernoso, 142, 143f Migraña, 75-76, 79t Y (NPY), 179
acupuntura, 182-183 Niños, 48
puntos gatillo (PG), 78-80 cefalea por tensión (CPT) crónica, 79t
J unilateral, 79t dolor y, 178
Jabón, 43-44 Miocardio, infarto, 123 Nitrilo, guantes, 48
Journal of Clinical Acupuncture Miofibroblastos, 36, 37 N-metil-D-aspartato (NMDA), 11, 23
and Moxibustion, 239 Miosina, 22-23, 36, 218 Nociceptores, 21-22
Miotoma, 23 Norepinefrina, 10, 12-13
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22-23, 55, 181, 237 posterior inferior, 130, 131f Medicine, 239
estimulación intramuscular (EIM), posterior superior, 125, 125f The Yellow Emperor’s Inner Classic, 239
219, 229 Síncope, 184 Tibial
Respuesta triple, 179 Sincretismo, 178 anterior, 163, 163f
Reticulina, 36 Síndrome posterior, 160-161, 161f
Rodilla compartimental, 156 Tórax
articulación, sustitución total, 156- de dolor miofascial, 183, 219 puntos de acupuntura, 196f
157 de sobrecarga medial tibial, 156 puntos gatillo (PG), 195f
artroscopia, 156-157 doloroso regional complejo (CRPS), zonas de dolor referido, 195f
dolor, 248, 250f 156 Toxina botulínica, 78, 82, 156
posición, 250f tipo I (CRPS I), 156 Trapecio
Romboides, 49 Sistema porción inferior, 49, 126, 127f
mayor, 124-125, 125f inhibidor descendente, 22 porción media, 126, 126f
menor, 124-125, 125f límbico, 22 porción superior, 22, 49, 79t, 86-87, 87f
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