Designación o Modificación

de Beneficiarios
Tipo de Seguro: Seguro de Vida Solicitud Nº Póliza: Certificado:

Seguro de Retiro Producto:

Importante: Para que el presente formulario pueda ser procesado se deberá completar la totalidad de los datos del asegurado.
En caso de necesitar algún dato adicional, comunicarse al 0800-888-9908.

Datos del Tomador (Completar en caso de Pólizas Colectivas)

COMISIÓN NACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA
Apellidos y Nombres / Razón Social:
Identificación Tributaria: CUIL CUIT CDI Nro. 30-54666021-0 Condición IVA:
Domicilio real: AV. DE LIBERTADOR 8250 CP: 1429
Provincia: Localidad: CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Teléfono: ( )

Datos del Asegurado

Apellidos y Nombres : La Valle Daniel Alejandro
Documento: LC LEDNI Pasaporte Nro. 31444152 Fecha de Nacimiento: 07/02/1985
Identificación Tributaria: CUIL CUIT CDI Nro. 23-31444152-4
Nacionalidad: Argentina Estado Civil: Unión convivencial Lugar de Nacimiento: CABA
Domicilio real: Lascano 364, PB D
Provincia: Buenos Aires Localidad: Ramos Mejia CP: 1704
Teléfono: ( 11 ) 33402669 Actividad/Ocupación: Empleado

Designación / Cambio de Beneficiarios

Por la presente, solicito que las personas cuyos nombres figuran a continuación sean consideradas como únicos beneficiarios de mi seguro, desde el momento en que se reciba
esta comunicación, quedando anuladas todas las designaciones anteriores.
Recuerde que el total de beneficiarios no puede superar el 100%.
1) Apellido y Nombres: Catanzariti Laura Maria Sexo: M F % 100
Documento: DNI LC LE Pasaporte Nro. 34180444 Relación (*): Conyugue Fecha de Nac.: 24 / 09 / 1988
Domicilio real: Lascano 364, PB D Teléfono : ( 11 ) 59264594

Localidad: Ramos Mejia Provincia: Buenos Aires CP: 1704

Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):

2) Apellido y Nombres: Sexo: M F %

Documento: DNI LC LE Pasaporte Nro. Relación (*): Fecha de Nac.: / /
Domicilio real: Teléfono : ( )

Localidad: Provincia: CP:

Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):

3) Apellido y Nombres: Sexo: M F %

Documento: DNI LC LE Pasaporte Nro. Relación (*): Fecha de Nac.: / /
Domicilio real: Teléfono : ( )

Localidad: Provincia: CP:

Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):

4) Apellido y Nombres: Sexo: M F %

Documento: DNI LC LE Pasaporte Nro. Relación (*): Fecha de Nac.: / /
Domicilio real: Teléfono : ( )

Localidad: Provincia: CP:

Motivo que origina el cambio de Beneficiario (*):
(*) Según resolución 230/2011 UIF.
Lugar y Fecha:
COM-044/1 08/2021

Firma y aclaración del Solicitante Firma y aclaración del personal interviniente

Teléfono / Fax:
Código de sucursal: