En aquellos casos que aplique, conteste simplemente Si o No.

De no ser
respuestas sencillas de Si o No, deberá colocar la información solicitada
de forma clara y sencilla.

Cédula (con guiones): 00112023882

¿Padece alguna enfermedad contagiosa tal como la tuberculosis?
Conteste Si o No
¿Padece algún desorden físico o mental que ponga en riesgo la seguridad
o bienestar de usted u otras personas?
Conteste Si o No
¿Es o ha sido adicto a las drogas?
Conteste Si o No
¿Tiene pasaporte?
Conteste Si o No
Si tiene pasaporte, conteste lo siguiente:
Número de pasaporte: RD6716349
Ciudad, estado/provincia de emisión del pasaporte: Santo Domingo
Oriental
Fecha emisión:08/2/2022
Fecha expiración:08/2/2028
Ha extraviado/le han robado algún pasaporte?
No
¿Ha viajado?
Conteste Si o No
Si ha viajado a los EE. UU., complete la siguiente información adicional:
No
Número identificación nacional EE. UU.
Si usted no cuenta con un Número de Identificación Nacional, en los EE.
UU., entonces anote "No aplica":
No aplica
Número Seguridad Social EE. UU.
Si usted no cuenta con un Número de Seguridad Social de los Estados
Unidos de Norteamérica en los EE. UU., entonces anote "No aplica"
Número Identificación Contribuyente EE. UU.
Si usted no cuenta con un Número de Identificación de Contribuyente en
los EE. UU., entonces anote "No aplica"
No aplica
¿Alguna vez le ha sido rechazada una visa, se le ha rehusado la entrada a
los Estados Unidos de Norteamérica o su solicitud para ingresar ha sido
negada en algún puerto de entrada?
Conteste Si o No
¿Alguna vez ha negado autorización de viaje por el Departamento de
Seguridad Nacional a través del Sistema Electrónico de Viajes
Autorización (ESTA)?
Conteste Si o No
¿Alguien ha presentado una petición de inmigrante en su nombre con la
Estados Unidos Ciudadanía y Servicios de Inmigración?
Conteste Si o No
Información del cónyuge:
Tiene cónyuge
Conteste Si o No.
Cónyuge se considera si están casados legalmente. En caso de ser Unión
Libre, deberá indicarlo:
Apellidos cónyuge/Pareja: Díaz Jiménez.
Nombres de pila cónyuge/Pareja: Jaqueline.
Fecha nacimiento cónyuge/Pareja: 28/9/1979
Ciudad, país de nacimiento del cónyuge/Pareja: Santo Domingo, República
Dominicana.
Dirección cónyuge/Pareja: Respaldo el Edén, manz. 33 casa no.2, Villa Mella,
Santo Domingo Norte.
Datos de Empleo:
Ocupación principal: Conductor de vehículos pesados.
Información de la empresa donde trabaja actualmente:
Nombre: Gesport
Dirección: Calle A32, Santo Domingo Este.
Ciudad: Santo Domingo Este.
Estado/provincia: Santo Domingo
Salario mensual en moneda local (si es empleado): RD$40,000.00
Describa brevemente sus labores: Chofer de vehículos pesados de carga
(contenedores)
Empleo anterior
¿Estaba empleado anteriormente?:
Conteste Si o No.
En caso de Si, conteste lo siguiente:
Nombre de la empresa: Onegas
Dirección: C/ San Juan de la Maguana #98, Villa Agrícolas Distrito Nacional
Ciudad: Distrito Nacional
Estado/provincia: Santo Domingo
Código postal: 10408
Número telefónico empleador anterior: 809-684-6450
¿Qué cargo tenía?: Conductor de vehículos pesados
Apellidos del supervisor: Moreno
Nombre del supervisor: Luis
Fecha inicio de labores: 21/03/2022
Fecha finalización del empleo: 02/08/2022
Describa brevemente sus labores (Antiguo empleo)
Conductor de camión de carga de combustibles (gas) de una sola cola de
carga.
Datos de Educación: Bachillerato completo
Idiomas que habla: Español
Información institución donde estudio bachillerato:
Nombre institución: Escuela Republica Dominicana
Ciudad, estado/provincia: Distrito Nacional
Grado certificación (hasta que nivel aprobó): Primeros Auxilios
Fecha de inicio: 18/11/2017
Fecha de finalización:08/12/2017
Información institución donde estudio Universidad (si aplica):
No aplica
Nombre institución:

Ciudad, estado/provincia:
Carrera que estudió y hasta que año lo cursó o indicar si finalizó los
estudios:
Fecha de inicio
Fecha de finalización