a
VIA AEREA ARTIFICIAL
EN CONDICIONES NORMALES DE VENTILACION, la via a6
rea natural permite el paso del aire sin dificultades extre-
mas desde la atmésfera hasta los alvéolos y viceversa. No
obstante, alo largo de las vias de conduccidn se presenta
una resistencia variable al flujo, la cual es dependiente de
la viscosidad del gas movilizado, de la longitud del con-
ducto y del radio de éste (Ley de Poiseuille)
En condiciones no fisiolégicas se presentan notables
alteraciones de la resistencia, que invariablemente des-
mejoran la movilizacién del gas, situacién que puede
afectar la fase inspiratoria, espiratoria, o ambas. El evento
iis grave es la obstruccién completa de la via aérea su
perior o de la tréquea, puesto que la ausencia de ventila-
ign (es deci de movimiento de gas) conduce ala muerte
en cuestidn de minutos. Sila obstruccién es en una zona
distal a la carina, se presenta colapso alveolar (atelecta
sia), evento grave por su impacto sobre la relacién V/Q,
pero no letal en la mayorfa de casos. Sila obstraccién alta
es parcial, se presenta un cuadro clinico de dificultad res-
piratoria por aumento del trabajo respiratorio, deterioro
gasimétrico y empeoramiento progresivo del paciente,
que puede evolucionar incluso hacia la muerte sino se
toman medidas terapéuticas répidas, tendientes a asegu.
rar la permeabilidad de la via aérea.
Independientemente de la etiologia de la obstruc~
cién, es imperativo frente a esta eventualidad, el esta-
blecimiento de una via aérea artificial (VAA). Ademés,
si la ausencia de ventilacién 0 movimiento de gases se
genera no por obstruccién, sino por otras causes (apnea
por relajacién muscular, paro cardio-respiratorio, sobre-
dosis de barbitaricos, trauma craneoencefilico, patologia
neuromuscular, etc.), la VA se presenta como la tinica
posibilidad de supervivencia
Entonces, es vilido afirmar que existen variadas indi-
caciones para el establecimiento de la VAA. Ellas pueden
resumirse ampliamente en las siguientes necesidades:
1. La necesidad de prover ventilacién mecénica con
presién positiva
2. La necesidad de proteger la via aérea frente a la po-
tencial obstruccién generada por cuerpos extratios
propios (por ejemplo el desplazamiento de la lengua
contra la orofaringe o la hipotonia de la musculatura
faringea).
3. La necesidad de proteger la via aérea de la obstruc~
cin y/o la broncoaspiracién (por ejemplo en el pa-
ciente inconsciente y/o con Glasgow inferior a 8)
4, La necesidad de manejar Sptimamente las secrecio-
nes (en caso de que exista incapacidad relativa 0 ab-
soluta para su eliminacién normal)
5. Lanecesidad de utilizar elevadas concentraciones de
oxigeno (FiO, 0.9-1).
213,
La primera maniobra de permeabilizacién de la via
aérea,validada universalmente en el paciente adulto para
aliviarla obstruccién alta, esa hiper-extensién del cuello,
maniobra itil ademés como medida tendiente a facilitar
la ventilacién artificial, puesto que en ambas circunstan
cis, la maniobra permite el paso expedito del aire (Figu
+a 16.1). Si se sospecha lesidn cervical o el paciente tiene
historia de politraumatismo, la hiperextensién del cuello
jams debe ser intentada.
a técnica es facil. Si las condiciones lo permiten, el
paciente debe estar preferiblemente en dectibito supino.
Los dedos de las manos se colocan bajo la mandibula ex:
cepto los pulgares que se colocan en su parte anterior.
Luego se realiza el procedimiento conocido como la tri-
ple maniobra de apertura de la via aérea: 1) El cuello se
extiende; 2) la mandibula se empuja hacia arriba con los
dedos 2, 3, 4 y 5: 3) la boca se abre presionando los pul-
gares hacia abajo. En el paciente pedidtrico, no debe utili-
zarse la hiperextensién del cuello debido a que ella puede
agravar la obstruccién.
tra forma facil y frecuentemente utilizada para im-
pedir la obstruccién de la faringe es la colocacién de una
cénula que asegure la posicién correcta de la lengua en
la cavidad oral. El dispositivo utilizado se denomina la
cénula de Guedell (Figura 16.2). Estas cénulas evitan que
la base de la lengua obstruya la via respiratoria principal-
‘mente en el paciente inconsciente. Existen de diferentes
tamaios (000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5); el nimero menor es
para recién nacidos prematuros, el mayor para adultos
atléticos. También se presentan de diferente material
(metilico o plistico; oscuro y transparente)
Sise inserta una cénula demasiado grande, se pueden
dafiar las estructuras laringeas (traumatismo de epiglo-
tis, edema de tivula), situacién que puede incrementar
Figura 16.1.lustracin de a triple maniobra para apertura dela
via aérea
Biblioteca Médica Virtual 214
FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA
la obstruccién de la via respiratoria, Las cénulas que se
insertan de manera inadecuada, al obstruir el drenaje
venoso y linfético pueden producir edema de la lengua.
Si se inserta una cénula demasiado pequefia, ella puede
desplazarse hacia la via aérea agravando la obstruccién,
Eltamafio adecuado puede estimarse midiendo la cénula
de Guedell con la anatomia externa del paciente (desde la
insercién inferior de la oreja hasta la comisura labial del
‘mismo lado),
En algunas circunstancias, la permeabilizacién de la
via aérea puede conseguirse facilmente mediante la in-
sercién de una cinula nasofaringea, elemento que per-
ite el paso del aire desde el medio ambiente hacia la fa-
ringe, yfacilta la aspiracién de secreciones (Figura 16.3)
Esta cnula no debe colocarse si el paciente es portador
de lesiones en las fosas nasales o si tiene historia de trau-
‘matismo facial.
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
La intubacidn endotraqueal se refiere a la colocacién de
‘una cénula en el interior de a traquea a través de la larin-
g¢, utilizando acceso oral o nasal la técnica orotraqueal
¢s la més frecuentemente utilizada en adultos (Figura
16.4).
La realizacién del procedimiento debe ser efectuada
por un profesional altamente calificado (usualmente el
anestesidlogo o el intensivista, lo cual no excluye a otras
especialidades, otros profesionales de la salud, e incluso
paramédicos entrenados).
Eltubo endotraqueal est fabricado de cloruro de po-
livinilo o silicona, radio-opacos para permitir su visuali-
zacién radiolégica. Posee marcas que indican la longitud
total del tubo, las cuales son de gran utilidad para verifi-
‘car en cualquier momento su adecuada colocacién y para
Biblioteca Médica Virtual {© Earn Mana Modern eaten sn aon on et
VIA AEREA ARTIFICIAL
definir la longitud de introduccién. En su extremo proxi-
mal posee un adaptador universal para acoplar a sistemas
de presi6n positiva (resucitador manual o ventilador me-
cfnico). Sobresale en este extremo la linea de insuflacién
del manguito neumotaponador, linea conformada por
tuna vilvula unidireccional que impide el desinflado de
éste, El extremo distal posee punta roma para minimizar
cl dafio de la mucosa traqueal. Este extremo esté abier-
to para permitir el paso del gas hacia la via aérea distal
Préximo al cabo distal se encuentra el neumotaponador
(Figura 16.5).
Los tubos endotraqueales poseen ademas un orificio
lateral entre el extremo distal y el neumotaponador de-
nominado “ojo de Murphy’, el cual permite el paso de gas
hacia la via aérea inferior caso de que la punta del tubo se
encuentre obstruida por secreciones o por adosamiento
ala pared traqueal (Figura 16.6).
Extremo
distal
Pee
Marca de
< diémetro del tubo
‘Adaptador
Universal
Marcas de
longitud del tubo _/,
Ke
“4
\
del neumotaponador
=
Extremo distal —2)
Neumotaponador ~
215
EL NEUMOTAPONADOR
EL manguito neumotaponador presente en los tubos en-
dotraqueales cumple varias funciones:
1, Impide fagas retrégradas del gas inspirado.
2. Permite mantener niveles estables de presién positiva
3. Evita la aspiracion de material extrafio y de secrecio-
nes que drenan desde la via aérea superior o desde el
tracto digestivo,
4, Permitela colocacién centrada del tubo en la traquea,
Usualmente los tubos endotraqueales pedistricos ca-
recen de neumotaponador con el objeto de minimizar el
potencial dafo sobre la mucosa traqueal y para permitir
Ia ventilacién esponténea en casos extremos en los que
la punta del tubo se encuentre obstruida por secreciones
(en este ultimo caso, por supuesto, debe existir ventila-
cin esponténea).
E] manguito debe distenderse simétricamente hasta
lograr un sellado sin fugas con presién promedio de 20
24 centimetros de agua (es decir una presién que no
exceda la presién de perfusién de la mucosa traqueal)
Existen dos tipos de manguitos: de alta presidn ybajo
volumen, y los de baja presin y alto volumen. Es preferi-
ble utilizar los tltimos para prevenir las complicaciones
después dela extubacién.
El fisioterapeuta debe responsabilizarse de la revision
petiddica de las condiciones de presidn del manguito, En
Ia practica, hay dos posibilidades para establecer el nivel
adecuado de insuflacién:
1. A través del principio del escape minimo: Se insula
al maximo el manguito y posteriormente se comien-
za a desinflar lentamente, auscultando simultinea-
mente el cuello, En el momento que se perciba un
minimo escape, se detiene el desinflado y se deja el
manguito en esa posicién,
2, A través de la medicién directa del nivel de presién al-
canzado utilizando un manémetro conectado a la
vvula de insuflacién del neumotaponador (Figura 16.7).
Un problema relacionado con el neumotaponador y,
‘que se presenta con relativa frecuencia, es la acumulacién
de secreciones provenientes de la via aérea superior en
Ia parte superior del manguito, las cuales pueden escu-
rrir hacia la via aérea inferior, incrementando el riesgo
de infeccién y, por tanto, la incidencia de neumonia aso-
ciada al ventilador, Por tal razén, existen tubos poseen
tun sistema de aspiracién del material que eventualmente
se deposita sobre el neumotaponador para prevenir esta
complicacién, lo cual se conoce como la técnica de aspi-
racidn subglética (Figura 16.8),
Biblioteca Médica Virtual 216
Clo
U
Puerto de aspiracién sulbgltica
Valvula de insufacién
del neumotaponador
‘COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON EL NEUMOTAPONADOR
El neumotaponador puede conducir a complicaciones
derivadas principalmente de su deformacién por defec-
tos estructurales del material con el que esta fabricado
ylo dela inadecuada técnica de insuflacién del manguito,
Si éste se insufla con un volumen insuficiente, se produ-
cen fugas retrogradas del flujo que deberia ser encauza-
do hacia las vias aéreas con la consiguiente pérdida de
volumen y presidn, Si el manguito es deformable, puede
herniarse hacia la punta del tubo produciendo obstruc-
cin del flujo aéreo. La insuflacién con presién excesiva,
conduce a complicaciones més serias, siendo la més gra-
ve la estenosis traqueal, situacién derivada de la lesién
isquémica generada por la diferencia entre la alta presién
de insuflacién y la presidn de perfusién de la mucosa tra-
queal (Figura 16.9)
FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA
La estenosis puede presentarse en la regién subgléotica
por angulacién del tubo endotraqueal y, en la tréquea
cervical o toracica, en relacién directa con la alta presin
del manguito obturador. Para minimizar esta complica-
cin, se han utilizado diferentes tipos de neumotapona-
dores: tubos de doble balén, manguitos de baja presién y
alto volumen y, balones de inflado intermitente. No obs-
tante, el uso de tubos convencionales utilizando la técni-
cade insuflado descrita previamente en el texto previene
la lesin, Sin embargo es indispensable recordar que no
sélo la alta presién (que genera necrosis y cicatrizacién
cexcesiva obliterante) es la tinica causa de estas lesiones,
sino que ellas pueden ser consecuencia directa de la hi-
potensidn arterial, la hipo-perfusién, la hipoxemia, la in-
feccién, la mediastinitis la sepsis, problemas comunes
en los pacientes criticos.
‘TUBO ENDOTRAQUEAL ANILLADO
Es un tubo mis flexible que los convencionales, con ani-
Mos metilicos en el interior de sus paredes que impiden
‘que su luz se colapse; al ser més flexibles no se acodan y
provocan menos dafio al paciente si hay que movilizar la
cabeza para la cirugia por ejemplo (Figura 16.10).
SSeS
Biblioteca Médica Virtuae {© Ear Mana Modern eaten sn aon on eat
VIA AEREA ARTIFICIAL
‘COMBITUBO
Una alternativa eficaz frente ala intubacidn convencional
la brinda el Combitubo (también conocido como tubo
combinado de doble luz eséfago-traqueal), elemento que
se inserta a través de la boca sin necesidad de laringosco-
pia, Posee doble luz, y dos neumotaponadores y puede ser
insertado tanto en la tréquea como en el es6fago, logran-
do ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos.
La punta del Combitubo y el primer neumotaponador
usualmente se alojan en el es6fago y, el segundo neumo-
taponador se sitia en el limite entre faringe y laringe; este
Jumen faringeo posee un extremo distal ciego con ocho
otificios laterales entre los dos neumotaponadores. Estos
agujeros permiten el paso del aire hacia la tréquea puesto
‘que el es6fago se encuentra obturado por el primer neu-
motaponador, La luz colocada en el eséfago permite el ac-
‘ceso al tracto digestivo (Figura 16.11). La principal ventaja
del Combitubo radica en el establecimiento de una via aé-
rea artificial “a ciegas’
‘TUBO DE DOBLE LUZ (TUBO DE CARLENS)
‘Una modificacién del tubo endotraqueal es el tubo de
doble luz (Tubo de Carlens) utilizado para la ventilacién
pulmonar independiente. Posce dos vias orientadas una
para cada pulmén. Cada via se comporta como un tubo
independiente (Figura 16.12)
La ventilacién de un solo pulmén esta indicada en
diversas situaciones. Las indicaciones absolutas son las
siguientes: aislamiento de un pulmén enfermo para evi-
tar la contaminacién de un pulmén sano (por ejemplo,
infeccién, hemorragia masiva), control de a distribucién
de la ventilacidn a un solo pulmén (por ejemplo, en fis-
tulas broncopleurales, fistulas broncocuténeas, quiste
unilateral o ampollas, trauma mayor bronguial), lavado
pulmonar unilateral, videocirugia toracoscdpica asistida.
27
Las indicaciones relativas son las siguientes: ancurisma
de aorta toricica, neumonectomia, cirugia de reduccién
de volumen pulmonar, cirugia cardfaca mfnimamente
invasiva, lobectomia superior, procedimientos en es6fa-
0, lobectomia (lbulos medios e inferiores), reseccién
de masa mediastinica, timectomia, y simpatectomia
lateral. El tubo endotraqueal de doble lumen esté contra-
indicado en: via aérea dificil, pacientes peditricos y en
lesién o tumor de la via aérea
EL LARINGOSCOPIO
Dentro del instrumental requerido para la insercién det
tubo endotraqueal es indispensable el laringoscopio, ele-
‘mento que permite la visualizacién directa de las estruc-
‘tras laringeas, particularmente de la glotis, sitio a través
del cual el tubo debe ser insertado (Figura 16.13).
E] laringoscopio convencional esté conformado por
dos partes (Figura 16.14): 1. El mango (que contiene en
su interior las pilas) y 2. La hoja o valva (con un sistema
de iluminacién automético cuando forma un angulo rec~
to con el mango)
La hoja est compuesta por cinco o seis partes:
1, Espatula. Bs la parte principal de la hoja; la parte in-
ferior hace contacto con la lengua y la parte superior
mira hacia el paladar.
2. Guia escalon. Se proyecta hacia arriba desde la hoja
en direccién al paladar.
3. Pestafia. Se proyecta en sentido lateral a partir de la
guia.
4, Pico. Esla punta de la hoja que se coloca sobre la ivula
‘o més alla de la epiglotis para elevarla directamente.
Biblioteca Médica Virtuaé 218
Hija jackson Winsconsin
SS
Hoja Miller
Hoja curva Macintosh
Aen
ee
FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA
5. Foco de iluminacién. Se encuentra cerca de la pun-
ta
6. Pueden existir modelos de laringoscopio con ottos
dispositivos para la administracidn de oxigeno y para
la aspiracién de secreciones.
El tamaiio de a hoja va desde la mas pequefia (No.0)
hasta la més grande (No. 4), es decir, son cinco tamafos.
Los tres tipos basicos de hojas son: la hoja curva (Macin-
tosh), la hoja recta (Jackson-Winsconsin) y la hoja recta
‘con punta curva (Miller) (Figura 16.15).
TECNICA BASICA DE INTUBACION
Antes de realizar el procedimiento es necesario recordar
‘que éste debe ser realizado por un profesional avezado en
la técnica, No obstante, todo el personal de salud deberia
poseer el entrenamiento bésico para intentarlo en situa-
iones de emergencia. Ademés, en muchas ocasiones, el
procedimiento puede fallar incluso en manos expertas.
Sila intubacién no es exitosa, es recomendable delegar su
ejecucidn a otro miembro del equipo.
Previamente debe alistarse el instrumental requerido:
1. Verificar el funcionamiento de la fuente de oxigeno.
Alistar aspirador y sondas de aspiracién estériles.
3. Comprobar el correcto funcionamiento del laringos-
copio. El mango debe contener pilas preferiblemente
nuevas y el foco luminoso debe funcionar perfecta-
mente
4. Debe existir disponibilidad de diferentes tipos de ho-
jas de diversos tamafios para elegir la més adecuada,
5. Debe verificarse el correcto funcionamiento de los
equipos de monitoreo (minimo trazado electrocar-
diogrifico y pulso-oximetria).
6. Debe existir disponibilidad de elementos y férmacos
para la reanimacién cerebrocardiopulmonar (resu-
citador manual con mascaras de diferente tama y
reservorio de oxigeno, desfibrilador y todos los me-
dicamentos y Kiquidos requeridos).
7. Deben alistarse elementos como gasas, esparadrapo,
bajalenguas, guantes estériles, tapabocas, blusas esté-
riles, gortos, etc.
8. Debe escogerse un tubo endotraqueal estéril (nuevo),
del tamaiio requerido para el paciente (Tabla 16.1),
Sin embargo, debe existir disponibilidad de otros
tubos de diferente calibre para elegitlos si el escogi-
do no satisface las necesidades. El neumotaponador
debe probarse para verificar su integridad.
9. Debe alistarse el equipo requerido para el soporte
posterior @ la intubacién: ventilador previamente
Biblioteca Médica Virtuae {© Fare Mena Modern eaten sn aan en lt
VIA AEREA ARTIFICIAL.
probado o adaptador de Briggs (pieza en'T) sise pre-
‘ende mantener ventilacién espontinea
10.En algunas ocasiones se requiere para orientar la
punta del tubo endotraqueal hacia la glotis, un guia
metalica flexible, una pinza de Magill o un estlete ri-
gido luminoso (Figura 16.16).
219
25
Premature
a7 Una ver listo el equipo requerido, se realiza lavado
Recién nacido exhaustivo de manos, después del cual, el profesional
40) elegido para el procedimiento debe ponerse guantes es-
“5 ST meses, tériles, blusa, tapabocas y gorro. Después de asegurar la
“8 5 ah0s ‘técnica aséptica, se realiza la intubacién. En principio y
8s ‘Adolescente, Adulto joven si no existe contraindicacién para la extensién de cuello,
20 ‘deben alinearse los ejes bucal, faringeo y laringeo (Figura
7 16.17), lo cual facilita la visualizacién della glotis, ademas
40 ‘Adulto mayor la alineacién crea una via expedita para el paso del tubo;
as Iuego la hoja se introduce a través de la boca (incluso si
80
Ia intubacidn es nasotraqueal) procurando que la lengua
‘quede bajo la espétula, la punta debe dirigirse hacia el
cartilago epiglotis para levantarlo (Figura 16.18)
Adulto “grande
Biblioteca Médica Virtual 220
Luego se introduce el tubo, se insufla el neumotapo-
rnador, se inicia ventilacién con resucitador manual y se
comprucba la correcta colocacidn a través de uno 0 va-
ios métodos
1. La visualizacién directa del paso del tubo a través de
Ia glotis.
La palpacidn del neumotaponador insuflado.
La presencia de vapor de agua en las paredes del tubo.
La expansién del térax.
La auscultacién de ruidos respiratorios simétricos en
ambos pulmones y silencio en la cémara géstrica
6. Larespuesta de la capnometria y la oximetria de pulso.
Una ver realizada la confirmacién se fija el tubo fir-
memente @ la cara del paciente, utilizando el protocolo
establecido para tal fin. Independientemente del método
de cettificacién utilizado, es imperativa la comprobacién
radiol6gica, la cual permite ademés visualizar la posicién
de la punta del tubo con respecto ala carina para reaco-
modarlo en caso de necesidad (por lo general el extremo
distal se sitéa a nivel de la segunda vértebra dorsal. No
obstante, la flexién o la extensién del cuello, pueden cau-
sar el retroceso o el avance del tubo, respectivamente).
‘COMPLICACIONES DE LA
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Las complicaciones de la intubacién pueden presentar-
se durante o después del procedimiento, Durante éste,
puede ocurrir dafio de la médula espinal a nivel cervical,
retardo en las maniobras de reanimacién, broncoaspira-
cidn, dato dental, labial o lingual, laceracién y/o perfo-
racién de faringe, laringe y tréquea, Iuxacién del carti-
FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA
lago aritenoides, epistaxis, bradi o taquiarritmias, hiper
co hipotensién arterial, hipoxemia e hipoxia, hipercapnia,
laringoespasmo, broncoespasmo ¢ intubacién esofigica
o selectiva.
Después del procedimiento, pueden sobrevenir com-
plicaciones relacionadas con obstruccién del tubo por
secreciones, extubacién accidental, intubacién selectiva
por los cambios de posicién, dafio mecénico de la via
aérea superior, ruptura del neumotaponador, lesiones
dérmicas en el sitio de contacto de los adhesivos de fija-
También podría gustarte
- AtalayasDocumento33 páginasAtalayasAlejandro Sierra CortesAún no hay calificaciones
- RCPDocumento28 páginasRCPAlejandro Sierra CortesAún no hay calificaciones
- Lista GasesDocumento9 páginasLista GasesAlejandro Sierra CortesAún no hay calificaciones
- Manejo de La Vía Aérea Artificial en Pacientes COVID-19Documento9 páginasManejo de La Vía Aérea Artificial en Pacientes COVID-19Alejandro Sierra CortesAún no hay calificaciones
- Como Se RespiraDocumento6 páginasComo Se RespiraAlejandro Sierra CortesAún no hay calificaciones
- Insuficiiencia Aguda RespiratoriaDocumento14 páginasInsuficiiencia Aguda RespiratoriaAlejandro Sierra CortesAún no hay calificaciones
