Código: FM07-

FORMATO GOECOR/CMS
Versión: 00
ACTA DE CONFORMIDAD DE USO DE
INSTITUCIONES PARA LA EJECUCIÓN DEL Página: 1 de 1
PROCESO ELECTORAL

En la ciudad de ______________________ siendo las _______________ horas, del día

_____________________ se efectuó la verificación de local de la____________________
___________________________________ ubicado en la dirección ____________________,
del distrito o Centro Poblado de ___________________, provincia de_______________,
departamento de ______________________, el mismo que se encuentra apto para ser
utilizado como local de votación para el proceso electoral de
__________________________________ que se realizará en la fecha de
____________________________.

En ese sentido, para el uso del local en el referido proceso electoral se encuentran autorizados
un total de _________ ambientes.

Por las razones anteriormente expuestas se solicita la autorización para el uso de las
instalaciones del local, en los siguientes días:
 Jornada de capacitación para los actores electorales, los días __________ y __________,
desde las ______ horas, hasta las _______ horas.

 Jornada Electoral a partir del día ________________, desde las ________horas, hasta las
__________horas del día ____________________.
(Desde 48 horas antes de la Jornada Electoral, con la finalidad de efectuar la señalización y el
acondicionamiento respectivo)

En la eventualidad de tener que realizarse un proceso electoral de segunda vuelta, también se

están poniendo a disposición las instalaciones de esta institución, bajo las mismas condiciones
citadas líneas arriba.

En consecuencia de lo antes señalado, los representantes de ambas instituciones suscriben el

presente Acta, en señal de conformidad.

Responsable de ONPE/ODPE Firma y sello

Representante de la Institución

Nombre: Nombre:

DNI: DNI:

Cargo: Cargo:

Nota: La presente acta es un documento complementario al formato de verificación de local de votación

FM02-GOECOR/CMS, salvo caso excepcional, cuando la información se registre vía sistema informático.