HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación
Nº expediente: 0156
Nombre: Maya López Gilberto
Sexo: Masculino Edad: 35 años
Fecha de nacimiento: 29 de mayo 1986
Lugar de nacimiento: Tampico, Tamaulipas
Nacionalidad: Mexicana
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Lugar de residencia: Tampico, Col. Garza leal 89317
Domicilio: Calle. Isaac Sánchez #215
Teléfono: 8331647589
Ocupación: Contador
Médico responsable: Maya Ramírez Brandon
Fecha y hora de elaboración: 13 de septiembre 2021

Antecedentes familiares
Abuelos:
 Abuelo paterno: Vivo a los 85 años, padece hipertensión arterial,
fue diagnosticado hace 20 años ,manteniéndose bajo control de
antihipertensivo
 Abuela materna: Viva a los 81 años, goza de excelente salud

 Abuelo materno: Finado a los 86 años, muerte por vejez

 Abuela materna: Finada a los 82 años, infarto al miocardio

Padres:
 Padre: vivo 66 años padece diabetes tipo 2
 Madre: viva 64 años goza de excelente salud
Motivo de la consulta
Hombre de 35 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador
activo de al menos 2 paquetes x dia, consulta por tos y distermia

Padecimiento actual
Refiere desde hace 4 días cuadros de tos húmeda poca productiva,
malestar general y sensación distermia, junto con escalofríos y
diaforesis. Ha realizad tratamiento con acetaminofén sin mejoría.