FICHA CLÍNICA No 1

Nombre del estudiante: Bruno Arenas Castillo Nombre del tutor o tutora: Camila Fernández N.
Fecha de realización de la entrevista: 17/08/2022 Fecha de entrega de la ficha:17/08/2022

DATOS DEL PACIENTE

1. Nombre del paciente: Nelly Standen
2. Edad: 62 años
3. Género: Femenino
4. Escolaridad: Educación media completa
5. Ocupación: Ama de casa
6. Previsión de Salud: Fonasa B
7. Centro Salud Primario en cual se atiende: Posta Rural San José Maipo
8. Nacionalidad: chilena
9. Estado civil: Casada
10. Otros datos pertinentes si considera necesario: No

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor epigástrico “Dolor en la boca del estómago”

Anamnesis próxima

Consulta Nelly Standen, mujer de 62 años, previamente autovalente y asintomática con antecedentes de
resistencia a la insulina (2017), artrosis de cadera (2019) y colon irritable (2018).

Se presenta a servicio de especialista del hospital clínico de la universidad de Chile, el 15 de agosto por cita
acordada para operación (colecistectomía) por un cuadro de dolor epigástrico que inició en diciembre del 2021, de
inicio brusco, evolución crónica recurrente, intensidad 8/10 en escala verbal simple, autolimitado, de carácter
opresivo, no presenta irradiación ni migración, gatillado por la ingesta de alimentos copiosos y agravado por la
misma razón, se atenúa levemente con gástrolen. Acompañado de distensión abdominal y meteorismo que inicio
con el cuadro. Niega vomito, náuseas, baja de peso, sensación febril, diaforesis, palpitaciones, coluria, acolia,
cefalea, astenia, adinamia, diarrea, anorexia, ictericia, edema, hematemesis y melena.

Paciente se encuentra posoperación en el hospital clínico de la Universidad de Chile en observación y a la espera

de su alta médica para el mismo día, 17 de agosto.
 ANAMNESIS REMOTA
1. Antecedentes médicos:
- Resistencia a la insulina (2017, en tratamiento), artrosis de cadera (2019, en tratamiento) y colon
irritable (2018, en tratamiento)
- Hospitalización actual por colecistectomía (2022)
2. Antecedentes quirúrgico:
- colecistectomía (2022), manguito rotador (2014) y cesáreas (1986 y 1988)
3. Antecedentes gineco•obstétricos:
- Fórmula obstétrica: G2P2A0
- Edad de menarquia: 12 años
- Fecha de última regla/Menopausia: menopausia 2015 (55 años)
- Menstruaciones: No aplica
- Mecanismos anticonceptivos/Terapia de reemplazo hormonal, regularidad de uso: No utiliza
mecanismo anticonceptivo
- Fecha del último PAP y resultado: Abril del 2022, normal
- Fecha de la última mamografía y resultado: Abril del 2022, en seguimiento.
4. Traumatismos
- Manguito rotador (2014)
5. Fármacos
- Metformina (500mg), 1 comprimido cada 24 horas, vía oral, regular, no precisa fecha de inicio.
Paracetamol (500mg), 3 comprimido cada 8 horas, vía oral, irregular, no precisa fecha de inicio.
- No presenta medicina complementaria
6. Hábitos
- Tabaquismo: No presenta consumo de tabaco
 - Ingesta alcohólica: No presenta consumo de bebidas alcohólicas
- Uso de drogas: No consume otras drogas

- Hábito alimenticio: Se alimenta de tres comidas diaria (desayuno, almuerzo y once), sin
comidas entre estas tres, consume verduras, frutas, lácteos con regularidad, no precisa porciones.
No les agrega sal a sus comidas. No consume bebidas azucaradas y poca comida chatarra. Dice
comer de todo

- Actividad física: realiza actividad física 3 veces por semana, camina 3 kilómetros. Presenta
áreas verdes en su recinto con lugares aptos para hacer ejercicio. Nutricionista.
- Hábito miccional: sin problemas de continencia urinaria 6 veces al día, 1 por la noche,
aproximadamente 300cc cada vez, orina transparente, sin otros síntomas urinarios.
- Hábito defecatorio: Sin problemas de continencia fecal, deposiciones de color café 2
veces al día, sin elementos patológicos, sin cambios asociados.

- Hábito de sueño: Siete horas de sueño nocturno continuas, que considera reparador, no
toma siestas, no presenta problemas para conciliar ni mantener el sueño. Presenta ronquidos.
- Hábito sexual: Sexualmente activa con pareja heterosexual única en el año, no refiere
cambios en su actividad sexual, su pareja presenta vasectomía.
7. Vacunas: Vacunación de la infancia completa, presenta todas las vacunas COVID-19, no presenta vacuna de
influenza, no precisa fechas.
8. Alergias: No presenta alergias
9. Transfusiones: No ha recibido transfusiones últimamente
10. Antecedentes familiares: No refiere antecedentes familiares
11. Antecedentes socioeconómicos:
- Familiar y habitacional: En el hogar viven 2 personas; El paciente y su pareja (Nelson, 62
años). Menciona una convivencia excelente y como red de apoyo a su pareja.
- Habitacional: Viven en una casa en la comuna de San José de Maipo en las Vertientes, en
una casa propia de material sólido y piso de madera, con 2 baños, 1 comedor y 3 habitaciones. No
refiere un aproximado de los metros cuadrados. Presenta todos los servicios básicos y calefacción
eléctrica. No presenta mascotas.
 - Sociolaboral: Actualmente se encuentra jubilada y sus ingresos son por su pensión, se
encarga del hogar. Previamente trabajo como nutricionista en un hospital rural en San José de
Maipo.
- Económico: En su grupo familiar el paciente y el esposo reciben ingresos, la paciente de su
pensión y el esposo por su trabajo en una fábrica de fumigación, no precisa un monto aproximado
de ingresos mensual, menciona “Nos alcanza para vivir”. No tienen deudas
12. Conocimientos, Creencias y valoraciones: Considera que el origen de su enfermedad se debe a una
comida copiosa en diciembre del 2021.

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EXAMEN FÍSICO

GENERAL

1. Posición: Decúbito supino activo indiferente.

2. Actitud: No fue posible realizar el examen de la actitud por el dolor abdominal postoperatorio de la paciente.
3. Marcha: No fue posible realizar el examen de la marcha por el dolor abdominal postoperatorio de la paciente.
4. Facies: Fascie compuesta
5. Estado nutritivo: Constitución mesomorfo, mide 1,55m y pesa 60 kg, índice de masa corporal 24,97 kg/m2
6. Piel y fanéreos: Cabello de distribución ginecoide, piel de color rosado, temperatura normal, humedad
normal, elasticidad normal, turgente. Cejas pobladas. Uñas sin alteraciones en su forma ni lesiones.
7. Estado de conciencia: Vigil espontáneo atento y orientado en espacio (¿Dónde estamos?), tiempo (¿Qué
año, mes y dia es hoy?) y situación (¿sabe por qué estamos aquí?)
8. Estado de hidratación: Mucosa hidratada, yugular no visible ni ingurgitadas a 90°, llene capilar de 2
segundos, signo de pliegue negativo.
9. Adenopatías: Adenopatía cervical, supraclavicular y axilar indaga, no presenta alteraciones.

10. Signos vitales:

- Frecuencia, amplitud, patrón respiratorio, razón inspiración-espiración y signos de dificultad
respiratoria: 16 lpm (eupnea), regular, amplitud moderada, patrón costo-abdominal, sin presencia de
signos de dificultad respiratoria. Tiene un 99% de saturación de oxigeno
- Presión arterial: 108/64 mmhg (normotenso), brazo izquierdo, paciente sentado.
- Temperatura: 36,3°C axilar (normotermia)
- Frecuencia cardíaca y características (FFRITAS) del pulso arterial en braquial o carotídeo; 64 rpm
radial regular (normocardia), amplitud y tensión moderada, simétrico
 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS SINDROMÁTICAS Y ETIOLÓGICAS

Síndrome de dolor abdominal crónico: Dolor en el epigástrico de inicio brusco crónico recurrente desde hace 9
meses que se presentó y agravo por la ingesta de comidas copiosas. También la presencia de meteorismo y
distensión abdominal. Sumado al antecedente de intestino irritable que también es de larga data y se asociaba a
dolores abdominales difusos.

-Obs. Cólico Biliar: Por la localización a pesar de que no haya irradiación ni otros síntomas acompañantes.
Inicio brusco, el gatillante que son las comidas copiosas, que sea episódico, y su evolución crónica recurrente

Diagnósticos crónicos: Resistencia a la insulina, artrosis de cadera y colon irritable

Sobrepeso: Imc 24,97 kg/m2

No presenta conflictos psicosociales actualmente