DECLARACIÓN JURADA

Nombre y apellidos :
Documento de identidad :
Domicilio :

Declaro bajo juramento, que mi hijo(a)

…………………………………………………………. no presenta signos ni síntomas
respiratorios compatibles con COVID-19 y que no ha estado expuesto a personas con la
enfermedad o con los mismos síntomas en los últimos 14 días.

Fecha: ……….. de marzo del 2022

SIGNO/SÍNTOMA SÍ NO
Pérdida del sentido del olfato y del gusto
Fiebre
Dolor de garganta
Dolores musculares
Tos
Dificultad para respirar
Estornudos
Contacto con alguna persona caso confirmado de covid-19

Firma

La falsedad del anteriormente declarado será sujeto a las medidas correspondientes de

acuerdo con los protocolos.