REVISTA DE PEDIATRA Manejo integral del recin nacido pretrmino de muy bajo peso y edad gestacionalREVISTA DE PEDIATRA Manejo

integral del recin nacido pretrmino de muy bajo peso y edad gestacional

Resumen
Con los avances de la neonatologa cada vez nos vemos enfrentados a la atencin de un mayor nmero de recin nacidos pretrmino de muy bajo peso y edad gestacional. Se ha convertido en un reto optimizar su atencin integral con el fin de aumentar no slo la tasa de sobrevida sino su calidad de vida. Se describen las principales caractersticas clnicas y causas de morbimortalidad de ste grupo de pacientes. Se hace nfasis en las estrategias teraputicas disponibles para las principales complicaciones; la importancia del manejo multidisciplinario; la necesidad del seguimiento a corto, mediano y largo plazo y adems se plantea la importancia de la prevencin primaria a travs de la educacin de las mujeres en edad frtil, principalmente la poblacin adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados y, secundariamente, disminuir la tasa de partos pretrmino. Palabras Clave: Recin Nacido Pretrmino, Hemorragia Intraventricular, Retinopata del Prematuro, Displasia Broncopulmonar, Enterocolitis Necrosante, Conducto Arterioso Persistente, Sepsis, Esteroides, Surfactante.

Abreviaturas RN: recin nacido, BP: bajo peso, RNPT: recin nacido pretrmino, EBP: extremadamente bajo peso, EBEG: extremadamente baja edad gestacional, EMH: enfermedad de membrana hialina, HIV: hemorragia intraventricular, RdP: retinopata de la prematurez, DBP: displasia broncopulmonar, ECN:enterocolitisnecrosante, CAP: conducto arterioso persistente.

Introduccin
Se define RNPT-EBP como aquel menor de 1000 gramos y RNPT-EBEG aquel que nace antes de cumplir las 28 semanas, usualmente entre las 24-27 semanas1. En general 1 de cada 10 RNPT-BP (< 2500 gr) son EBP2. ste grupo de RN representan un bajsimo porcentaje de todos los nacimientos (< 0.7%), pero su contribucin a la mortalidad infantil es muy alta: entre 20 y 50%, de todos los nios que fallecen antes de un ao de vida1,3. Con intervenciones como los esteroides prenatales y el surfactante pulmonar exgeno, la sobrevida de stos RN ha aumentado en forma significativa y ha logrado reducir la edad mnima de viabilidad a 23 semanas. La mortalidad ha disminuido pero la proporcin de sobrevivientes con secuelas

graves como retardo mental, parlisis cerebral y sordera no ha cambiado2. Optimizar el manejo integral del RNPT-EBEG, sigue siendo un reto para aquellos dedicados a la neonatologa y an existe controversia en aspectos como: lmite de viabilidad, cundo tratarlos o no y aspectos esenciales del cuidado de rutina.

Resultados a corto y largo plazo

En el grupo de RNPT-EBEG, los resultados a corto y largo plazo son muy diferentes con slo una semana de diferencia en la duracin del embarazo1. Teniendo en cuenta esto, los resultados globales tienen valor si se describen por grupo especfico, semana a semana. Aunque el peso se utiliza como indicador, no refleja la madurez de un nio individual, la cual s puede ser mejor estimada si se conoce la edad gestacional. El peso al nacer puede ser exactamente el mismo a diferentes edades gestacionales, pero el pronstico de nios de igual peso puede ser distinto segn la edad gestacional y el grado de madurez alcanzado. En un estudio de pronstico llevado a cabo en Buenos Aires se describi la media y el rango de peso al nacer, segn la edad gestacional (Tabla 1). Edad Gestacional (semanas) 24 25 26 27 Peso (gramos) 672 grs (450 - 900gr) 755 gr (465 - 1000gr) 854 gr (510 - 1180gr) 932 gr (610 - 1290gr)

Tabla 1. Medida y rango de peso al nacer, segn edad gestacional (1)

Sobrevida Existe gran variabilidad intercentros en relacin con la tasas de sobrevida para RNPT-EBEG. Recientemente se public un estudio multicntrico, llevado a cabo en 11 centros de Sur Amrica (Grupo Colaborativo Neocosur), en el cual incluyeron 385 RNPT-EBEG (500 a 1500 gr)3. En este estudio reportan importantes diferencias en las tasas de mortalidad que oscilan entre el 11-51%, con una media del 27%. El peso y edad gestacional ms bajos, la ausencia de esteroides prenatales y los sndromes de fuga de aire (neumotrax, neumomediastino, etc) se correlacionaron con una mayor mortalidad. La variabilidad en los resultados entre los diversos centros se atribuye a diferencias de la poblacin en el cuidado prenatal y en la organizacin e implementacin del cuidado neonatal3,17. En sntesis muchos RNPT-EBEG sobreviven en la actualidad, pero la meta es mejorar la sobrevida y calidad de vida de stos pacientes. Para ello es indispensable ofrecer una atencin mdica integral y completa, la cual debe comenzar con el cuidado prenatal y en todo momento debe ir de la mano de un trato humano. Morbiblidad El grupo de RNPT-EBEG es ms susceptible a todas las complicaciones potenciales del parto pretrmino, tanto en el perodo neonatal inmediato, como despus del egreso hospitalario. Aunque la mortalidad ha disminuido con el uso de esteroides prenatales y surfactante pulmonar exgeno, la proporcin de sobrevivientes con secuelas graves como retardo mental, parlisis cerebral y sordera no ha cambiado2. Existen importantes diferencias intercentros en relacin con las tasas de morbilidad dadas para la retinopata del prematuro (RdP), displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventricular(HIV), sepsis y enterocolitis necrosante (ECN), entre otros. Esto parece

correlacionarse con los diferentes subgrupos de peso y/o edad gestacional al nacer (Tabla 2). La importancia de medir los indicadores de morbimortalidad de cada centro de atencin, radica en instaurar medidas encaminadas a optimizar el proceso de atencin del neonato, que se traduzcan en disminucin de la morbilidad1.
Semanas de EG 24 25 26 HIV (>/=3) 26% 16% 7% RdP (>/=3) 28% 9% 4% DBP (36 sem) 33% 10% 7% Infeccin % das hospitalario* 15% 17% 13%

*Casos de bacteremia por cada 1000 das hospitalarios en cada grupo Tabla2. Tasas de morbilidad segn edad gestacional en un centro neonatal argentino (1)

Mortalidad Un estudio llevado a cabo en Los ngeles entre 1990 - 1993, en una poblacin de 111 RNPTEBEG entre 300-1000 gramos, determin las principales causas de muerte primaria y secundaria de este grupo de neonatos, confirmadas por autopsia. Se concluy que la principal causa de muerte fue la infeccin del lquido amnitico que ocasionaba neumona neonatal, seguido de sndrome de dificultad respiratoria-DBP y defectos congnitos. La inmadurez como nica causa de muerte, se present en los menores de 500 gramos al nacer. La infeccin se subdiagnostic significativamente, siendo la mayora de dichas muertes atribuidas a inmadurez o sndrome de dificultad respiratoria. En slo 1 caso la HIV fue determinada como la causa primaria de muerte, aunque se encontr como causa secundaria en 19 pacientes. El 67% de las muertes ocurri en los primeros 2 das de vida y el 12% ms all del perodo neonatal entre los 29-104 das14. Caractersticas Clnicas A continuacin describir algunos aspectos clnicos importantes de los recin nacidos prematuros extremos. 1. Termoregulacin El RNPT-EBEG es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa parda y escaso glucgeno. Existen 4 formas por las cuales el RNPT-EBEG puede perder calor: radiacin (prdida de calor con objeto ms fro), conduccin (prdida de calor por contacto con una superficie), conveccin (prdida de calor con aire circundante) y evaporacin (prdida de calor por disipacin de agua). La hipotermia a la vez puede resultar en hipoglicemia, apnea y acidosis metablica. El control trmico es fundamental para la sobrevida y tpicamente se alcanza con el uso de lmparas de calor radiante o incubadoras de doble pared. La hipotermia (< 35C) se ha correlacionado con pobres resultados, incluyendo la dependencia crnica de oxgeno2. 2. Hipoglisemia Al nacer el RNPT-EBEG tiene dificultad para mantener niveles de glucosa normal, debido al cese sbito de aporte de glucosa de la madre, el estrs y los depsitos de glucgeno insuficientes. Una revisin reciente de Cornblath y cols35, recomienda tomar un nivel de glucosa menor de 45 mg/dl,

para iniciar tratamiento. Las manifestaciones clnicas en el prematuro no se presentan o son diferentes a las del RNT (convulsiones, temblor, letargia, apnea, pobre alimentacin) lo que obliga a realizar controles rutinarios de glicemia central para hacer el diagnstico e instaurar manejo oportuno. 3. Lquidos y Electrolitos Comparado con los RN a trmino, los RNPT-EBEG tienen una mayor proporcin de lquidos en el compartimiento extracelular que en el intracelular. Adems tienen una mayor proporcin de peso corporal total constituido por agua. En los primeros das de vida, la diuresis puede acarrear una prdida del 10-20 % del peso, la cual puede exacerbarse en forma iatrognica, si no se reponen las prdidas adicionales dadas por lmparas de calor radiante y fototerapia1,2. Estos nios tienen comprometida la funcin renal, debido a una disminucin de la tasa de filtracin glomerular, reabsorcin de bicarbonato, secrecin de potasio y otros iones e incapacidad de concentrar la orina1,2,4. Los niveles de creatinina srica se encontrarn elevados los primeros 2 das de vida y no reflejan la funcin renal2. Por esto, debe tener un control riguroso de los lquidos y electrolitos, ya que un manejo inadecuado puede aumentar las complicaciones como el conducto arterioso persistente, hemorragia intraventricular y displasia broncopulmonar. El estado hdrico se controla en general con toma de peso diario y control de lquidos administrados y eliminados1. Los electrolitos se miden en forma frecuente para mantener la homeostasis. El RNPT-EBEG es particularmente susceptible a desarrollar hiperkalemia no oligrica (K srico > 6.5 mmol/Lt), la cual se asocia con arritmias cardacas y muerte41. 4. Nutricin La nutricin del RNPT-EBEG es un desafo continuo. El RNPT-EBEG tiene altos requerimientos energticos por su mayor tasa de crecimiento. La prdida de calor por la piel tambin incrementa las necesidades calricas. El RNPT-EBEG gasta entre 60-75 kcal/kg/da y requiere al menos 120 kcal/kg/da para lograr el crecimiento mnimo deseado de 15 gr/kg/da2. La tasa de crecimiento de estos pacientes se ve afectada por padecimientos como la hipoxia y sepsis. La tendencia actual es iniciar la alimentacin enteral en forma rpida con leche materna27. La leche materna se considera la mejor eleccin para la alimentacin enteral y se ha sugerido que tiene efecto protector en contra de la ECN. Es necesario fortificarla con calcio y fsforo para garantizar un crecimiento seo adecuado 27. Cuando se inicia la alimentacin enteral con leches industrializadas existe mayor riesgo de presentar ECN. En el prematuro extremo es difcil alcanzar los aportes calricos requeridos, por lo que se inicia soporte parenteral despus de las 24 horas de vida. El uso prolongado lleva a complicaciones secundarias a la colocacin de catteres centrales: metablicas, infecciosas y en forma tarda predispone a hepatopata colesttica4.