OBSERVACIONES DE SITUACIONES

POTENCIALES DE RIESGO

1. DATOS DE LA EMPRESA

EMPRESA
UBICACIÓN
LOCALIDAD
FECHA DEL INFORME

2. CLASIFICACIÓN

Acto inseguro Condición Insegura

3. AFECTA A

Personas Bienes / Propiedad Medio ambiente

4. DATOS PERSONALES

NOMBRE:
EDAD
PUESTO O FUNCIÓN
ANTIGÜEDAD EN LA TAREA
SUPERVISOR
TESTIGOS

5. OBSERVACIÓN

FECHA DE LA OBSERVACIÓN
LUGAR DE LA OBSERVACIÓN
HORA DE LA OBSERVACIÓN

6. DESCRIPCIÓN

Persona observada Confeccionó Recibió Departamento de HyS

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 OBSERVACIONES DE SITUACIONES
POTENCIALES DE RIESGO

6. DESCRIPCIÓN

7. MATERIAL FOTOGRÁFICO

8. RIESGOS:
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.

9. Acciones

Persona observada Confeccionó Recibió Departamento de HyS

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