Universidad Interamericana de Puerto Rico

Recinto Metropolitano
Facultad de Ciencias y Tecnología
Escuela de Enfermería Carmen Torres de Tiburcio

AUTORIZACIÓN PARA TOMAR FOTOGRAFÍAS O GRABACIONES EN VIDEO

NURS 4914 PRACTICA EN EL CUIDADO A LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD

Jannette Nieves Ramos

Yo ________________________________ en representación de la familia Manzano
________________________________

autorizo a las/os estudiantes de enfermería Bryan G. Manzano Nieves

_________________________________________________ y

_____________________________________________ a tomar fotografías y grabaciones del núcleo familiar para que

forme parte del estudio de caso que están realizando. Autorizo a que estas fotos o grabaciones, las cuales no serán

identificadas con el nombre de las personas que aparecen en las mismas, sean utilizadas para la publicidad y promoción,

que la Escuela de Enfermería considere necesario, incluyendo su utilización por la Internet.

Entiendo que el contenido de dicho estudio de caso es totalmente confidencial y con propósitos académicos solamente.

*El abajo firmante (miembro de la familia) puede tachar o eliminar las oraciones que entienda no esté de acuerdo con
ellas.

01/03/2022
Firma del Representante Familiar ____________________________________ Fecha _______________________________

01/03/2022
Firma del/a estudiante______________________________________________ Fecha _______________________________

01/03/2022
Firma del/a estudiante______________________________________________ Fecha _______________________________

Revisado y Traducido por: Dra. Ana B. Vidal Cintrón agosto-octubre 2019

Revisado 2020
Revisado Noviembre 2021