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Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989

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Nutrición Clínica
página de inicio de la revista: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Guía ESPEN

Guía práctica ESPEN: Nutrición clínica e hidratación en

geriatría
b * mi
Dorothee Volkert a, , ana marie beck , Tommy Cederholm c, d , Alfonso Cruz-Jentoft ,
F a h
lee hooper , Eva Kiesswetter , Marcello Maggiok , Agathe Raynaud-Simon , gramo

, Dieneke van Asselt , Rainer Wirth ,

yo

Cornel Sieber a, yo , lubos sobotka j

metro

Stephan C. Bischoff
€

a
Instituto de Biomedicina del Envejecimiento, Friedrich-Alexander-Universitat Erlangen-Nürnberg, Nuremberg, Alemania
b
Unidad de Investigación Dietética y Nutricional, Hospital Universitario Herlev and Gentofte, University College Copenhagen, Facultad de Salud, Instituto de Nutrición
y Enfermería, Copenhague, Dinamarca
C
Departamento de Salud Pública y Ciencias del Cuidado, División de Nutrición Clínica y Metabolismo, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia
d
Tema Inflamación y Envejecimiento, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia
mi
Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal (IRYCIS), Madrid, España
F
Facultad de Medicina de Norwich, Universidad de East Anglia, Norwich, Reino Unido
gramo
Departamento de Medicina y Cirugía, Universidad de Parma, Departamento de Rehabilitación Geriátrica, Hospital Universitario de Parma, Parma, Italia
h
APHP, Departamento de Geriatría, Hospital Bichat, Universidad de París, París, Francia
i
Departamento de Medicina, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Suiza

j Tercer Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Facultad Hospital Hradec Kralove, Universidad Charles, República Checa
k
Departamento de Medicina Geriátrica del Centro Médico de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos
€

Marien Hospital Herne, Ruhr-Universitat Bochum, Herne, Alemania

yo

metro
Departamento de Nutrición Clínica, Universidad de Hohenheim, Stuttgart, Alemania

información del artículo resumen

Historial del artículo:
Antecedentes: La desnutrición y la deshidratación están muy extendidas entre las personas mayores, y la obesidad es un problema cada vez mayor.
Recibido el 26 de enero de 2022
problema. En la práctica clínica, a menudo no está claro qué estrategias son adecuadas y efectivas para contrarrestar estas amenazas
Aceptado el 26 de enero de 2022
clave para la salud.
Objetivo: Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la nutrición clínica y la hidratación en personas mayores.
Palabras clave:
Guía
para prevenir y/o tratar la desnutrición y la deshidratación. Además, para abordar si las intervenciones de reducción de peso son
Recomendaciones apropiadas para las personas mayores con sobrepeso u obesas.
Geriatría Métodos: Esta guía fue desarrollada de acuerdo con el procedimiento operativo estándar para ESPEN
Desnutrición directrices y documentos de consenso. Una búsqueda bibliográfica sistemática de revisiones sistemáticas y
Deshidración estudios se realizó en base a 33 preguntas clínicas en formato PICO. La evidencia existente fue calificada
Obesidad según el sistema de calificación SIGN. Las recomendaciones fueron desarrolladas y acordadas en varias etapas
proceso de consenso.
Resultados: Aportamos ochenta y dos recomendaciones basadas en la evidencia para el cuidado nutricional de las personas mayores,
cubriendo cuatro temas principales: Preguntas básicas y principios generales, recomendaciones para personas mayores
con desnutrición o en riesgo de desnutrición, recomendaciones para pacientes mayores con enfermedades específicas,
y recomendaciones para prevenir, identificar y tratar la deshidratación. En general, recomendamos que todos los mayores
las personas deberán someterse a exámenes de detección de desnutrición de manera rutinaria a fin de identificar tempranamente un riesgo existente. Oral
la nutrición puede apoyarse con intervenciones de enfermería, educación, asesoramiento nutricional, modificación de los alimentos y
suplementos nutricionales orales. Se debe iniciar nutrición enteral si es oral y parenteral si es
la nutrición enteral es insuficiente o imposible y el pronóstico general es del todo favorable. Dietético
En general, se deben evitar las restricciones y las dietas para bajar de peso solo se deben considerar en obesos.
personas mayores con problemas de salud relacionados con el peso y combinado con ejercicio físico. todos mayores

Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; PC, peso corporal; ES nutrición enteral; MNA, Mini Valoración Nutricional; ONS, suplementos nutricionales orales; NP, parenteral
nutrición; ECA, ensayo controlado aleatorio; REE, gasto energético en reposo; SLR, revisión sistemática de la literatura.
Basado en la Guía ESPEN sobre Nutrición Clínica e Hidratación en Geriatría: Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E, Maggio M,
Raynaud-Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff SC. Guía ESPEN sobre nutrición clínica e hidratación en geriatría. Clin Nutr. 2019;38:10-47.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: dorothee.volkert@fau.de (D.Volkert).

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.01.024
0261-5614/© 2022 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989

se debe considerar que las personas corren riesgo de deshidratación por baja ingesta y se les debe alentar a consumir
cantidades adecuadas de bebidas. En general, las intervenciones serán individualizadas, integrales y parte de un
enfoque de equipo multimodal y multidisciplinario.
Conclusión: Se dispone de una variedad de intervenciones efectivas para apoyar una nutrición e hidratación
adecuadas en las personas mayores con el fin de mantener o mejorar el estado nutricional y mejorar el curso clínico
y la calidad de vida. Estas intervenciones deben implementarse en la práctica clínica y usarse de forma rutinaria.
© 2022 Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados.

1. Introducción deshidratación en personas mayores en la medida de lo posible. Además, se

Las personas mayores, generalmente definidas por una edad de 65 años o
más, corren un mayor riesgo de desnutrición debido a muchos factores. La anorexia
del envejecimiento es crucial en este contexto. Particularmente en la edad avanzada
y en el caso de enfermedades agudas y crónicas, los problemas nutricionales son
generalizados y una ingesta dietética reducida en combinación con los efectos de
la enfermedad catabólica conduce rápidamente a la desnutrición [1,2].
La desnutrición está relacionada con malos resultados, por ejemplo, mayores
tasas de infecciones, duración de la estancia hospitalaria, duración de la
convalecencia después de una enfermedad aguda y riesgo de mortalidad [2], y se
considera un factor importante que contribuye a la compleja etiología de la
sarcopenia y la fragilidad. [1,3,4]. Las tasas de prevalencia notificadas son
generalmente inferiores al 10 % en las personas mayores que viven de forma
independiente y aumentan hasta dos tercios en los pacientes mayores hospitalizados [5,6].
Además de la desnutrición, las personas mayores corren un mayor riesgo de
deshidratación por varias razones, lo que también está relacionado con graves
consecuencias para la salud [7,8]. Las tasas de prevalencia también son bajas en
las personas mayores independientes que viven en la comunidad, pero aumentan
a más de un tercio en los adultos mayores más frágiles y vulnerables y en aquellos
que necesitan atención [9].
Por otro lado, al igual que en la población general, la obesidad con sus
conocidas consecuencias negativas para la salud es un problema creciente también
en las personas mayores, afectando actualmente entre el 18 y el 30 % de la
población mundial de 65 años o más [10,11]. .
Por lo tanto, apoyar una nutrición adecuada que incluya cantidades adecuadas
de alimentos y líquidos para prevenir y tratar la desnutrición y la deshidratación, así
como la obesidad, es una importante estrategia de salud pública.
inquietud.
La presente guía tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas
en evidencia para prevenir y/o tratar la desnutrición y
aborda la cuestión de si las intervenciones de reducción de peso son apropiadas
para las personas mayores con sobrepeso u obesas.
2. Metodología
La presente guía práctica consta de 82 recomendaciones y se basa en la guía
de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre nutrición
clínica e hidratación en geriatría [12]. La directriz original se acortó al centrar los
comentarios en la evidencia y la literatura en la que se basan las recomendaciones.
Las recomendaciones no se modificaron, pero la presentación del contenido se
transformó en una presentación gráfica. La directriz original se desarrolló de
acuerdo con el procedimiento operativo estándar (SOP) para las directrices y
documentos de consenso de ESPEN [13].
El 4 de julio de 2016 se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva y
sistemática basada en 33 preguntas clínicas en formato PICO (población de interés,
intervenciones, comparaciones, resultados). La evidencia existente se calificó de
acuerdo con el sistema de calificación SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network). Las recomendaciones fueron desarrolladas y clasificadas en cuatro
clases (A/B/0/GPP).
Todas las recomendaciones se acordaron en un proceso de consenso de varias
etapas, que resultó en un porcentaje de acuerdo (%). Entre paréntesis se indican
los números de recomendación originales (R1, R2,…) y la calificación. El proceso
de elaboración de la guía fue financiado exclusivamente por la sociedad ESPEN.
La escasez y difusión de la guía fue financiada en parte por la sociedad United
European Gastroenterology (UEG), y también por la sociedad ESPEN. Para obtener
más detalles sobre la metodología, consulte la versión completa de la guía ESPEN
[12] y el ESPEN SOP [13].

Fig. 1. Estructura principal de la guía práctica ESPEN: Nutrición e hidratación clínica en geriatría.

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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
3. Recomendaciones
Esta guía práctica incluye 82 recomendaciones estructuradas en cinco capítulos
principales y diversos subcapítulos (Fig. 1). A menos que se indique lo contrario, las
recomendaciones se aplican a todos los entornos de atención de la salud.
3.1. Principios generales (Fig. 2)
3.1.1. Orientación para la ingesta nutricional
1) El valor guía para la ingesta de energía en personas mayores es de 30 kcal por
kg de peso corporal y día; este valor debe ajustarse individualmente según el
estado nutricional, el nivel de actividad física, el estado de la enfermedad y la
tolerancia.
(R1, Grado B, fuerte consenso 93%)
Comentario
Con el aumento de la edad, el gasto energético en reposo (REE) generalmente
disminuye, principalmente debido a la disminución de la masa corporal libre de grasa.
En ancianos sanos y enfermos, las mediciones de REE dieron como resultado unas
20 kcal/kg de peso corporal (BW) y día [14e16]. Basado en niveles habituales de
actividad física entre 1,2 y 1,8, el gasto total de energía asciende a 24-36 kcal/kg.
Debido a su fuerte relación con la masa magra, los requerimientos energéticos
basales también están influenciados por el sexo y el estado nutricional; de hecho,
REE/kg BW es mayor para hombres que para mujeres y aumenta con la disminución
del índice de masa corporal (IMC). Para las personas mayores con bajo peso (IMC
21 kg/m2 ) se asumen requerimientos energéticos entre 32 y 38 kcal/kg [16].
Figura 2. Principios generales del cuidado de la nutrición. ES nutrición enteral.
960
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
En las personas mayores enfermas, los requisitos de energía pueden, por un lado,
reducirse debido a la reducción de la actividad física y, por otro lado, aumentar
debido a los efectos de la enfermedad (p. ej., inflamación, fiebre, efectos de
fármacos). Se estima que las necesidades mínimas de las personas mayores
enfermas oscilan entre 27 y 30 kcal/kg [16].
Sobre la base de estas cifras, se sugiere unas 30 kcal/kg de peso corporal como
estimación aproximada y orientación general para las necesidades energéticas de
las personas mayores. Este valor guía necesita un ajuste individual con respecto a
todos los factores relevantes. La idoneidad de la ingesta de energía debe controlarse
mediante un estrecho seguimiento del peso corporal (teniendo en cuenta la retención
o las pérdidas de agua), y la ingesta debe adaptarse en consecuencia.
2) La ingesta de proteínas en personas mayores debe ser de al menos 1 g de
proteína por kg de peso corporal y día. La cantidad debe ajustarse individualmente
con respecto al estado nutricional, el nivel de actividad física, el estado de la
enfermedad y la tolerancia.
(R2, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
La creciente evidencia de la investigación experimental y epidemiológica sugiere
que las personas mayores pueden necesitar mayores cantidades de proteínas que
los adultos más jóvenes para la preservación óptima de la masa corporal magra, las
funciones corporales y la salud. Varios grupos de expertos han sugerido cantidades
diarias de 1,0-1,2 g/kg de peso corporal para personas mayores sanas [17-19]. En
caso de enfermedad, las necesidades de proteínas pueden aumentar aún más, p. ej.,
debido a inflamación, infecciones y heridas, sin embargo, hasta qué punto es difícil
evaluar. Se sabe muy poco sobre las necesidades proteicas de las personas mayores
frágiles y enfermas. Se han sugerido cantidades diarias de 1,2 a 1,5 g/kg para
personas mayores
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
con enfermedad aguda o crónica [17,18] y hasta 2,0 g/kg de peso corporal y día en
caso de enfermedad grave, lesión o desnutrición [17].
Hasta que se disponga de más pruebas, se debe garantizar una ingesta de al
menos 1,0 g/kg en todas las personas mayores, en particular en aquellas con riesgo
de desnutrición, por ejemplo, personas frágiles y multimórbidas, cuya ingesta suele ser
muy inferior a esta cantidad [20e22]. Los requisitos aumentados, por ejemplo, para el
crecimiento muscular con entrenamiento de fuerza, para la regeneración de tejidos en
caso de desnutrición o cicatrización de heridas o para demandas metabólicas
aumentadas en caso de enfermedad crítica, deben satisfacerse mediante un aumento
adecuado de la ingesta.
Es importante tener en cuenta que una ingesta insuficiente de energía aumenta
los requerimientos de proteínas. Por lo tanto, en cuanto al estado proteico, es
importante asegurar no solo una ingesta adecuada de proteínas, sino también una
ingesta adecuada de energía.
3) Para EN, se deben usar productos que contengan fibra.
(R3 Grado B, fuerte consenso 91%)
Comentario
Los pacientes mayores a menudo sufren de problemas gastrointestinales que
incluyen estreñimiento y diarrea. Dado que la fibra dietética puede contribuir a la
normalización de las funciones intestinales y que la ingesta suele ser baja en pacientes
geriátricos, se enfatiza la importancia de una ingesta adecuada de fibra dietética.
Cantidades diarias de 25 g se consideran adecuadas para la laxación normal en
adultos de edad [23] y pueden considerarse un valor orientativo también para pacientes
mayores.
Además, para la nutrición enteral (NE), no hay razón para omitir la fibra dietética si
la función intestinal no está comprometida. Por el contrario, se ha demostrado que los
productos que contienen fibra para la NE contribuyen a la función intestinal normal
[24-30] y, por lo tanto, generalmente se recomiendan. Además, los pacientes
alimentados por vía enteral no deben verse privados de los conocidos efectos
metabólicos beneficiosos de la fibra dietética.
4) Siempre que no exista una deficiencia específica, los micronutrientes deben
entregarse de acuerdo con la recomendación para personas mayores sanas.
(R4, Grado GPP, fuerte consenso 91%)
Comentario
Las recomendaciones dietéticas de micronutrientes para las personas mayores no
difieren de las de los adultos más jóvenes; sin embargo, nuestro conocimiento sobre
los requisitos en personas muy ancianas, frágiles o enfermas es escaso. Debido a la
creciente prevalencia de enfermedades gastrointestinales, que van acompañadas de
una menor biodisponibilidad de nutrientes (p. ej., gastritis atrófica y alteración de la
absorción de vitamina B12, calcio y hierro), las personas mayores corren un mayor
riesgo de sufrir carencias de micronutrientes, que deben corregirse mediante
suplementos. Siempre que no exista una deficiencia específica, los micronutrientes
deben administrarse de acuerdo con la recomendación de la Autoridad Europea de
Seguridad Alimentaria (EFSA) o las sociedades nacionales de nutrición correspondientes
para personas mayores sanas [31].
5) A las mujeres mayores se les debe ofrecer al menos 1,6 L de bebidas al día,
mientras que a los hombres mayores se les debe ofrecer al menos 2,0 L de
bebidas al día, a menos que exista una condición clínica que requiera un enfoque
diferente.
(R61, Grado B, fuerte consenso 96% de acuerdo)
Comentario
La ingesta diaria de agua es necesaria para compensar las pérdidas diarias por
respiración, exudación, orina y heces. mínimo de un individuo
961
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
el requerimiento de líquido es 'la cantidad de agua que iguala las pérdidas y previene
los efectos adversos de la insuficiencia de agua' [32]. Tomamos líquidos de bebidas y
alimentos, pero las bebidas o bebidas representan el 70-80% de los líquidos
consumidos [33].
La EFSA revisó la literatura y recomendó una Ingesta Adecuada (IA) de 2,0 L/día
para mujeres y 2,5 L/día para hombres de todas las edades (de una combinación de
agua potable, bebidas y alimentos) [32]. Asumiendo que el 80% de estos fluidos deben
provenir de las bebidas, las mujeres requerirían 1,6 L/d de bebidas y los hombres 2,0
L/d.
Las recomendaciones de bebidas mínimas en las mujeres varían de 1,0 L/d en los
países nórdicos a 2,2 L/d en los EE. UU., mientras que en los hombres el rango es de
1,0 a 3,0 L/d de tragos o bebidas [34e38]. Dada esta variación, el uso de la
recomendación de fluidos de la EFSA parece apropiadamente cauteloso en adultos
mayores.
Las necesidades individuales de líquidos están relacionadas con el consumo de energía, las
pérdidas de agua y la función renal, por lo que las personas más grandes pueden necesitar más líquidos.
Las necesidades también pueden ser mayores en temperaturas extremas (por ejemplo,
el calor del verano) o en momentos de mayor actividad física. Las pérdidas excesivas
debidas a fiebre, diarrea, vómitos o hemorragia grave también deben compensarse
con una ingesta adicional. Por otro lado, situaciones clínicas específicas, a saber,
insuficiencia cardíaca y renal, pueden necesitar una restricción de la ingesta de líquidos.
3.1.2. Principios básicos del cuidado nutricional.
6) En entornos institucionales, se establecerán procedimientos operativos estándar
para el cuidado de la nutrición y la hidratación y las responsabilidades estarán bien
reguladas.
(R7, Grado GPP, fuerte consenso)
Comentario
Para asegurar la implementación en la práctica diaria, se deben establecer SOP.
Las estrategias nutricionales deben contar con el apoyo del director de la institución y
las responsabilidades deben estar bien reguladas.
Es deseable que cada institución geriátrica constituya un equipo multidisciplinario,
que incluya a todas las profesiones involucradas. Debe prestarse especial atención a
la gestión de la interfaz, ya que con frecuencia se pierde información importante sobre
la situación nutricional en la situación de transición de los pacientes a otro sector
sanitario.
En las unidades hospitalarias de atención aguda y rehabilitación geriátrica, se ha
demostrado que la evaluación nutricional y la implementación de un plan de atención
nutricional mejoran la ingesta de energía y proteínas, las proteínas séricas y la calidad
de vida relacionada con la salud de los pacientes [39].
La implementación de un protocolo de detección y tratamiento en una unidad de
hospital geriátrico que incluye reuniones periódicas del equipo mejoró la BW y las
infecciones adquiridas en el hospital en comparación con la atención estándar [40].
Los conceptos multidisciplinarios de atención nutricional, incluidas las reuniones
periódicas del equipo, aumentaron la ingesta dietética y mejoraron la calidad de vida
en pacientes con fractura de cadera [41], y mejoraron el estado nutricional, el bienestar
y la calidad de las comidas en los residentes de hogares de ancianos con demencia
[42].
7) La atención nutricional y de hidratación de las personas mayores deberá ser
individualizada e integral con el fin de asegurar un aporte nutricional adecuado,
mantener o mejorar el estado nutricional y mejorar el curso clínico y la calidad de
vida.
(R8, Grado A, fuerte consenso 100%)
Comentario
Se identificaron cinco ECA (todos realizados en el ámbito hospitalario) que
proporcionaron evidencia para intervenciones nutricionales individualizadas integrales
en personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición [43-47].
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Tres ECA de calidad baja a aceptable investigaron los efectos de las
intervenciones nutricionales individualizadas integrales en pacientes hospitalizados
mayores con riesgo nutricional con varios diagnósticos [43,44] o después de un
accidente cerebrovascular agudo [45], e informaron efectos positivos sobre la
ingesta de energía y proteínas [43,44] . 44], BW [44,45], complicaciones, uso de
antibióticos, reingresos [44] y medidas funcionales [44,45].
Además, los tres estudios mostraron beneficios en cuanto a la calidad de vida en
el grupo que recibió atención nutricional individual en comparación con el grupo
con atención habitual [43-45]. No se encontró ningún efecto con respecto a la
duración de la estancia hospitalaria [44,45]. En otro ECA de calidad aceptable
[46], se investigó el efecto del apoyo nutricional individual adicional por parte de
asistentes dietéticos en pacientes mayores hospitalizados con fracturas de cadera.
El estudio informó una mayor ingesta de energía y una disminución de la
mortalidad en la unidad de trauma y dentro de los cuatro meses posteriores al alta
en el grupo de intervención en comparación con el grupo con atención estándar.
Sin embargo, el peso corporal, la fuerza de prensión, las complicaciones y la
duración de la estancia hospitalaria no se vieron afectados. Feldblum et al. [47]
extendieron una intervención nutricional individualizada en pacientes mayores de
medicina interna hasta seis meses después de la hospitalización e informaron una
puntuación mejorada de Mini Nutritional Assessment (MNA) y una mortalidad
reducida en la intervención en comparación con el grupo de control; sin embargo,
no hubo efectos de la intervención sobre la energía o ingesta de proteínas, peso
corporal y medidas funcionales.
8) Las intervenciones nutricionales para personas mayores deben ser parte de
una intervención de equipo multimodal y multidisciplinario para apoyar una
ingesta dietética adecuada, mantener o aumentar el peso corporal y mejorar
los resultados funcionales y clínicos.
(R9, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
La atención nutricional comprende diferentes enfoques (véanse las
recomendaciones 10, 15e17, 22e39, 44), que pueden complementarse entre sí y
pueden requerir experiencia de múltiples profesiones.
Se identificaron cuatro ECA relevantes con varios subestudios de calidad baja
a aceptable centrados en intervenciones multimodales y multidisciplinarias (que
combinan más de dos estrategias de intervención) [48e57]: un ensayo que
combina diferentes componentes de atención nutricional en pacientes mayores
desde la admisión hospitalaria hasta tres meses después del alta [63], una
intervención multifacética que consiste en suplementos nutricionales caseros,
cuidado bucal y ejercicio grupal en residentes de hogares de ancianos [49,50],
una intervención multidisciplinaria con apoyo nutricional, fisioterapia y terapia
ocupacional en ancianos desnutridos personas que reciben atención domiciliaria
o que viven en hogares de ancianos [48,51], y un programa de rehabilitación
integral que incluye intervención nutricional en pacientes mayores con fractura de
cadera. Se informaron efectos positivos en varios parámetros de resultado (p. ej.,
ingesta dietética [49,50,53], estado nutricional, incidencia de caídas [53,56],
lesiones relacionadas con caídas [56], estado de salud [55], rendimiento físico
[ 48e51,57], actividad social [49,50], rentabilidad [52] y calidad de vida [48,51]), los
resultados no siempre fueron consistentes.
Estos estudios ilustran la complejidad de la situación y subrayan la importancia
de un enfoque de tratamiento integral en pacientes mayores. Debido a resultados
parcialmente inconsistentes, el grado de evidencia se redujo de A a B.
9) Las causas potenciales de desnutrición y deshidratación deberán ser
identificados y eliminados en la medida de lo posible.
(R10, Grado GPP, fuerte consenso 95%)
962
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
Comentario
Las causas potenciales de una ingesta deficiente y/o un estado nutricional
deficiente en las personas mayores son múltiples y deben explorarse
sistemáticamente, por ejemplo, mediante listas de verificación y una evaluación
posterior y una aclaración diagnóstica. La evaluación de la deglución, el examen
dental, la evaluación de la salud bucal y general y el control de los medicamentos
para detectar posibles efectos secundarios que impidan una nutrición adecuada
(por ejemplo, al causar anorexia, xerostomía, disgeusia, trastornos gastrointestinales
o somnolencia), por ejemplo, pueden descubrir obstáculos para comer y pro vide
puntos de partida para intervenciones adecuadas. En las personas mayores
institucionalizadas, los problemas de alimentación y alimentación están muy
extendidos y también deben identificarse, por ejemplo, mediante observación
informal durante las comidas, y eliminarse en la medida de lo posible mediante
medidas correctivas apropiadas [58].
10) Las restricciones dietéticas que pueden limitar la ingesta dietética son
potencialmente dañinas y deben evitarse.
(R11, Grado GPP, fuerte consenso 91%)
Comentario
Las restricciones dietéticas son una posible causa de desnutrición, ya que
pueden limitar la elección de alimentos y el placer de comer y, por lo tanto,
conllevan el riesgo de limitar la ingesta dietética. Como fue revisado recientemente
por Darmon et al. [59], además, las dietas restrictivas parecen ser menos eficaces
con el aumento de la edad, aunque los datos sobre sus efectos en las personas
mayores son escasos. En un estudio, se encontró que los pacientes ambulatorios
mayores de 75 años que siguieron una dieta baja en sal, baja en colesterol o
diabética durante 11 ± 6 años tenían un mayor riesgo de desnutrición en
comparación con los controles de la misma edad y género [60]. En una declaración
de posición, la Asociación Dietética Estadounidense concluye que la liberalización
de las prescripciones dietéticas para adultos mayores en cuidados a largo plazo
puede mejorar el estado nutricional y la calidad de vida [61]. Debido al riesgo de
desnutrición, es poco probable que se realicen estudios futuros sobre los efectos
de las dietas restrictivas en la vejez, y es una buena práctica clínica liberalizar las
restricciones dietéticas en las personas mayores para reducir el riesgo de
desnutrición y la pérdida de masa libre de grasa relacionada. y deterioro funcional.
11) Se debe ofrecer educación nutricional a los profesionales de la salud, así
como a los cuidadores informales, con el fin de asegurar la conciencia y
conocimientos básicos sobre los problemas nutricionales y así promover una
adecuada ingesta dietética de las personas mayores con desnutrición o en
riesgo de desnutrición.
(R17, Grado B, fuerte consenso 95%)
Comentario
Se supone que una de las barreras para el apoyo nutricional adecuado en los
hospitales es la falta de educación suficiente sobre nutrición entre todos los
grupos de personal [62].
Se identificaron tres revisiones bibliográficas sistemáticas (SLR) relevantes de
calidad alta [63,64] o media [65] , que examinaron la efectividad de la capacitación
para el personal en cuidado residencial [64], personas con demencia y/o su
cuidado formal o informal. -dadores [63] y cuidadores informales y cuidadores
comunitarios [65]. Los diseños de estudio y los resultados de los estudios incluidos
fueron heterogéneos con efectos parcialmente positivos sobre la ingesta dietética
y el estado nutricional.
En conjunto, la evidencia científica actualmente es deficiente, pero la educación y
el apoyo para los cuidadores formales e informales se califican como uno
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989

una estrategia prometedora, entre otras, para apoyar la ingesta dietética 3.2.2. Evaluación, intervención y seguimiento (fig. 3)
adecuada de las personas mayores con desnutrición o en riesgo de
desnutrición. Por razones de aseguramiento de la calidad, la información y 13) A un tamizaje positivo de desnutrición le seguirá una evaluación
educación nutricional debe ser proporcionada por un experto en nutrición, por ejemplo, unsistemática,
dietista. intervención individualizada, seguimiento y ajuste
correspondiente de las intervenciones.
(R6, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
3.2. Prevención y tratamiento de la desnutrición

Comentario
3.2.1. Detección y evaluación de la desnutrición (Fig. 3)

Evaluación: en las personas identificadas como desnutridas o en riesgo

de desnutrición mediante el cribado, debe realizarse una evaluación nutricional
12) Todas las personas mayores, independientemente de un diagnóstico específico, e
integral que proporcione información sobre el tipo y la gravedad de la
incluidas también las personas con sobrepeso y obesas, deberán someterse a
desnutrición y sus causas subyacentes, así como sobre las preferencias
exámenes de detección de desnutrición de manera rutinaria con una herramienta
individuales (con respecto a alimentos y bebidas, así como como nutrición
validada para identificar a las personas con (riesgo de) desnutrición.
enteral y parenteral (NP)) y recursos (p. ej., capacidad para masticar y tragar,
(R5, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
dependencia alimentaria, función gastrointestinal, gravedad de la enfermedad,
pronóstico general) para la terapia nutricional. Se recomienda monitorear la
El proceso de atención nutricional de las personas mayores consta de
ingesta dietética (por ejemplo, mediante diagramas de platos) durante varios
varios pasos que se basan en el tamizaje sistemático de la desnutrición.
días para estimar la cantidad de alimentos y líquidos consumidos [66] y
Independientemente del diagnóstico específico y también en personas con
relacionar la ingesta dietética con los requisitos individuales (ver recomendación
sobrepeso y obesas, la desnutrición y su riesgo deben ser evaluados sistemática
1).
y rutinariamente al ingreso a una institución geriátrica utilizando una herramienta
Intervención nutricional: Con base en los resultados de la evaluación y el
validada y posteriormente en intervalos regulares, dependiendo de la condición
tamizaje, se deben definir objetivos individuales con respecto a la ingesta
del paciente (por ejemplo, cada tres meses). en residentes de atención a largo
dietética y el peso corporal/IMC, y se debe desarrollar e implementar un plan
plazo en condición estable, al menos una vez al año en la práctica general)
de atención nutricional individualizado en un enfoque de equipo interdisciplinario.
para identificar a las personas afectadas de manera temprana.
Todos los aspectos del paciente: físico y mental/psíquico, social,

Fig. 3. Prevención y tratamiento de la desnutrición y deshidratación por baja ingesta - Cribado de desnutrición.

963
Machine Translated by Google
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Deben considerarse tanto los aspectos clínicos como los éticos, y deben
utilizarse todas las opciones para asegurar una ingesta dietética adecuada.
Las acciones dietéticas, de enfermería y médicas deben implementarse de
manera coordinada (ver recomendación 8).
Monitoreo: El proceso de intervención debe ser monitoreado y se deben
realizar reevaluaciones a intervalos regulares, por ejemplo, después de varios
días, para verificar si se lograron los objetivos. Si este no es el caso, las metas
y las intervenciones deben ajustarse de acuerdo con los problemas
experimentados y la nueva situación. En el caso de NE o NP se deben definir
los criterios para la terminación de la terapia (ver recomendación 34). En el
ámbito hospitalario es importante iniciar una atención nutricional adecuada tras
el alta domiciliaria y asegurar la continuación de la estrategia nutricional iniciada
en el hospital (ver recomendación 29).
Todas las intervenciones deben coordinarse y acordarse con todas las
partes involucradas (por ejemplo, médicos especialistas, enfermeras,
terapeutas) (ver recomendación 9). Durante todo el proceso debe existir una
comunicación intensa con el paciente y su familia, con el fin de conocer y
considerar los deseos y expectativas de la persona interesada.
Para su implementación en la rutina diaria, estas recomendaciones
generales deben concretarse y adaptarse a las condiciones locales de cada
institución. Deben desarrollarse protocolos estándar para el cribado, la
evaluación y el tratamiento nutricionales, y deben ponerse en práctica de forma
sistemática (véase la recomendación 7).
3.2.3. Prevención y tratamiento de la desnutrición en general (Figs.
4e7)
3.2.3.1. Intervenciones de apoyo (Fig. 4)
14) A las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición y con
dependencia alimentaria tanto en instituciones (A) como en el hogar (GPP)
se les debe ofrecer asistencia en las comidas para apoyar una ingesta
dietética adecuada.
(R12, Grado A/GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Muchas personas mayores tienen restringida su capacidad para comer y
beber de forma independiente debido a limitaciones funcionales y cognitivas.
Es posible que se necesite apoyo que va desde una posición adecuada en una
mesa e indicaciones verbales hasta asistencia física directa para llevar
alimentos y líquidos a la boca.
Se identificaron dos SLR relevantes de alta calidad [64,67,68].
Uno [68] examinó los efectos de la asistencia a la hora de comer proporcionada
a pacientes hospitalizados (65 años) por enfermeras, personal capacitado o
voluntarios. La asistencia que se brindó a la hora de comer incluyó preparar
bandejas de comida, colocar a los pacientes en una posición cómoda, abrir
alimentos y bebidas, quitar tapas, alimentar a los pacientes, fomentar la ingesta
y brindar apoyo social a la hora de comer. Un metanálisis de cuatro de los cinco
estudios incluidos (incluido un ECA) resultó en una mejora significativa de la
ingesta diaria de energía y proteínas en pacientes con asistencia a la hora de
comer. Abbot et al. [64] incluyeron seis estudios de asistencia en la alimentación.
Dos ECA y tres comparaciones previas y posteriores describieron efectos
positivos en la ingesta dietética. También se informaron mejoras marginales,
no significativas en la ingesta de alimentos en un ensayo previo y posterior de
la terapia de reminiscencia durante las comidas en un estudio muy pequeño
que incluyó a siete residentes con demencia.
No se han realizado estudios de intervención entre ancianos en atención
domiciliaria donde también prevalece la desnutrición y el riesgo de desnutrición.
Sin embargo, es razonable suponer que las personas mayores dependientes
que viven en hogares privados también pueden beneficiarse de la ayuda a la
hora de comer.
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Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
15) En entornos institucionales, la ingesta de alimentos de las personas
mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición debe estar
respaldada por un entorno de comedor agradable y similar al hogar para
apoyar una ingesta dietética adecuada y mantener la calidad de vida.
(R13, Grado A, fuerte consenso 100%)
Comentario
Los factores ambientales juegan un papel importante en la atmósfera
durante las comidas y pueden modificarse para apoyar una ingesta dietética
adecuada.
Se identificaron dos SLR relevantes de alta calidad [63,64]. Uno [64]
examinó la eficacia de las intervenciones a la hora de comer para personas
mayores que vivían en centros residenciales. El efecto de la alteración del
entorno del comedor se examinó en once estudios, incluidos tres ECA. Los tres
combinaron la mejora ambiental con la introducción de comidas al estilo familiar
y una mayor asistencia del personal. Los resultados del metanálisis estuvieron
a favor de la intervención con respecto al peso corporal (los tres ECA) y la
ingesta de energía (dos ECA), pero no fueron significativos. Uno de los estudios
[69] alcanzó significación individual. Los hallazgos de los estudios no aleatorios
también fueron mixtos, pero los autores concluyen que prevalecen los hallazgos
positivos.
La calidad de vida se examinó en dos estudios que encontraron efectos
beneficiosos.
El otro SLR [63] se centró en intervenciones para promover indirectamente
la ingesta dietética en personas con demencia en todos los entornos y niveles
de atención. Se encontraron diecisiete estudios (ningún ECA) que informaron
los efectos de diversos tipos de ambiente de comedor o intervenciones de
servicio de alimentos, sin embargo, todos con un alto riesgo de sesgo. Los
autores concluyen que las comidas al estilo familiar y la música relajante a la
hora de comer son intervenciones prometedoras, entre otras, para ayudar a las
personas con demencia a comer y beber [63].
16) Se debe alentar a las personas mayores con desnutrición o en riesgo de
desnutrición a compartir sus comidas con otros para estimular la ingesta
dietética y mejorar la calidad de vida.
(R14, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Comer es un acto social, y se sabe que comer en compañía estimula la
ingesta dietética, también en personas mayores [70,71]. Una búsqueda
bibliográfica identificó una revisión sistemática de alta calidad que incluye
intervenciones a la hora de comer con un fuerte enfoque en los elementos
sociales de comer y beber. No se identificaron ECA, pero se identificaron cuatro
ensayos no aleatorios que evaluaron el efecto de, por ejemplo, compartir las
comidas con el personal o la implementación de un club de desayuno en varios
parámetros de resultado. Aunque estos estudios fueron pequeños y de baja
calidad, proporcionaron una sugerencia consistente de mejoras en aspectos de
la calidad de vida. En uno de estos estudios, se informa un aumento significativo
en el peso corporal después de tres meses en comparación con el grupo de
control [72]. Sin embargo, se hace hincapié en que, en caso de problemas y
deseos específicos, se necesitan enfoques individuales, por ejemplo, algunas
personas mayores pueden estar agitadas durante las comidas y causar
molestias en el comedor. A algunas personas mayores les puede resultar
molesto tener que comer con otras personas con hábitos de higiene y
alimentación inferiores. Por otro lado, las personas con problemas alimentarios
graves pueden tener dificultades para comportarse de acuerdo con sus propios
estándares, y se ha sugerido que la falta de competencias para comer conduce
a porciones pequeñas para disminuir la exposición a fallas en presencia de
otros [73]. En cuanto al resto de intervenciones, las decisiones se individualizarán
siempre en función de las necesidades y preferencias de las personas.
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17) Las comidas a domicilio que se ofrecen a las personas mayores que viven
en el hogar con desnutrición o en riesgo de desnutrición deben ser ricas en
energía y/o incluir comidas adicionales para apoyar una ingesta dietética
adecuada.
(R15, Grado B, fuerte consenso 97%)
Comentario
Las comidas a domicilio, también llamadas comidas sobre ruedas, son una
opción valiosa para las personas mayores que viven en hogares privados que
no pueden comprar y preparar sus comidas por sí mismos. Una revisión reciente
sobre comidas a domicilio admite que los efectos de este servicio son difíciles
de evaluar [74], pero parece razonable suponer que las personas que de otro
modo no podrían obtener comidas regulares pueden beneficiarse de este apoyo.
Sin embargo, surge la pregunta de si las comidas a domicilio deben cumplir con
los requisitos específicos para las personas con desnutrición o en riesgo de
desnutrición.
Se identificaron dos ECA que compararon modos específicos de comidas
sobre ruedas [75,76]. Uno de ellos descubrió que mejorar la densidad energética
de los alimentos que se sirven regularmente en un programa de comidas a
domicilio aumentó la ingesta de energía y nutrientes en el almuerzo y las 24
horas en una intervención de 1 día [76].
En el otro ECA, los participantes, que estaban desnutridos o en riesgo de
desnutrición, recibieron el programa tradicional de comidas a domicilio de cinco
comidas calientes por semana (que proporciona el 33 % de la RDA) o el nuevo
programa restaurativo e integral de comidas a domicilio de tres comidas y dos
refrigerios por día, siete días a la semana durante seis meses (proporcionando
el 100% de la RDA). El nuevo grupo de comidas sobre ruedas ganó
significativamente más peso que el grupo tradicional de comidas sobre ruedas
[75].
Debido a la evidencia actualmente limitada con respecto a modos específicos
de comidas a domicilio, el grado de recomendación se redujo a B.
18) A las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición se les
debe ofrecer información y educación nutricional como parte de un concepto
de intervención integral para mejorar la conciencia y el conocimiento sobre
los problemas nutricionales y así promover una ingesta dietética adecuada.
(R16, Grado B, fuerte consenso 94%)
Comentario
Se identificaron dos SLR sobre este tema [63,77], uno [63] fue calificado
como de alta calidad y el otro [77] como aceptable. Young et al. [77] revisaron la
evidencia sobre la efectividad de la educación o el consejo nutricional en
personas mayores de 65 años que viven en el hogar.
Cinco estudios (de 23) tenían la educación nutricional como único componente
del programa, mientras que el resto la incluía como parte de una intervención
más compleja. Hubo información muy limitada sobre el estado nutricional de los
participantes, pero probablemente pocos estaban desnutridos o en riesgo de
desnutrición. Con base en los resultados presentados en el SLR, no es posible
sacar conclusiones específicas sobre este grupo. El SLR de Bunn et al. [63]
incluyeron intervenciones con un componente educativo y/o de concientización
para personas con demencia y/o sus cuidadores formales o informales. El efecto
general sobre el estado nutricional en los tres ECA incluidos fue muy limitado.
A pesar de la escasa evidencia científica actual, recomendamos mejorar la
conciencia y el conocimiento nutricional de las personas mayores con desnutrición
o en riesgo de desnutrición mediante información y educación como una de
varias estrategias para apoyar una ingesta dietética adecuada. Si los cuidadores
están involucrados en cuestiones nutricionales, por ejemplo, en caso de deterioro
cognitivo, también deben abordarse (ver la recomendación 12). Por razones de
aseguramiento de la calidad, la información y educación nutricional debe ser
proporcionada por un experto en nutrición, por ejemplo, un dietista.
965
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
19) Además de las intervenciones nutricionales, se debe alentar a las personas
mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición a que se mantengan
físicamente activas y hagan ejercicio para mantener o mejorar la masa y
función muscular.
(R41, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
En las personas mayores, la pérdida de peso se produce a expensas de la
masa muscular [78] y se asocia con un deterioro de la función física [79].
El desuso muscular y los períodos de reposo en cama pueden exacerbar aún
más la degradación de la masa y la fuerza muscular [80].
No se encontró ningún ECA que comparara una intervención combinada de
ejercicio y nutrición con una intervención nutricional única en personas mayores
con desnutrición o en riesgo de desnutrición mediante un diseño de dos factores.
Se encontraron siete ECA (calidad baja/aceptable) utilizando un diseño factorial
de cuatro con un grupo de ejercicio y un grupo de control además de los dos
grupos de intervención antes mencionados [81-88]. La mayoría de estos ECA
no mostraron un efecto beneficioso de la intervención nutricional combinada o
singular sobre la composición corporal, la fuerza y los resultados funcionales.
Solo Rydwik et al. [81] informaron una mejora de la fuerza muscular en el grupo
de intervención combinada en comparación con el grupo de nutrición, mientras
que otras medidas funcionales y nutricionales no difirieron. Las posibles razones
del fracaso pueden ser un ajuste insuficiente de las intervenciones a las
necesidades nutricionales individuales y tamaños de muestra pequeños.
A pesar de la poca evidencia, se debe alentar a las personas mayores con
desnutrición o en riesgo de desnutrición a que sean físicamente activas además
del tratamiento nutricional, ya que el músculo mayor aún puede reaccionar a los
estímulos anabólicos del entrenamiento físico [89-91]. Antes de comenzar la
intervención de ejercicio, es necesario evaluar el estado de salud y el nivel de
rendimiento físico del paciente para descartar contraindicaciones para el
entrenamiento físico e identificar el tipo de entrenamiento, la intensidad y el nivel
inicial apropiados [92].
20) Durante los períodos de intervenciones de ejercicio, se debe proporcionar
cantidades adecuadas de energía y proteínas a las personas mayores con
desnutrición o en riesgo de desnutrición para mantener el peso corporal y
mantener o mejorar la masa muscular. (R42, Grado B, fuerte consenso
100%)
Comentario
El ejercicio aumenta el gasto de energía. Para evitar (más) la pérdida de
peso y mantener la masa muscular, un balance de energía positivo o al menos
cero es de particular importancia durante los períodos de intervenciones de
ejercicio. Dado que las necesidades energéticas pueden variar considerablemente
de una persona a otra, es necesario estimarlas antes del inicio de una
intervención (véase la recomendación 1). Las cantidades adecuadas de proteína
son al menos tan importantes para evitar la atrofia muscular como para estimular
la síntesis de proteína muscular [93] (ver recomendación 2).
Se identificaron cinco ECA que compararon intervenciones combinadas de
ejercicio y nutrición con intervenciones de ejercicio singular en personas mayores
con desnutrición o en riesgo de desnutrición [83,87,94e96].
Cuatro de ellos, uno en pacientes con EPOC [94], dos en pacientes en
rehabilitación [95,96], uno en pacientes desnutridos con fractura de miembro
inferior [87] e informaron efectos positivos de la suplementación nutricional oral
en combinación con entrenamiento físico en varios resultados . parámetros, por
ejemplo, BW [87,94,95], puntuación MNA [95], masa muscular [95,96]. Un
estudio en adultos mayores desnutridos que vivían en la comunidad no logró
mostrar ningún efecto del asesoramiento nutricional individual y el entrenamiento
físico [83]. Sin embargo, en este estudio independiente de las intervenciones,
los participantes que necesitaban aumentar su consumo de energía en un 20 %
para alcanzar sus requerimientos energéticos pero no lograron esta meta
perdieron peso y masa libre de grasa durante el
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Figura 4. Prevención y tratamiento de la desnutrición en general (I): Intervenciones de apoyo, asesoramiento nutricional y modificación de la alimentación. ES nutrición enteral; ONS, suplementos
nutricionales orales; NP, nutrición parenteral.
período de intervención mientras que no se observaron cambios en aquellos que
alcanzaron esta meta [83].
En conjunto, estos estudios respaldan la necesidad de cantidades adecuadas
de energía y proteínas durante los períodos de intervenciones de ejercicio.
3.2.3.2. Asesoramiento nutricional (fig. 4)
21) A las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición y/o sus
cuidadores se les debe ofrecer consejería nutricional individualizada para
apoyar una ingesta dietética adecuada y mejorar o mantener el estado
nutricional.
(R18, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
El asesoramiento nutricional por parte de un profesional de la salud se
considera la primera línea de terapia nutricional. Es un proceso de apoyo que
consiste en conversaciones y discusiones personales repetidas con el paciente
para desarrollar una comprensión sólida de los temas nutricionales y apoyar
hábitos alimentarios favorables que promuevan la salud [97,98].
Se encontró una guía [99] y una SLR [100] que examinaban la efectividad del
asesoramiento nutricional individualizado en personas mayores con desnutrición
o riesgo de desnutrición.
La guía [99] identificó cuatro estudios relevantes, que eran muy heterogéneos
y todos se consideraron de baja calidad. El resumen narrativo y el metanálisis no
encontraron efectos significativos, pero sí tendencias a favor del asesoramiento
dietético individualizado.
966
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
se informaron para la mayoría de los resultados considerados [99]. Además, se
hizo un punto de buena práctica a favor de un período de intervención más largo
(más de doce semanas de asesoramiento nutricional) [99].
El SLR se centró en el efecto del asesoramiento dietético individualizado en
pacientes mayores con riesgo nutricional después del alta de un hospital de
agudos. Se incluyeron cuatro ECA, que se calificaron como de alto riesgo de
sesgo y utilizaron esquemas de intervención muy diferentes (p. ej., ninguna o una
sesión de asesoramiento durante la estancia hospitalaria, de tres a seis sesiones
de asesoramiento después del alta, visitas domiciliarias o llamadas telefónicas,
con o sin prescripción de suplementos nutricionales orales (ONS) y vitaminas). El
metanálisis encontró efectos positivos sobre el peso corporal, la energía y la
ingesta de proteínas, pero ningún efecto sobre la fuerza de prensión o la mortalidad
en comparación con el asesoramiento dietético breve o la ausencia de intervención [100].
Debido a la calidad limitada de los estudios originales, la restricción al alta
hospitalaria en algunos de los estudios y la rara participación de los cuidadores,
la recomendación se disminuyó a B.
22) El asesoramiento nutricional individualizado debe ser ofrecido por un dietista
calificado a las personas afectadas y/o sus cuidadores, debe constar de
varias (al menos 2) sesiones individuales que pueden combinarse con
sesiones grupales, contactos telefónicos y asesoramiento escrito y debe
mantenerse durante un período más largo.
(R19, Grado GPP, fuerte consenso)
Comentario
El asesoramiento individual debe ser realizado por profesionales de la nutrición
capacitados (dietistas o nutricionistas registrados/acreditados) y
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puede combinarse con sesiones educativas grupales, consejos escritos y/o contactos
telefónicos y todas las demás formas de terapia nutricional. Para que sea eficaz, el
asesoramiento debe consistir en varias sesiones durante un período de tiempo más
largo (al menos ocho semanas). Como este aspecto no se aborda en los ensayos
clínicos, esta recomendación se basa en la experiencia clínica.
3.2.3.3. Modificación de alimentos (Fig. 4)
23) A las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición se les debe
ofrecer alimentos enriquecidos para apoyar una ingesta dietética adecuada.
(R20, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
La fortificación de los alimentos (o el enriquecimiento de la dieta) mediante el uso
de alimentos naturales (p. ej., aceite, nata, mantequilla, huevos) o preparados de
nutrientes específicos (p. ej., maltodextrina, proteína en polvo) puede aumentar la
densidad energética y proteica de las comidas y bebidas y, por tanto, permitir una
mayor ingesta al comer cantidades similares de comida.
Se identificaron dos SLR relevantes de calidad aceptable [101,102]. Uno [102]
examinó los efectos del enriquecimiento dietético con alimentos convencionales sobre
la ingesta de energía y proteínas e incluyó nueve estudios (incluidos tres ECA y cuatro
ECA grupales), cuatro realizados en hogares de ancianos, cuatro en hospitales y uno
en el hogar. La ingesta de energía aumentó en siete de nueve estudios que utilizaron
enriquecimiento de energía y la ingesta de proteínas aumentó en tres de cinco
estudios que utilizaron enriquecimiento de proteínas. El informe sobre otros resultados
fue escaso y la calidad de los estudios se describió como heterogénea, p. ej., la
cantidad de enriquecimiento a menudo no se informó claramente [102].
El otro SLR [101] incluyó siete estudios (todos ECA) que utilizaron alimentos y
refrigerios adicionales o aumentaron la densidad de energía y nutrientes de las
comidas. El metanálisis de cuatro ECA dio como resultado aumentos significativos en
la ingesta de energía y proteínas. Debido a la heterogeneidad de los estudios, el
pequeño número de participantes y la mala calidad de algunos estudios, los autores
concluyeron que se necesitan más estudios de alta calidad para proporcionar pruebas
fiables [101].
La literatura sobre la fortificación de alimentos con micronutrientes fue
resumido recientemente en una revisión de alcance para el cuidado residencial [103]
pero la evidencia actualmente es insuficiente para derivar recomendaciones
específicas a este respecto.
24) A las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición se les debe
ofrecer refrigerios y/o bocadillos adicionales para facilitar la ingesta dietética.
(R21, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Los dietistas y otros profesionales de la salud utilizan tradicionalmente varias
estrategias dietéticas para mejorar la ingesta de energía y nutrientes de los adultos
mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición, incluido el uso de refrigerios
entre comidas o bocadillos, este último en particular para personas que tienen
dificultades para usar cubiertos y cubiertos. permanecer en la mesa durante toda la
duración de una comida.
Una búsqueda bibliográfica identificó cuatro SLR que incluían estudios que
ofrecían bocadillos y/o bocadillos adicionales [63,67,101,102].
Sin embargo, estas intervenciones se describieron principalmente como parte de
intervenciones integrales a la hora de comer, donde los efectos no se pueden separar
de los otros componentes de la intervención. Según un estudio de antes y después,
los refrigerios constantemente accesibles en un refrigerador con puerta de vidrio y el
tiempo adicional para las comidas se describen como
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Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
intervenciones prometedoras que necesitan una reevaluación de alta calidad [63].
En un ensayo relevante adicional en residentes mayores de cuidados a largo plazo
con riesgo de desnutrición, la oferta de tres refrigerios entre las comidas principales y
antes de acostarse resultó en un aumento en la ingesta de energía de aproximadamente
un 30 % después de tres y seis semanas [104]. Debido al bajo costo y sin riesgo de
daño, recomendamos refrigerios y/o bocadillos adicionales a pesar de la evidencia
científica actualmente muy limitada.
25) A las personas mayores con desnutrición o riesgo de desnutrición y signos de
disfagia orofaríngea y/o problemas de masticación se les ofrecerán alimentos
enriquecidos y modificados en textura como estrategia compensatoria para
apoyar una ingesta dietética adecuada.
(R22, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Los problemas para masticar y tragar limitan la capacidad de comer alimentos de
textura normal y, por lo tanto, aumentan el riesgo de desnutrición.
Los alimentos de textura modificada pretenden compensar estas limitaciones
funcionales generalizadas y, por lo tanto, respaldan una ingesta dietética adecuada.
La modificación de la textura también puede hacer que el proceso de deglución sea
más lento y, por lo tanto, más seguro [105,106]. No obstante, se describe una ingesta
dietética insuficiente en personas mayores con disfagia que reciben dietas de textura
modificada [20-22,107].
Una búsqueda bibliográfica identificó una guía de alta calidad que brinda
recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de dietas de textura modificada
para adultos con disfagia orofaríngea [108], que se actualizó recientemente [109]. En
la búsqueda sistemática subyacente, no se encontró literatura que evaluara los efectos
de los alimentos con textura modificada y se concluyó que es una "buena práctica
clínica" ofrecer alimentos modificados como una estrategia compensatoria para
facilitar la ingesta de alimentos.
En la actualidad, tampoco hay estudios disponibles sobre los efectos del
enriquecimiento de las dietas de textura modificada, pero en base a los efectos
positivos del enriquecimiento de las dietas de textura regular (ver recomendación 24)
se supone que el enriquecimiento puede tener efectos similares en las dietas de
textura modificada. dietas para pacientes con problemas de masticación y/o deglución.
Dado que las dietas de textura modificada suelen ir acompañadas de una ingesta
reducida de alimentos y líquidos, la ingesta nutricional debe controlarse de cerca. Para
obtener recomendaciones más detalladas para pacientes con disfagia, nos remitimos
a ESPEN Guideline Clinical Nutrition in Neurology [110].
3.2.3.4. Suplementos nutricionales orales (fig. 5)
3.2.3.4.1. Indicación
26) A las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición con
condiciones crónicas se les ofrecerá ONS cuando el asesoramiento dietético y
la fortificación de alimentos no sean suficientes para aumentar la ingesta
dietética y alcanzar las metas nutricionales.
(R23, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Los ONS son productos densos en energía y nutrientes diseñados para aumentar
la ingesta dietética cuando la dieta por sí sola es insuficiente para cumplir con los
requisitos nutricionales diarios. Muy pocos estudios han comparado la eficacia de la
SNO con la de las estrategias de apoyo de “alimentación normal” en personas mayores.
Mayor aumento de peso [111], mayor ingesta de energía y proteínas [104,112] y
mejor calidad de vida [112] se reportan en el grupo ONS que en el asesoramiento
dietético [111,112] o bocadillos adicionales [113]. Sin embargo, el asesoramiento
dietético y las modificaciones de los alimentos pueden aceptarse mejor durante más
tiempo y son más baratos, por lo que sugerimos que en pacientes crónicos
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Fig. 5. Prevención y tratamiento de la desnutrición en general (II): Complementos nutricionales orales. ES nutrición enteral; ONS, suplementos nutricionales orales; NP, nutrición parenteral.
Situaciones clínicas como las observadas en la comunidad o en hogares de
ancianos, se pueden proponer primero y ofrecer ONS cuando el asesoramiento
dietético y la fortificación de alimentos no son suficientes para alcanzar los
objetivos nutricionales. Sin embargo, es importante mencionar que estas diferentes
opciones para respaldar una ingesta adecuada no deben verse como excluyentes
entre sí, sino como complementarias.
27) A las personas mayores hospitalizadas con desnutrición o en riesgo de
desnutrición se les ofrecerá SNO, con el fin de mejorar la ingesta dietética y
el peso corporal y disminuir el riesgo de complicaciones y reingreso.
(R24, Grado A, fuerte consenso 100%)
Una búsqueda bibliográfica sistemática encontró seis SLR de alta calidad que
evaluaron la eficacia de ONS versus atención habitual en personas mayores
[114e121]. La revisión más completa incluyó 62 ensayos clínicos aleatorios o
cuasialeatorios en personas mayores en una variedad de entornos y diferentes
estados nutricionales [119]. Una SLR examinó los efectos de ONS después del
alta hospitalaria en pacientes mayores que estaban desnutridos o en riesgo de
desnutrición [116], los otros no se limitaron a personas mayores y se centraron en
ONS con alto contenido de proteínas [121], en efectos sobre hospital (re)
admisiones [120], o intervenciones dirigidas para apoyar la ingesta dietética en
adultos [114] o pacientes médicos hospitalizados [115]. Sin embargo, la mayoría
de los participantes en los ensayos incluidos también eran personas mayores.
En conjunto, se informaron efectos positivos de ONS sobre la ingesta dietética
[115,116,119,121] y el peso corporal [115,116,119,121], y un riesgo reducido de
complicaciones [121] y reingresos [115,120,121] , mientras que la duración de la
estancia hospitalaria [114,115,121] y el riesgo de mortalidad [114e116, 119,121]
no se redujeron significativamente. Los resultados relacionados con el resultado
funcional fueron contradictorios en dos metanálisis de los efectos sobre la fuerza
de prensión de la mano [119,121], y no fue posible combinar ensayos para
metanálisis de otros parámetros de resultado funcional.
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Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
28) Después del alta hospitalaria, a las personas mayores con desnutrición o en
riesgo de desnutrición se les ofrecerá ONS para mejorar la ingesta dietética
y el peso corporal y reducir el riesgo de deterioro funcional.
(R25, Grado A, fuerte consenso 100%)
Una SLR que se centró en el tiempo posterior al alta hospitalaria [116] incluyó
seis ensayos y encontró evidencia de una mayor ingesta dietética y BW con ONS,
pero no sobre la mortalidad o el riesgo de readmisión. Dos de los estudios
incluidos encontraron un efecto positivo sobre los resultados funcionales
(empuñadura [122] y actividades de la vida diaria [123]).
Otros dos ECA (no incluidos en esta revisión sistemática) estudiaron los efectos
de una intervención combinada de asesoramiento dietético y ONS después del
alta hospitalaria e informaron la prevención de la pérdida de peso y la mejora de
las actividades de las funciones de la vida diaria [124] y la disminución de las
limitaciones funcionales [52,125]. Por lo tanto, los ECA individuales sugieren que
las intervenciones nutricionales pueden apoyar la mejora del estado funcional
posterior al alta.
3.2.3.4.2. Implementación
29) Los ONS ofrecidos a una persona mayor con desnutrición o en riesgo de
desnutrición, deberán proporcionar al menos 400 kcal/día incluyendo 30 g o
más de proteína/día.
(R26, Grado A, fuerte consenso 97%)
Comentario
Los análisis de subgrupos en el SLR más grande disponible, incluidos 62 ECA
[119] con respecto a la mortalidad, fueron consistentemente estadísticamente
significativos cuando se limitaron a los ensayos en los que ONS proporcionó 400
kcal o más por día. Otra SLR que se centró en ONS con alto contenido de
proteínas [121] demostró una variedad de efectos en entornos y grupos de
pacientes, incluida la reducción del riesgo de complicaciones, la reducción del
riesgo de misiones de lectura al hospital, la mejora de la fuerza de agarre, el aumento de la ing
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proteínas y energía con poca reducción en la ingesta normal de alimentos y mejoras en
el peso corporal. ONS con alto contenido proteico que proporcionó >400 kcal/día (16
ensayos) contenidos en una media del 29 % de proteína (20-40 %). Por lo tanto,
recomendamos que ONS proporcione al menos 400 kcal con un 30% de la energía como
proteína, correspondiente a 30 g de proteína.
los trastornos pueden requerir la adaptación de la textura de ONS. Debido a que existe
el riesgo de que los pacientes se cansen de consumir los mismos ONS día tras día, el
cumplimiento debe evaluarse periódicamente. Se propone una oferta variada y opciones
de cambio para potenciar el consumo de los productos.

30) Cuando se ofrezca a una persona mayor con desnutrición o en riesgo de desnutrición, 3.2.3.5. Nutrición enteral (fig. 6)
la ONS se mantendrá durante al menos un mes. La eficacia y el beneficio esperado 3.2.3.5.1. Indicación

de ONS se evaluarán una vez al mes.

32) A las personas mayores con pronóstico razonable se les ofrecerá EN si se espera
(R27, Grado GPP, fuerte consenso 100%) que la ingesta oral sea imposible durante más de tres días o se espere que esté
por debajo de la mitad de los requerimientos energéticos durante más de una
Comentario semana, a pesar de las intervenciones para asegurar una ingesta oral adecuada, a
fin de para satisfacer las necesidades nutricionales y mantener o mejorar el estado
Con respecto a la duración de la intervención, el análisis de subgrupos en los nutricional.
metanálisis de Milne et al. de 2002 [117] y 2005 [118] mostró un impacto estadísticamente (R29, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
significativo consistente de ONS en la mortalidad cuando la suplementación se continuó
durante 35 días o más en comparación con menos de 35 días. Este efecto ya no se
Comentario
observó en la revisión actualizada en 2009 [119], y este problema no se abordó en otras
SLR. Sin embargo, es importante señalar que en la actualización de 2009, la duración
El efecto de la EN generalmente no está bien estudiado. Los ECA prospectivos
de la intervención nutricional fue de 35 días en el 70 % de los ensayos. Además, los
rigurosos que comparen la NE con ninguna alimentación no son factibles por razones
pacientes mayores desnutridos necesitan un suministro de energía mayor que los adultos
éticas. Por lo tanto, todo lo que sabemos sobre EN proviene principalmente de ensayos
más jóvenes para aumentar de peso, y el aumento del peso corporal y la masa magra
observacionales. Con frecuencia, la NE se inicia tarde después de que ya se ha
en respuesta a un suministro de energía igual es más lento en los pacientes mayores
desarrollado una pérdida de peso sustancial, que se encuentra en la etapa de desnutrición
[126]. Por lo tanto, es probable que las intervenciones nutricionales necesiten tiempo
severa [128,129] y que dificulta la terapia nutricional efectiva [130]. En general, la
para ser efectivas en el estado nutricional y otros resultados clínicos. Por lo tanto,
supervivencia después de la inserción de una gastrostomía endoscópica percutánea
recomendamos consumir ONS durante al menos un mes.
(GEP) en pacientes geriátricos es pobre. Un metanálisis demostró una supervivencia del
81 % después de un mes, del 56 % después de seis meses y del 38 % después de un
año [131]. Sin embargo, la supervivencia depende mucho de la indicación y selección de
La frecuencia de la evaluación nutricional informada en los ensayos clínicos
pacientes [132-137]. Varios estudios demuestran cierta mejora del estado nutricional
generalmente se limita a las evaluaciones de referencia y final, y falta información sobre
después del inicio de la NE en pacientes mayores [129,130,138e143]. Sin embargo, el
un seguimiento más frecuente y continuo de la situación nutricional. Sin embargo, hubo
efecto sobre la funcionalidad, la mortalidad y la calidad de vida sigue sin estar claro
consenso entre los expertos en que el estado nutricional (peso corporal), el apetito y la
[144-155].
situación clínica deben evaluarse al menos una vez al mes, cuando se ofrecen ONS a
personas mayores, para monitorear los efectos y los beneficios esperados de la
intervención como base para decidir. sobre la continuación o el cese de la terapia.
33) Los beneficios esperados y los riesgos potenciales de la EN deben evaluarse
individualmente y reevaluarse regularmente y cuando cambie la condición clínica.

(R30, Grado GPP, fuerte consenso 100%)

31) Cuando se ofrezca a una persona mayor con desnutrición o en riesgo de desnutrición,
se evaluará periódicamente el cumplimiento del consumo de ONS. El tipo, sabor,
textura y tiempo de consumo se adaptarán al gusto y capacidad alimenticia del
paciente.
(R28, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Comentario
Se identificaron varios factores de riesgo de mortalidad temprana después de la
inserción de PEG, por ejemplo, demencia, infección del tracto urinario, aspiración previa
y diabetes [132e136,149,156e159]. En un caso individual, sin embargo, estos factores
difícilmente pueden guiar la toma de decisiones. Por lo tanto, cada paciente debe ser
evaluado individualmente con respecto a las siguientes preguntas:

Para lograr efectos beneficiosos, el cumplimiento es crucial. Generalmente se

informa que el cumplimiento de ONS es bueno en los ensayos clínicos. En 46 ensayos
1. ¿Es probable que la EN mejore o mantenga la calidad de vida de este
clínicos en la mayoría de los participantes de mayor edad en entornos de atención
¿paciente?
médica (edad media de 74 años), el cumplimiento general fue del 78 %, mejor en la
2. ¿Es probable que EN mejore o mantenga la funcionalidad de este
comunidad (81 %) que en el hospital (67 %) [127]. El cumplimiento fue mayor en los
¿paciente?
pacientes mayores que en los más jóvenes. Se informó una estrecha correlación entre la
3. ¿Es probable que la NE prolongue la supervivencia de este paciente?
cantidad de energía de ONS prescrita y la cantidad consumida. También hubo una
4. ¿Es deseable la prolongación de la vida desde la perspectiva del paciente?
correlación positiva significativa entre el cumplimiento y la ingesta total de energía
5. ¿Son los riesgos de la inserción de la sonda de alimentación y la NE inferiores al
(ingesta de energía de los alimentos más la ingesta de energía de ONS), lo que
beneficio esperado?
demuestra que el consumo de ONS tiene poco efecto sobre la ingesta habitual de
alimentos.
Se informa que las tasas de complicaciones de la NE son generalmente bajas [160],
Para apoyar el cumplimiento, los productos ofrecidos se adaptarán a los deseos y
pero en pacientes individuales, tanto la alimentación por sonda nasogástrica como la
necesidades del paciente. Una amplia gama de estilos de ONS (leche, jugo, yogur,
alimentación con PEG pueden ser perjudiciales [136,161].
salado), formatos (líquido, en polvo, pudín, preespesado), volúmenes, tipos (alto contenido
Dado que la condición de los pacientes que reciben NE puede cambiar muy
de proteínas, fibra), densidades energéticas (de una a tres kcal/ml) y los sabores están
rápidamente, los beneficios esperados y los riesgos potenciales de la NE deben
disponibles para adaptarse a una amplia gama de necesidades y requisitos. En particular,
reevaluarse periódicamente. Si se recupera la capacidad del paciente para comer por
tragar
vía oral, o por el contrario ya no se espera una ventaja de la NE, la NE debe ser

969
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 6. Prevención y tratamiento de la desnutrición en general (III): Nutrición enteral. ES nutrición enteral; ONS, suplementos nutricionales orales; PEG, gastrostomía endoscópica
percutánea; NP, nutrición parenteral.
interrumpido. En situaciones en las que el efecto de la NE es difícil de anticipar,
puede ser recomendable una prueba de tratamiento durante un período
predefinido y con objetivos alcanzables y documentados [162]. En pacientes con
demencia severa, la relación riesgo-beneficio de la NE es generalmente
desfavorable y, por lo tanto, no se recomienda. En esta situación nos remitimos
a las guías específicas de demencia de la ESPEN [163].
34) A las personas mayores con bajo aporte nutricional en la fase terminal de la
enfermedad se les ofrecerá alimentación reconfortante en lugar de EN.
(R31, Grado GPP, consenso 88%)
Comentario
La EN es, en principio, un procedimiento que prolonga la vida. Si la
prolongación de la vida ya no es un objetivo deseable, se debe considerar
exclusivamente la calidad de vida de los pacientes. Este suele ser el caso en la
situación paliativa. En esta situación, se debe ofrecer al paciente lo que le gusta
comer y beber por vía oral, en la cantidad que le gusta consumir. Este enfoque
se describe principalmente con el término alimentación reconfortante [164]. En
esta situación, cubrir los requerimientos nutricionales de un paciente es
completamente irrelevante [162].
3.2.3.5.2. Implementación
35) Si se indica EN, se iniciará sin demora.
(R32, Grado GPP, fuerte consenso 96%)
Comentario
Algunos estudios muestran que con frecuencia se ha producido una pérdida
de peso sustancial antes del inicio de la NE, es decir, en promedio
970
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
11,4 kg en el estudio de Loser et al. [128,136]. Dado que la pérdida de peso y el
mal estado nutricional son factores de riesgo de mortalidad en general y, en
particular, de mala supervivencia después de la colocación de PEG [157], se
debe evitar en la medida de lo posible la pérdida de peso antes del inicio de la
NE. Además, en el ensayo FOOD, que se realizó en pacientes con accidente
cerebrovascular disfágico, la NE temprana se asoció con una reducción absoluta
del riesgo de muerte del 5,8 % (p = 0,09) [165]. Aunque este resultado no fue
estadísticamente significativo, esta tendencia es un argumento adicional para el
inicio temprano de la NE, en ausencia de evidencia de otros ensayos aleatorios.
Por lo tanto, EN, si se indica, debe comenzar sin demora relevante.
36) Pacientes mayores que requieren NE presumiblemente por menos de cuatro
semanas deben recibir una sonda nasogástrica.
(R33, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Si existe una indicación de NE, se debe decidir qué tipo de NE es adecuado
para el paciente individual. Desde un punto de vista práctico, sería inadecuado
realizar un procedimiento invasivo como la colocación de PEG para un paciente
que presumiblemente necesitará NE por solo unos días. También se supone
que, a veces, la EN puede continuar por más tiempo del necesario una vez que
se ha insertado un tubo PEG. En una revisión sistemática que comparó la
alimentación por sonda nasogástrica con la alimentación por PEG en pacientes
mayores con disfagia sin accidente cerebrovascular, un análisis combinado de
nueve estudios con 847 pacientes no demostró diferencias significativas en el
riesgo de neumonía y complicaciones generales [166]. Dentro de esta revisión,
no fue posible realizar un metanálisis para los resultados nutricionales y de
mortalidad,
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
pero tres estudios sugirieron mejores resultados de mortalidad con la alimentación
con PEG, mientras que dos de tres estudios informaron que la alimentación con PEG
era mejor desde una perspectiva nutricional. Dentro del ensayo FOOD, que comparó
prospectivamente la NE temprana versus tardía, así como la alimentación con PEG
con la alimentación nasogástrica en pacientes con accidente cerebrovascular
disfágico, la alimentación con PEG se asoció con un mayor riesgo de muerte o un
mal resultado del 7,8 % (p = 0,05) [165]. Estos datos no respaldan una política de
inicio temprano de la alimentación con PEG en pacientes con accidente cerebrovascular disfágico.
Sin embargo, no se dispone de datos suficientes en pacientes sin disfagia. El marco
de tiempo recomendado de cuatro semanas es, por lo tanto, algo arbitrario y pretende
ser un consejo desde la perspectiva de los expertos.
37) Los pacientes mayores que se espera que necesiten NE durante más de cuatro
semanas o que no quieren o toleran una sonda nasogástrica deben recibir una
gastrostomía percutánea/PEG.
(R34, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Además de lo recomendado anteriormente, se debe realizar una gastrostomía
en pacientes con pronóstico razonable que presumiblemente requieran NE por más
tiempo. Como se menciona en el comentario a la recomendación 33, el marco de
tiempo de cuatro semanas es algo arbitrario y tiene como objetivo principal prevenir
una gastrostomía demasiado temprana. Por otra parte, una sonda de alimentación
nasogástrica bien tolerada puede utilizarse durante más de cuatro semanas.
En pacientes geriátricos, las sondas nasogástricas con frecuencia no se toleran
bien, pero a menudo tampoco se fijan adecuadamente. En general, el desalojo
frecuente de las sondas nasogástricas se asocia con una NE deficiente, lo cual es
una preocupación cuando se usan sondas nasogástricas. Sin embargo, esto nunca
debe conducir a restricciones físicas o químicas para evitar el desalojo manual o
accidental. Si una sonda nasogástrica se desaloja a pesar de la fijación adecuada de
la piel, un asa nasal puede ser una alternativa. Dos estudios sobre asas nasales en
pacientes con accidente cerebrovascular alimentados por sonda demostraron que
las asas nasales son seguras, bien toleradas y efectivas para administrar NE
completa [167-169]. Un ECA observó un aumento del 17 % en el volumen medio de
líquidos y alimentación por sonda administrados en el grupo del asa nasal, sin
diferencias en el resultado después de tres meses [169]. Como una alternativa
práctica a las asas nasales, se puede colocar una PEG en aquellos pacientes con
desprendimiento frecuente de la sonda que presumiblemente requieren NE por más
de unos pocos días.
38) Se alentará a los pacientes mayores alimentados por sonda a mantener
ingesta en la medida de lo posible con seguridad.
(R35, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
La mayoría de los pacientes con NE pueden consumir cierta cantidad de
alimentos y bebidas por vía oral. En el caso de la disfagia, un especialista en disfagia
debe determinar la textura de los alimentos y bebidas que se pueden tragar con
seguridad. Se debe alentar la ingesta oral de la textura segura en la medida de lo
posible porque la ingesta oral está asociada con la información sensorial y el
entrenamiento de la deglución, una mayor calidad de vida y mejora la limpieza de la
orofaringe. Hay que tener en cuenta que incluso los pacientes con disfagia y nulo por
boca tienen que tragar más de 500 ml de saliva al día, lo que por sí solo es un factor
de riesgo de neumonía por aspiración. Se sugiere que la neumonía por aspiración
es causada principalmente por el contenido bacteriano de la saliva aspirada y no por
la saliva misma, o por una ingesta oral mínima [170,171]. Sin embargo, la capacidad
de tener una ingesta oral segura debe decidirse individualmente, según el grado de
disfagia, la presencia o ausencia del reflejo protector de la tos y la fuerza de la tos.
Para obtener más información, consulte la guía ESPEN sobre nutrición clínica en
neurología [110].
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
39) La NE y la NP y la hidratación deben considerarse tratamientos médicos y no
cuidados básicos y, por lo tanto, solo deben usarse si existe una posibilidad
real de mejora o mantenimiento de la condición y la calidad de vida del paciente.
(R37, Grado GPP, fuerte consenso 96%)
Comentario
Cualquier tipo de tratamiento médico está contraindicado cuando es evidente
que no puede ser útil para el paciente. La NE y la NP son tratamientos médicos
porque requieren la inserción de una sonda de alimentación o canalización
intravenosa y prescripción médica. La razón más importante para el comienzo de la
NE o la NP o la hidratación deben ser los efectos beneficiosos anticipados de dicho
tratamiento para el individuo. Si se inicia NE, NP o hidratación, se debe controlar el
efecto de dicho tratamiento. La mejora clínica, así como la prevención de un mayor
deterioro clínico, pueden ser objetivos relevantes para un paciente individual. Por el
contrario, como cualquier otro tratamiento médico, la NE y la NP no deben iniciarse
o están contraindicadas en situaciones en las que no se esperan beneficios para el
paciente. Especialmente en pacientes en los que la muerte es inminente, por ejemplo,
dentro de las próximas cuatro semanas, o en pacientes con una enfermedad incurable
que no puede mejorarse con ningún tratamiento, incluido el apoyo nutricional (por
ejemplo, demencia avanzada, fase terminal de una enfermedad de cáncer maligno),
la comodidad del paciente es la prioridad más alta [162]. Cualquier uso de NE, NP o
hidratación parenteral debe estar de acuerdo con otros tratamientos paliativos, y es
posible suspenderlos cuando no se alcanzan los objetivos previstos. Los antecedentes
culturales, los recursos económicos, las instalaciones sociales, así como las
motivaciones éticas y religiosas pueden desempeñar un papel sustancial en la
determinación del tratamiento nutricional y su resultado en pacientes muy ancianos,
frágiles y con enfermedades crónicas.
40) Los pacientes mayores no deben recibir sedación farmacológica o sujeciones
físicas para posibilitar la NE o la NP o la hidratación.
(R38, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
El objetivo del soporte nutricional es mejorar o al menos mantener el estado
nutricional del paciente, lo que debe estar relacionado con el aumento o el
mantenimiento de la masa corporal magra y especialmente la masa muscular. Se
demostró y es evidente que la inmovilización del sujeto conduce a la pérdida de
masa libre de grasa y, en particular, de masa muscular esquelética, en particular en
personas mayores [80]. La pérdida de actividad física es una consecuencia lógica de
la sedación farmacológica o de las sujeciones físicas; en consecuencia, suele
conducir a la pérdida de masa muscular. Dado que el mantenimiento o la ganancia
del peso corporal y la masa muscular son los objetivos centrales del soporte
nutricional, la inmovilización y la sedación contrarrestan los objetivos planificados del
soporte nutricional. Además, la sedación y las restricciones físicas también pueden
conducir al deterioro cognitivo y, por lo tanto, deben evitarse.
Debe mencionarse, sin embargo, que en raras excepciones, como el delirio
hiperactivo, puede ser ventajoso para el paciente usar medicamentos con efectos
sedantes o incluso restricciones físicas durante un período de tiempo muy limitado
para evitar que el paciente se autolesione. .
41) En pacientes mayores con desnutrición, la NE y la NP deberán iniciarse
precozmente; se incrementará gradualmente durante los tres primeros días
para evitar el síndrome de realimentación.
(R39, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
El síndrome de realimentación (SLR) es una condición de riesgo potencial en
pacientes desnutridos con alteraciones electrolíticas que conducen a
971
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
deterioro clínico. Las consecuencias incluyen sobrecarga de volumen,
redistribución de fosfato, potasio y magnesio, hipofosfatemia, debilidad muscular,
anemia y finalmente insuficiencia orgánica.
La posible muerte súbita cardiaca se describe hasta en un 20%.
Los factores de riesgo conocidos para el SLR son un IMC reducido, una
pérdida de peso no deseada significativa, falta de ingesta nutricional durante
varios días, concentraciones plasmáticas bajas de magnesio, potasio o fosfato
antes de la alimentación y antecedentes médicos de abuso de drogas o alcohol
[172], y Recientemente se ha observado que estos factores de riesgo son muy
comunes en pacientes mayores hospitalizados [173]. Se observó una gran
superposición entre el riesgo de desnutrición según las herramientas de detección
comunes y el riesgo de SLR en el mismo grupo de pacientes [174], lo que sugiere
que en las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición
generalmente se debe tener en cuenta el riesgo de SLR. consideración.
Debe prestarse especial atención dentro de las primeras 72 h de soporte
nutricional, que generalmente debe iniciarse temprano pero aumentarse
lentamente, acompañado de una estrecha vigilancia de los signos clínicos y los
niveles séricos de fosfato, magnesio, potasio y tiamina (ver también la
recomendación 43). ).
42) Durante los tres primeros días de tratamiento con NE y NP en adultos
mayores desnutridos, se prestará especial atención a los niveles sanguíneos
de fosfato, magnesio, potasio y tiamina, que se complementarán incluso en
caso de deficiencia leve.
(R40, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Los criterios para identificar la RFS varían desde la reducción de fosfato o
cualquier concentración sérica de electrolitos, la coexistencia de alteraciones
electrolíticas y síntomas clínicos (p. ej., edema periférico, sobrecarga aguda de
líquidos circulatorios, alteración de la función de los órganos) [175].
Desafortunadamente, falta una definición estandarizada y el conocimiento actual
sobre el síndrome es muy limitado. Solo se realizaron dos estudios observacionales
en poblaciones de mayor edad [176,177].
Kagansky et al. [176] informaron una pérdida de peso significativamente mayor,
niveles más bajos de albúmina, infusiones que contenían glucosa y suplementos
alimenticios en pacientes mayores que desarrollaron al menos un episodio de
hipofosfatemia (fosfato sérico 0,77 mmol/L), que se detectó en promedio el día
10.9 ± 21,5 de hospitalización.
La hipofosfatemia también se asoció con una mayor duración de la estancia
hospitalaria y una tasa de mortalidad que, sin embargo, dejó de ser significativa
en un análisis multivariable [176]. Lubart et al. [177] evaluaron a 40 pacientes
ancianos frágiles con problemas de alimentación prolongados antes de la inserción
de una sonda nasogástrica. Se observó una alta tasa de mortalidad que se
relacionó principalmente con complicaciones infecciosas, pero a la luz de un
número considerable de pacientes con hipofosfatemia, los autores sugirieron la
SLR como un factor contribuyente a la mortalidad [177].
Serían particularmente útiles estudios adicionales en pacientes mayores,
dada también la alta prevalencia de disfunción renal en esta población específica.
3.2.3.6. Nutrición parenteral (fig. 7)
3.2.3.6.1. Indicación
43) A las personas mayores con pronóstico razonable (beneficio esperado) se
les debe ofrecer NP si se espera que las ingestas orales y enterales sean
imposibles por más de tres días o se espera que estén por debajo de la
mitad de los requerimientos energéticos por más de una semana, para
cumplir requerimientos nutricionales y mantener o mejorar el estado
nutricional.
(R36, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
972
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
Comentario
La NP es un procedimiento terapéutico seguro y eficaz, que se utiliza para el
suministro de todos los macronutrientes y micronutrientes al organismo a través
de una vena central o periférica. Siempre está indicado y puede permitir una
nutrición adecuada en pacientes que necesitan soporte nutricional y que no
pueden cubrir sus requerimientos nutricionales por vía enteral (cuando la NE está
contraindicada o es mal tolerada). La edad per se no es motivo para excluir a los
pacientes de la NP. Varios estudios han documentado que la NP es un método
factible y exitoso de soporte nutricional también en personas mayores
[130,178e180], no solo en el hospital sino también en el hogar [181]. Sin embargo,
rara vez se indica, ya que las intervenciones orales y enterales son generalmente
la primera opción para el apoyo nutricional [180]. Cuando esté indicada, la NP
debe iniciarse de inmediato debido al riesgo de pérdida de independencia en
pacientes mayores y porque incluso la inanición a corto plazo en personas
mayores gravemente enfermas conduce a la pérdida de masa corporal magra
que puede ser crítica, especialmente en pacientes mayores. Los criterios de
indicación para la NP son los mismos que en sujetos de mediana edad: pacientes
mayores que se enfrentan a un período de inanición de más de tres días cuando
la nutrición oral o la NE son imposibles, y cuando la nutrición oral o la NE han
sido o es probable que sean insuficientes durante más tiempo. de 7e10 días.
3.2.3.6.2. Implementación. Las recomendaciones 40e43 del capítulo 3.2.3.5.2
también se aplican a la nutrición parenteral.
3.2.4. Prevención y tratamiento de la desnutrición en caso de enfermedades
específicas (Fig. 8)
3.2.4.1. Fractura de cadera
44) A los pacientes mayores con fractura de cadera se les debe ofrecer ONS
después de la operación para mejorar la ingesta dietética y reducir el riesgo
de complicaciones.
(R43, Grado A, fuerte consenso 100%)
Comentario
Las personas mayores que sufren una fractura de cadera y se someten a
una cirugía o tratamiento terapéutico generalmente corren el riesgo de desnutrición
debido al traumatismo agudo y la anorexia e inmovilidad asociadas con la cirugía.
La ingesta oral voluntaria en la fase posoperatoria suele estar muy por debajo de
las necesidades. Como consecuencia, son comunes el rápido deterioro del estado
nutricional y el deterioro de la recuperación y rehabilitación. Una reciente revisión
y metanálisis Cochrane de alta calidad incluyó 41 ensayos aleatorios en los que
participaron 3881 pacientes con fractura de cadera [182]. La calidad metodológica
de todos los ensayos incluidos se consideró de baja a muy baja. 18 ensayos (16
ECA y dos ensayos cuasialeatorios) proporcionaron ONS estándar a pacientes
con fractura de cadera, cuatro ECA probaron ONS con alto contenido de proteínas
durante al menos uno hasta seis meses. El uso de ONS conduce principalmente
a un aumento significativo en la ingesta de energía y nutrientes. Los efectos
secundarios adversos no aumentaron (seis ECA). El análisis combinado de once
ensayos que utilizaron SNO estándar indicó un riesgo reducido de complicaciones
posoperatorias, mientras que para los SNO ricos en proteínas (dos ECA) no se
encontró tal efecto [182]. No se encontró ningún efecto sobre el riesgo de
mortalidad. Un segundo metanálisis [183] incluyó un subconjunto de diez de estos
ECA con un total de 986 pacientes y llegó a las mismas conclusiones con respecto
a la mortalidad y las complicaciones. En base a estos resultados, recomendamos
ofrecer ONS a pacientes geriátricos con fractura de cadera, independientemente
de su estado nutricional. Hasta la fecha, no hay pruebas suficientes de que los
ONS especiales (p. ej., ricos en proteínas) tengan efectos beneficiosos adicionales
para estos pacientes.
ONS siempre se ofrecerá en combinación con otras intervenciones para
aumentar la ingesta oral (por ejemplo, alimentos enriquecidos) como parte de un
enfoque multidisciplinario (ver recomendación 48).
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Fig. 7. Prevención y tratamiento de la desnutrición en general (IV): Nutrición parenteral. ES nutrición enteral; ONS, suplementos nutricionales orales; NP, nutrición parenteral.
45) NO se ofrecerá NE complementaria durante la noche a pacientes mayores
con fractura de cadera a menos que exista una indicación para NE por otras
razones.
(R44, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
El análisis Cochrane de Avenell et al. [182] encontraron tres ECA y un ensayo
cuasialeatorio que probaron los efectos de la NE nocturna suplementaria sola y
un ECA adicional que evaluó la NE nocturna seguida de ONS. Los tamaños de
muestra fueron pequeños (entre 18 y 140 participantes), las intervenciones
siempre se iniciaron dentro de los cinco días posteriores a la cirugía y
generalmente continuaron hasta el alta o hasta que la ingesta oral fue suficiente.
La NE suplementaria durante la noche fue mal tolerada en general. Con respecto
a la mortalidad y el riesgo de complicaciones, el metanálisis de los estudios de
EN solo, así como el ECA que utilizó EN seguido de ONS, no mostró evidencia
de un efecto. Los efectos sobre el estado nutricional, la duración de la estancia
hospitalaria y el estado funcional fueron inconsistentes [182]. Debido a la alta
carga de pacientes, la poca tolerancia y la falta de efectos beneficiosos claros,
se da una recomendación negativa.
46) En pacientes mayores con fracturas de cadera, la ONS postoperatoria puede
combinarse con NP perioperatoria para mejorar la ingesta nutricional y
reducir el riesgo de complicaciones. (R45, Grado 0, consenso 83%)
Comentario
En cuanto a los efectos de la NP, Avenell et al. [182] incluyeron un ECA de
baja calidad que evaluó tres días de NP periférica perioperatoria seguida de siete
días de SNO en comparación con la atención estándar en
973
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
80 pacientes con fractura de cadera [184,185]. Esta intervención combinada de
corta duración aumentó la ingesta total de líquidos y energía a niveles casi
óptimos durante la estancia en el hospital. El riesgo de complicaciones dentro de
los cuatro meses se redujo significativamente (RR 0,21 (IC del 99%: 0,08-0,59),
mientras que el riesgo de mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y la
proporción de participantes que fueron dados de alta a sus propios hogares no
se vieron afectados [185].
En base a este resultado positivo, y teniendo en cuenta el riesgo de
complicaciones asociadas a la NP, se puede considerar ofrecer NP suplementaria
durante el perioperatorio agudo, combinada con SNO y alimentación oral
temprana en el postoperatorio, con el fin de aumentar la ingesta nutricional. y
reducir el riesgo de complicaciones.
Como en la actualidad sólo hay disponible un ensayo de baja calidad, el grado de
evidencia se redujo a "0".
47) Las intervenciones nutricionales en pacientes geriátricos después de una
fractura de cadera y cirugía ortopédica formarán parte de una intervención
de equipo multidisciplinar, multidimensional y adaptada individualmente
para garantizar una ingesta dietética adecuada, mejorar los resultados
clínicos y mantener la calidad de vida.
(R46, Grado A, fuerte consenso 100%)
Comentario
Las intervenciones multicomponente, incluidas las medidas nutricionales, se
examinaron en tres ECA en pacientes con fractura de cadera en comparación
con la atención habitual. Las intervenciones fueron complejas e incluyeron, por
ejemplo, conceptos interdisciplinarios de atención hospitalaria [55e57,186],
planificación del alta y un programa de rehabilitación en el hogar [187e192] y
entrenamiento de resistencia de alta intensidad [193]. Las intervenciones
nutricionales consistieron en evaluación nutricional, suministro de alimentos enriquecidos con
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Fig. 8. Prevención y tratamiento de la desnutrición en caso de enfermedades específicas.
comidas y bebidas proteicas adicionales o consejos dietéticos. Un rango de
los efectos positivos se informan después de seis a doce meses, por ejemplo, reducción
duración de la estancia hospitalaria [55,56], mayor independencia en las actividades
de la vida diaria [56,192,193], movilidad mejorada [56], reducción de caídas hospitalarias
y lesiones relacionadas con caídas [57], disminución de emergencias
visitas al departamento [192] significativamente menos días de delirio [55],
menos úlceras por presión [55], menos admisiones en hogares de ancianos [193]
y reducción de la mortalidad [193] en comparación con la atención habitual.
Estos estudios ilustran la importancia de una visión holística y
abordaje integral del tratamiento en pacientes ortogeriátricos.
Las intervenciones nutricionales deben continuar después de la hospitalización, ya que
se observaron efectos mientras se mantuvo la atención nutricional.
previsto.
3.2.4.2. Delirio
48) Todo paciente mayor hospitalizado para cirugía urgente deberá
recibir una intervención no farmacológica de componentes múltiples que incluye
el manejo de la hidratación y la nutrición en
para prevenir el delirio.
(R47, Grado A, fuerte consenso 100%)
Comentario
El delirio es común en las personas mayores, especialmente cuando ingresan
al hospital para atención médica o quirúrgica aguda. La deshidratación es un
factor precipitante común y desnutrición un factor contribuyente común al delirio
[194,195].
974
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
Varias revisiones sistemáticas sobre enfoques no farmacológicos
para prevenir y tratar el delirio en pacientes mayores se han publicado
recientemente [194,196,197]. Abraham et al. [196] revisó cualquier intervención no
farmacológica destinada a prevenir o tratar el delirio
en pacientes mayores en cualquier entorno. Descubrieron que los multicomponentes
las intervenciones no farmacológicas redujeron significativamente la incidencia de
delirio en las salas de cirugía (todos excepto un estudio incluyeron
participantes que necesitan cirugía urgente). La evidencia no apoyó
la eficacia de cualquier intervención en el tratamiento del delirio establecido.
La intervención nutricional formó parte de muchas intervenciones no farmacológicas,
pero no se identificaron ensayos sobre la nutrición como una intervención de un solo
componente para prevenir o tratar el delirio. Otras recomendaciones basadas en la
evidencia respaldan nuestras recomendaciones sobre el delirio
[196]. Una revisión Cochrane más reciente centrada en pacientes hospitalizados fuera
de la UCI llegó a conclusiones similares: las intervenciones de componentes múltiples
redujeron la incidencia de delirio en comparación con las intervenciones habituales.
atención en entornos médicos y quirúrgicos [197]. Además, esta revisión
llama la atención sobre el subgrupo de pacientes con demencia preexistente, donde el
efecto de las intervenciones multicomponente permanece
incierto. Una revisión Cochrane adicional abordó la prevención
de delirio en personas que viven en hogares de ancianos. Un ensayo único, pequeño
y de baja calidad no mostró ningún efecto significativo de la hidratación sobre la
incidencia del delirio. No se identificó ningún ensayo que incluyera otra intervención
nutricional [194].
En resumen, las intervenciones de nutrición e hidratación solo han
demostrado eficacia en la prevención del delirio cuando forman parte de
intervenciones multidisciplinarias (10 de 19 ensayos sobre intervenciones
multidisciplinarias incluyeron al menos una intervención de nutrición/hidratación)
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989

intervención). Sin embargo, las intervenciones utilizadas son heterogéneas y 3.2.4.3. Depresión
no hay recomendaciones basadas en evidencia, pero se necesita sentido
común para decidir cómo incluir la nutrición y la hidratación en los programas 51) Los pacientes mayores deprimidos deberán ser examinados para detectar desnutrición.
locales. (R50, Grado GPP, fuerte consenso 100%)

49) Todos los pacientes mayores ingresados en planta médica y con riesgo Comentario
moderado a alto de delirio recibirán una intervención no farmacológica
multicomponente que incluya manejo de hidratación y nutrición para La depresión es una causa común de problemas nutricionales en la vejez.
prevenir el delirio. Tener una pérdida de peso significativa o un aumento de peso (> 5%) o un
(R48, Grado A, fuerte consenso 95%) cambio en el apetito es uno de los nueve síntomas específicos que definen
un trastorno depresivo mayor [201]. Por lo tanto, la detección de problemas
Comentario nutricionales es parte de la evaluación de la depresión. Por otro lado, la
depresión se incluye en el diagnóstico diferencial de la etiología de la
El delirio es común en las personas mayores, especialmente cuando
desnutrición, especialmente en pacientes mayores, y se incluye en la
ingresan en el hospital para recibir atención médica o quirúrgica aguda. La
valoración geriátrica integral. La asociación entre el estado de ánimo depresivo
deshidratación es un factor precipitante común y la desnutrición un factor
y la desnutrición está bien establecida [202,203].
común que contribuye al delirio [194,195].
Recientemente se han publicado varias revisiones sistemáticas sobre
enfoques no farmacológicos para prevenir y tratar el delirio en pacientes
52) Es posible que los pacientes mayores con depresión NO reciban
mayores [194,196,197]. Abraham et al. [196] revisaron cualquier intervención
intervenciones nutricionales de forma rutinaria a menos que estén
no farmacológica destinada a prevenir o tratar el delirio en pacientes mayores
desnutridos o en riesgo de desnutrición.
en cualquier ámbito. Encontraron que las intervenciones no farmacológicas
(R51, Grado 0, fuerte consenso 100%)
de múltiples componentes redujeron significativamente la incidencia de delirio
en las salas médicas en pacientes con riesgo moderado o alto de delirio. La
Comentario
evidencia no apoyó la eficacia de ninguna intervención para tratar el delirio
establecido.
Faltan datos sobre el impacto de las intervenciones nutricionales en los
La intervención nutricional fue parte de muchas intervenciones no
resultados de la depresión en sujetos mayores. Dos ensayos consideraron el
farmacológicas, pero no se identificaron ensayos sobre la nutrición como una
efecto de la intervención nutricional sobre los síntomas depresivos en
intervención de componente único para prevenir o tratar el delirio. Otras
pacientes mayores hospitalizados. Un primer ECA estudió el efecto de un
recomendaciones basadas en la evidencia respaldan nuestras recomendaciones
SNO de alta energía (995 kcal/día) utilizado durante seis semanas en 225
sobre el delirio [196]. Una revisión Cochrane más reciente centrada en
pacientes hospitalizados (aproximadamente, un tercio tenía síntomas
pacientes hospitalizados fuera de la UCI llegó a conclusiones similares: las
depresivos evaluados con la Escala de depresión geriátrica (GDS) de 15
intervenciones de componentes múltiples redujeron la incidencia de delirio en
ítems), valor nutricional de referencia. estado no descrito) [204]. GDS fue
comparación con la atención habitual en entornos médicos y quirúrgicos [197].
significativamente mejor en la intervención en comparación con el grupo de
Además, esta revisión llama la atención sobre el subgrupo de pacientes con
control a los seis meses, pero no a las seis semanas. Un segundo ECA
demencia preexistente, donde el efecto de las intervenciones de componentes
exploró una intervención nutricional individualizada en 259 pacientes mayores
múltiples sigue siendo incierto. Una revisión Cochrane adicional abordó la
hospitalizados y no encontró cambios en las puntuaciones GDS a los seis
prevención del delirio en personas que viven en hogares de ancianos. Un
meses [47], no se indica el número de personas con depresión. Todos estos
ensayo único, pequeño y de baja calidad no mostró ningún efecto significativo
ensayos utilizaron GDS (un instrumento de detección de depresión validado
de la hidratación sobre la incidencia del delirio. No se identificó ningún ensayo
que mide los síntomas depresivos) como la principal medida de resultado,
que incluyera otra intervención nutricional [194].
pero no se definió la diferencia mínima clínicamente significativa para GDS.
Ningún ensayo ha utilizado la cura de la depresión como medida de resultado
En resumen, las intervenciones de nutrición e hidratación solo han
para las intervenciones nutricionales en personas mayores. Cuando los
mostrado eficacia en la prevención del delirio cuando forman parte de
pacientes deprimidos estén desnutridos o en riesgo, se aplicarán las
intervenciones multidisciplinarias (10 de 19 ensayos sobre intervenciones
recomendaciones para estas condiciones hechas en otras partes de esta guía.
multidisciplinarias incluyeron al menos una intervención de nutrición/
hidratación). Sin embargo, las intervenciones utilizadas son heterogéneas y
no hay recomendaciones basadas en la evidencia, pero se necesita sentido
3.2.4.4. Úlcera de presión
común para decidir cómo incluir la nutrición y la hidratación en los programas locales.
programas
53) Se deben ofrecer intervenciones nutricionales a pacientes mayores con
riesgo de úlceras por presión para prevenir el desarrollo de úlceras por
50) Los pacientes mayores hospitalizados con delirio presente deben ser
presión.
examinados para detectar deshidratación y desnutrición como posibles
(R52, Grado B, fuerte consenso 100%)
causas o consecuencias del delirio.
(R49, Grado GPP, fuerte consenso 95%)
Comentario
Comentario
Se identificaron dos SLR relevantes [205,206] y dos descripciones
El delirio es común en las personas mayores, especialmente cuando generales de SLR [207,208] . La calidad de estas revisiones se calificó de
ingresan en el hospital para recibir atención médica o quirúrgica aguda. La moderada a alta; sin embargo, la calidad de los estudios incluidos en estas
deshidratación es un factor precipitante común y la desnutrición un factor revisiones se calificó como baja. También se consideró un ECA adicional de
común que contribuye al delirio [194,195]. Las guías sobre el manejo del calidad moderada publicado más tarde [209].
delirio recomiendan controlar la nutrición y la hidratación en pacientes con Sobre la base de los mismos cuatro ECA, Stratton et al. [205] y Lozano
delirio para corregir los problemas existentes (por ejemplo, ver [198e200]). Montoya et al. [210] concluyeron que la intervención nutricional durante el
ingreso hospitalario agudo en pacientes sin UPP al inicio del estudio

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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
puede reducir la incidencia de UPP en comparación con la atención estándar.
Langer y Fink [206] meta-analizaron ocho ensayos que compararon los efectos de
los suplementos nutricionales mixtos con la dieta hospitalaria estándar y encontraron
una significación limítrofe para un efecto sobre el desarrollo de UPP.
Los beneficios de las intervenciones nutricionales pueden depender del estado
nutricional y de los problemas de salud relevantes concomitantes que causan
(riesgo de) úlceras por presión. Desafortunadamente, la mayoría de los ensayos
considerados no distinguieron entre pacientes desnutridos y no desnutridos. En
caso de desnutrición, existe una clara necesidad de intervenciones nutricionales, y
se debe realizar una detección temprana de desnutrición en el hospital y en el hogar
de ancianos, independientemente del riesgo o la presencia de UPP, como se
describe en otra parte de esta guía.
54) Se deben ofrecer intervenciones nutricionales a pacientes mayores desnutridos
con úlceras por presión para mejorar la cicatrización.
(R53, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
Se identificaron dos SLR relevantes [205,206] y dos descripciones generales
de SLR [207,208] . La calidad de estas revisiones se calificó de moderada a alta;
sin embargo, la calidad de los estudios incluidos en estas revisiones se calificó
como baja. También se consideró un ECA adicional de calidad moderada publicado
más tarde [209].
Los ensayos disponibles sobre la cicatrización de las úlceras por presión
existentes eran muy heterogéneos en cuanto al tipo de suplementos nutricionales,
los participantes, las comparaciones y los resultados, por lo que no era apropiado
realizar un metanálisis [205,206]. No se encontraron pruebas claras de un efecto
en ninguno de los estudios individuales [206].
Los beneficios de las intervenciones nutricionales pueden depender del estado
nutricional y de los problemas de salud relevantes concomitantes que causan
(riesgo de) úlceras por presión. Desafortunadamente, la mayoría de los ensayos
considerados no distinguieron entre pacientes desnutridos y no desnutridos.
Cereda et al. [209] restringieron su estudio aleatorizado, controlado y ciego a
200 personas desnutridas con UP (estadios II, III y IV) en servicios de atención a
largo plazo y en el hogar y demostraron que la suplementación con una fórmula
nutricional oral enriquecida con arginina, zinc y antioxidantes mejoró Cicatrización
de UPP frente a una fórmula isocalórica isonitrogenada (mayor y más frecuente
reducción del área de UPP). Aunque la fórmula experimental era más costosa,
demostró ser rentable [211].
En caso de desnutrición, existe una clara necesidad de intervenciones
nutricionales, y se debe realizar una detección temprana de desnutrición en el
ingreso al hospital y al hogar de ancianos, independientemente de la presencia de
UPP, como se describe en otra parte de esta guía. Por lo tanto, también en
pacientes mayores desnutridos con úlceras por presión están indicadas las
intervenciones nutricionales; en estos pacientes, pueden ayudar a la cicatrización
de las UPP. Como actualmente solo un ECA documenta estos beneficios, el grado
de recomendación se reduce a B. Se enfatiza la necesidad de estudios de alta
calidad en este tema específico.
3.2.4.5. Diabetes
55) Los pacientes mayores con diabetes mellitus deben someterse a exámenes de
detección de desnutrición de manera rutinaria con una herramienta validada
para identificar a aquellos con (riesgo de) desnutrición.
(R58, Grado GPP, fuerte consenso 95%)
Comentario
Nuestra revisión de la literatura no reveló estudios sobre la prevención o el
tratamiento de la desnutrición específicamente en personas mayores.
976
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
con diabetes Según los pocos estudios sobre la prevalencia de la desnutrición en
los diabéticos mayores, se deduce que la prevalencia de (riesgo de) desnutrición
en los diabéticos mayores es tan alta o incluso mayor que en sus homólogos no
diabéticos [212]. Es muy probable que este riesgo esté relacionado con la
dependencia funcional y la multimorbilidad en estos diabéticos mayores. Para
identificar a aquellos diabéticos con (riesgo de) desnutrición, recomendamos realizar
un cribado de desnutrición de forma rutinaria (ver el apartado de cribado y
evaluación de esta guía).
56) En los pacientes mayores con diabetes mellitus se evitarán las dietas restrictivas
para prevenir la desnutrición y el deterioro funcional que la acompaña.
(R59, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Para disminuir el riesgo de desarrollar desnutrición en personas mayores con
diabetes, recomendamos evitar las dietas restrictivas (ver también la recomendación
11). Estas dietas tienen beneficios limitados y pueden conducir a deficiencias
nutricionales [59,213]. Se propone una dieta equilibrada de unas 30 kcal/kg pc/d
que aporte un 50-55% del aporte energético total de los hidratos de carbono, rica
en fibra (25-30 g/d) y que favorezca los ácidos grasos mono y poliinsaturados,
como recomendación para la población general mayor. En el caso de la obesidad
en pacientes diabéticos mayores, nos remitimos a las recomendaciones respectivas
proporcionadas en otra parte de esta guía (ver recomendaciones 80-82).
57) La desnutrición y el riesgo de desnutrición en pacientes mayores con diabetes
mellitus se manejarán de acuerdo con las recomendaciones para personas
mayores desnutridas sin diabetes mellitus.
(R60, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
En caso de desnutrición en una persona mayor con diabetes mellitus,
recomendamos seguir las mismas pautas que para los adultos mayores no
diabéticos. El uso de ONS o EN puede provocar un aumento de los niveles de
glucosa. Sin embargo, la prevención y el tratamiento de la desnutrición con sus
probables resultados negativos a corto plazo se consideran más importantes que
las posibles complicaciones a largo plazo de la hiperglucemia.
3.3. Prevención y tratamiento de la deshidratación por baja ingesta
3.3.1. Detección de deshidratación por baja ingesta (Fig. 9)
58) Todas las personas mayores deben someterse a un tamizaje de deshidratación
por bajo consumo cuando contacten con el sistema de salud si la condición
clínica cambia inesperadamente, y periódicamente cuando estén desnutridos
o en riesgo de desnutrición.
(R64, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Una revisión no sistemática de estudios que informan sobre la osmolalidad
sérica en adultos mayores sugiere que la deshidratación por ingesta baja es común
en adultos mayores [214], especialmente en aquellos que son más vulnerables y
frágiles, que viven en instituciones residenciales o de atención a largo plazo o
ingresados en hospital.
Existe alguna evidencia de que los adultos mayores con consumo bajo
deshidratación tienen peores resultados que aquellos que están bien hidratados
[215]. Los estudios de cohortes de alta calidad que se han ajustado por factores de
confusión clave han encontrado consistentemente que los adultos mayores
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Fig. 9. Prevención y tratamiento de la desnutrición y deshidratación por baja ingesta - Cribado de deshidratación por baja ingesta. LID, deshidratación por baja ingesta.
los adultos con osmolalidad sérica elevada (>300 mOsm/kg o equivalente) tienen un
mayor riesgo de mortalidad [216e218] y uno mostró una duplicación asociada del
riesgo de discapacidad a los 4 años [217].
Dos revisiones sistemáticas [219,220] evaluaron ECA y ensayos no controlados
que tenían como objetivo aumentar la ingesta de líquidos en adultos mayores.
Desafortunadamente, la mayoría de los ensayos evaluaron mal el estado de hidratación
de la ingesta de líquidos y los resultados de salud, por lo que no está claro el éxito en
el aumento de la ingesta de líquidos. Sin embargo, con respecto a las graves
consecuencias de la deshidratación, recomendamos la detección de deshidratación
por baja ingesta para identificar la deshidratación de manera temprana, lo que permite
intervenciones oportunas para normalizar el estado de hidratación y prevenir resultados
deficientes. Esto podría ser de particular importancia en situaciones de mayor riesgo
de deshidratación, por ejemplo, en caso de deterioro agudo de la salud o mala ingesta de alimentos.(R66, Grado B, fuerte consenso 94%)
3.3.2. Diagnóstico de la deshidratación por baja ingesta
3.3.2.1. Herramientas de diagnóstico recomendadas
59) Se debe utilizar la osmolalidad sérica o plasmática medida directamente para
identificar la deshidratación por ingesta baja en adultos mayores. (R65, Grado
GPP, fuerte consenso 95%)
Comentario
Cuando ingerimos muy poco líquido (bebemos muy poco), el líquido dentro y
alrededor de nuestras células se vuelve más concentrado, elevando la osmolalidad del
suero y el plasma [221-224]. La osmolalidad elevada es el desencadenante fisiológico
clave de los mecanismos de protección (como la sed y el aumento de la concentración
de orina por parte del riñón). En los adultos mayores, la función renal suele ser
deficiente, por lo que los parámetros renales ya no señalan con precisión la
deshidratación por ingesta baja [7,225,226]. El juicio clínico también es altamente
falible en los adultos mayores [227]. Para éstos
977
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
Por estas razones, el Panel de EE. UU. sobre ingestas dietéticas de referencia de
electrolitos y agua declaró que "el principal indicador del estado de hidratación es la
osmolalidad plasmática o sérica" [36]. Esta declaración establece el estándar de
referencia para la deshidratación en adultos mayores. Se basa en la fisiología y la
bioquímica y ha sido bien aceptado por los expertos en hidratación durante muchas
décadas [222e224]. Por el contrario, la pérdida de agua extracelular (depleción de
volumen) debida a diarrea, vómitos o pérdida renal de sodio está relacionada con una
osmolalidad plasmática normal o baja.
60) Se debe usar un umbral de acción de osmolalidad sérica medida directamente
>300 mOsm/kg para identificar la deshidratación por ingesta baja en adultos
mayores.
Comentario
Los valores de umbral de la osmolalidad sérica se han evaluado de diversas
formas, pero Cheuvront et al. [221] parecen haber desarrollado estos más rigurosamente.
Evaluaron el rango de osmolalidad del plasma en adultos jóvenes hidratados, luego en
las mismas personas que habían estado deshidratadas, identificando el límite que
mejor separaba los dos estados. Su umbral sugerido es que la osmolalidad sérica o
plasmática >300 mOsm/kg se clasifica como deshidratada. Este valor de corte coincide
con las observaciones de estudios de cohortes que evalúan los efectos de la
osmolalidad sérica elevada en personas mayores [216e218,228].
La osmolalidad sérica es la suma de las concentraciones de componentes
osmóticamente activos, especialmente de sodio, cloruro, bicarbonato, potasio, glucosa
y urea. La interpretación de una osmolalidad sérica elevada (>300 mOsm/kg) como un
signo de deshidratación depende de verificar que la glucosa sérica y, en cierta medida,
la urea estén dentro del rango normal; si no, estos deben normalizarse mediante una
adecuada
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tratamiento. En la deshidratación por ingesta baja, es común que, a pesar de la
osmolalidad sérica elevada, ninguno de los componentes principales (sodio, potasio,
urea o glucosa) se eleve fuera del rango normal, pero la concentración general de
líquidos conduce a pequeños aumentos dentro del rango normal en todos los niveles.
estos componentes (Hooper inédito).
consumido, en lugar de la cantidad provista [236]) para registrar la ingesta de líquidos,
pero sugerimos que también pidan a sus proveedores de atención médica que verifiquen
la osmolalidad del suero o plasma. Dentro de los entornos de atención social y de salud,
la ingesta de líquidos o el balance de líquidos solo debe evaluarse en unidades médicas
especializadas con personal específicamente capacitado.

61) Cuando no se disponga de la osmolalidad medida directamente, entonces se debe

3.3.2.2. Herramientas de diagnóstico no recomendadas
usar la ecuación de osmolaridad (osmolaridad ¼ 1,86 (Naþ þ Kþ) þ 1,15 glucosa þ
urea þ 14 (todo medido en mmol/L) con un umbral de acción de >295 mmol/L). Se
63) Los signos y pruebas simples que se usan comúnmente para evaluar la
utiliza para detectar deshidratación por ingesta baja en personas mayores.
deshidratación por baja ingesta, como la turgencia de la piel, la sequedad de la
boca, el cambio de peso, el color de la orina o la gravedad específica, NO se
(R67, Grado B, fuerte consenso 94%)
deben usar para evaluar el estado de hidratación en adultos mayores.
(R68, Grado A, consenso 83%)
Comentario

Comentario
El trabajo con un conjunto de cohortes europeas de adultos mayores ha sugerido que
la mayoría de las ecuaciones de osmolaridad sérica existentes no son precisas desde el
Una revisión sistemática Cochrane de la precisión diagnóstica de signos y pruebas
punto de vista diagnóstico para calcular la osmolalidad sérica en adultos mayores [225,229].
simples para la deshidratación en adultos mayores (de al menos 65 años de edad) ha
Sin embargo, una ecuación (osmolaridad ¼ 1,86 (Naþ þ Kþ) þ 1,15 glucosa þ urea
agrupado datos diagnósticos de estudios que evalúan muchos signos y pruebas clínicos
þ14 (todos medidos en mmol/L)) predijo de manera útil la osmolalidad sérica en personas
únicos contra la osmolalidad sérica, la osmolaridad o el cambio de peso [237]. Encontró
de 65 años con y sin diabetes, función renal deficiente, deshidratación, en hombres y
que ninguno era consistentemente útil para indicar el estado de hidratación en adultos
mujeres, en la comunidad, atención residencial y hospitalaria, con un rango de edad,
mayores [237]. No se ha demostrado que los signos sean útiles para el diagnóstico o se
estado de salud, cognitivo y funcional [225,229]. Dados los costos y la prevalencia de la
haya demostrado que no son útiles para el diagnóstico. Estos hallazgos han sido
deshidratación en las personas mayores, un punto de corte de 295 mOsm/L identificará
confirmados por estudios de precisión diagnóstica más recientes en adultos mayores
a la mayoría de los adultos con deshidratación por ingesta baja (sensibilidad del 85 %,
[238e241].
especificidad del 59 %) y debería generar asesoramiento y apoyo para beber y beber
líquidos. Una prueba de osmolalidad sérica medida directamente unos días después
identificará a los adultos mayores que necesitan un apoyo, una intervención o un
64) La impedancia bioeléctrica NO se utilizará para evaluar el estado de hidratación en
seguimiento más intensivos. También se ha encontrado que esta ecuación es útil en
adultos mayores, ya que no es útil para el diagnóstico.
adultos más jóvenes [230].
(R69, Grado A, fuerte consenso 100%)

Nota sobre los términos: la osmolaridad se mide directamente osmolalidad, medida

Comentario
utilizando la depresión del punto de congelación, mientras que la osmolaridad tiene
como objetivo aproximar la osmolalidad y es una estimación basada en una ecuación de
La revisión sistemática Cochrane de la precisión diagnóstica de signos y pruebas
varios componentes. Los términos a menudo se usan incorrectamente.
simples para la deshidratación en adultos mayores (de al menos 65 años de edad)
descrita en la recomendación 64 tampoco encontró evidencia de la utilidad de la
impedancia bioeléctrica en la evaluación del estado de hidratación en adultos mayores.
62) Las personas mayores y sus cuidadores informales pueden usar herramientas
en cuatro estudios incluidos [237].
apropiadas para evaluar la ingesta de líquidos, pero también deben solicitar a los
proveedores de atención médica que evalúen periódicamente la osmolalidad sérica.
(R70, Grado GPP, fuerte consenso 94%) 3.3.3. Prevención de la deshidratación por baja ingesta (Fig. 10)

Comentario
Desafortunadamente, la evaluación de la ingesta de líquidos suele ser muy imprecisa
en los adultos mayores. Un estudio reciente en atención residencial comparó la
evaluación de la ingesta de bebidas realizada por el personal con la observación directa
durante 24 horas para 22 adultos mayores y encontró una correlación muy baja (r =
0,122) [231]. La baja correlación parecía deberse a que se omitieron muchas bebidas
de las evaluaciones del personal, así como a que el registro de bebidas se refería a la
cantidad de bebidas dadas en lugar de las consumidas. En promedio, las evaluaciones
del personal fueron 700 ml/d más bajas de lo que sugeriría la observación directa. Esta
escasa capacidad para evaluar la ingesta de bebidas en centros residenciales y de
cuidados de enfermería se ha informado en numerosas ocasiones [232-235]. La medición
de la osmolalidad sérica es el método de elección (véanse las recomendaciones 60 y
61).
Hay poca evidencia de la precisión de la evaluación de la ingesta de líquidos por
parte de los cuidadores informales, pero puede ser mejor que para el personal de
atención, ya que los cuidadores informales pueden estar más conscientes de la ingesta
total de líquidos del adulto mayor. Tenemos evidencia de que cuando los adultos
mayores registran su propia ingesta de bebidas, es más preciso que el evaluado por el
personal de atención [236]. A los adultos mayores y sus cuidadores informales les puede
gustar usar una herramienta como el Diario de Bebidas (que evalúa explícitamente la cantidad vulnerabilidad a la deshidratación con la edad. Problemas de memoria
65) Se debe considerar que todas las personas mayores están en riesgo de
deshidratación por baja ingesta y se les debe alentar a consumir cantidades
adecuadas de bebidas.
(R63, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Una revisión no sistemática de estudios que informan sobre la osmolalidad sérica
en adultos mayores sugiere que la deshidratación por ingesta baja es común en este
grupo [214], especialmente en adultos mayores que son más vulnerables y frágiles, que
viven en instituciones residenciales o de atención a largo plazo o ingresados al hospital.
Las causas de la deshidratación por ingesta baja en adultos mayores parecen ser
variadas e interrelacionadas y se han examinado en varias revisiones no sistemáticas
[7,8,242]. Entre los cambios fisiológicos relacionados con la edad, la reducción de la sed
y la reducción de la concentración de orina en los riñones aumentan el riesgo de
deshidratación [9,243e246]. Además, el agua corporal total se reduce y muchos adultos
mayores usan medicamentos como diuréticos y laxantes que aumentan las pérdidas de
líquidos [247-251].
Además de los cambios fisiológicos, una serie de otros factores de riesgo aumentan la

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Figura 10. Prevención y tratamiento de la deshidratación por baja ingesta. LID, deshidratación por baja ingesta.
puede hacer que los adultos mayores se olviden de beber y olviden que no han
bebido [7e9,252]. La ingesta de líquidos también puede reducirse voluntariamente,
por ejemplo, debido a problemas relacionados con ir al baño y la continencia
[8,226,253]. Además, el contacto social es un desencadenante clave para beber,
pero a medida que el aislamiento social se vuelve más común, se pierden las rutinas
de bebida y se reduce la ingesta de bebidas [254]. El acceso físico a las bebidas
también puede ser un problema [8,255,256], al igual que los problemas para tragar y
la disfagia. Por lo tanto, los adultos mayores tienen un alto riesgo de deshidratación
debido a que beben cantidades insuficientes de líquidos y se les debe alentar a
consumir cantidades adecuadas de bebidas.
66) Se debe ofrecer una variedad de bebidas apropiadas (es decir, hidratantes) a las
personas mayores de acuerdo con sus preferencias.
(R62, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
Las bebidas que proporcionan fluidos con un efecto hidratante en nuestro cuerpo
incluyen agua, agua con gas, agua saborizada, té frío o caliente, café, leche y bebidas
lácteas, jugos de frutas, sopas, bebidas deportivas o refrescos y batidos [257]. Existe
un mito común, que conviene desmentir, de que para estar hidratados necesitamos
beber agua corriente y no es así. La cerveza y la lager son hidratantes y también
pueden ser apropiadas para algunos adultos mayores (que no necesitan restringir el
consumo de alcohol por razones médicas o sociales). Las bebidas deben elegirse de
acuerdo con las preferencias de la persona mayor, así como el contenido de líquidos
y nutrientes de las bebidas, de modo que las bebidas lácteas, los jugos y batidos de
frutas, las bebidas altas en calorías y las bebidas fortificadas tengan beneficios
particulares en circunstancias específicas. A pesar de
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Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
preocupaciones sobre los efectos "deshidratantes" de la cafeína y el alcohol, existe
buena evidencia de que el café no causa deshidratación [257,258], y tampoco las
bebidas alcohólicas de hasta un 4% de alcohol [257]. Si la continencia es un
problema, se pueden probar bebidas descafeinadas (como café, té y refrescos), pero
no son necesarias a menos que resulten útiles [259,260].
Hay buena evidencia de dos ensayos controlados aleatorios (ECA) de que el
potencial de hidratación de la mayoría de las bebidas no alcohólicas es muy similar
al del agua [257,258]. Aunque estos hallazgos se basan en estudios en adultos más
jóvenes [257,258], hay pocas razones para creer que no se aplicarían a los adultos
mayores.
67) Para prevenir la deshidratación en las personas mayores que viven en cuidados
residenciales, las instituciones deben implementar estrategias de componentes
múltiples en todas sus instituciones para todos los residentes.
(R74, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
No se ha demostrado claramente que las intervenciones para apoyar la ingesta
adecuada de bebidas prevengan o traten la deshidratación por baja ingesta en
adultos mayores. Una revisión sistemática reciente evaluó la efectividad de las
intervenciones y los factores ambientales para aumentar el consumo de alcohol y/o
reducir la deshidratación en adultos mayores que viven en cuidados residenciales,
incluidos ensayos aleatorizados, estudios de intervención no aleatorizados y estudios
de cohortes [220]. La revisión identificó 19 intervenciones y cuatro estudios
observacionales de siete países, pero sugirió que, en general, los estudios tenían un
alto riesgo de sesgo. La evidencia sugiere que las intervenciones de componentes
múltiples pueden ser efectivas [220].
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68) Las estrategias de múltiples componentes para prevenir la deshidratación en las
personas mayores que viven en centros residenciales deben incluir una alta
disponibilidad de bebidas, una selección variada de bebidas, el ofrecimiento
frecuente de bebidas, la concientización del personal sobre la necesidad de una
ingesta adecuada de líquidos, el apoyo del personal para beber y apoyo del
personal para llevar a los adultos mayores al baño de forma rápida y cuando lo necesiten. En general, parece razonable identificar las preferencias individuales, así como las
(R75, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
La revisión sistemática descrita antes/en la recomendación 62 sugiere que las
intervenciones de múltiples componentes que incluyen una mayor concienciación del
personal, ayuda para beber, apoyo para usar el baño y una mayor variedad de bebidas
que se ofrecen pueden ser eficaces [220]. También se sugirió que la introducción del
Instrumento de Evaluación de Residentes de EE. UU. (que requiere un control y un
informe obligatorios de los riesgos de hidratación) redujo la deshidratación en los
adultos mayores [220,261]. Un pequeño estudio único dio a entender que los vasos
rojos de alto contraste ayudaron a apoyar el consumo de alcohol en nueve hombres
con demencia [220]. Grandes estudios de cohortes en los EE. UU. y Canadá sugirieron
diferentes relaciones entre la propiedad de la vivienda de atención y la deshidratación.
En Canadá, la propiedad con fines de lucro se asoció con un aumento de las admisiones
hospitalarias por deshidratación, mientras que en los EE. UU. la prevalencia de la
deshidratación no difirió entre las empresas con fines de lucro y sin fines de lucro.
hogares [220]. No se observaron relaciones claras entre los niveles de dotación de
personal y la prevalencia de la deshidratación [220,262,263].
69) Deben desarrollarse estrategias para apoyar la ingesta adecuada de líquidos,
incluidas las propias personas mayores, el personal, la gerencia y los encargados
de formular políticas.
(R76, Grado B, fuerte consenso 100%)
Comentario
Una revisión sistemática reciente (véanse las recomendaciones 67, 68) sugirió
que se necesitarán múltiples estrategias, incluida la participación y el aporte de los
adultos mayores, el personal, la gerencia y los encargados de formular políticas, para
abordar los problemas relacionados con el consumo de alcohol en la atención residencial [220].
espesados solos fueron efectivos para proteger contra la aspiración y aumentar la
70) Los planes de atención a los adultos mayores en las instituciones deben registrar
las preferencias individuales de bebidas, cómo y cuándo se sirven, así como el
apoyo a la continencia, para promover la bebida.
La evaluación de las barreras individuales y los promotores del consumo de alcohol
debe conducir a planes personalizados para apoyar el consumo de alcohol para
cada persona mayor.
(R77, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
Un par de revisiones sistemáticas evaluaron la efectividad de las intervenciones
para apoyar la ingesta de alimentos y bebidas en personas con deterioro cognitivo leve
o demencia, que incluyeron cohortes de adultos mayores no etiquetados como con
demencia pero donde una evaluación cognitiva mostró que, en promedio, había
deterioro cognitivo presente. [63,219,264], como sucede en la mayoría de las
poblaciones de hogares de ancianos.
Los estudios incluidos fueron pequeños y la ingesta de líquidos y el estado de
hidratación se evaluaron de manera deficiente. No se identificaron más estrategias
para apoyar la ingesta de líquidos en estas revisiones, pero una sugerencia clave de
las evaluaciones de la nutrición en general fue que los estudios con un fuerte elemento
social, donde se apoyaba la socialización en torno a la comida y la bebida, tendían a
mejorar la calidad de vida, el estado nutricional y la ingesta de líquidos [219].
980
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
Los datos de observación han sugerido que la cantidad de bebidas que se ofrecen
a los adultos mayores en cuidados residenciales está muy positivamente asociada con
su ingesta de líquidos [8,231]. Se encontró información limitada sobre el aumento de la
ingesta de líquidos en entornos hospitalarios o comunitarios.
barreras y los promotores de la bebida y considerar estos aspectos en los planes de
atención individualizados.
71) A nivel regulatorio, se debe considerar la estrategia de monitoreo y reporte
obligatorio por parte de las instituciones de los riesgos de hidratación en residentes
y pacientes individuales.
(R78, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
72) Los adultos mayores que muestren signos de disfagia deben ser evaluados,
tratados y seguidos por un logopeda con experiencia. Su estado de nutrición e
hidratación debe controlarse cuidadosamente en consulta con el terapeuta del
habla y el lenguaje y un dietista.
(R79, Grado GPP, fuerte consenso 94%)
Comentario
Los pacientes con disfagia tienen un alto riesgo específico de deshidratación y se
ha informado que la ingesta de líquidos es baja, especialmente cuando se usan líquidos
espesados para que la deglución sea más segura (360). Una directriz asociada de
ESPEN recomienda que los pacientes con accidente cerebrovascular que reciben
líquidos espesados deben ser monitoreados por profesionales capacitados [110]. Una
revisión sistemática de alta calidad, aunque no específica para adultos mayores, sugirió
que el uso de la deglución con la barbilla hacia abajo y líquidos diluidos debería ser la
primera opción de tratamiento en la disfagia crónica [108]. Un pequeño ECA a corto
plazo en adultos mayores con deterioro cognitivo grave sugirió que la manipulación de
la columna cervical puede aumentar el límite de disfagia para aquellos con problemas
para tragar, pero no se evaluaron los efectos sobre la hidratación [265].
Una revisión sistemática reciente y las pautas informan ECA que muestran que en
personas después de un accidente cerebrovascular, los líquidos espesados junto con
el acceso a agua gratis (ninguna otra bebida) en comparación con los líquidos
ingesta de líquidos. El uso de bebidas previamente espesadas en lugar de bebidas
espesadas con polvo en el punto de uso también fue mejor para apoyar la ingesta de
líquidos después del accidente cerebrovascular [110].
3.3.4. Tratamiento de la deshidratación por baja ingesta (fig. 10)
73) Se debe alentar a los adultos mayores con osmolaridad sérica o plasmática medida
>300 mOsm/kg (o osmolaridad calculada >295 mmol/L) que parecen estar bien a
aumentar su ingesta de líquidos en forma de bebidas preferidas por el adulto
mayor.
(R71, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
El tratamiento para la deshidratación por ingesta baja implica la administración de
líquidos hipotónicos [222e224], que ayudarán a corregir el déficit de líquidos mientras
diluyen la osmolalidad elevada. En caso de deshidratación leve, se debe alentar a las
personas mayores a beber más líquidos, que pueden ser las bebidas preferidas por la
persona mayor, como té caliente o helado, café, jugo de frutas, agua con gas, bebidas
carbonatadas/refrescos, cerveza o agua [257,258]. La terapia de rehidratación oral
(que tiene como objetivo reemplazar los electrolitos perdidos en la depleción de
volumen por diarrea o vómitos) y las bebidas deportivas NO están indicadas. Estado
de hidratación
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
debe reevaluarse regularmente hasta que se corrija, luego monitorearse
periódicamente junto con un excelente apoyo para beber.
74) Para los adultos mayores con osmolaridad sérica o plasmática medida >300
mOsm/kg (o osmolaridad calculada >295 mmol/L) que parezcan no estar bien,
se deben ofrecer líquidos por vía subcutánea o intravenosa en paralelo con la
ingestión oral de líquidos.
(R72, Grado A, fuerte consenso 95%)
Comentario
Varias revisiones sistemáticas de calidad moderada han revisado la evidencia
que compara la administración de líquidos por vía subcutánea e intravenosa en
adultos mayores [291,292] o de manera más general [266,267], y se han producido
pautas para adultos mayores [247,268].
La revisión sistemática anterior que evaluó la evidencia de hipodermoclisis en
personas mayores, basada principalmente en informes de casos [269], sugirió
efectos adversos en el 3 %, pero señaló que las soluciones que contenían electrolitos
produjeron menos efectos secundarios y menos graves que las soluciones sin
electrolitos o hipertónicas. La última revisión sistemática volvió a analizar la revisión
anterior e incluyó dos pequeños ECA posteriores y un estudio de cohortes [270]. En
general, la revisión concluyó que la evidencia sugiere que “volúmenes apropiados de
infusiones de dextrosa subcutánea (en forma de solución salina-glucosa al 5% a la
mitad de lo normal, 40 g/L de dextrosa y 30 mmol/L de NaCl, o solución de dextrosa
al 5% y 4 g/l de NaCl, o dos tercios de glucosa al 5 % y un tercio de solución salina
normal) se pueden usar de manera efectiva para el tratamiento de la deshidratación,
con tasas de efectos adversos similares a las de la infusión intravenosa” [270].
Otra revisión sistemática sugiere que los costos financieros de la rehidratación
subcutánea son probablemente más bajos que los de la intravenosa, pero la revisión
sistemática es metodológicamente deficiente y la base de evidencia que recopila es
de baja calidad y se necesitan estudios mejor diseñados [266].
75) Para adultos mayores con osmolaridad sérica o plasmática medida >300 mOsm/
kg (o osmolaridad calculada >295 mmol/L) y que no pueden beber, se deben
considerar líquidos intravenosos.
(R73, Grado A, fuerte consenso 95%)
Comentario
Cuando la deshidratación es grave y se necesitan mayores volúmenes de líquidos
o se requiere acceso intravenoso para la administración de medicamentos o nutrición,
entonces la administración de líquidos intravenosos es el método de elección
[271,272]. Sin embargo, la hidratación parenteral siempre debe considerarse como
un tratamiento médico y no como un cuidado básico, y sus beneficios y riesgos deben
sopesarse cuidadosamente (consulte el Capítulo "Nutrición parenteral").
Consulte también la recomendación 68 en el capítulo 3.2.5.3.
3.4. Diagnóstico y tratamiento de la depleción de volumen (Fig. 11)
3.4.1. Pérdida excesiva de sangre
3.4.1.1. Diagnóstico de depleción de volumen
76) En adultos mayores, la depleción de volumen luego de una pérdida excesiva de
sangre debe evaluarse mediante el cambio de pulso postural de estar acostado
a estar de pie (30 latidos por minuto) o mareos posturales severos que resultan
en la incapacidad para pararse.
(R80, Grado B, fuerte consenso 100%)
La depleción de volumen (volumen reducido de líquidos extracelulares solamente,
debido a la pérdida de líquidos y electrolitos, también llamada pérdida de sal o
deshidratación extracelular) ocurre sin suero o plasma elevados
981
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
osmolalidad, y después de condiciones médicas que resultan en pérdidas excesivas
de líquidos y electrolitos, como pérdida excesiva de sangre, vómitos y diarrea
[221-224].
Los signos más claros después de una pérdida excesiva de sangre son un gran
cambio de pulso postural (30 latidos por minuto) o mareos posturales severos que
conducen a la incapacidad para ponerse de pie [273], que son 97 % sensibles y 98
% específicos cuando la pérdida de sangre es de al menos 630 mL, pero mucho
menos sensible a niveles más bajos de pérdida de sangre. Sin embargo, estos
resultados se encontraron en adultos más jóvenes que no tomaban bloqueadores
beta, por lo que la sensibilidad y la especificidad pueden variar en las personas
mayores. Los autores informan que la hipotensión postural tiene poco valor predictivo
adicional.
3.4.1.2. Tratamiento de la depleción de volumen
77) Los adultos mayores con depleción de volumen leve/moderada/severa deben
recibir líquidos isotónicos por vía oral, nasogástrica, subcutánea o intravenosa.
(R82, Grado B, fuerte consenso 95%)
Comentario
El tratamiento para la depleción de volumen tiene como objetivo reemplazar el
agua y los electrolitos perdidos e implica la administración de líquidos isotónicos
[224,271].
NICE realizó un conjunto de revisiones sistemáticas para evaluar el mejor
protocolo para la evaluación y el manejo del estado de líquidos y electrolitos en
pacientes hospitalizados [271], incluidos los adultos mayores. Su base de evidencia
se actualizó en 2017. Su guía y diagrama de flujo resultantes sugieren que cuando
un paciente tiene hipovolemia y necesita reanimación con líquidos, esto debe ocurrir
de inmediato. Cuando no sea necesaria la reanimación con líquidos, la evaluación
de las necesidades probables de líquidos y electrolitos de los pacientes se debe
realizar por vía oral o enteral cuando sea posible, pero si no es factible, se debe
considerar la administración de líquidos por vía intravenosa. Cuando los niveles de
electrolitos son bajos, esto sugeriría el reemplazo con líquidos isotónicos (líquidos
con concentraciones de sodio, potasio y glucosa similares a las del cuerpo), como la
terapia de rehidratación oral. Los líquidos isotónicos o ligeramente hipotónicos son
ideales [224]. NICE proporciona un conjunto de algoritmos interrelacionados para la
evaluación, la reanimación con líquidos, el mantenimiento intravenoso de rutina y el
reemplazo y la redistribución de líquidos y electrolitos.
3.4.2. Vómitos, diarrea 3.4.2.1.
Diagnóstico de depleción de volumen
78) En adultos mayores, la depleción de volumen después de la pérdida de líquidos
y sales con vómitos o diarrea debe evaluarse mediante el control de un conjunto
de signos. Es probable que una persona con al menos cuatro de los siete
signos siguientes tenga hipovolemia de moderada a severa: confusión, dificultad
para hablar, debilidad en las extremidades, membranas mucosas secas, lengua
seca, lengua surcada, ojos hundidos.
(R81, Grado B, fuerte consenso 95%)
Comentario
La depleción de volumen (volumen reducido de fluidos extracelulares solamente,
debido a la pérdida de fluidos y electrolitos, también llamada pérdida de sal o
deshidratación extracelular) ocurre sin osmolaridad sérica o plasmática elevada, y
después de condiciones médicas que resultan en pérdidas excesivas de fluidos y
electrolitos, como sangrado, vómitos y diarrea [221e224].
Los signos que siguen a la pérdida de líquidos y sal con vómitos o diarrea son
menos claros. Una revisión sistemática de los signos asociados con la depleción de
volumen después de vómitos o diarrea sugiere que no hay signos
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 11. Diagnóstico y tratamiento de la depleción de volumen.
individualmente muy útil, pero que una persona que tenga al menos cuatro de los
siguientes siete signos es probable que tenga depleción de volumen de moderada
a grave: confusión, dificultad para hablar, debilidad en las extremidades, membranas
mucosas secas, lengua seca, lengua surcada, ojos hundidos, Sin embargo, los
autores sugirieron que esta forma de diagnóstico necesita una evaluación adicional
[273]. La disminución del llenado venoso (venas vacías) y la presión arterial baja
también pueden ser buenos signos de hipovolemia.
3.4.2.2. Tratamiento de la depleción de volumen. Consulte la recomendación 77
del capítulo 3.4.1.2.
3.5. Tratamiento de la obesidad (Fig. 12)
3.5.1. Indicación de dietas de adelgazamiento
79) En las personas mayores con sobrepeso se evitarán las dietas adelgazantes
para evitar la pérdida de masa muscular y el deterioro funcional que la
acompaña.
(R54, Grado GPP, fuerte consenso 95%)
982
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
Comentario
Los expertos generalmente están de acuerdo en que, por lo general, las
personas mayores con sobrepeso no necesitan perder peso [274-278] , ya que los
metanálisis indican que el riesgo de mortalidad de las personas mayores sanas es
más bajo en el rango de sobrepeso [279-281]. Además, la pérdida de peso, ya sea
intencional o no, aumenta la pérdida de masa muscular relacionada con la edad y,
en consecuencia, aumenta el riesgo de sarcopenia, fragilidad, deterioro funcional,
fracturas y desnutrición [276,282,283]. Además, la recuperación de peso común
después de una dieta de reducción de peso es predominantemente una recuperación
de la masa grasa y no de la masa magra [283]. Por lo tanto, las fases repetidas de
pérdida y recuperación de peso, llamadas “ciclos de peso”, podrían contribuir al
desarrollo de la obesidad sarcopénica (la presencia de masa muscular reducida
junto con un exceso de masa grasa)
[283]. Por lo tanto, y para evitar una progresión a la obesidad, se considera
deseable mantener un peso corporal estable para los adultos mayores con sobrepeso [11].
Una combinación de una dieta equilibrada y rica en nutrientes que proporcione
cantidades adecuadas de energía y proteínas, y actividad física, si es posible
incluso ejercicio, es una buena estrategia para mantener el peso estable y prevenir
la obesidad [284].
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 12. Tratamiento de la obesidad.
80) En personas mayores obesas con problemas de salud relacionados con el
peso, las dietas de reducción de peso solo se considerarán después de una
evaluación cuidadosa e individual de los beneficios y riesgos.
(R55, Grado GPP, fuerte consenso 100%)
Comentario
La obesidad, especialmente la obesidad severa (IMC 35 kg/m2 ), aumenta el
riesgo metabólico y cardiovascular, así como el riesgo de limitaciones de movilidad
y fragilidad en las personas mayores [277,278,285], particularmente cuando ya se
ha producido una pérdida muscular marcada [283]. Las recomendaciones actuales
de los expertos con respecto a la reducción de peso en personas mayores se
refieren principalmente a casos de obesidad que están asociados con
comorbilidades y efectos adversos para la salud relacionados con la obesidad
[276e278,282]. En estos casos, se han reportado efectos positivos de la pérdida
de peso intencionada sobre problemas ortopédicos, riesgo cardiovascular y
metabólico, sensibilidad a la insulina, inflamación crónica y limitaciones funcionales,
en parte en combinación con ejercicio físico [11,274,276,278,285,286]. Por otro
lado, dado que la pérdida de peso en personas mayores puede tener efectos
nocivos por la pérdida de masa magra (ver comentario a la recomendación 54), la
decisión a favor o en contra de la reducción de peso debe tomarse siempre en el
983
Nutrición Clínica 41 (2022) 958e989
nivel individual. Debe basarse en una ponderación cuidadosa de los posibles
riesgos y beneficios de la intervención considerando los recursos funcionales, el
riesgo metabólico, las comorbilidades, la perspectiva y las prioridades de los
pacientes y los efectos estimados en su calidad de vida [274,286]. Si se toma una
decisión en contra de la reducción de peso, es aconsejable apuntar a la estabilidad
del peso y evitar un mayor agravamiento de la obesidad [11].
3.5.2. Implementación de dietas de adelgazamiento.
81) Si se considera reducción de peso en personas mayores obesas, la restricción
energética debe ser solo moderada para lograr una reducción lenta de peso
y preservar la masa muscular. (R56, Grado GPP, fuerte consenso 95%)
Comentario
Si se considera que la reducción de peso es beneficiosa, debe abordarse con
mucho cuidado [274,275]. Las intervenciones que funcionan en adultos jóvenes
no pueden extrapolarse simplemente a poblaciones de mayor edad con baja masa
muscular y fragilidad [282]. Para evitar la pérdida de masa muscular y lograr una
reducción lenta de peso en las personas mayores, la intervención dietética debe
consistir en una dieta balanceada, como generalmente se recomienda para los
adultos mayores, con una restricción calórica máximamente moderada (~500 kcal/
d menos de lo estimado). necesidades y manteniendo una ingesta mínima de
1000-1200 kcal/d) teniendo como objetivo una pérdida de peso de 0,25-1 kg/
semana (~5-10 % del peso corporal inicial después de seis meses o más) y
asegurando una ingesta de proteínas de al menos 1 g/kg de peso corporal/día y
la ingesta adecuada de micronutrientes [276,278,287]. Los regímenes dietéticos
estrictos, como las dietas con un aporte energético muy bajo (<1000 kcal/día), se
desaconsejan enfáticamente en la población de mayor edad debido al riesgo de
desarrollar desnutrición y promover el deterioro funcional [60,278,283].
82) Si se considera la reducción de peso en personas mayores obesas, las
intervenciones dietéticas se combinarán con ejercicio físico siempre que sea
posible para preservar la masa muscular. (R57, Grado A, fuerte consenso
100%)
Comentario
Se identificaron doce ECA que compararon los efectos de una intervención
dietética de pérdida de peso sola con una combinación de la misma intervención
dietética con una intervención de ejercicio en personas mayores [288-299]. Tres
estudios se restringieron a personas obesas [289,291,292], los otros incluyeron
muestras mixtas de personas mayores obesas y con sobrepeso.
En diez ensayos, una dieta de reducción de peso por sí sola dio como
resultado la pérdida de peso deseada, que consistía en masa grasa y masa magra
[290-292, 294-299]. La combinación con entrenamiento físico tuvo efectos
comparables, si no mayores, que las dietas de reducción de peso singulares con
respecto a la reducción del peso corporal y la masa grasa, mientras que a menudo
preservaba la masa magra mejor que la dieta sola [289-291,295-297,299].
Además, para varias medidas de rendimiento físico y de fuerza, se observaron
mayores mejoras en los grupos combinados que en los grupos de solo dieta
[288e291,293e297,299]. En estos estudios, las dietas de reducción de peso
consistían en una dieta equilibrada con un déficit energético diario de 300-1000
kcal, con el objetivo de una pérdida de peso del 5-10 % del PC inicial y/o 0,25-1
kg por semana [288-299].
Debe tenerse en cuenta que los participantes de los ECA mencionados
anteriormente eran en su mayoría "jóvenes" (60-70 años) y no representaban
una población geriátrica típica. Como las personas muy ancianas y frágiles son
más vulnerables a cualquier tipo de estrés, las decisiones a favor o en contra de
la pérdida de peso requieren un cuidado especial en esta población.
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D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
subgrupo (ver comentario a la Recomendación 55). Además, las intervenciones deben
llevarse a cabo con especial cautela y un estrecho control [11,275].
Declaración de financiación
Esta guía fue financiada únicamente por ESPEN, la Sociedad Europea de Nutrición
Clínica y Metabolismo.
Conflicto de intereses
Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por el Grupo de
Directrices de ESPEN, el Comité de Educación y Práctica Clínica de ESPEN y el ejecutivo
de ESPEN. Todos los miembros expertos han declarado sus conflictos de intereses
individuales de acuerdo con las reglas del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (ICMJE). Si se indicaban posibles conflictos, estos eran revisados por los oficiales
de lineamientos de ESPEN y, en caso de dudas, por el ejecutivo de ESPEN. Ninguno de
los miembros del panel de expertos tuvo que ser excluido del grupo de trabajo o de la
coautoría debido a conflictos graves. Los formularios de conflicto de intereses se almacenan
en la oficina de la línea de guía de ESPEN y pueden ser revisados con interés legítimo
previa solicitud al ejecutivo de ESPEN.
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