Código: PG.14.02-F.

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REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTES/ACCIDENTES REV_ 00

I. DATOS GENERALES
1. Nombre de la Empresa: Consorcio Inti Punku Personal Propio X Proveedor Visitante Otros

2. Título del evento: Derrame de hidrolina

3. Actividad o proceso: NA

4. Fecha: 30.11.21 5.Hora: 14:15:00 6.Lugar de ocurrencia: Zona 3

7. Clasificación Evento: Derrame de Hidrocarburos Incidente ambiental o menor

II. DATOS PERSONALES

Involucrados SEXO EDAD EMPRESA CARGO ANTIGÜEDAD

Operador de
Ermitaño Laban Tocto M 35 Consorcio Inti Punku Retroexcavadora
7 meses

Supervisor Inmediato: Hans Rojas

III. DESCRIPCIÓN DE INCIDENTE AMBIENTAL

En circunstancia mientras se realizaba los trabajos de excavación de banco ductos, el operador de la retroexcavadora de código 24022, detecta la fuga de aceite hidráulico de 0.5
L, que provenía desde el boom de la retroexcavadora, afectando al suelo un área aproximada de 1 m2.

POSIBLES CAUSAS DEL EVENTO:

Falla mecánica del equipo

IV. RELATO DE LO OBSERVADO

"SÓLO REMITASE A LO OCURRIDO Y NO SUPONGA, NI CONCLUYA SOBRE CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE O
INCIDENTE"

Siendo las 14:15:00 horas del 30/11/2021, el operador de la retroexcavadora de código 24022 mientras realizaba los trabajos de excavación de banco ductos detecta la fuga de
aceite hidráulico, la cual para inmediatamente su trabajo para realizar una inspección visual, logrando identificar que el derrame provenía del boom de la retroexcavadora,
ocasionando un derrame de 0.5 L de aceite hidráulico, afectando al suelo un área aproximada de 1 m2, momento en la cual hace uso de su kit antiderrame y comunica de
inmediato su capataz yal área de SSOMA para reportar lo sucedido.

Acción Inmediata:
- Se reportó al capataz y área SSOMA.
- Se realizó la recolección de la tierra contaminada.

V. FOTOGRAFÍAS DEL EVENTO

ELABORADO POR REVISADO POR

Nombre: Sonia Pezo Sánchez Nombre: Edgardo Limay
Empresa: Consorcio Inti Punku Empresa: Consorcio Inti Punku
Cargo: Ingeniero SSOMA Cargo: Gerente Ambiental