Gobierno del Estado De México

Servicios Educativos Integrados al Estado de México

Dirección de Educación Secundaria y Servicios de Apoyo
Subdirección de Educación Física Secundaria
ACADEMIA DE EDUCACIÓN FÍSICA
CICLO ESCOLAR 2021 - 2022
ESCUELA SECUNDARIA GENERAL “EMILIANO ZAPATA SALAZAR”
CLAVE: ES 354-164 ZONA 14 SECTOR IV
FICHA DE DIAGNÓSTICO DE EDUCACIÓN FÍSICA
EDUCACIÓN FÍSICA PROFESOR ENRIQUE HERNÁNDEZ MARIN

Actividad para alumnos que no asisten a presencial.

 Realiza el documento, en breve se enviarán los códigos de Classroom.
NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________________

GRADO: ____________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________

DOMICILIO PARTICULAR: _________________________________________________

________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

EPILEPSIA CONVULSIONES AGUDEZA VISUAL PROBLEMAS RESPIRATORIOS

ALERGIAS TRAUMATISMO AGUDEZA AUDITIVA PROBLEMAS ORTOPÉDICOS

NOMBRE Y TELÉFONO DE LAS (S) PERSONAS QUIEN (S) AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA.

NOMBRE TELÉFONO PARENTESCO

¿CÓMO PROCEDER EN CASO DE EMERGENCIA?

¿QUÉ INSTITUCIÓN MÉDICA LE ATIENDE?

NOMBRE: ________________________________________________________________________

DIRECCIÓN: _________________________________________ TELÉFONO: ___________________

NOMBRE MÉDICO PEDIATRA: ________________________________________________________

EL ALUMNO ESTÁ ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO MÉDICO: SI ( ) NO ( )

¿CUÁL?: _________________________________________________________________________

PADRE ________________________ MADRE_______________________

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA