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TA

AMBULATORIO : ________________ AÑO: _____

L
UL

TA
ENFERMEDAD

O NS

TO
E

E
ER CO

BR

E
BR

BR
E
O

M
O

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EN DE

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LIO

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BR

AR

PT
O

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AY

NI

NO
TIP

AG

OC
AB

JU

JU
FE

SE
M

DI
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ia. TRANSMISIÓN HÍDRICA Y ALIMENTOS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
1 COLERA S 0
X 0
P 0
2 AMIBIASIS S 0
X 0
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3 DIARREAS <1 AÑO S 0
X 0
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4 DIARREAS 1-4 AÑOS S 0
X 0
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5 DIARREAS 5 AÑOS Y MÁS S 0
X 0
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6 GIARDIASIS S 0
X 0
P 0
7 HELMINTIASIS S 0
X 0
P 0
8 FIEBRE TIFOIDEA S 0
X 0
P 0
9 ETA Nº. BROTES S 0
X 0
P 0
10 ETA CASOS ASOCIADOS A BROTES S 0
X 0
P 0
11 HEPATITIS AGUDA TIPO A S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ib. TRANSMISIÓN AÉREA S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
12 TUBERCULOSIS S 0
X 0
P 0
13 INFLUENZA S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ic. TRANSMISIÓN SEXUAL S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
14 INFECCION GONOCOCICA S 0
X 0
P 0
15 SIFILIS S 0
X 0
P 0
16 SIFILIS CONGENITA S 0
X 0
P 0
17 INFECCION ASINTOMATICA POR VIH S 0
X 0
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18 ENFERMEDAD VIH/SIDA S 0
X 0
P 0
19 CONDILOMA ACUMINADO S 0
X 0
P 0
20 TRICOMONIASIS S 0
X 0
P 0
21 CANDIDIASIS GENITAL S 0
X 0
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22 ULCEA GENITAL S 0
X 0
P 0
23 FLUJO VAGINAL S 0
X 0
P 0
24 EDEMA DE ESCROTO S 0
X 0
P 0
25 FLUJO URETRAL S 0
X 0
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26 BUBON INGUINAL S 0
X 0
P 0
27 INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Id. PREVENIBLES POR VACUNA S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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19 POLIOMIELITIS S 0
X 0
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20 TOSFERINA S 0
X 0
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21 PAROTIDITIS S 0
X 0
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22 TETANOS NEONATAL S 0
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23 TETANOS OBSTETRICO S 0
X 0
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24 OTROS TETANOS S 0
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25 DIFTERIA S 0
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26 SARAMPION S 0
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27 RUBEOLA S 0
X 0
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Ie. TRANSMITIDAS POR VECTORES S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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P 0
28 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA S 0
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29 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA S 0
X 0
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30 DENGUE GRAVE S 0
X 0
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31 CHIKUNGUNYA S 0
X 0
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32 ZIKA S 0
X 0
P 0
30 ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA S 0
X 0
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31 FIEBRE AMARILLA S 0
X 0
P 0
32 PALUDISMO A FALCIPARUM S 0
X 0
P 0
33 PALUDISMO A VIVAX S 0
X 0
P 0
34 PALUDISMO A MALARIAE S 0
X 0
P 0
35 PALUDISMO MIXTA S 0
X 0
P 0
36 LEISHMANIASIS VISCERAL S 0
X 0
P 0
37 LEISHMANIASIS CUTÁNEA S 0
X 0
P 0
38 LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA S 0
X 0
P 0
39 LEISHMANIASIS NO ESPECÍFICA S 0
X 0
P 0
40 ENFERMEDAD DE CHAGAS AGUDA S 0
X 0
P 0
41 ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA S 0
X 0
P 0
42 ONCOSERCOSIS S 0
X 0
P 0
42 FIEBRE DEL OESTE DEL NILO S 0
X 0
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If. ENFERMEDADES ZOONOTICAS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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P 0
39 RABIA HUMANA S 0
X 0
P 0
40 FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA S 0
X 0
P 0
41 LEPTOSPIROSIS S 0
X 0
P 0
42 BRUCELOSIS S 0
X 0
P 0
43 CISTICERCOSIS S 0
X 0
P 0
184 PESTE S 0
X 0
P 0
194 RUMOR DE EPIZOOTIAS S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ig. OTRAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
44 MENINGITIS VIRAL S 0
X 0
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45 MENINGITIS BACTERIANA S 0
X 0
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46 MENINGITIS MENINGOCOCICA S 0
X 0
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47 ENFERMEDAD MENINGOCOCICA S 0
X 0
P 0
48 VARICELA S 0
X 0
P 0
49 HEPATITIS AGUDA TIPO B S 0
X 0
P 0
50 HEPATITIS AGUDA TIPO C S 0
X 0
P 0
51 OTRAS HEPATITIS AGUDA S 0
X 0
P 0
52 HEPATITIS NO ESPECIFICADA S 0
X 0
P 0
53 SINDROME VIRAL S 0
X 0
P 0
54 PEDICULOSIS S 0
X 0
P 0
54 ESCABIOSIS S 0
X 0
P 0
55 ACAROS S 0
X 0
P 0
55 MICOSIS SUPERFICIAL S 0
X 0
P 0
56 LEPRA S 0
X 0
P 0
57 EBOLA S 0
X 0
P 0
185 HANTAVIROSIS SCPH S 0
X 0
P 0
186 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA S 0
X 0
P 0
180 VIRUELA S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. NEOPLASIAS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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57 NEOPLASIAS S 0
X 0
P 0
58 TUMORES MALIGNOS NO ESPECIFICADO S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III. ENF. DE LA SANGRE Y ORG. HEMATOPOYÉTICOS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
58 ANEMIAS S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ENFERMEDADES ENDOCRINAS, NUTRICIONALES Y
IV. S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
METABÓLICAS
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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59 TRASTORNOS TIROIDEOS S 0
X 0
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60 DIABETES <DE 25 AÑOS TIPO 1 S 0
X 0
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61 DIABETES 25 AÑOS Y MÁS TIPO 2 S 0
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62 DESNUTRICION LEVE < DE 15 AÑOS S 0
X 0
P 0
63 DESNUTRICION MODERADA < DE 15 AÑOS S 0
X 0
P 0
64 DESNUTRICION GRAVE < DE 15 AÑOS S 0
X 0
P 0
65 SOBREPESO S 0
X 0
P 0
66 OBESIDAD MORBICA S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO S 0
X 0
P 0
66 TRAST. MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI. ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
67 PARÁLISIS FLÁCIDA MENORES DE 15 AÑOS S 0
X 0
P 0
68 PARÁLISIS FLÁCIDA 15 AÑOS Y MAS S 0
X 0
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69 SINDROME DE GUILLAIN BARRE S 0
X 0
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68 EPILEPSIA S 0
X 0
P 0
69 MIGRAÑA S 0
X 0
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VII. ENFERMEDADES DEL OJO Y SUS ANEXOS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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70 CONJUNTIVITIS S 0
X 0
P 0
71 TRASTORNOS DE LA ACOMODACIÓN Y REFRACCIÓN S 0
X 0
P 0
72 PERSONA CIEGA S 0
X 0
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73 DEFICIENCIA VISUAL SEVERA (DVS) S 0
X 0
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74 DEFICIENCIA VISUAL (DV) S 0
X 0
P 0
75 OTRAS ENFERMEDADES DEL OJO S 0
X 0
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76 RETINOPATIA DIABETICA S 0
X 0
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77 GLAUCOMA S 0
X 0
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71 CATARATA S 0
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72 AMBLIOPÍA S 0
X 0
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VIII. ENFERMEDADES DEL OÍDO Y APÓFISIS MASTOIDES S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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P 0
72 OTITIS EXTERNA S 0
X 0
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73 OTITIS MEDIA AGUDA < DE 5 AÑOS S 0
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74 OTITIS MEDIA AGUDA 5 AÑOS Y MÁS S 0
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75 OTITIS MEDIA CRÓNICA S 0
X 0
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IX. ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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76 FIEBRE REUMAT. Y ENF. CARD. REUM. CRON. S 0
X 0
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77 FIEBRE REUMAT SIN COMPLICACIONES CARDIACAS S 0
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77 HIPERTENSIÓN ARTERIAL < DE 15 AÑOS S 0
X 0
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78 HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15 A 44 AÑOS S 0
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79 HIPERTENSIÓN ARTERIAL 45 AÑOS Y MÁS S 0
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80 ENFERMEDADES ISQUÉMICAS DEL CORAZÓN S 0
X 0
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81 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO < 45 AÑOS S 0
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82 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 45 AÑOS Y MÁS S 0
X 0
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83 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES S 0
X 0
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84 VÁRICES DE MIEMBROS INFERIORES S 0
X 0
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85 INSUFICIENCIA CARDÍACA S 0
85 INSUFICIENCIA CARDÍACA
X 0
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86 ANGINA DE PECHO S 0
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87 CARDIOPATIA ISQUEMICA S 0
X 0
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X. ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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88 RINOFARINGITIS AGUDA < DE 5 AÑOS S 0
X 0
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89 RINOFARINGITIS AGUDA 5 AÑOS Y MÁS S 0
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85 FARINGITIS AGUDA < DE 5 AÑOS S 0
X 0
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86 FARINGITIS AGUDA 5 AÑOS Y MÁS S 0
X 0
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87 AMIGDALITIS AGUDA S 0
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90 NEUMONIAS < 1 AÑO S 0
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91 NEUMONIAS 1 A 4 AÑOS S 0
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92 NEUMONIAS 5 AÑOS Y MÁS S 0
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93 NEUMONIAS GRAVE <2 MESES S 0
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93 BRONQUIOLITIS AGUDA < 2 AÑOS S 0
X 0
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94 BRONQUITIS AGUDA S 0
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95 BRONQUITIS CRONICA S 0
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96 ASMA < 10 AÑOS S 0
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97 ASMA 10 AÑOS Y MÁS S 0
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98 RINITIS ALÉRGICA S 0
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99 ENF. PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA S 0
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187 SINUSITIS AGUDA S 0
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188 LARINGITIS Y TRAQUEITIS AGUDA S 0
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188 LARINGITIS OBSTRUCTIVA Y EPLIGLOTIS S 0
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189 IRA VIAS RESP. SUP. Y SITIOS MULTIPLES NO ESPECIF. S 0
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190 IRA NO ESPECIF. VIAS RESP. INFERIORES S 0
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191 INFECCION RESPIRATORIA AGUDA GRAVE S 0
X 0
P 0
192 SINDROME RESPIRATORIO AGUDO SEVERO SARS S 0
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P 0
193 SINTOMÁTICO RESPIRATORIO S 0
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P 0
194 EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC. S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XI. ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
99 CARIES DENTAL S 0
X 0
P 0
100 GINGIVITIS S 0
X 0
P 0
101 ESTOMATITIS S 0
X 0
P 0
102 GASTRITIS S 0
X 0
P 0
103 APENDICITIS TODAS FORMAS S 0
X 0
P 0
104 HERNIAS CAVIDAD ABDOMINAL S 0
X 0
P 0
105 COLELITIASIS S 0
X 0
P 0
106 PANCREATITIS AGUDA S 0
X 0
P 0
107
OTRAS ENFERMEDADES ESOFAGO, ESTOMA E S
INTESTINO 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XII ENFERMEDADES DE LA PIEL Y TEJ. SUBCUTANEO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
108 ABSCESOS S 0
X 0
P 0
109 CELULITIS S 0
X 0
P 0
110 DERMATITIS S 0
X 0
P 0
111 PIODERMITIS S 0
X 0
P 0
112 URTICARIA S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XIII
ENFERMEDADES DEL SISTEMA OSTEOMUSC. Y TEJ. S
CONJ. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
113 ARTRITIS S 0
X 0
P 0
114 MIALGIAS S 0
X 0
P 0
115 NEURALGIAS S 0
X 0
P 0
116 BURSITIS S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XIV ENFERMEDADES DEL SISTEMA GENITO-URINARIO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
117 INFECCION URINARIA S 0
X 0
P 0
118 URETRITIS NO GONOCÓCCICA S 0
X 0
P 0
119 LEUCORREA NO ESPECIFICA S 0
X 0
P 0
120 HEMORRAGIA GENITAL NO ESPECIFICA. (HEMBRAS) S 0
X 0
P 0
121 COLICO NEFRITICO S 0
X 0
P 0
122 DISMENORREA NO ESPECIFICA S 0
X 0
P 0
123 SALPINGITIS Y OOFORITIS S 0
X 0
P 0
124 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL UTERO S 0
X 0
P 0
125 ENFERMEDAD RENAL S 0
X 0
P 0
126 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA S 0
X 0
P 0
127 CALCULO DEL RIÑON Y DEL URETER S 0
X 0
P 0
128 CISTITIS S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XV EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
125 HEMORRAGIA 1ER. TRIM. EMBARAZO S 0
X 0
P 0
126 HEMORRAGIA 2ER. TRIM. EMBARAZO S 0
X 0
P 0
127 HEMORRAGIA 3ER. TRIM. EMBARAZO S 0
X 0
P 0
128 HIPERTENSION PREVIA S 0
X 0
P 0
126 PRE-ECLAMPSIA S 0
X 0
P 0
127 ECLAMPSIA S 0
X 0
P 0
128 INTENTO FALLIDO DE ABORTO S 0
X 0
P 0
129 ABORTO S 0
X 0
P 0
130 RUPTURA PREMATURA MEMBRANA S 0
X 0
P 0
130 TRANSTORNOS MAMARIOS DEL PUERPERIO S 0
130 TRANSTORNOS MAMARIOS DEL PUERPERIO
X 0
P 0
131
OTRAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y S
PUERPERIO 0
X 0
P 0
132 DM PRGESTACIONAL I S 0
X 0
P 0
133 DM PRGESTACIONAL II S 0
X 0
P 0
134 DIABETES GESTACIONAL S 0
X 0
P 0
135 INFECCIONES PUERPERALES S 0
X 0
P 0
136 HEMORRAGIAS PUERPERALES S 0
X 0
P 0
137 ENDIMETRITIS S 0
X 0
P 0
138 DEHISCENCIA DE EPISIORRAFIA S 0
X 0
P 0
139 ABSCESO DE PARED ADDOMINAL S 0
X 0
P 0
140 DEPRESION POSTPARTO S 0
X 0
P 0
141 MASTITIS S 0
X 0
P 0
142 GRIETAS O SIGNOS DE INFECCION EN LOS PEZONES S 0
X 0
P 0
143
OTRAS COMPLICACIONES DEL EMB. PART. Y S
PUERPERIO 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVIII AFECCIONES EN EL PERIODO PERINAL S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
181 SINDROME DE RUBEOLA CONGÉNITA S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XVIII SINT. SIGNOS Y HALLAZGOS ANORMALES S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
132 CEFALEA S 0
X 0
P 0
133 FIEBRE S 0
X 0
P 0
134 CONVULSIONES S 0
X 0
P 0
135 ABDOMEN AGUDO S 0
X 0
P 0
136 DOLOR ABDOMINAL S 0
X 0
P 0
137 PROTEINURIA S 0
X 0
P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
XIX TRAUMATISMOS Y ENVENENAMIENTOS S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
X 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P 0
137 QUEMADURAS S 0
X 0
P 0
138 ENVEN. POR DROGAS Y OTRAS SUSTANCIAS S 0
X 0
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139 HERIDAS S 0
X 0
P 0
140 FRACTURAS S 0
X 0
P 0
141 LUXACIONES Y ESQUINCES S 0
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142 INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS S 0
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143 CUERPO EXTRAÑO EN ORIFICIO NATURAL S 0
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144 TRAUMA OCULAR S 0
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144 OTROS TRAUMATISMOS S 0
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XX CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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145 ACCIDENTES TRANSPORTE TERRESTRE S 0
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146 PICADURAS DE INSECTOS Y OTROS ANIMALES S 0
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147 EMPONZOÑAMIENTO OFIDICO S 0
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148 MORDEDURA SOSPECHOSA DE RABIA S 0
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149 OTROS ACCIDENTES (b**) S 0
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150 ACCIDENTES DEL HOGAR (b**) S 0
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151 ACCIDENTES LABORALES (b**) S 0
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152 EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS S 0
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153 EFECTOS ADVERSOS DE VACUNAS S 0
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193 ACULIADURA DE ALACRÁN S 0
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VIOLENCIA FAMILIAR S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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A. VIOLENCIA FÍSICA S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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154 NIÑO (0 A 11 AÑOS) S 0
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155 NIÑA (0 A 11 AÑOS) S 0
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156 ADOLESCENTES HOMBRE (12 A 19 AÑOS) S 0
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157 ADOLESCENTE MUJER (12 A 19 AÑOS) S 0
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158 ADULTO (20 A 59 AÑOS) S 0
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159 ADULTA (20 A 59 AÑOS) S 0
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160 ADULTO MAYOR (60 AÑOS Y MÁS) S 0
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161 ADULTA MAYOR (60 AÑOS Y MÁS) S 0
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B. VIOLENCIA PSICOLÓGICA S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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162 NIÑO (0 A 11 AÑOS) S 0
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163 NIÑA (0 A 11 AÑOS) S 0
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164 ADOLESCENTES HOMBRE (12 A 19 AÑOS) S 0
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165 ADOLESCENTE MUJER (12 A 19 AÑOS) S 0
165 ADOLESCENTE MUJER (12 A 19 AÑOS)
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166 ADULTO (20 A 59 AÑOS) S 0
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167 ADULTA (20 A 59 AÑOS) S 0
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168 ADULTO MAYOR (60 AÑOS Y MÁS) S 0
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169 ADULTA MAYOR (60 AÑOS Y MÁS) S 0
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C. VIOLENCIA SEXUAL S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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170 NIÑO (0 A 11 AÑOS) S 0
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171 NIÑA (0 A 11 AÑOS) S 0
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172 ADOLESCENTES HOMBRE (12 A 19 AÑOS) S 0
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173 ADOLESCENTE MUJER (12 A 19 AÑOS) S 0
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174 ADULTO (20 A 59 AÑOS) S 0
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175 ADULTA (20 A 59 AÑOS) S 0
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176 ADULTO MAYOR (60 AÑOS Y MÁS) S 0
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177 ADULTA MAYOR (60 AÑOS Y MÁS) S 0
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178 TOTAL CAUSAS DE CONSULTA S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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179 OTRAS CAUSAS DE CONSULTA S 0
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OTROS EVENTOS DE NOTIFICACIÓN S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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195 PACIENTES HOSPITALIZADOS O REFERIDOS PARA S 0
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TOTAL CAUSAS DE CONSULTA S 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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