NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE CNCER DEL CUELLO DEL TERO Y DE LA MAMA EN LA ATENCIN

PRIMARIA.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud. JOSE RODRIGUEZ DOMINGUEZ, Director General de Medicina Preventiva, por acuerdo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 3o. fraccin XV, 13 apartado A) fracciones I y III, 158, 159, 160 y 161 de la Ley General de Salud; los artculos 38 fraccin II, 46 fraccin XI, 41, 43 y 47 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, y en artculo 19 fraccin II del Reglamento Interior de la Secretara de Salud. INDICE 0 Introduccin 1 Objetivo y campo de aplicacin 2 Referencias 3 Abreviaturas 4 Terminologa 5 Disposiciones generales 6 Medidas de prevencin 6.1. Prevencin primaria 6.2. Prevencin secundaria 6.2.1. Cncer del cuello del tero 6.2.2. Cncer mamario 7 Medidas de control 7.1. Cncer del cuello del tero 7.1.1. Identificacin de la paciente con cncer del cuello del tero 7.1.2. Resultado citolgico 7.1.3. Resultado colposcpico 7.1.4. Resultado histopatolgico 7.1.5. Seguimiento y control del cncer del cuello del tero 7.2. Seguimiento, control y tratamiento del cncer mamario 7.2.1. Notificacin de la paciente con sospecha de cncer mamario 7.2.2. Niveles de atencin 7.2.3. Otros estudios 7.3. Notificacin y registro 8 Parmetros de evaluacin 9 Prestacin de servicios 9.1. Capacitacin 9.2. Reporte de estudio citolgico 9.3. Laboratorio de citologa 9.4. Clnica de displasias 9.5. Control de calidad 10 Apndices normativos 10.1. Citologa con IVPH. 10.2. Citologa con Displasias (NIC 1,2,3) y Cncer In Situ. 10.3. Citologa con Diagnstico de Carcinoma invasor. 10.4. Citologa con Displasias IVPH (NIC) o Cncer invasor. 10.5. Citologa con Displasias o Positivo a Cncer en mujeres embarazadas. 11 Concordancia con guas y recomendaciones internacionales

12 Bibliografa 13 Observancia de la Norma PREFACIO Unidad administrativa responsable de la elaboracin del Proyecto de Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer del Cuello del Utero y Mamario en la Atencin Primaria. Subsecretara de Servicios de Salud Direccin General de Medicina Preventiva A travs de la Subdireccin de Cncer En la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana participaron las siguientes instituciones: SECRETARIA DE SALUD DIRECCION GENERAL DE MEDICINA PREVENTIVA DIRECCION GENERAL DE MATERNO INFANTIL DIRECCION GENERAL DE REGULACION DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCION GENERAL DE ESTADISTICA, INFORMATICA Y EVALUACION DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA DIRECCION GENERAL DE FOMENTO PARA LA SALUD DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD PUBLICA EN EL D.F. HOSPITAL GENERAL DE MEXICO INSTITUTO NACIONAL DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA

ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ASOCIACION MEXICANA DE PATOLOGIA ASOCIACION MEXICANA DE CITOLOGIA EXFOLIATIVA FEDERACION MEXICANA DE ASOCIACIONES DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA SOCIEDAD MEXICANA DE ESTUDIOS ONCOLOGICOS ASOCIACION MEXICANA DE LUCHA CONTRA EL CANCER GRUPO RETO 0. Introduccin La prevencin, control y tratamiento del Cncer del Cuello del Utero y Mamario constituye una prioridad en nuestro pas. En pases en desarrollo como Mxico, los cambios de estilo de vida producidos en los ltimos 50 aos han modificado los patrones de enfermar y morir, determinando un gran reto para los servicios de salud. Por tal razn, los sistemas de salud debern responder a este cambio y adoptar nuevas estrategias ante los problemas de salud actuales como el cncer, no slo para atender la creciente demanda de los servicios por padecimientos neoplsicos, sino cambiar el enfoque en la prestacin de los servicios a travs del fortalecimiento en la prevencin de estas enfermedades. El Sistema Nacional de Salud en Mxico, debe adecuarse al incremento que el cncer del cuello del tero y mamario han tenido en los ltimos aos. Estos cnceres ocupan para 1992, el 1o. y 2o. lugar, respectivamente, como causa de mortalidad en la mujer de 25 aos y ms, con tasas de 23.7 para cncer del cuello del tero y 13.9 para cncer mamario, que comparadas con las de 19.7 para cncer del cuello del tero y 9.5 para cncer mamario en 1980, representan aumentos de 20% y 46%, respectivamente. Ante la magnitud del problema, es necesario fortalecer, como estrategia principal, la coordinacin de los sectores pblicos y privados para afrontar estos padecimientos con mayor eficiencia y efectividad. Ser tambin importante lograr una participacin activa de la comunidad en la solucin de estas enfermedades. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana del Cncer Crvico Uterino y Mamario son una reduccin de la mortalidad y morbilidad, as como de las complicaciones que estos padecimientos generan. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 El objetivo de esta Norma es uniformar los principios, polticas, estrategias y criterios de operacin para la prevencin, deteccin y tratamiento del cncer del cuello del tero y de la mama. 1.2 Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores pblico, social y privado, que realicen acciones de prevencin, deteccin y tratamiento del cncer del cuello del tero y de la mama. 2. Referencias

Para la correcta aplicacin de esta Norma, es conveniente consultar la siguiente norma tcnica: 1) - Para la Informacin Epidemiolgica (Diario Oficial de la Federacin del 7 de julio de 1986). 1) Por haber dejado de tener vigencia en trminos de lo dispuesto en el artculo tercero transitorio de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin vigente, deber tomarse nicamente como antecedentes tcnicos para la mejor aplicacin de la NOM, en tanto no se expidan las NOMs, que substituyan a las normas tcnicas en materia de salubridad general. 3. Abreviaturas 3.1 I.V.P.H. Infeccin viral por papiloma humano. 3.2 NIC. Neoplasia Intraepitelial cervical. 4. Terminologa Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 ADENOSIS ESCLEROSANTE. Proliferacin benigna de conductillos y estroma mamario. 4.2 BIOPSIA. Extraccin y examen microscpico, de tejidos u otras materias procedentes del organismo vivo, con fines diagnsticos. 4.3 CANCER. Tumor maligno en general, es la prdida del control del crecimiento y divisin de las clulas dando como resultado la formacin de un tumor. 4.4 CITOLOGIA POR PUNCION O ASPIRACION. Estudio de las clulas de tejidos o estructuras que no estn en contacto directo con las cavidades naturales. 4.5 COLPOSCOPIA. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema ptico, a travs del cual se puede observar la vagina y el crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientacin diagnstica. 4.6 CONIZACION. Reseccin de un cono de tejido del cuello del tero. 4.7 CRIOCIRUGIA. Aplicacin de temperaturas inferiores a 0C, que alcanzan el punto de congelacin de las clulas, produciendo la muerte celular. 4.8 DISPLASIA. Anomala de desarrollo, con prdida de la estructura de todo el epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. 4.9 ELECTRO CIRUGIA. Empleo quirrgico de las corrientes elctricas, especialmente las de alta frecuencia. 4.10 HIBRIDACION. Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de la estructura homloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza para virus, sino para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA). 4.11 HIPERPLASIA ATIPICA. Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido.

4.12 HISTERECTOMIA. Operacin de extirpar parcial o totalmente el tero por va vaginal o abdominal. 4.13 HISTOPATOLOGIA. Estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos en estado de enfermedad. 4.14 LASER. Tipo de maser que se aplica en ciruga y biologa (destruccin de elementos celulares) (maser - microwave by stimulated emission of radiations). 4.15 MASTOGRAFIA o MAMOGRAFIA. Estudio radiolgico o xerogrfico de las mamas. 4.16 MENARCA. Aparicin del primer sangrado menstrual en una mujer que se encuentra en edad puberal. 4.17 MORBILIDAD. Nmero de personas que enferman en una poblacin y tiempo determinados. 4.18 MORTALIDAD. Nmero de muertes en una poblacin y tiempo determinados. 4.19 NULIPARIDAD. Mujer que no ha parido. 4.20 ONCOLOGICO. Referente a los tumores. 5. Disposiciones generales 5.1 La atencin preventiva de deteccin citolgica y examen clnico de mamas, con enseanza de la tcnica de la auto-exploracin, son gratuitas en los establecimientos oficiales del Sistema Nacional de Salud. El tratamiento mdico quirrgico y oncolgico debe ser oportuno y adecuado en los establecimientos especializados del Sistema Nacional de Salud. 5.2 Tanto las actividades preventivas como de tratamiento, sern evaluadas por el Comit Interinstitucional. 5.3 Los mecanismos de verificacin de la aplicacin de la norma son a travs del Sistema de Informacin, Supervisin y Evaluacin de cada Institucin a nivel nacional. 5.4 El cncer del cuello del tero y de la mama se deben codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su X revisin, como sigue: 5.4.1 Cncer del Cuello del Utero. Tumor maligno del cuello del tero (180) Endocrvix (180.0) Exocrvix (180.1) Otros (180.8) Parte no especificada (180.9) 5.4.2 Cncer Mamario.

Tumor maligno de la mama de la mujer (174) Pezn y areola mamaria (174.0) Porcin central (174.1) Cuadrante superior interno (174.2) Cuadrante inferior interno (174.3) Cuadrante superior externo (174.4) Cuadrante inferior externo (174.5) Prolongacin axilar (174.6) Otros (174.8) Mama ectpica o supernumeraria no especificada (174.9) 5.4.3 Carcinoma In situ de la mama y el ap. genitourinario (233) Mama (233.0) Excluye: piel de la mama (232.5) Cuello del tero (233.1) 5.5 Es necesario para establecer el diagnstico de un caso de cncer del cuello del tero la presencia de clulas malignas en estudios citolgicos e imgenes anormales en los estudios colposcpicos comprobados por el estudio histopatolgico del cuello del tero. 5.6 Es necesario para establecer el diagnstico de un caso de cncer mamario el examen clnico, radiolgico y la confirmacin por el estudio histopatolgico del tumor. 6. Medidas de prevencin 6.1 Prevencin primaria. Se requiere que las acciones de prevencin primaria reduzcan la incidencia de la enfermedad a travs de educacin para la salud y promocin de la participacin social, orientados a tomar conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de promocin de la salud, cuidados y control de estas enfermedades. 6.1.1 Estas actividades deben ser dirigidas a la poblacin en general, con especial atencin a la femenina de mayor riesgo, en relacin a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las tcnicas y procedimientos disponibles para la deteccin oportuna del cncer.

6.1.2 Es necesario integrar y capacitar a otros grupos sociales en acciones concretas de educacin y de promocin, mediante la participacin activa en la planeacin, ejecucin y evaluacin de las actividades de prevencin. 6.1.3 Es esencial que la educacin en salud, respecto a la deteccin, sea dirigida especialmente a las mujeres para persuadirlas a aceptarla, requirindose de un programa coordinado de promocin a la salud que asegure que la poblacin femenina conozca los motivos de la deteccin, los procedimientos empleados, el significado de los resultados y la eficacia de los tratamientos recomendados. 6.1.4 La informacin debe proporcionarse de acuerdo al entorno cultural local, con la valiosa participacin de mujeres lderes de la comunidad, del personal mdico y paramdico de los servicios de salud, as como del magisterio, grupos voluntarios y asociaciones civiles. 6.1.5 La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual, por su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad; as como, en impulsar a su pareja para que se realice la deteccin. 6.1.6 Las actividades de promocin se deben realizar por los sectores pblico, social y privado, a travs de los medios de comunicacin masiva, grupal e interpersonal (radio, prensa, televisin), utilizacin de carteles, dpticos, etc., cuyo contenido ser avalado por el Grupo Interinstitucional del Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario. 6.1.7 Deben considerarse como factores de riesgo para el cncer del cuello del tero: - Ser mayores de 25 aos - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19 aos) - Promiscuidad de la pareja - Multiparidad (ms de cuatro partos) - Embarazo temprano (antes de los 18 aos) - Infeccin cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado estudio citolgico 6.1.8 Deben considerarse como factores de riesgo para cncer mamario: - Ser mayor de 35 aos - Historia familiar o personal de cncer mamario - Nuliparidad

- Primer embarazo despus de los 30 aos - Antecedentes de patologa mamaria (displasias) - Menarca temprana (primer menstruacin antes de los 12 aos de edad) - Menopausia tarda (despus de los 50 aos de edad) - Uso prolongado de estrgenos (ms de cinco aos) - Obesidad (dieta rica en grasas) - Tabaquismo - Diabetes 6.2 Prevencin secundaria. 6.2.1. Cncer del cuello del tero. El estudio citolgico de papanicolaou debe ser el mtodo de eleccin para la prevencin y deteccin oportuna del cncer del cuello del tero. 6.2.1.1 La deteccin temprana de lesiones precursoras "displasias" (NIC de cualquier grado), es capaz de proporcionar, con alto porcentaje de curabilidad, tratamientos conservadores de bajo costo, lo que repercute en el abatimiento de la mortalidad por el cncer invasor. 6.2.1.2 La frecuencia con la que debe realizarse la deteccin citolgica a partir del inicio de relaciones sexuales es anual. 6.2.1.3 Es posible contar con alta certeza del diagnstico citolgico, lo cual depende de la tcnica empleada para la obtencin de la muestra y por quien interpreta el estudio. Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de clulas endocervicales y metaplasia epidermoide. 6.2.1.4 Es necesario para una toma satisfactoria la observacin directa del cuello uterino mediante un espejo vaginal (esterilizado), debindose describir las alteraciones encontradas. 6.2.2. Cncer mamario 6.2.2.1 Es necesario para la deteccin del cncer mamario el descubrir y tratar el cncer en sus etapas tempranas, los mtodos que deben ser utilizados son: examen clnico, autoexploracin y estudios de gabinete: mastografa y ultrasonido, en pacientes con riesgo. 6.2.2.2 El diagnstico temprano realizado por la exploracin clnica anual por el mdico, es capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco aos, a diferencia de las mujeres no controladas que slo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 aos que asistan a las unidades de salud. 6.2.2.3 La autoexploracin mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o. y 10o. da del ciclo y en un da fijo en la postmenopausia, esta tcnica se debe ensear a todas las mujeres que acudan a una unidad mdica.

6.2.2.4 El empleo de la mastografa se debe practicar cada 2 aos despus de los 40 aos de edad, en mujeres con riesgo. 7. Medidas de control 7.1 Cncer del Cuello del Utero. El control del cncer del cuello del tero, debe comprender la identificacin, atencin, tratamiento y seguimiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso. 7.1.1 La identificacin de la paciente con cncer del cuello del tero, requiere los siguientes estudios: - Resultado citolgico positivo a cncer - Estudio colposcpico positivo - Estudio histopatolgico positivo para tumor maligno 7.1.2 El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: - Negativo a cncer - Negativo con proceso inflamatorio - Imagen de infeccin viral (IVPH) - Displasia leve - Displasia moderada - Displasia grave - Positivo a cncer - In situ - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical y endometrial) - Maligno no especificado - Inadecuada para diagnstico 7.1.3 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: - Sin alteraciones

- Alteraciones inflamatorias - IVPH - NIC - Neoplasia Invasora - Otros (plipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.) 7.1.4 El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera: Tejido de crvix normal - Cervicitis aguda o crnica - Infeccin Viral (Herpes, IVPH) - Displasia leve (NIC 1) - Displasia moderada (NIC 2) - Displasia grave (NIC 3) - Cncer In situ (NIC 3) - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical o endometrial) - Sarcomas y otros tumores - Maligno no especificado - Insuficiente para diagnstico 7.1.5 Es necesario que el seguimiento, control y tratamiento del cncer del cuello del tero, se lleve a cabo de acuerdo al resultado del estudio citolgico. 7.1.5.1 Las pacientes con diagnstico citolgico negativo a cncer deben citarse al ao para estudio de control. 7.1.5.2 Pacientes con resultado compatible con imagen citolgica de infeccin por IVPH debern enviarse a una clnica de displasias para diagnstico colposcpico, biopsia dirigida, tratamiento y seguimiento. Control citolgico anual (Apndice A). 7.1.5.3 Paciente con citologa con resultados de displasias leve, moderada, grave, in situ (NIC 1, 2 y 3) de inmediato deben ser canalizadas a estudio colposcpico y biopsia dirigida a una clnica de

displasias, para confirmar diagnstico y en su caso realizarse tratamiento conservador con criociruga, laserterapia o electrociruga. Control citolgico a los 6 meses (Apndice B). 7.1.5.4 Paciente a la que se le haya realizado un estudio citolgico que muestre resultados de citologa de carcinoma microinvasor, deber pasar a una clnica de displasias para estudio colposcpico y biopsia dirigida y si esta ltima confirma microinvasin se derivar al centro oncolgico. Control citolgico a los 6 meses. 7.1.5.5 La paciente con infeccin por papiloma virus (VPH) o con displasia (NIC) premenopusica con colposcopia satisfactoria, debe tratarse conservadoramente (criociruga, electrociruga o lser), en una clnica de displasias. Paciente con displasia postmenopusica con colposcopia insatisfactoria deber tratarse con Conizacin y/o Histerectoma extrafacial por el gineclogo, colposcopista o cirujano onclogo. Control citolgico a los 6 meses. 7.1.5.6 Paciente con diagnstico de cncer del cuello del tero en Etapa IA., con respecto a la etapa IA1.- (invasin mnima al estroma) debe tratarse con histerectoma extrafacial por el servicio de ginecologa. De la etapa Ia2 en adelante, se canalizar a ginecologa oncolgica. Control citolgico a los 6 meses. 7.1.5.7 Paciente con citologa con resultado de carcinoma invasor debe enviarse a una clnica de displasias, para confirmar el diagnstico y etapificar la lesin con los estudios respectivos de laboratorio y gabinete, de acuerdo a la etapa clnica, y posteriormente canalizarlas a un Centro Oncolgico. (Apndice C) 7.1.5.8 Paciente con citologa con IVPH, NIC o neoplasia invasora y cuya colposcopia sea insatisfactoria, deber realizarse cepillado endocervical y electrociruga diagnstica. (Apndice D) 7.1.5.9 El control y tratamiento de las pacientes con infeccin por virus del papiloma humano (VPH) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) asociado a embarazo, deben de ser valoradas en la Clnica de Displasias. Se mantendrn en vigilancia y su tratamiento ser despus del puerperio, siempre y cuando se descarte la posibilidad de cncer invasor. (Apndice E) La conducta a seguir al trmino del embarazo, requiere la operacin cesrea, ya que existe un riesgo de infeccin por IVPH en el tracto aero-digestivo del recin nacido en 2.3% por medio de hibridacin y 30% por PCR. 7.2 Seguimiento, control y tratamiento del Cncer Mamario. El control del cncer mamario debe comprender la identificacin, atencin y tratamiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso. 7.2.1 La identificacin de la paciente con sospecha de cncer mamario, requiere: - Datos clnicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal definido, indoloro), adenopata axilar, secrecin por pezn (sanguinolenta), depresin de la piel, ulceracin y/o hemorragia. - Estudio citolgico positivo. - Estudio mastogrfico positivo. - Estudio histopatolgico positivo.

7.2.2 El control y tratamiento de las pacientes con patologa mamaria sern establecidos en los tres niveles de atencin. Si el examen clnico de las mamas es normal se cita a control anual, si se detecta patologa mamaria no oncolgica, comprobado por clnica y por mastografa, se enviar a la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de atencin; ante un caso de sospecha de malignidad, se canaliza inmediatamente al Servicio de Atencin Oncolgica en un tercer nivel de atencin. 7.2.3 Si es posible contar con equipo de mastografa, debe realizarse el estudio cada 2 aos despus de los 40 aos de edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de menor edad, si son mujeres con riesgo. 7.3 Notificacin y registro. Todos los casos confirmados de displasias, cncer del cuello del tero y de la mama, deben llevarse a cabo de acuerdo con las disposiciones tcnicas del Sistema Nacional de Informacin en Salud. 8. Parmetros de evaluacin 8.1 Se requieren para evaluar la prevencin y deteccin del cncer del cuello del tero y mamario, los siguientes parmetros por cada una de las instituciones. 8.1.1 Cncer del cuello del tero: - Nmero de estudios citolgicos realizados - Nmero de estudios citolgicos realizados positivos a cncer - Nmero de mujeres canalizadas a tratamiento por lesiones precursoras y cnceres iniciales - Nmero de casos con cncer invasor - Cobertura - Calidad de la muestra - Calidad de los laboratorios - Evaluacin del diagnstico histolgico - Evaluacin de los tratamientos de la neoplasia preinvasora - Nmero de mujeres detectadas en la clnica de displasia - Resultados del impacto - Primera vez o subsecuentes 8.1.2 Cncer mamario: - Nmero de mujeres a quienes se les practic examen clnico de las mamas, con enseanza de la tcnica de la autoexploracin.

- Nmero de casos detectados con sospecha de cncer mamario. - Nmero de casos canalizados a tratamiento por cncer en etapas iniciales (menos de 2 cm de dimetro). - Nmero de casos con cncer invasor. - Cobertura. - Diagnstico hitolgico. 8.2 Es necesario, para evaluar la efectividad, conocer la poblacin objeto de estudio y diagnosticar un cambio en la incidencia del nmero de casos en etapas avanzadas, o disminucin en la mortalidad por el cncer. 9. Prestacin de servicios 9.1 Capacitacin. 9.1.1 Es necesario que todos los mdicos, enfermeras y trabajadoras sociales de la atencin primaria a la salud sean capacitados en las actividades de la deteccin, promocin, obtencin de la muestra, interpretacin de resultados, seguimiento y control. 9.1.2 Se requiere, para la capacitacin, la participacin de los servicios de ginecologa u oncologa de cada una de las instituciones, en coordinacin con la unidad de enseanza, en todos los niveles de atencin. 9.2 Reporte de resultados citolgicos. Los formatos de solicitud y resultado de estudio citolgico deben contener la identificacin y fecha del rea que obtuvo la muestra, nombre completo de la paciente, edad, direccin y datos clnicos. Si es posible, el nmero de telfono de la paciente o de algn familiar, el solicitar una identificacin corrobora que la informacin solicitada es por un mdico. 9.3 Laboratorios de citologa. 9.3.1 Los laboratorios de citologa debern entregar resultados a los 15 das de recibir la muestra, indicando la fecha del prximo estudio, y las recomendaciones de canalizar a una clnica de displasias a todas aquellas citologas con resultado de displasias y positivos a cncer. 9.3.2 El laboratorio deber contar con un registro de todos los estudios citolgicos recibidos, sealando si corresponden al primer estudio realizado o/a citologas subsecuentes de control (sistema computarizado); adems de un registro de casos anormales (displasias y positivos) con la informacin del seguimiento y tratamiento instituidos y confirmacin histopatolgica. 9.3.3 Los laboratorios deben de estar centralizados, asegurando la recepcin de estudios procedentes de servicios de salud perifricos. 9.3.4 El nmero de citologas anuales recibidas por cada laboratorio debe de ser superior a 25,000; lo que asegura la deteccin suficiente de casos anormales requeridos para mantener el control de calidad en el diagnstico citolgico.

9.3.5 El citotecnlogo debe ser supervisado por un mdico citlogo o citopatlogo, quien lleva la responsabilidad del diagnstico. 9.3.6 Los citotecnlogos debern contar con constancia de estudios de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 9.4 Clnicas de displasias. 9.4.1 La evaluacin de las actividades de las clnicas de displasias deben ser realizadas en cada una de las instituciones, requieren contar con informes mensuales de cada una de las clnicas de displasias disponibles, es necesario que sean dirigidas por gineclogos u onclogos capacitados. 9.4.2 Es esencial que en el plan de estudios de las facultades de medicina y escuelas de enfermera incluyan la actualizacin de la Norma Oficial Mexicana y Manuales de Mtodos y Procedimientos para la prevencin, control y tratamiento del cncer del cuello del tero y mamario. 9.5 Control de calidad. 9.5.1 Es necesario que el control de calidad de los laboratorios de citologa disponga de control interno, el cual debe ser evaluado y basado en un procedimiento aleatorio. 9.5.2 Adems del control interno, se requiere de un laboratorio externo de referencia para verificar el control de calidad del laboratorio. 9.5.3 Los laboratorios de citologa deben de examinar un nmero suficiente de muestras positivas para mantener un personal tcnico adecuado. Este indicador ms volver a revisar las muestras negativas y el 100% de muestras positivas, constituyen tres indicadores de calidad, sin embargo, el indicador ms efectivo es la correlacin citologa-histologa. 9.5.4 El control de calidad es necesario se aplique adems del diagnstico citolgico, en el diagnstico histopatolgico y colposcpico. 9.5.5 Deber supervisarse el control de calidad de la tcnica de la toma de la muestra citolgica. 9.5.6 El seguimiento y control de los casos detectados con problema, debe ser parte del control de calidad del programa de Prevencin. 10. Apndices normativos 10.1 Citologa con IVPH. 10.2 Citologa con Displasias (NIC 1,2,3) y Cncer In Situ. 10.3 Citologa con Diagnstico de Carcinoma invasor. 10.4 Citologa con Displasias IVPH (NIC) o Cncer invasor. 10.5 Citologa con Displasias o Positivo a Cncer en mujeres embarazadas. 11. Concordancia con normas o recomendaciones internacionales

Esta Norma no es equivalente a la norma establecida en el programa de deteccin del cncer crvico uterino de la Organizacin Mundial de la Salud 1993, ni con las recomendaciones del Manual de Normas y Procedimientos 1985-1988 de la Organizacin Panamericana de la Salud, por variar en su contenido tcnico en relacin a la frecuencia de la deteccin citolgica y al grupo etreo a atender. 12. Bibliografa 12.1 Byers Tim E. y Williamson David F. Diet, alcohol, Body Size and the Prevention of Breast Cancer; eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol. 62: 113-31; 1991. 12.2 Burghardt E. Das Adenocarcinoma in situ of Crvix. Arch Gynakol 1966; 203:57 12.3 Gonzlez-Merlo J. Diagnstico Precoz del Cncer Genital Femenino. Ed. Salvat, 1981. 12.4 Hakama, M., Miller A.B., Day, N.E. Screening for cancer of the Uterine Cervix. W.H.O Lyon 1986. 12.5 Lorincz. T. Attila. Infeccin por papiloma humano mediante hibridacin. Ginec. Obst. Clin.2: 353-72; 1987. 12.6 Llanos, G. Detection of Breast Cancer: Implications for Latin American and the Caribbean. Informational Synopsis 1/92 "Detection of Breast Cancer" November, 1992. 12.7 Meisels A., Roy M., Fortier M., et al. Human papillomavirus infection if the cervix: the atypical condyloma. Acta Cytol 1981; 25:7. 12.8 Reid Richard, Infeccin Papiloma Virus Humano. Ginec. Obst. Clin. 2: 353-72; 1987. 12.9 Russo, Irma H. Calaf Gloria y Russo Jose. Hormones and Proliferative Activity in Breast Tissue. eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol. 62: 35-51; 1991. 12.10 Vogel Victor G. y Love Richard R. High Risk Groups and Cost Strategies. eds. Approaches to Breast Cancer Prevention, Vol. 62: 207-220; 1991. 13. Observancia de la Norma 13.1 La vigilancia y aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos mbitos de competencia. Esta Norma entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Mxico D.F., a 26 de abril de 1994.- El Director General de Medicina Preventiva, Jos Rodrguez Domnguez.- Rbrica

NORMA OFICIAL MEXICANA: NOM-016-SSA1-1993, QUE ESTABLECE LAS ESPECIFICACIONES SANITARIAS DE LOS CONDONES DE HULE LATEX.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud. AUGUSTO BONDANI GUASTI, Director General de Control de Insumos para la Salud, por acuerdo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 38 fraccin II, 45, 46 fraccin II, 47 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 8o. fraccin IV y 12 fraccin II del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, INDICE PREFACIO 1 OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION 2 REFERENCIAS 3 DISEO 4 DEFINICIONES, SIMBOLOS Y ABREVIATURAS 5 ESPECIFICACIONES 6 MUESTREO 7 ETIQUETADO 8 EMPACADO 9 METODOS DE PRUEBA 10 BIBLIOGRAFIA 11 OBSERVANCIA DE ESTA NORMA 12 VIGENCIA PREFACIO Las unidades administrativas que participaron en la elaboracin de esta Norma son: Direccin General de Control de Insumos para la Salud, Direccin General de Planificacin Familiar, Direccin General de Medicina Preventiva; las Instituciones: Instituto Mexicano del Seguro Social (Jefatura de Control de Calidad), Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin (CANACINTRA): Consejo Paramdico, Cmara Nacional de la Industria Farmacetica (CANIFARMA) y los establecimientos siguientes: Proteccin Sico, S.A. de C.V., Carter Wallace S.A. de C.V., Distribuidora Terso, S.A. de C.V. y Arturo Hasey Girard. NORMA OFICIAL MEXICANA: NOM-016-SSA1-1993, QUE ESTABLECE LAS ESPECIFICACIONES SANITARIAS DE LOS CONDONES DE HULE LATEX. 1. OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION. 1.1 Objetivo: Esta Norma establece las especificaciones mnimas que deben cumplir los condones: Receptculos en forma tubular, elaborados de hule ltex, cerrados por un extremo y abiertos por el otro, que se utilizan sobre el pene erecto durante la relacin sexual para prevenir que el semen entre en la vagina y son auxiliares en la prevencin de enfermedades de transmisin sexual, entre ellas el llamado Sndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida y en la prevencin del embarazo, siendo por lo tanto, auxiliares en los programas de planificacin familiar. La eficacia de espermicidas y otros lubricantes activos o materiales de revestimiento no son el objetivo de esta Norma; sin embargo, estos productos no debern contener ni liberar, sustancias

que sean txicas, sensibilizantes, irritantes o dainas durante las condiciones normales de uso. El fabricante debe tener un certificado de laboratorios autorizados que certifiquen la composicin y propiedades de las substancias. 1.2. Campo de aplicacin. Esta Norma Oficial Mexicana debe observarse en todas las industrias, laboratorios y establecimientos dedicados al proceso de este producto en el territorio nacional. 2. REFERENCIAS. NOM BB-6 Toxicidad, pirogenicidad y reacciones tisulares. NOM BB-42 Toxicidad, pirogenicidad y reacciones tisulares. NOM BB-10 Determinacin de las dimensiones y la masa. NOM-002-SCFI-1993 Productos envasados, contenido neto, tolerancias y mtodos de verificacin. NOM-008-SCFI-1993 Sistema General de Unidades de Medida, Sistema Internacional de Unidades (SI). NOM Z-12/1 y NOM Z-12/2 Muestreo para la inspeccin por atributos. NOM Z-55 Metrologa, vocabulario de trminos fundamentales y generales. 3. DISEO. El extremo abierto del condn deber terminar en un ribete integrado. Los condones de ltex pueden tener los diseos siguientes: Lisos, texturizados, de lados paralelos, de lados no paralelos, planos al terminar, terminar en una tetilla, secos, lubricados, transparentes, translcidos, opacos, coloreados, forma anatmica, sin que esta lista sea exhaustiva. 4. DEFINICIONES, SIMBOLOS Y ABREVIATURAS. 4.1 Definiciones. 4.1.1 Proceso: Se entiende por proceso el conjunto de actividades relativas a la obtencin, elaboracin, fabricacin, preparacin, conservacin, mezclado, acondicionamiento, envasado, manipulacin, transporte, distribucin, importacin y exportacin, almacenamiento, expendio o suministro al pblico, de los dispositivos mdicos. 4.1.2 Lote: Nmero de condones del mismo diseo, tamao, color, forma, formulacin de ltex, fabricados al mismo tiempo, utilizando el mismo proceso y materias primas. Los lotes normalmente varan de 50 000 a 500 000 condones. Los ms usuales son de 150 000. 4.2 Smbolos y abreviaturas: ASTM American Standard Testing Materials ISO International Standards Organization

MPa Mega Pascales NOM Norma Oficial Mexicana SI Sistema Internacional de Unidades de Medida mm milmetro N Newton dm3 decmetro cbico. 5. ESPECIFICACIONES. 5.1 Generales. 5.1.1 Para los efectos de esta Norma, se entiende por condn o preservativo al artculo fabricado en hule ltex de forma tubular, cerrado por un extremo y abierto en el extremo opuesto, el cual termina en un borde o ribete integral. 5.1.2 El preservativo o condn puede ser transparente, opaco o pigmentado. En su parte abierta debe terminar en un borde o ribete, sin sobrantes. En el extremo cerrado puede presentar una tetilla. La superficie debe ser uniforme sin presentar: decoloraciones (en el caso de ser pigmentado), rasgaduras, orificios visibles, manchas, escurrimiento del material, roturas, partes dbiles, borde distorsionado, partculas de materia extraa incrustadas en la pelcula, suciedad de un aceite natural, protuberancias o excedentes de material, burbujas o ampollas, pliegues permanentes con adhesin de la pelcula, adherencia de las paredes al ribete, que no permita un desenrollado uniforme y rpido, lesiones resultantes de abrasin u otra superficie daada y decoloraciones. Puede presentar una capa fina de lubricante, en el cual no deben ser usados los aceites o bases grasosas de petrleo. Debe emplearse una base soluble en agua o algn otro lubricante que no afecte el hule ltex a travs del tiempo. El preservativo al ser usado bajo condiciones normales, no debe liberar substancias de efectos txicos o perjudiciales para el usuario. 5.2 Dimensiones. La longitud no debe ser menor de 160 mm y el ancho, el establecido por el fabricante con una tolerancia de ms o menos 2 mm. (El ancho nominal debe caer en el rango de 44 a 56 mm). El espesor a pared simple debe caer en el rango de 0.03 a 0.09 mm. 5.3. Especificaciones fsicas y qumicas del producto. 5.3.1 Orificios no visibles. No debe haber agujeros en las paredes del condn. 5.3.2 Solidez del color. No deben presentar signos de decoloracin. 5.3.3 Volumen y presin de estallamiento. 5.3.3.1 En los condones normales la presin de estallamiento deber ser igual o mayor de 0.9 kPa y el volumen de estallamiento deber ser igual o mayor de lo indicado en la Tabla 1. TABLA 1 VOLUMEN DE ESTALLAMIENTO

ANCHO NORMAL W mm 47 49 50 52 53 54

VOLUMEN DE ESTALLAMIENTO MINIMO dm3 12.5 13.5 14.0 15.0 15.5 16.0

5.3.3.2 Condones tratados (envejecimiento acelerado). Debe ser lo especificado en 5.3.3.1. Nota: Derivacin de la frmula del volumen de inflado: w = ancho interior del condn r = radio del condn l = longitud inicial del condn 5.3.3.3 En los condones sometidos a la prueba de envejecimiento acelerado (inciso 9.2.7.2), debern conservar sus especificaciones en cuanto a la presin y volumen de estallamiento marcados en 5.3.3.1. Asumiendo que todos los condones son de forma cilndrica y que la dimensin l es la misma para todos los anchos del condn, el volumen de aire (v) en el condn es proporcional a 21. w = 2T r/2 r = w/T ASI: V = K (w)2 Basando el clculo en el volumen mnimo de estallamiento de 15 dm3 para el ancho de un condn de 52 mm, tendremos K=15/(52 x 52) = 0.00555. Insertando el valor de K = 0.00555 en la frmula V = K (w) 2, obtendremos el volumen de estallamiento para los otros anchos de los condones V = 0.00555 (w) 2, redondear con aproximacin de 0.5 dm3. Esto es una aproximacin simple y prctica. 5.3.4 Propiedad de estiramiento. 5.3.4.1 Condones no tratados. Las especificaciones de estiramiento deben dar valores no menores de los de la Tabla 2, excepto los condones completamente texturizados para los cuales no se han especificado los requerimientos de fuerza de estiramiento. TABLA 2 PROPIEDADES DE ESTIRAMIENTO

CONDONES PROPIEDAD Fuerza al rompimiento Fuerza tensil Elongacin hasta romperse TOTALMENTE TEXTURIZADOS 30N No requiere 650%

OTROS CONDONES 30N 17MPa 650%

5.3.5 Determinacin del envejecimiento acelerado. Cuando los condones se traten en horno a 70C 2C por 48 1 h., las propiedades de estiramiento deben ser las mismas que en 5.3.4.1. 6. MUESTREO. 6.1 Para efectuar el muestreo, se recomienda la Norma Oficial Mexicana NOM-Z-12/1 y NOM-002SCFI-1993. 7. ETIQUETADO. 7.1 Lo especificado en el artculo 210 de la Ley General de Salud. 7.2 Las unidades de medida que se empleen, deben ser las sealadas en la NOM-008-SCFI-1993. 7.3 Leyenda que debe estar impresa en el empaque unitario del condn, en sitio prominente: "si se usan apropiadamente los condones de ltex, pueden ayudar a reducir el riesgo de contagio por VIH (SIDA) y otras enfermedades transmitidas sexualmente" y en las instrucciones de uso deber imprimirse la leyenda completa: "si se usan apropiadamente los condones de hule ltex pueden ayudar a reducir el riesgo de la transmisin de infeccin por VIH (SIDA) y otras enfermedades transmitidas sexualmente como: clamidiasis, herpes genital, verrugas genitales, gonorrea, hepatitis B y sfilis". Las leyendas sealadas deben aparecer prominentemente expuestas de modo tal, que puedan ser claramente entendibles por el consumidor y no se vean enmarcadas por otra informacin. 8. EMPAQUE. 8.1 Debe proteger al producto para que resista las condiciones de manejo, transporte, estiba y almacenamiento en los diferentes climas del pas. Caja de cartn o material similar de forma adecuada para contener los productos, con resistencia mnima de 11 kg/cm3 (1.07 MPa). 8.2 Marcado del embalaje (colectivo). Debe cumplir con las especificaciones de la Norma NOM-EE59. 9. METODOS DE PRUEBA. 9.1 Condiciones de las pruebas. Los aparatos empleados deben estar debidamente calibrados. El agua empleada debe ser destilada a menos que se indique otra pureza. El material de vidrio debe ser de borosilicato de bajo coeficiente de expansin trmica. Los reactivos utilizados en la preparacin de las soluciones, deben ser grado reactivo analtico a menos que se indique otro grado. Utilizar un mnimo de 12 empaques primarios para cada determinacin, con excepcin de los mtodos de prueba donde se indique el nmero de piezas a probar.

9.2 Pruebas de laboratorio. 9.2.1 Defectos visibles. 9.2.1.1 Procedimiento: A los especmenes muestreados, sacarlos de su empaque primario y proceder a inspeccionarlos sin estiramiento significativo. Los especmenes deben ser examinados por visin normal bajo buenas condiciones de iluminacin, para detectar cualquiera de los defectos que a continuacin se enlistan y que puedan provocar fallas de uso. 9.2.1.2 Lista de defectos visibles. - Orificios. - Rasgaduras. - Roturas. - Escurrimiento del material. - Partes dbiles. - Borde distorsionado. - Partculas de materia extraa incrustadas en la pelcula. - Suciedad de un aceite natural. - Protuberancias o excedentes de material. - Burbujas o ampollas. - Pliegues permanentes con adhesin de la pelcula. - Adherencia de las paredes al ribete, que no permita un desenrollado uniforme y rpido. - Lesiones resultantes de abracin u otra superficie daada. - Decoloraciones. 9.2.2 Orificios no visibles. 9.2.2.1 Principio: Llenar el condn con un volumen especfico de agua, colgarlo y examinar las paredes del condn para observar si no hay fugas de agua. 9.2.2.2 Equipo: Adecuado para montar el condn por su extremo abierto, permitindole suspenderse libremente. Como ejemplo, observar la figura 1. 9.2.2.3 Procedimiento: Desenrollar el condn y fijarlo por su extremo abierto. Llenar con 300 cm3 de agua a temperatura ambiente e inspeccionar despus de un minuto para buscar fugas en una distancia de 125 mm a partir del extremo cerrado. Si por la distensin del condn, el agua no llega

a esa altura, descanse el extremo cerrado del condn en una plataforma hasta que el agua alcance esa distancia. Despus de 1 minuto, inspeccione nuevamente la pared del condn. 9.2.2.4 Reporte: El reporte deber incluir: a) Identificacin de la muestra. b) Asentar que no hay evidencia de fuga dentro de los lmites especificados. c) Fecha de la prueba. 9.2.3 Longitud del condn. 9.2.3.1 Principio: Colocar el condn desenrollado sobre un mandril y leer su longitud. Excluir la tetilla. 9.2.3.2 Equipo: Mandril con escala dividida en milmetros con las dimensiones de la figura 2. 9.2.3.3. Procedimiento: Desenrollar el condn. Estirarlo dos veces sobre una superficie lisa para quitar las arrugas formadas al enrollar el condn. Colocar el condn sobre el mandril y dejarlo estirar por su propio peso. Anotar la menor lectura de la longitud del condn que puede leerse en la escala hasta el extremo abierto del condn. 9.2.3.4. Reporte: Debe reportarse a) La identificacin de la muestra. b) La longitud medida (tomar la media y repetibilidad). c) La fecha de la prueba. 9.2.4 Determinacin del ancho del condn. 9.2.4.1 Principio: Manejar libremente el condn desenrollado, poniendo un extremo en una regla y medir el ancho. 9.2.4.2 Equipo: Una regla metlica dividida en milmetros. 9.2.4.3 Procedimiento: Desenrollar el condn y colocar un extremo sobre la regla, permitindole extenderse libremente. Medir en milmetro el ancho del condn. 9.2.4.4 Reporte: Incluir a) Identificacin de la muestra. b) Ancho (tomar la media y repetibilidad). c) Fecha de la prueba. 9.2.5 Determinacin del espesor.

9.2.5.1 Principio: Determinar con un micrmetro el espesor de la pared del condn. 9.2.5.2 Equipo: Micrmetro con graduacin de no ms de 0.01 mm para esta determinacin. 9.2.5.3 Procedimiento: Desenrollar el condn y determinar el espesor a una distancia mnima de 80 mm del borde o ribete. 9.2.5.4 Reporte: Incluir: a) Identificacin. b) Espesor (tomar la media y repetibilidad). c) Fecha de la prueba. 9.2.6 Solidez del color. 9.2.6.1 Principio: Humedecer perfectamente el condn con agua destilada y secarlo con papel absorbente blanco. Despus del tiempo especificado, examinar el papel para investigar indicios de colorante. 9.2.6.2 Equipo: Papel blanco absorbente. Contenedor para prevenir prdida de humedad durante el tiempo indicado. 9.2.6.3 Procedimiento: Humedecer el condn por dentro y fuera con agua destilada. Envolver el condn hmedo en el papel absorbente blanco, cuidando que la mayor rea de superficie del condn est en contacto con el papel. Colocar en el contenedor y sellar. Djese a temperatura ambiente 16 a 24 h. Despus de remover el papel absorbente del contenedor, examnese visualmente con luz del da y bsquese cualquier indicio de decoloracin (manchas en el papel). 9.2.6.4 Reporte: a) Identificacin de la muestra. b) Presencia de manchas en el papel absorbente. c) Fecha de la prueba. 9.2.7 Resistencia a la tensin y elongacin. Realizar estas pruebas en 10 piezas (para cada caso). 9.2.7.1 Acondicionamiento. Acondicionar todos los especmenes por lo menos 3 horas a la temperatura de 23C 2C. 9.2.7.2 Envejecimiento Acelerado. De las piezas seleccionadas, separar aqullas que cuya fecha de fabricacin est dentro de los 12 meses y exponer 10 piezas en su empaque original a 70C 2C durante 48 1 h, despus del calentamiento guardar los empaques a 23C 5C por lo menos 12 horas y no ms de 96 h. Las piezas seleccionadas cuya fecha de fabricacin sea mayor de 12 meses, no deben ser sometidas a envejecimiento. 9.2.7.3 Preparacin del espcimen. Sacar los espcimenes tanto originales como envejecidos de su empaque original y cortarlos en forma de anillo, perpendiculares a la direccin de la longitud del

preservativo con un troquel, el cual tiene sus bordes de corte a 20 0.1 mm de separacin y por lo menos 70 mm de longitud. Cortar los espcimenes a una distancia de 80 mm del borde o ribete. Para preservativos texturizados, cortar el espcimen de la regin no texturizada. Usar nicamente espcimenes cortados de un solo impacto del troquel. Limpiar la pieza de prueba cuidadosamente con una cantidad de alcohol isoproplico o agua suficiente, para remover el material extrao que pueda tener y permitir secar a temperatura ambiente por lo menos 16 horas. 9.2.7.4 Dimensiones del espcimen. Medir el espesor a pared simple a cuatro puntos equidistantes, alrededor del anillo con una exactitud de 0.001 mm. Determinar la media para el espesor. Colocar el espcimen en una superficie plana y medir la distancia entre los dos bordes doblados con una exactitud de 0.5 mm. Multiplicar la medida por dos, para obtener el permetro del espcimen en forma de anillo. 9.2.7.5 Equipo para medir tensin. Usar un equipo para medir tensin con un rango de 0 a 100 N y una velocidad de 500 + 50 mm/min. Usar rodillo con una longitud mnima de 20 mm. y con un dimetro de 15 1 mm, uno de los cuales estar libre para girar sobre un soporte de baja friccin a una frecuencia de 7 vueltas por minuto. 9.2.7.5.1 Procedimiento: Polvorear el espcimen de prueba con talco de tamao de partcula no mayor de 0.1 um. Colocar el espcimen sobre los rodillos y estirar hasta el rompimiento. Registrar la carga al rompimiento y la distancia de separacin final entre los centros de los rodillos. 9.2.7.5.2 Clculos: Calcular la fuerza de tensin por medio de la siguiente frmula : T=F 2 Wt Donde : T = Fuerza de tensin, MPa F = Fuerza de rompimiento, N W = Ancho del anillo, mm t = Espesor de una pared simple, mm 9.2.7.5.3 Calcular la elongacin al rompimiento %, por medio de la siguiente frmula : E = K + 2 ( D ) - p x 100 p Donde: E = Elongacin al rompimiento %

D = Distancia entre los centros de los rodillos al rompimiento, mm K = Longitud del espcimen, mm p = Permetro del espcimen, mm 9.2.7.5.4 Interpretacin: El promedio de las determinaciones debe cumplir con el valor establecido para resistencia a la tensin y elongacin. 9.2.7.6 Determinacin del volumen y presin de estallamiento. 9.2.7.6.1 Principio: Inflar los condones a una longitud constante con aire y registrar el volumen y presin en el momento del estallamiento. 9.2.7.6.2 Aparato: Adecuado para inflar el condn con aire limpio a la velocidad especificada y provisto con un equipo para medir volumen y presin. 9.2.7.6.3 Montura adecuada para fijar el condn en el aparato como se muestra en la Figura 3. 9.2.7.6.4 Varilla de 140 mm de longitud, con una esfera lisa de 20 mm en dimetro en la base para manejar el condn desenrollado cuando se fija en el aparato. 9.2.7.6.5 Procedimiento: Desenrollar el condn, montar en la varilla e inflar con aire a una velocidad de 0.4 a 0.5 dm3/s (24 a 30 dm3/min). 9.2.7.6.6 Mdase y antese el volumen de estallamiento en decmetros redondeando a 0.5 dm3 y la presin de estallamiento en kilopascales redondeando a 0.1 de kPa. 9.2.7.6.7 Reporte: a) Identificacin de la muestra. b) Volumen y presin de estallamiento de cada condn probado. c) La fecha de la prueba. 10. BIBLIOGRAFIA. ISO 4074-1 Rubber Condoms Part 1 "Requirements Condoms in consumer packages" (1990). ISO 4074-2 Rubber Condoms Part 2 "Determination of Length" (1980). ISO 4074-3 Rubber Condoms Part 3 "Determination of Width" (1980). ISO 4074-4 Rubber Condoms Part 4 "Determination of colour tastness" (1980). ISO 4074-5 Rubber Condoms Part 5 "Testing for holes" (1984). ISO 4074-6 Rubber Condoms Part 6 "Determination of bursting, volume and pressure"

(1984). ISO 4074-7 Rubber Condoms Part 7 "Determination of resistance to deterioration during storage" (1986). ISO 4074-9 Rubber Condoms Part 9 "Determination of tensile properties" (1984). ISO 4074-10 Rubber Condoms Part 10 "Packaging and labelling" (1980). ISO 4074-12 Requirements Condoms "Storage" (1980). ASTM D 3492-83 Condoms Standard Specification for Rubber Contraceptives. LEY GENERAL DE SALUD 1984 SSA Norma 060-Material de Curacin Preservativos de Hule Ltex. Instituto Mexicano del Seguro Social. Norma Tcnica No. 327. Para la identidad y especificidad de los condones (actualizada), publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 18 de enero de 1989. 11 OBSERVANCIA DE ESTA NORMA. La vigilancia del cumplimiento de la presente Norma, corresponde a la Secretara de Salud, cuyo personal realizar los trabajos de verificacin y vigilancia que sean necesarios. 12. VIGENCIA. La presente Norma entrar en vigor con su carcter de obligatorio a partir del da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Sufragio Efectivo. No Reeleccin. Mxico, D.F., a 21 de junio de 1994.- El Director General de Control de Insumos para la Salud, Augusto Bondani Guasti.- Rbrica.

Fecha de publicacin: 8 de septiembre de 1994

Si quiere obtener una copia del texto completo, presione aqu

NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-039-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL. ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fraccin XV, 13 apartado A), fraccin I, 133 fraccin I, 134 fraccin VIII, 137, 138, 139 y 140 de la Ley General de Salud; 38 fraccin II, 40 fraccin XI, 41, 43 y 47 fraccin IV de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin y 7 fracciones V, XVI y XIX, y 39 fracciones II, III y XIII del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, y CONSIDERANDO Que con fecha 5 de octubre de 2000, en cumplimiento a lo previsto en el artculo 46 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, el Subcomit de Vigilancia Epidemiolgica present al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana. Que con fecha 11 de mayo de 2001, en cumplimiento del acuerdo del Comit y lo previsto en el artculo 47 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, se public en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto de Norma, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades. Que con fecha previa, fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federacin las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit, en los trminos del artculo 47 fraccin III de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-039-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL PREFACIO En la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana participaron las siguientes unidades administrativas e instituciones: SECRETARIA DE SALUD Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH/SIDA Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General de Promocin de la Salud Direccin General de Salud Reproductiva

Direccin General de Epidemiologa Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TLAXCALA SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE DURANGO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUANAJUATO SECRETARIA DE EDUCACION PUBLICA Direccin General de Materiales y Mtodos Educativos SECRETARIA DE MARINA SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Direccin General de Sanidad INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Coordinacin General del Programa IMSS-Oportunidades PETROLEOS MEXICANOS CONSEJO NACIONAL DE POBLACION COLEGIO DE MEXICO PROGRAMA NACIONAL MUJER Y SALUD UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO CENTRO DE ORIENTACION PARA ADOLESCENTES AMIGOS CONTRA EL SIDA, A.C. INSTITUTO MEXICANO DE INVESTIGACION EN FAMILIA Y POBLACION, A.C. GRUPO "7 ECOLOGIA", A.C. CENTRO DE ORIENTACION PARA ADOLESCENTES, A.C.

SALUD INTEGRAL PARA LA MUJER, A.C. COLECTIVO SOL FUNDACION MEXICANA PARA LA LUCHA CONTRA EL SIDA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE EDUCACION SEXUAL, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C. FEDERACION MEXICANA DE EDUCACION SEXUAL Y SEXOLOGIA, A.C. FUNDACION DIAR'Q, A.C. COMPAEROS EN AYUDA VOLUNTARIA EDUCATIVA, A.C. SALUD INTEGRAL PARA LA MUJER, A.C. SISTEMA NACIONAL DE PROMOCION Y CAPACITACION EN SALUD SEXUAL, A.C. INICIATIVA MEXICANA PARA LA DISTRIBUCION DEL CONDON FEMENINO, A.C. LETRA "S", SALUD, SEXUALIDAD, SIDA, A.C. INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Referencias 3. Definiciones, smbolos y abreviaturas 4. Clasificacin 5. Especificaciones 6. En materia de vigilancia epidemiolgica 7. Investigacin 8. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 9. Bibliografa 10. Observancia de la norma 11. Vigencia 0. Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control del VIH/SIDA el diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Las ITS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias mdicas, sociales, econmicas y psicolgicas, para millones de mujeres, hombres, nias y nios. El impacto de estas infecciones es magnificado por su potencial para facilitar la propagacin de la infeccin por el VIH. Las ITS son un problema de salud pblica a nivel mundial, los pases en vas de desarrollo son los que se ven ms afectados, ya que 85% de su poblacin es sexualmente activa, por lo que aumenta el riesgo de contraer estas infecciones. Las ITS representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no slo al interior de los grupos de poblacin con prcticas de riesgo, sino tambin en aquellas personas de la poblacin general que llegan a exponerse al contagio inadvertido con parejas ya infectadas pertenecientes a grupos con prcticas de riesgo para adquirir y transmitir estas infecciones, a travs de contactos sexuales sin proteccin. En Mxico, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de atencin mdica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 aos de edad, con un efecto diferencial para la vida y el ejercicio de la sexualidad de mujeres y hombres. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer y uniformar los procedimientos y criterios de operacin de los componentes del Sistema Nacional de Salud, para la prevencin y el control de las ITS. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal mdico y paramdico de los sectores pblico, social y privado que preste servicios relacionados con la prevencin, tratamiento y control de las infecciones de transmisin sexual. 2. Referencias Para la aplicacin correcta de esta Norma Oficial Mexicana, deben consultarse las siguientes: 2.1 NOM-010-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 2.2 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 2.3 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. 2.4 NOM-166-SSA1-1997, Para la organizacin y funcionamiento de los laboratorios clnicos. 3. Definiciones, smbolos y abreviaturas 3.1 Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se entiende por: 3.1.1 Caso ndice, a la persona infectada por ITS a partir de la cual se infectan otras personas.

3.1.2 Caso sospechoso. El o la paciente que tenga signos y sntomas en genitales o sistmicos probables de una ITS. 3.1.3 Caso confirmado. El o la paciente quien con sntomas y signos en genitales se asle por cultivo, serologa, inmunoflorescencia, biopsia o tcnica de biologa molecular un microorganismo asociado a ITS. 3.1.4 Condiciones de riesgo, a cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos, secreciones o lquidos potencialmente infectantes. 3.1.5 Contagio, a la transmisin de una ITS por contacto directo o indirecto. 3.1.6 Control, a la aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad. 3.1.7 Impronta, a la toma de muestra directa de la lesin mediante el uso de un portaobjetos. 3.1.8 Paciente, al hombre o mujer usuario de servicios de atencin mdica infectado, asintomtico o enfermo por una ITS. 3.1.9 Portador. Toda persona que alberga al agente infeccioso de una ITS en ausencia de enfermedad clnica aparente y en quien se demuestre por cultivo, serologa, inmunoflorescencia, biopsia o tcnica de biologa molecular un microorganismo asociado a ITS. 3.1.10 Poblaciones vulnerables, grupos de personas frente a los potenciales daos de salud o amenazas a la satisfaccin de sus necesidades bsicas, y respecto sus derechos humanos, en razn de menores recursos econmicos, sociales y legales (migrantes, personas pobres, algunos grupos de mujeres y hombres, las minoras sexuales, personas con nivel educativo y otros grupos que viven al margen del sistema). 3.1.11 Prctica sexual protegida, a aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como el condn de ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. 3.1.12 Prctica sexual segura, a aquella en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones sexuales (lquido pre-eyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre. 3.1.13 Prcticas sexuales de riesgo, a las actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, manoano-vagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin sexual, sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de secreciones o lquidos potencialmente infectantes. 3.1.14 Pruebas de deteccin, a las de laboratorio utilizadas de manera individual o grupal para la identificacin etiolgica de las ITS. 3.1.15 Papanicolaou, mtodo de tincin para demostrar clulas exfoliadas anormales premalignas y malignas. 3.2 Smbolos y abreviaturas. Los significados de los smbolos y las abreviaturas utilizados en esta Norma Oficial Mexicana, son los siguientes:

3.2.1 CDC: Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamrica (Centers for Disease Control and Prevention USA). 3.2.2 CMCP: Cervicitis mucopurulenta. 3.2.3 CENSIDA: Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH/SIDA. 3.2.4 ELISA: Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (Enzyme-linked immunosorbent assay). 3.2.5 EPI: Enfermedad plvica inflamatoria. 3.2.6 FTA-ABS: Anticuerpos anti-treponema marcados con fluorescena absorbidos (Fluoresceine Treponema Antibodies). 3.2.7 IF: Inmunofluorescencia. 3.2.8 IM: Intramuscular. 3.2.9 ITS: Infeccin de transmisin sexual. 3.2.10 IV: Intravenoso. 3.2.11 LGV: Linfogranuloma venreo. 3.2.12 MHA-TP: Prueba de microhemoaglutinacin para Treponema pallidum. 3.2.13 NOM: Norma Oficial Mexicana. 3.2.14 OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 3.2.15 ONUSIDA: Programa Mundial Conjunto de las Naciones Unidas para VIH/SIDA. 3.2.16 OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. 3.2.17 PCR: Reaccin de la polimerasa en cadena (Polimerase chain reaction). 3.2.18 LCR: Reaccin de ligasa en cadena (Link Chain Reaction). 3.2.19 RPR: Investigacin de protenas reagnicas (Rapid plasma reagin). 3.2.20 SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 3.2.21 UG: Uretritis gonoccica. 3.2.22 UI: Unidades internacionales. 3.2.23 UNG: Uretritis no gonoccica. 3.2.24 VB: Vaginosis bacteriana.

3.2.25 VDRL: Laboratorio de Investigacin de Enfermedades Venreas (Veneral Disease Research Laboratory). 3.2.26 VHA: Virus de Hepatitis A. 3.2.27 VHB: Virus de Hepatitis B. 3.2.28 VHS: Virus del Herpes simplex. 3.2.29 VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2. 3.2.30 VO: Va oral. 3.2.31 VPH: Virus del papiloma humano. 3.2.32 Wb: Western blot. 3.2.33 gr.: Gramos. 3.2.34 Kg.: Kilogramos. 3.2.35 KOH: Hidrxido de potasio. 3.2.36 mg: Miligramos. 3.2.37 pH: Potencial de hidrgeno. 4. Clasificacin 4.1 Para fines de registro y vigilancia epidemiolgica se debe utilizar la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. Vol. 1. OPS/OMS 1995. 4.1.1 Las infecciones con modo de transmisin predominantemente sexual (A50-A64). Excluye: enfermedad de Reiter (MO2.3) enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] (B20-B24) uretritis no especfica y la no gonoccica (N34.1) A50 Sfilis congnita A50.0 Sfilis congnita precoz, sintomtica A50.1 Sfilis congnita precoz, latente A50.2 Sfilis congnita precoz, sin otra especificacin A50.3 Oculopata sifiltica congnita tarda

A50.4 Neurosfilis congnita tarda [neurosfilis juvenil] A50.5 Otras formas de sfilis tarda, sintomtica A50.6 Sfilis congnita tarda, latente A50.7 Sfilis congnita tarda, sin otra especificacin A50.9 Sfilis congnita, sin otra especificacin A51 Sfilis precoz A51.0 Sfilis genital primaria A51.1 Sfilis primaria anal A51.2 Sfilis primaria en otros sitios A51.3 Sfilis secundaria de piel y membranas mucosas A51.4 Otras sfilis secundarias A51.5 Sfilis precoz, latente A51.9 Sfilis precoz, sin otra especificacin A52 Sfilis tarda A52.0 Sfilis cardiovascular A52.1 Neurosfilis sintomtica A52.2 Neurosfilis asintomtica A52.3 Neurosfilis no especificada A52.7 Otras sfilis tardas sintomticas A52.8 Sfilis tarda, latente A52.9 Sfilis tarda, no especificada A53 Otras sfilis y las no especificadas A53.0 Sfilis latente, no especificada como precoz o tarda A53.1 Sfilis, no especificada A54 Infeccin gonoccica

A54.0 Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior sin absceso periuretral o de glndula accesoria A54.1 Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior con absceso periuretral y de glndulas accesorias A54.2 Pelviperitonitis gonoccica y otras infecciones gonoccicas genitourinarias A54.3 Infeccin gonoccica del ojo A54.4 Infeccin gonoccica del sistema osteomuscular A54.5 Faringitis gonoccica A54.6 Infeccin gonoccica del ano y del recto A54.7 Otras infecciones gonoccicas A54.8 Infeccin gonoccica no especificada A55 Linfogranuloma (venreo) por clamidias A56 Otras enfermedades de transmisin sexual debidas a clamidias A56.0 Infeccin del tracto genitourinario inferior debida a clamidias A56.1 Infeccin del pelviperitoneo y otros rganos genitourinarios debida a clamidias A56.2 Infecciones del tracto genitourinario inferior debidas a clamidias, sin otra especificacin A56.3 Infeccin del ano y del recto debida a clamidias A56.4 Infeccin de faringe debida a clamidias A56.5 Infeccin de transmisin sexual de otros sitios debida a clamidias A57 Chancro blando A58 Granuloma inguinal A59 Tricomoniasis A59.0 Tricomoniasis urogenital A59.1 Tricomoniasis de otros sitios A59.2 Tricomoniasis, no especificada A60 Infeccin anogenital debida a virus del herpes [herpes simple] A60.0 Infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes [herpes simple]

A60.1 Infeccin de la piel perianal y recto por virus de herpes simple A60.2 Infeccin anogenital por virus del herpes simple, sin otra especificacin A61 Otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, no clasificadas en otra parte A62 Verrugas (venreas) anogenitales A63 Otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, especificadas A64 Enfermedad de transmisin sexual no especificada 4.2 Para fines de aplicacin clnica, se debe utilizar la clasificacin de los CDC, publicada en el MMWR Enero 23, 1997/Vol. 47/No. RR-1 la cual clasifica genricamente a las ITS en: 4.2.1 Enfermedades caracterizadas inicialmente por lceras genitales. 4.2.1.1 Chancroide. 4.2.1.2 Infeccin genital por Virus de Herpes simplex. 4.2.1.3 Granuloma Inguinal. 4.2.1.4 Linfogranuloma venreo. 4.2.1.5 Sfilis. 4.2.2 Enfermedades caracterizadas por uretritis y cervicitis. 4.2.2.1 Uretritis gonoccica. 4.2.2.2 Uretritis no gonoccica. 4.2.2.2.1 Cervicitis mucopurulenta. 4.2.2.2.2 Infeccin por Chlamydia trachomatis. 4.2.2.2.3 Infeccin por Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. 4.2.3 Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal. 4.2.3.1 La etiologa de la vaginosis bacteriana y la candidiasis urogenital no estn consideradas como ITS; sin embargo, por ser las causas ms frecuentes de flujo vaginal que requieren de tratamiento mdico, se incluyen en este apartado. Pueden ser indicadoras de otros problemas de salud y slo en algunos casos de vaginosis bacteriana se establece la transmisin sexual. 4.2.3.2 Tricomoniasis. 4.2.4 Enfermedad plvica inflamatoria (EPI). 4.2.5 Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH).

4.3 ITS prevenibles por vacunacin. 4.3.1 Virus de la hepatitis A (VHA). 4.3.2 Virus de la hepatitis B (VHB). 4.4 Ectoparsitos. 4.4.1 Escabiasis. 4.4.2 Amibiasis genital. 4.4.3 Pediculosis pubis. 5. Especificaciones 5.1 Promocin de la salud. 5.1.1 Todas las unidades de salud deben realizar acciones de promocin de la salud tendientes a informar a la poblacin sobre la magnitud y trascendencia en la salud de las ITS. 5.1.2 En materia de educacin para la salud, el personal de salud debe: 5.1.2.1 Realizar programas educativos para informar sobre las ITS, sus mecanismos de transmisin, diagnstico y tratamiento a la poblacin en general. 5.1.2.2 Realizar programas educativos para orientar y capacitar sobre las ITS, sus mecanismos de transmisin, diagnstico y tratamiento al personal mdico y paramdico. 5.1.3 En materia de participacin social, el personal de salud debe: 5.1.3.1 Promover la participacin de la poblacin, las autoridades locales, las instituciones pblicas y del sector social y privado para estimular la adopcin de estilos saludables como: mecanismos de transmisin de las ITS, diagnstico, tratamiento oportuno y su prevencin. 5.1.4 En materia de comunicacin educativa el personal de salud debe: 5.1.4.1 Promover la vinculacin y participacin de los profesionales de la comunicacin para que junto con los diversos medios de comunicacin asuman el compromiso de informar en forma permanente a la poblacin en general sobre el tema de ITS, su mecanismo de transmisin y las alternativas de prevencin y control precisadas en esta norma oficial. 5.2 Medidas de prevencin. 5.2.1 Prevencin primaria. 5.2.1.1 La prevencin de las ITS se debe llevar a cabo en toda la poblacin, tomando en consideracin los medios de transmisin de estas infecciones, adems de llevar a cabo acciones ms especficas y frecuentes dirigidas a la poblacin en general y, en particular, a poblaciones con prcticas sexuales de riesgo o vulnerables.

5.2.1.2 Reducir la incidencia de la enfermedad a travs de la educacin integral: sexual, reproductiva y promocin de la salud, orientando sus actividades a aumentar autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que colaboren activamente en el cuidado de su salud. 5.2.2 La prevencin secundaria debe estar dirigida a: 5.2.2.1 Promover servicios de salud pblicos y privados para el diagnstico y tratamiento oportunos que eviten el desarrollo de secuelas de los pacientes con ITS. 5.2.2.2 Proveer servicios accesibles, aceptables y eficaces de asistencia, en los cuales se proporcione consejera, diagnstico, tratamiento eficaz y oportuno a pacientes sintomticos, asintomticos, y a sus parejas sexuales. 5.2.2.3 Prestar servicios de prevencin, consejera y asistencia de ITS en el contexto de la atencin materno infantil, prenatal, de planificacin familiar y deteccin oportuna de cncer y en los servicios especializados de VIH/SIDA. 5.2.2.4 Otorgar servicios de apoyo y consejera para pacientes y sus parejas, contactos y familiares tanto durante la fase de diagnstico como de tratamiento, brindando informacin accesible, promoviendo la adherencia al tratamiento, y las prcticas sexuales protegidas. 5.3 Medidas de control. 5.3.1 Corroborar el diagnstico de ITS mediante criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. 5.3.2 Para el manejo de las ITS los objetivos deben orientarse a: 5.3.2.1 Establecer un diagnstico correcto (sindromtico y/o etiolgico). 5.3.2.1.1 Se debe realizar el diagnstico sindromtico en las unidades del primer nivel de atencin mdica que no cuenten con un laboratorio en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS. 5.3.2.1.2 El diagnstico etiolgico debe utilizarse cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atencin mdica cuenten con un laboratorio que cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad especfica vigente, en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS. 5.3.2.2 Proporcionar un tratamiento especfico, eficaz y oportuno, para curar y prevenir las complicaciones asociadas a las ITS. 5.3.2.3 Disminuir el riesgo de transmisin al producto en el caso de mujeres embarazadas y, en su caso, establecer las medidas de seguimiento y atencin a productos potencialmente infectados. 5.3.2.4 Tratamiento y notificacin de los casos diagnosticados de acuerdo con las disposiciones que se establecen en la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 5.4 Enfermedades que se caracterizan inicialmente por lceras genitales: 5.4.1 Chancro blando (Chancroide). 5.4.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales.

5.4.1.2 Caso confirmado. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales en quien se demuestre por cultivo o confirmacin de Haemophilus ducreyi. 5.4.1.3 El tratamiento de los pacientes con chancro blando debe incluir una de las siguientes alternativas: 5.4.1.3.1 Azitromicina un g VO dosis nica; 5.4.1.3.2 Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica; 5.4.1.3.3 Ciprofloxacina 500 mg VO dos veces al da por tres das, o 5.4.1.3.4 Eritromicina base 500 mg VO cuatro veces al da por siete das. 5.4.1.3.5 A todos los pacientes con infeccin por Haemophilus ducreyi se les debe realizar una prueba de deteccin para VIH. 5.4.1.3.6 A todos los pacientes con falla en el tratamiento debe investigarse la coexistencia del virus del Herpes simplex 1 y 2. 5.4.2 Herpes genital. 5.4.2.1 Caso sospechoso. Todo paciente con una o dos vesculas y/o lceras dolorosas en genitales y con prueba de Tzanck positiva. 5.4.2.2 Caso definitivo. Todo paciente con vesculas y/o lceras en genitales en quien se demuestre por cultivo, inmunofluorescencia o PCR el Herpes simplex 1 y 2. 5.4.2.3 El tratamiento del paciente con herpes genital, en su primer episodio, debe incluir una de las siguientes alternativas: 5.4.2.3.1 Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por siete a diez das, o 5.4.2.3.2 Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da por siete a diez das. 5.4.2.3.3 Famciclovir 250 mg tres veces al da por 7 a 10 das. 5.4.2.3.4 Valaciclovir 1000 mg VO dos veces al da por siete a diez das. 5.4.2.4 El tratamiento de los pacientes con herpes genital, en su episodio recurrente (ms de seis episodios al ao), debe ser: 5.4.2.4.1 Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por cinco das; 5.4.2.4.2 Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da por cinco das; 5.4.2.4.3 Aciclovir 800 mg VO dos veces al da por cinco das, o 5.4.2.4.4 Famciclovir 125 mg dos veces al da por cinco das; 5.4.2.4.5 Valaciclovir 500 mg VO dos veces al da por cinco das.

5.4.2.4.6 Valaciclovir 1 gr una vez al da por 5 das. 5.4.2.5 El tratamiento de los pacientes con herpes genital grave o complicado debe incluir: 5.4.2.5.1 Aciclovir 5-10 mg/kg de peso corporal cada 8 horas IV por dos a 10 das o hasta alcanzar la resolucin clnica. 5.4.2.6 El tratamiento de los pacientes con Herpes simplex y VIH debe incluir la siguiente alternativa: 5.4.2.6.1 Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por 5 a 10 das, o 5.4.2.6.2 Aciclovir 200 mg cinco veces al da por cinco a diez das, o 5.4.2.6.3 Famciclovir 500 mg dos veces al da por cinco a diez das, o 5.4.2.6.4 Valaciclovir un gramo dos veces al da por cinco a diez das. 5.4.2.7 Los cuadros de herpes genital durante el embarazo deben ser tratados con la siguiente alternativa: 5.4.2.7.1 Aciclovir por 200 mg VO cada 6 horas por 10 das. 5.4.2.7.2 Los recin nacidos con evidencia de herpes neonatal deben ser tratados con Aciclovir a dosis de 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 das. 5.4.2.7.3 Cuando existan lesiones por herpes genital debe realizarse la operacin cesrea, ya que el riesgo de transmisin durante el parto es de cerca de un 85%. 5.4.2.8 Todos los pacientes con falla al tratamiento de herpes genital debe investigarse la coexistencia de Haemophilus ducreyi o Calymmatobacterium granulomatis. 5.4.3 Granuloma inguinal. 5.4.3.1 Caso sospechoso. Todo paciente con ulcera dolorosa fcilmente sangrante en genitales. 5.4.3.2 Caso confirmado. Todo paciente con ulcera fcilmente sangrante en genitales en quien se demuestre por biopsia o impronta cuerpos de Donovan. 5.4.3.3 El tratamiento de los pacientes con granuloma inguinal debe mantenerse hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente, y debe utilizarse uno de los siguientes esquemas: 5.4.3.3.1 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas. 5.4.3.3.2 Trimetoprim ms sulfametoxasol 160/800 mg VO cada 12 horas por tres semanas. 5.4.3.3.3 Ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas, o 5.4.3.3.4 Eritromicina base 500 mg VO cada 4 horas por un mnimo de tres semanas. 5.4.3.3.5 Azitromicina un gramo una vez por semana por 3 semanas.

5.4.4 Linfogranuloma venreo (LGV). 5.4.4.1 Caso sospechoso. Todos los pacientes con lcera en genitales con linfadenopata inguinal femoral e inguinal. 5.4.4.2 Caso confirmado. Todos los pacientes con lcera genital, adenopata femoral o inguinal en quien se demuestre por serologa o fijacin de complemento 1 mayor de 64 de Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. La biopsia para establecer el diagnstico est contraindicada. 5.4.4.3 El tratamiento del linfogranuloma venero debe incluir el siguiente manejo: 5.4.4.3.1 Drenaje por aspiracin de los ganglios afectados (bubones) solamente cuando exista inminencia de ruptura. 5.4.4.3.2 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas, o 5.4.4.3.2 Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por un mnimo de tres semanas. 5.4.4.3.3 El paciente debe vigilarse clnicamente hasta que los signos y sntomas hayan desaparecido. 5.4.5 Sfilis. 5.4.5.1 La sfilis es una enfermedad con diferentes etapas clnicas por lo que se divide para su manejo en las siguientes formas: 5.4.5.1.1 Sfilis primaria, presencia de una o ms lceras genitales o chancro duro de bordes elevados y bien definidos en el sitio de la inoculacin e indolora. 5.4.5.1.2 Sfilis secundaria, se manifiesta por la presencia de exantema cutneo, condilomas planos en regin anogenital y ppulas en palmas y plantas. 5.4.5.1.3 Sfilis latente, ausencia de signos y en el (la) paciente con pruebas serolgicas reactivas de VDRL y FTA. 5.4.5.1.4 Sfilis terciaria, etapa tarda de la enfermedad que se caracteriza por el goma sifiltico. 5.4.5.2 El diagnstico de sfilis depende de la etapa clnica que se encuentre. 5.4.5.2.1 Sfilis primaria. Identificacin del T. Pallidum en microscopio de campo obscuro, inmunofluorescencia, o identificacin del agente en muestras de biopsia. 5.4.5.2.2 Sfilis secundaria, latente y tarda. Se establece por los antecedentes o hallazgos de la exploracin fsica y los exmenes reactivos serolgicos (VDRL o RPR) y confirmacin por FTAABS o confirmacin del T. Pallidum en biopsia del tejido o lquido sospechoso. 5.4.5.3 El tratamiento de la sfilis debe incluir los siguientes esquemas: 5.4.5.3.1 Sfilis primaria y secundaria; penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM en una sola dosis. 5.4.5.3.2 Sfilis latente temprana; penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM, dosis nica.

5.4.5.3.3 Sfilis latente tarda; penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM, dividida en 3 dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana. 5.4.5.3.4 Sfilis terciaria; penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM dividida en 3 dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana. 5.4.5.3.5 Neurosfilis; penicilina G sdica cristalina de 3 a 4 millones de UI IV cada 4 horas por 10 a 14 das o penicilina procanica 2.4 millones de UI IM diarias ms probenecid 500 mg VO cada 6 horas, ambos por 10 a 14 das. 5.4.5.3.6 En caso de existir coinfeccin con VIH, el tratamiento debe incluir penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM en total, dividida en tres dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana. 5.4.5.3.7 Como tratamiento alternativo y en caso de alergia a la penicilina, debe utilizarse doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por cuatro semanas, o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por dos semanas, o eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por dos semanas. 5.4.5.3.8 En caso de coinfectados por VIH y sfilis con alergia a penicilina, se debe desensibilizar al paciente y tratarse con penicilina. 5.4.5.4 El seguimiento de los pacientes con sfilis primaria y secundaria debe hacerse con pruebas serolgicas cuantitativas a los tres, seis y doce meses. En los pacientes con coinfeccin de VIH, el seguimiento serolgico debe hacerse a los tres, seis, nueve, doce y veinticuatro meses. 5.4.5.5 Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre, y posterior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna mujer posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR. 5.4.5.6 Toda mujer embarazada con sfilis se debe realizar la prueba de deteccin para VIH, previa consejera y consentimiento informado por escrito. En caso de resultar positiva la prueba de VIH, se les debe canalizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento preventivo de transmisin perinatal del VIH. 5.4.5.7 El tratamiento de la sfilis durante el embarazo debe realizarse de acuerdo con la etapa clnica de la enfermedad. 5.4.5.8 El seguimiento debe realizarse con pruebas serolgicas cuantitativas como el VDRL en cada trimestre y posterior al parto a los tres, seis y doce meses. 5.4.5.9 El diagnstico de sfilis congnita se establece en: 5.4.5.9.1 Los nios nacidos de madres con antecedentes de infeccin por Treponema pallidum no tratada, parcialmente tratada durante el embarazo, o con ttulos de VDRL persistentemente altos aun despus del tratamiento con penicilina a la madre, y en los siguientes casos: 5.4.5.9.1.1 Los nios que no fueron examinados radiolgicamente o por lquido cefalorraqudeo; 5.4.5.9.1.2 Los nios que tienen una o ms radiografas y pruebas de lquido cefalorraqudeo positivas para sfilis congnita; 5.4.5.9.1.3 Los nios con manifestaciones clnicas de sfilis congnita y en quienes se identific Treponema pallidum de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia, y

5.4.5.9.1.4 Los nios y las nias nacidos de madres con lesiones sifilticas al momento del parto. 5.4.5.9.2 El tratamiento de la sfilis congnita debe incluir alguno de los siguientes esquemas: 5.4.5.9.2.1 Administrar penicilina G sdica cristalina 100,000 a 150,000 UI por kg por da, dividido en 50,000 UI por kg por dosis IV cada 12 horas durante los primeros siete das de vida y cada 8 horas hasta los 10 das de vida, o 5.4.5.9.2.2 Penicilina G procanica o 50,000 UI por kg por dosis IM diario por 10 das. 5.4.5.9.2.3 Penicilina G benzatnica 50,000 UI/kg dosis nica IM. 5.4.5.9.2.4 Los nios con sfilis congnita alrgicos a la penicilina deben someterse a esquemas de desensibilizacin. 5.4.5.9.3 El seguimiento neonatal del hijo de madre con sfilis debe efectuarse al mes, dos, cuatro, seis y doce meses. 5.4.5.9.4 Para el estudio y manejo de la sfilis congnita se define como: 5.4.5.9.4.1 Caso sospechoso, a los nios y las nias con antecedente materno de VDRL o RPR y FTA-ABS y/o MHA-TP positivas. 5.4.5.9.4.2 Caso probable, a los nios con o sin antecedente materno de VDRL o RPR y FTA-ABS y MHA-TP positivas, que no hayan recibido tratamiento, o hayan sido tratadas parcialmente durante el embarazo y con manifestaciones clnicas especficas de sfilis congnita. 5.4.5.9.4.3 Caso confirmado, a los nios con antecedente materno de VDRL y FTA-ABS y/o MHATP positivas, con manifestaciones clnicas especficas de sfilis congnita y quien result positivo para FTA IGM o se identific Treponema pallidum por campo obscuro y/o IF de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia. 5.4.5.9.4.4 Caso anulado, a los nios con antecedente materno de VDRL y FTA-ABS y MHA-TP positivas, sin manifestaciones clnicas especficas de sfilis congnita y con pruebas de laboratorio negativas. 5.5 Enfermedades que se caracterizan por uretritis y cervicitis. 5.5.1 Uretritis y cervicitis gonoccica. 5.5.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral o cervical quien muestre en el examen de la secrecin frote diplococos intracelulares Gram. negativos. 5.5.1.2 Caso confirmado. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral o cervical en quien se demuestre por cultivo o pruebas de amplificacin de cidos nucleicos, cola la reaccin en cadena de la ligasa (LCR) o de PCR Neisseria gonorrhoeae en secrecin uretral y/o orina. 5.5.1.1 El tratamiento de los pacientes con uretritis gonoccica se debe realizar de la siguiente manera: 5.5.1.1.1 Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica;

5.5.1.1.2 Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica; 5.5.1.1.3 Ofloxacina 400 mg VO en dosis nica; 5.5.1.1.4 Azitromicina 1 g VO dosis nica; 5.5.1.1.5 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por siete das, o 5.5.1.1.6 Cefixime 400 mg VO dosis nica. 5.5.1.2 El paciente debe vigilarse clnicamente hasta que los signos y sntomas se hayan resuelto. 5.5.1.3 Todos los pacientes con falla al tratamiento de investigarse la coexistencia de infeccin por C. trachomatis o, en su caso, se recomienda dar tratamiento para los dos microorganismos. 5.5.2 Uretritis no gonoccica. 5.5.2.1 Caso sospechoso. Todo paciente con descarga uretral purulenta o hialina, ausencia de diplocococos Gram. negativos en el frote de la descarga uretral o en quien haya recibido tratamiento para gonorrea y no haya respuesta a la misma. 5.5.2.2 Caso definitivo. Todo paciente en quien se asle por cultivo, por inmunofluorescencia Chlamydia trachomatis y/o pruebas de amplificacin de cido nucleico como la reaccin de ligasa en cadena (LCR) en secrecin genital y orina. 5.5.2.3 El tratamiento de los pacientes con uretritis no gonoccica debe incluir uno de los siguientes esquemas: 5.5.2.3.1 Azitromicina 1 g VO dosis nica; 5.5.2.3.2 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por siete das; 5.5.2.3.3 Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por siete das, o 5.5.2.3.4 Ofloxacina 300 mg VO cada 12 horas por siete das. 5.5.2.3.5 Levofloxacina 500 mg VO c-24 hrs durante 7 das. 5.5.2.4 En todos los pacientes con falla al tratamiento deben investigarse otros agentes causales como son: Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis Trichomonas vaginalis y Virus del Herpes simplex. 5.5.3 Cervicitis mucopurulenta. 5.5.3.1 Caso sospechoso. Toda mujer con secrecin mucopurulenta endocervical. 5.5.3.2 Caso definitivo. Toda mujer con secrecin mucopurulenta en quien se confirme por cultivo o estudios de inmunofluorescencia o amplificacin de cidos nucleicos (LCR) Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae. 5.5.3.3 El tratamiento debe incluir ceftriaxona 125 mg IM dosis nica y doxicilina 100 mg cada 12 horas VO por siete das.

5.5.3.4 Toda mujer con falla al tratamiento debe investigarse otras causas de cervicitis. 5.6 Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal. 5.6.1 Caso sospechoso. Toda mujer que presente flujo vaginal acompaado o no con prurito y mal olor. 5.6.2 Caso definitivo. Toda mujer con descarga vaginal con o sin sntomas agregados prurito y mal olor en quienes se asle por examen directo en fresco, cultivo o tcnica de PCR los siguientes organismos: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans. 5.6.2.1 Los hallazgos para establecer el diagnstico de infeccin por Gardnerella vaginalis son: 5.6.2.1.1 pH mayor de 4.5 5.6.2.1.2 Prueba de KOH positiva (olor a pescado) 5.6.2.1.3 Identificacin de clulas clave 5.6.2.1.4 Aislamiento por cultivo de Gardnerella vaginalis. 5.6.2.2 Los hallazgos para establecer el diagnstico de infeccin por Trichomonas vaginalis 5.6.2.2.1 Identificacin de Trichomonas vaginalis en el examen directo en fresco 5.6.2.2 Los hallazgos para establecer el diagnstico de infeccin por Candida albicas 5.6.2.2.5 Identificacin de pseudohifas. 5.6.3 El tratamiento debe incluir: 5.6.3.1 Para Gardnerella vaginalis, uno de los siguientes esquemas: 5.6.3.1.1 Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete das; 5.6.3.1.2 Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas por siete das, o 5.6.3.1.3 Metronidazol 2 g VO en una dosis. 5.6.3.1.4 Clindamicina crema 2% con aplicador de 5 gr intravaginal por 7 noches. 5.6.3.2 Para Trichomona vaginalis, uno de los siguientes esquemas: 5.6.3.2.1 Metronidazol 2 g VO en una dosis, o 5.6.3.2.2 Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete das. 5.6.3.3 Para Candida albicans, uno de los siguientes esquemas: 5.6.3.3.1 Itraconazol 200 mg VO cada 212 horas por un da

5.6.3.3.2 Fluconazol 150 mg VO dosis nica, o 5.6.3.3.3 Clotrimazol 100 mg va vaginal dos tabletas diarias por tres das. 5.6.4 Toda mujer que presente falla al tratamiento debe investigarse en asociacin con alguna otra ITS, principalmente gonorrea e infeccin por Chlamydia trachomatis. 5.7 Enfermedad plvica inflamatoria (EPI). 5.7.1 Caso sospechoso. Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin. Fiebre y ocasionalmente nuseas y vomito. 5.7.2 Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin y en quien se corroboren por cultivo, tcnicas de gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gramnegativos, anaerobios y estreptococos. 5.7.3 Debe iniciarse tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los siguientes datos: 5.7.3.1 Tumefaccin e hipersensibilidad del abdomen inferior, y 5.7.3.2 Tumefaccin e hipersensibilidad de anexos. 5.7.3.3 Tumefaccin e hipersensibilidad al movimiento cervical. 5.7.4 Los criterios definitivos de EPI son: 5.7.4.1 Evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia endometrial; 5.7.4.2 Ultrasonografa transvaginal o tcnicas similares que muestren inflamacin en tubas uterinas con o sin lquido libre en cavidad, y 5.7.4.3 Hallazgos laparoscpicos: tumefaccin y eritema de las tubas uterinas; 5.7.5 El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos tiles contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramnegativos, anaerobios y estreptococos. 5.7.6 El tratamiento incluir alguna de las siguientes alternativas: 5.7.6.1 En pacientes ambulatorios: 5.7.6.1.1 Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas o levofloxacina 500 md diario por 14 das ms metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 das o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 das; 5.7.7 En pacientes hospitalizados: 5.7.7.1.1 Ceftriaxona 250 mg IM ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 das, o 5.7.7.2 Cefotetan 2 g IV cada 12 horas ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 das.

5.8 Virus del papiloma humano (VPH). 5.8.1 Caso sospechoso. Todo el paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea anogenital. 5.8.2 Caso definitivo. Todo paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea genital en quien se demuestre por colposcopa, penoscopia, biopsia, citologa exfoliativa (coilocitos), tcnica de PCR la presencia de VPH o lesiones secundarias al mismo. 5.8.3 El tratamiento de las verrugas externas debe incluir uno de los siguientes esquemas: 5.8.3.1 Podofilina al 0.5% en solucin, aplicada con hisopos una vez al da por 3 das y periodos alternativos de no tratamiento durante seis semanas sobre las verrugas, la seguridad de la podofilina durante el embarazo no ha sido establecida. 5.8.3.2 Imiquimod crema al 5%, aplicar tres veces por semana sobre las lesiones, durante 16 semanas, lavar de 6 a 10 horas despus de aplicada; 5.8.3.3 Podofilotoxina 0.5% dos veces al da durante 3 das, seguidas de 4 das sin tratamiento repitiendo el ciclo 4 veces. 5.8.3.4 Crioterapia con nitrgeno lquido o dixido de carbono aplicar una vez al da una vez por semana. 5.8.3.5 Remocin quirrgica. 5.8.3.6 Aplicacin de interfern 1 millones de UI intralesionales por semana durante 4-6 semanas. 5.8.3.7 Aplicacin de cido tricloroactico al 80% o 90%, seis aplicaciones durante 10 das sobre las verrugas. 5.9 Infecciones por ectoparsitos. 5.9.1 Escabiasis. 5.9.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente que presente una dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada y se caracterice por ppulas, costras hemticas, vesculas pequeas y tneles, localizadas predominantemente en los pliegues y genitales. 5.9.1.2 Caso definitivo a escabiasis. Todo paciente con una dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada y se caracteriza por ppulas, costras hemticas, vesculas pequeas y tneles, localizadas predominantemente en los pliegues y genitales en quien se demuestre por rapado de las lesiones, biopsia o respuesta al tratamiento de Sarcoptes scebiei. 5.9.1.3 El tratamiento debe incluir una de las siguientes alternativas: una o ms aplicaciones locales de lindano al 1% locin, benzoato de bencilo al 20%, permectina crema al 5%. En casos graves (escabiasis noruega) la ivermectina en una sola dosis de 200 mg por kg de peso ha demostrado ser til. 5.9.2 Amibiasis genital. 5.9.2.1 El agente causal de la amibiasis es la Entamoeba histolytica.

5.9.2.2 La amibiasis genital se manifiesta por un proceso ulceroso destructivo que puede confundirse o asociarse con lesiones ulcerosas producidas por otras ITS. 5.9.2.3 Debe investigarse el antecedente de prcticas sexuales anogenitales o inmunocompromiso. 5.9.2.4 El diagnstico debe establecerse con la demostracin histolgica de trofozoitos en el tejido afectado. 5.9.2.5 El tratamiento debe incluir Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas por 10 das. 5.9.3 Pediculosis pubis. 5.9.3.1 El agente causal es Phthirus pubis. 5.9.3.2 Se manifiesta por prurito y la presencia de piojos o liendres en el vello pbico. 5.9.3.3 El tratamiento debe incluir shampoo de lindano al 1%, aplicado por cuatro minutos en las reas afectadas. 5.10 ITS prevenibles por vacunacin. 5.10.1 Actualmente, las ITS prevenibles por vacunacin son la Hepatitis A y Hepatitis B. 5.11 Hepatitis A. 5.11.1 Caso sospechoso. Todo paciente con ictericia y fatiga extrema. 5.11.2 Caso definitivo. Todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien se demuestre por serologa IgM para hepatitis viral A. 5.11.3 No existe un tratamiento especfico para la infeccin por VHA. 5.11.4 Estn disponibles dos productos para la prevencin de la hepatitis A: 5.11.4.1 Inmunoglobulina humana 0.2 ml/kg de peso dentro de las 2 primeras semanas de la exposicin. 5.11.5 Vacuna para hepatitis A, la cual se aplicar como dosis inicial y a los 6 y 12 meses los refuerzos. 5.12 Hepatitis B. 5.12.1 Caso sospechoso. Todo paciente con ictericia y fatiga extrema. 5.12.2 Caso definitivo. Infeccin Aguda, todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien se demuestre por serologa IgM para el antgeno core de hepatitis B, antgeno de superficie (Ags) y antgeno e de la hepatitis B. 5.12.3 Infeccin crnica. Aquel paciente asintomtico con Ags o Age positivos para hepatitis B.

5.12.4 El tratamiento de la hepatitis B incluye: interfern alfa 2b 5-millones UI 3 veces por semana durante 16 semanas subcutneo y lamivudina 100 mg c-24. 5.12.5 La prevencin para la infeccin por VHB debe incluir: 5.12.5.1 Vacuna de hepatitis B a dosis de 0, 1 y 6 meses. 5.12.5.2 La aplicacin de inmunoglobulina, 0.06 ml/kg intramuscular dosis nica. 6. En materia de vigilancia epidemiolgica 6.1 Las ITS son enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica y de notificacin obligatoria a la autoridad sanitaria ms cercana. 6.2 La vigilancia epidemiolgica de las ITS debe realizarse considerando tanto las necesidades de prevencin y proteccin de la salud de las enfermedades transmisibles, como el respeto a la dignidad de los afectados, que comprende su derecho a: servicios de calidad, confidencialidad, privaca y un trato equitativo y no discriminatorio, actitud que debe promoverse entre el personal que labora en las instituciones de salud. 6.3 Las ITS, independientemente de la informacin diaria, deben ser incluidas en la notificacin semanal de enfermedades transmisibles por todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con las disposiciones establecidas por la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 6.4 El estudio, seguimiento y control de casos y contactos de pacientes con ITS, deben hacerse de acuerdo con las disposiciones establecidas por la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 6.5 La investigacin de los casos ndice y de los contactos, debe llevarse a cabo en las personas con diagnstico de ITS comprobado, previo consentimiento de los pacientes, conservando la confidencialidad de la informacin. 6.6 Cuando el paciente sea mayor de edad, se obtendr la informacin y consentimiento directamente de l con la firma correspondiente o, en su caso, huella dactilar. En el caso de menores de edad, o personas imposibilitadas para dar su consentimiento, se procurar, mediante la consejera apropiada, obtener la informacin y consentimiento del padre, la madre, tutor o representante legal. La ausencia de responsables legales no justificar la negacin de atencin. Los adolescentes son una poblacin vulnerable, por lo que se considera una prioridad evitar la desercin y la falta de adhesin al tratamiento. En caso de no presentarse los responsables del menor, se incluir una nota en el expediente, que rubricar el responsable del servicio. 6.7 El personal de salud y las instituciones encargadas de la atencin del paciente con ITS, deben observar las disposiciones respecto al carcter legal y confidencial del expediente clnico, segn lo establece la NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. 7. Investigacin 7.1 El CONASIDA debe apoyar el desarrollo de la investigacin de las ITS. 7.2 Para la vigilancia epidemiolgica de las ITS, se requiere la realizacin de investigacin bsica, clnica, epidemiolgica y operativa, con atencin particular a los factores, condiciones de riesgo y poblacin con prcticas de riesgo.

7.3 Los resultados de dichas investigaciones deben ser discutidos por las instancias que las generaron en coordinacin con el CENSIDA, con objeto de analizar y evaluar dichos resultados, tendientes a hacer propuestas que mejoren la calidad de los servicios relacionados con las ITS. 7.4 Los estudios e investigaciones se deben efectuar con base en los principios ticos, cientficos y de acuerdo con la legislacin aplicable. 8. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta Norma Oficial Mexicana no es equivalente a ninguna norma internacional ni mexicana por no existir al momento de su elaboracin. 9. Bibliografa 9.1 Adrin Mindel, Gina Dallabetta, Antonio Gerbase, King Holmes. Syndromic Approach to STD Management. Sex Transm Inf 1998; 74 (Suppl 1):S1-S11. 9.2 Asesoramiento y VIH/SIDA. ONUSIDA, Actualizacin tcnica. Coleccin ONUSIDA de Prcticas ptimas. Ginebra, Suiza, Noviembre de 1997. 9.3 Beck-Sague CM; Cordts JR; Brown K; Larsen SA; Black CM; Knapp JS; Ridderhof JC; Barnes FG; Morse SA. Laboratory diagnosis of sexually transmitted diseases in facilities within the United States. Results of a national survey. Sex Transm Dis 1996 Jul-Aug; 23 (4): 342-9. 9.4 Benzick AE, Wirthwein DP, Weinberg A, Wendel GD Jr, Alsaadi R, Leos NK, Zeray F, Snchez PJ. Pituitary gland gumma in congenital syphilis after failed maternal treatment: a case report. Pediatrics 1999 Jul; 104(1): e4. 9.5 Brown TJ, Yen-Moore A, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part I. J Am Acad Dermatol 1999 Oct; 41 (4): 511-32. 9.6 Carlos F. Cceres. Dimensiones Sociales y Relevantes para la Prevencin del VIH/SIDA en Amrica Latina y el Caribe. El SIDA en Amrica Latina y el Caribe: Una visin multidisciplinaria, pgs. 217-246. Fundacin Mexicana para la Salud, AC. Primera Edicin, 1999. 9.7 CDC. Congenital Syphilis. US, 1998. MMWR September 03, 1999/48(34); 757-761. 9.8 CDC. Division of Sexually Transmitted Diseases and Prevention. Some facts about Chlamydia. Oct 1999. 9.9 CDC. Guidelines for the prevention and control of congenital syphilis. MMWR Jan 15, 1988/Vol. 37/No.S-1. 9.10 CDC. Increases in Primary and Secondary Syphilis-US. MMWR July 3, 1987/Vol. 36 (25). 488495. 9.11 CDC/OD Office of Women Health: Sexually Transmitted Diseases, Jul 1999. 9.12 CDC/OD Office of Womens Health: Sexually Transmitted Diseases, Nov 1997. Centers for Disease Control. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1997; 47 (No. RR-1). 9.13 Centers for Disease Control. Pelvic Inflammatory Disease: guidelines for prevention and management and Purified Protein Derivative (PPD)- Tuberculin Anergy and HIV Infection:

Guidelines for Anergy Testing and Management of Anergic Persons at Risk of Tuberculosis. MMWR 1991; 40 (No. RR-5). 9.14 Centers for Disease Control. Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients during Exposure Prone Invasive Procedures. MMWR 1991; 40 (No. RR-8). 9.15 Conover CS, Rend CA, Miller GB Jr, Schmid GP. Congenital syphilis after treatment of maternal syphilis with a penicillin regimen exceeding CDC guidelines. Infect Dis Obstet Gynecol 1998; 6(3): 134-7. 9.16 Corey L, Handsfield HH. Genital herpes and public health: addressing a global problem. JAMA 2000 Feb 9; 283 (6): 791-4. 9.17 Chapel TA. The variability of syphilitic chancres. Sex Transm Dis 1978 Apr-Jun; 5(2): 68-70. 9.18 DiCarlo RP, Martn DH. The clinical diagnosis of genital ulcer disease in men. Clin Infect Dis 1997 Aug; 25 (2): 292-8. 9.19 Dutro SM, Wood GE, Totten PA. Prevalence of, antibody response to, and immunity induced by Haemophilus ducreyi hemolysin. Infect Immun 1999 Jul; 67(7): 3317-28. 9.20 Educacin sobre el SIDA en la escuela. ONUSIDA, Actualizacin tcnica. Coleccin ONUSIDA de Prcticas ptimas. Ginebra, Suiza, Octubre de 1997. 9.21 Edwards S, Carne C. Oral sex and transmission of non-viral STIs. Sex Transm Infect 1998 Apr; 74(2): 95-100. 9.22 El SIDA y las relaciones sexuales entre varones. ONUSIDA, Actualizacin tcnica. Coleccin ONUSIDA de Prcticas ptimas. Ginebra, Suiza, Octubre de 1997. 9.23 Enfermedades de transmisin sexual: polticas y principios de prevencin y asistencia. Coleccin ONUSIDA de Prcticas Optimas. ONUSIDA/OMS/97.6. 9.24 Erbelding E, Quin TC. The impact of antimicrobial resistance on the treatment of sexually transmitted diseases. Infect Dis Clin North Am 1997 Dec; 11 (4): 889-903. 9.25 Felipe Uribe; Manuel Quiterio; Leonor Rivera. Factores de riesgo de sfilis en el contexto de las enfermedades de transmisin sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa 1995; 15(1) 21-24. 9.26 Finelli L, Crayne EM, Spitalny KC. Treatment of infants with reactive syphilis serology, New Jersey: 1992 to 1996. Pediatrics 1998 Aug; 102(2): 27. 9.27 Gerardo Casanova; Federico Javier Ortiz Ibarra; Jos Luis Arredondo Garca. Las enfermedades de transmisin sexual: causa de complicaciones perinatales. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Enero-Febrero, 1994 Volumen 14, Nmero 1. Pgs. 25-28. 9.28 Gina Dallabeta; Marie Laga; Peter Lamptey. Control of Sexually Transmitted Diseases. A handbook for the design and management of programs. AIDSCAP/Family Health International.

9.29 Guidelines for Sexually Transmitted Disease Surveillance. World Health Organization. UNAIDS. 1998. 9.30 Herpes and Pregnancy. Smbolo. 9.31 Hollier LM, Cox SM. Syphilis. Semin Perinatol 1998 Aug; 22(4): 323-31. 9.32 Hurtig AK, Nicoll A, Carne C, Lissauer T, Connor N, Webster JP, Ratcliffe L. Syphilis in pregnant women and their children in the United Kingdom: results from national reporting surveys 1994-7. BMJ 1998 Dec 12; 317(7173): 1617-9. 9.33 Integracin de la prevencin del VIH y de las ETS en el medio escolar. Grupo de trabajo interorganismos del ONUSIDA. Agosto 1997. 9.34 Jamkhedkar PP, Hira SK, Shroff HJ, Lanjewar DN. Clinico-epidemiologic features of granuloma inguinale in the era of acquired immune deficiency syndrome. Sex Transm Dis 1998 Apr; 25 (4): 196-200. 9.35 Kharsany AB, Hoosen AA, Naicker T, Kiepiela P, Sturm AW. Ultrastructure of Calymmatobacterium granulomatis: comparison of culture with tissue biopsy specimens. J Med Microbiol 1998 Dec; 47 (12): 1069-73. 9.36 Kura MM, Hira S, Kohli M, Dalal PJ, Ramnani VK; Jagtap MR. High occurence of HBV among STD clinic attenders in Bombay, India. Int J STD AIDS 1998 Apr; 9 (4): 231-3. 9.37 Lee MJ, Hallmark RJ, Frenkel LM, Del Priore G. Maternal syphilis and vertical perinatal transmission of human immunodeficiency virus type-1 infection. Int J Gynaecol Obstet 1998 Dec; 63(3): 247-52. 9.38 Ley General de Salud, Captulo II, Ttulo octavo: Enfermedades Transmisibles. Lumbiganon P. Appropriate technology: antenatal care. Int J Gynaecol Obstet 1998 Dec; 63 Suppl 1:S91-5. 9.39 Lynn S. Bickley; Karen K. Krisher; Amado Punsalang, Jr; Trupei RN; Richard C. Reichman; Marilyn A. Menegus. Comparison of Direct Fluorescent Antibody, Acridine Orange, Wet Mount, and Culture for Detection of Trichomonas vaginalis in Women Attending a Public Sexually Transmitted Diseases Clinic. Sexually Transmitted Diseases Jul-Sep 1989. 127-131. 9.40 Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, Maclean I, Omar S, MacDonald KS, Perriens J, Orle K, Plummer FA, Ronald AR, Moses S. Arandomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacina versus erytromycin for the treatment of chancoid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999 Dec; 180(6): 1886-93. 9.41 Management of Genital Herpes Simplex Infectionin Pregnancy. Smbolo. 9.42 MMWR. Report of the NIH Panel to define principles of therapy of HIV infection and Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV -infected adults and adolescents. April 24, 1998-Vol.47No. RR-5. 9.43 Mobley JA, McKeown RE, Jackson KL, Sy F, Parhaqm JS, Brenner ER. Risk factors for congenital syphilis in infants of women with syphilis in South Carolina. Am J Public Health 1998 Apr; 88(4): 597-602.

9.44 Moyer VA, Schneider V, Yetman R, Garca-Prats J, Parks D, Cooper T. Contribution of longbone radiographs to the management of congenital syphilis in the newborn infant. Arch Pediatr Adolesc Med 1998 Apr; 152(4): 353-7. 9.45 National guideline for the management of chancroid. Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). Sex Transsm Infect 1999 Aug; 75 Suppl 1:S43-5. 9.46 Newell ML, Thorne C, Pembrey L, Nicoll A, Goldberg D, Peckham C. Antenatal screening for hepatitis B infection and syphilis in the UK. Br J Obstet Gynaecol 1999 Jan; 106(1): 66-71. 9.47 Pillary A, Hoosen AA, Loykissoonlal D, Glock C, Odhav B, Sturm AW. Comparison of culture media for the laboratory diagnosis of chancroid. J Med Microbiol 1998 Nov; 47(11): 1023-6. 9.48 Profesor L. Corey. Dr. A. Simmons. Recommendations from the International Herpes Management Forum Management Strategies Workshop. The Medical Importance of Genital Herpes Simplex Virus Infection. 28 February-1 March 1997. 9.49 Ratcliffe L, Nicoll A, Carrington D, Wong H, Egglestone SI, Lightfoot NF, Pennington JH, Smith EG, Turner AJ, Zadik PM. Reference laboratory surveillance of syphilis in England and Wales, 1994 to 1996. Commun Dis Public Health 1998 Mar; 1(1): 14-21. 9.50 Rhoda M. Alani; Karl Mnger. Human Papillomaviruses. Science & Medicine. May/June 1998, 2835. 9.51 Ricardo Figueroa Damin. Lourdes Narcio Reyes. Gerardo Casanova Romn. Frecuencia de enfermedades transmitidas sexualmente en pacientes en control prenatal. Ginecol Obstet Mex Vol:62, Nm: 04 Abril 1994. 9.52 Risbud A, Chan-Tack K, Gadkari D, Gangakhedkar RR, Shepherd ME, Bollinger R, Mehendale S, Gaydos C, Divekar A, Rompalo A, Quinn TC. The etiology of genital ulcer disease by multiplex polymerase chain reaction and relationship to HIV infection among patients attendingt sexually transmitted disease clinics in Pune, India. Sex Transm Dis 1999 Jan; 26(1): 55-62. 9.53 Rosen T, Brown TJ. Cutaneous manifestations of sexually transmitted diseases. Med Clin North Am 1998 Sep; 82 (5): 1081-104, VI. 9.54 Schmid GP. Treatment of chancroid, 1997. Clin Infect Dis 1999; 28 Suppl 1:S14-20. 9.55 Shet TM, Kandalkar BM, Vora IM. Neonatal hepatitis-an autopsy study of 14 cases. Indian J Pathol Microbiol 1998 Jan; 41(1): 77-84. 9.56 SJ Goldie; KM Kuntz; MC Weinstein; KA Freedberg; JM Palefsky. Cost-Effectiveness of Screening for Human Papillomavirus (HPV)-Associated Anal Squamous Intraepithelial Lesions (ASIL) in MSM. 1998 National STD Prevention Conference. Dec 6-9, 1998. Dallas, Texas. 9.57 Teodoro Carrada-Bravo. Observaciones sobre el Treponema pallidum y la historia natural de la sfilis en Mxico. Investigacin preliminar. Dermatologa Rev. Mex. Vol. XXXIII, nm. 6 nov-dic, 1989. Pgs. 359-366. 9.58 Teodoro Carrada-Bravo; Horacio Durn-Bermdez. Observaciones sobre la ultraestructura del chancro sifiltico y su historia natural en Mxico. Dermatologa Revista Mexicana Vol. XXXIV, nm. 1 ene-feb, 1990. Pgs. 32-42.

9.59 Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn DT, Lago TD. Breastfeeding genetic, obstetric and risk factors associated with mother-to-child transmission of HIV-1 in Sao Paulo State, Brazil. Sao Paulo Collaborative Study for Vertical Transmission of HIV-1. AIDS 1998 Mar 26; 12 (5): 513-20. 9.60 The Female Condom and AIDS. UNAIDS: Point of View. UNAIDS Best Practice Collection. Geneva, Switzerland, April, 1998. 9.61 Van del Veen F; Fransen L. Drugs for STD management in developing countries: choice, procurement, cost, and financing. Sex Transm Infect 1998 Jun; 74 Suppl 1: S166-74. 9.62 Wagner CL, Katikaneni LD, Cox TH, Ryan RM. The impact of prenatal drug exposure on the neonate. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 Mar; 25(1): 169-94. 9.63 Wen LM; Estcourt CS; Simpson JM; Mindel A. Risk factors for the acquisition of genital warts: are condoms protective? Sex Transm Infect Aug 1999. 9.64 Woodward C, Fisher MA. Drug treatment of common STDs: part I. Herpes, syphilis, urethritis, chlamydia and gonorrhea. Am Fam Physician 1999 Oct 1; 60 (5): 1387-94. 9.65 Yetman RJ, Risser WL, Barth BA, Risser JM, Hwang LY. Problems in physician's classification and reporting of congenital syphilis. Int J STD AIDS 1998 Dec; 9(12): 765-8. 10. Observancia de la norma La vigilancia de esta Norma, corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias. 11. Vigencia La presente Norma Oficial Mexicana entrar en vigor al da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Mxico, D.F., a 24 de enero de 2003.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbrica.

Si quiere obtener una copia del texto completo, presione aqu Fecha de Publicacin: 19 de septiembre de 2003

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretara de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-041-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER DE MAMA. ROBERTO TAPIA CONYER, Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fraccin XVI, 13, apartado A), fraccin I, 133 fraccin I, 158, 159 y 160 de la Ley General de Salud; 38 fraccin II, 40, fracciones III y XI, 41, 43 y 47 fraccin IV, de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, y 7 fracciones V, XVI y XIX, 20 fraccin III, del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, me permito ordenar la publicacin en el Diario Oficial de la Federacin de la Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. CONSIDERANDO Que con fecha 4 de octubre del 2000, en cumplimiento a lo previsto en el artculo 46 fraccin I, de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, el Subcomit de Salud Reproductiva present al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana. Que con fecha 23 de abril de 2001, en cumplimiento del acuerdo del Comit y lo previsto en el artculo 47 fraccin I, de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, se public en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto de Norma, a efecto de que dentro de los siguientes sesenta das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades. Que con fecha previa, fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federacin las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit, en los trminos del artculo 47 fraccin III, de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-041-SSA2-2002, PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER DE MAMA PREFACIO En la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana, participaron las siguientes instituciones y organismos: SECRETARIA DE SALUD Direccin General de Salud Reproductiva Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General de Promocin de la Salud Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Direccin General Adjunta de Epidemiologa Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Hospital Jurez de Mxico Hospital de la Mujer Coordinacin General de los Institutos Nacionales de Salud INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA HOSPITAL GENERAL DE MEXICO HOSPITAL GENERAL "DR. MANUEL GEA GONZALEZ" SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Direccin General de Sanidad Militar SECRETARIA DE MARINA Direccin General de Sanidad Naval SECRETARIA DE GOBERNACION Consejo Nacional de Poblacin Coordinacin Ejecutiva del Programa Nacional de la Mujer SECRETARIA DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Direccin General para el Desarrollo de la Familia SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL Subdireccin de Servicios Mdicos de Apoyo INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Coordinacin de Salud Comunitaria Coordinacin de Atencin Mdica Servicio de Oncologa CMN siglo XXI, Hospital Gineco-Obstetricia Nos. 4 y 3 Coordinacin General del Programa IMSS-SOLIDARIDAD INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Subdireccin de Regulacin de Servicios de Salud Centro Hospitalario "20 de Noviembre" PETROLEOS MEXICANOS Gerencia de Servicios Mdicos INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA Subdireccin de Salud y Bienestar Social

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, A.C. ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE ESTUDIOS ONCOLOGICOS, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE MASTOLOGIA, A.C. FEDERACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C. EL COLEGIO DE MEXICO, A.C. CLINICA LONDRES GRUPO DE INFORMACION EN REPRODUCCION ELEGIDA, A.C. COMITE PROMOTOR DE LA INICIATIVA POR UNA MATERNIDAD SIN RIESGOS EN MEXICO, A.C. INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Referencias 3. Definiciones 4. Smbolos y abreviaturas 5. Disposiciones generales 6. Consejera 7. Prevencin 8. Diagnstico 9. Imagenologa 10. Clasificacin histopatolgica 11. Tratamiento 12. Procedimientos en cncer de mama y embarazo

13. Cncer de mama en el varn 14. Educacin continua al personal de salud 15. Control de calidad 16. Evaluacin 17. Vigilancia epidemiolgica 18. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 19. Bibliografa 20. Observancia de la Norma 21. Vigencia 22. Apndices Normativos 23. Apndices Informativos 0. Introduccin Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura y dinmica poblacional que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica. Dentro de los cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la mortalidad, particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida al nacimiento. La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones importantes en la estructura de la pirmide de poblacin la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamiento en su base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa postreproductiva. En 1990 existan en el pas 16951,260 mujeres de 25 aos y ms que representaban el 31.6% de la poblacin femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) para el ao 2000 este grupo de mujeres lleg a 23904,201 con un porcentaje de 47.7%. Para el ao 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina total. Estos incrementos permiten anticipar el impacto en los servicios que el Sistema Nacional de Salud tendr con este grupo de edad, considerando que es la poblacin ms susceptible de desarrollar una enfermedad crnico-degenerativa como los cnceres del aparato genital femenino y de la mama. Segn las cifras del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, en 1997 se reportaron 9,050 nuevos casos de cncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54 aos de edad, teniendo una variabilidad importante de presentacin en diversas regiones del pas. Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cncer, despus del cncer crvico uterino. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e

Informtica (INEGI), en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cncer de mama, lo que represent el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 aos y ms. En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aument a 3,380 (2.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese ltimo ao murieron por cncer de mama casi nueve mujeres cada da, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente. Las tasas de mortalidad por cncer mamario estandarizadas por edad entre 1990 y 1998 muestran una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms; en 1998 aument a 15.12 por el mismo denominador. En ese sentido, de continuar las condiciones actuales, es decir, un crecimiento lento pero constante de la mortalidad por cncer de mama, la tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por este tipo de cncer, para el nivel nacional, seguir incrementndose en el grupo de mujeres de 25 aos y ms. El cncer mamario es uno de los tumores malignos que ms frecuentemente se asocia con el embarazo, se prev un aumento en la frecuencia de esta asociacin debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la enfermedad tiende a ser ms frecuente en nuestro medio en mujeres jvenes, hasta hace poco tiempo, se consideraba que el cncer mamario, asociado al embarazo, tena un mal pronstico, debido a que el embarazo contribua de manera directa al surgimiento o progreso acelerado de la neoplasia. En la actualidad, se considera que este mal pronstico se debe al diagnstico tardo de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor, la sobrevida etapa por etapa es la misma cuando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen cncer mamario, el diagnstico se determina de acuerdo a los cambios fisiolgicos (congestin, nodularidad, e hipertrofia) que ocurren en las glndulas mamarias durante la gestacin son la causa del diagnstico tardo. Es por ello que esta Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama, constituye un documento que permitir unificar las acciones en salud y contribuir a la disminucin de las tendencias de mortalidad por esta patologa. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios de operacin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores pblico, social y privado que brinden atencin mdica. 2. Referencias Esta Norma se complementa con las normas siguientes: 2.1 NOM-007-SSA2-1993, Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 2.2 NOM-158-SSA1-1996, Salud Ambiental. Especificaciones tcnicas para equipos de diagnstico mdico con rayos X. 2.3 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.

2.4 NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 3. Definiciones Para los fines de esta norma se entiende por: 3.1 Biopsia, a la extraccin de tejido de un organismo vivo para examen microscpico con fines diagnsticos. 3.2 Cncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por prdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicacin celular, con capacidad de producir metstasis. 3.3 Carcinoma, al trmino que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. 3.4 Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal. 3.5 Ciclo mamario completo, a la tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la regin mamaria afectada (con o sin glndula) y las zonas linfoportadoras. 3.6 Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permite la produccin y difusin de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.7 Consejera, al proceso de comunicacin interpersonal, entre el prestador del servicio de salud y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisin voluntaria, consciente e informada acerca de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento segn sea el caso. 3.8 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y colectiva. 3.9 Factores de riesgo, al conjunto de condiciones particulares que incrementan la probabilidad de desarrollar una patologa. 3.10 Ganglio, a la estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cpsula de tejido conjuntivo y algunas fibras elsticas, que forma parte de las cadenas del sistema linftico. 3.11 Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicacin de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 caloras por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy = 1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida. 3.12 Hiperplasia, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo. 3.13 Hiperplasia simple, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citolgicas ni estructurales. 3.14 Hiperplasia atpica, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citolgicas y/o estructurales.

3.15 Mastografa o mamografa, al estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato (mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mastografas de pesquisa y de diagnstico. 3.16 Morbilidad, es la presentacin de una enfermedad o dao que ocurre sobre una poblacin especfica en un lugar y tiempo determinado. 3.17 Mortalidad, son las defunciones que ocurren en una poblacin en un lugar especfico y tiempo determinado. 3.18 Neoplasia, a la formacin de tejido nuevo de carcter tumoral. 3.19 Ndulo, a la estructura de un ganglio. 3.20 Nuligesta, a la condicin de la mujer que nunca se ha embarazado. 3.21 Nulpara, a la condicin de la mujer que no ha parido. 3.22 Oncologa, a la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malignos. 3.23 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.24 Prevencin primaria, a todas aquellas actividades o acciones de promocin, educacin o fomento de la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de las enfermedades. 3.25 Prevencin secundaria, a todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a lograr el diagnstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daos a la salud. 3.26 Prevencin terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de la paciente, o a evitar complicaciones. 3.27 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participacin Social, Comunicacin Educativa y Educacin para la Salud. 3.28 Tilectoma o tumorectoma, a la excisin del tumor directamente del sitio de localizacin. 4. Smbolos y abreviaturas 4.1 %: Por ciento 4.2 BIRADS: Sistema de informacin radiolgica para la imagen de la mama 4.3 cm: centmetros 4.4 CONAPO: Consejo Nacional de Poblacin

4.5 CONAVE: Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 4.6 DOF: Diario Oficial de la Federacin 4.7 Gy: Grey 4.8 INEGI: Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica 4.9 mGy: miligrey 4.10 mhz: megahertz 4.11 mm: milmetros 4.12 NOM: Norma Oficial Mexicana 4.13 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 4.14 TNM: Tumor, Ganglio, Metstasis 5. Disposiciones generales 5.1 Las actividades de prevencin, incluyen la comunicacin educativa a la poblacin para valorar los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminucin de la morbilidad por el cncer de la mama, as como las actividades de deteccin temprana para la identificacin, diagnstico, tratamiento y control oportuno del cncer de mama. 5.2 Las actividades de deteccin del cncer de mama, incluyen tres tipos de intervencin especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploracin, 2) Examen clnico y 3) Mastografa. 5.3 Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos establecidos. 5.4 Los criterios y procedimientos mnimos para el diagnstico y tratamiento que deben ser ofrecidos, incluyen los relacionados en los captulos de diagnstico, imagenologa, clasificacin, consejera y tratamiento, tratados en esta norma. 5.5 Las actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de los procesos de prevencin, diagnstico y tratamiento enfocados a la mejora continua de la calidad de la atencin, deben ser efectuadas al interior de las instituciones de acuerdo con la infraestructura y normatividad interna correspondiente. 5.6 Clasificacin y codificacin El cncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su X revisin, de la siguiente manera: Tumor maligno de la mama (C50) Tumor maligno del pezn y areola mamaria (C50.0)

Tumor maligno de la porcin central de la mama (C50.1) Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2) Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3) Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4) Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5) Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama (C50.6) Lesin de sitios contiguos de la mama (C50.8) Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9) 6. Consejera La consejera considera como parte de las acciones encaminadas a la prevencin, deteccin y diagnstico del cncer de mama y se inicia con actividades de promocin, educacin y fomento a la salud. 6.1 Caractersticas 6.1.1 Mediante la consejera se debe proporcionar informacin, orientacin y asesora al usuario o usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cncer de mama, en cuanto a los siguientes aspectos: 6.1.1.1 Anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, 6.1.1.2 Factores de riesgo del cncer mamario, 6.1.1.3 Manifestaciones clnicas, 6.1.1.4 Exploracin clnica y autoexploracin de las mamas, 6.1.1.5 Deteccin y referencia de casos del primero al segundo nivel de atencin mdica, 6.1.1.6 Deteccin, diagnstico y referencia de casos del segundo al tercer nivel de atencin mdica, 6.1.1.7 Diagnstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarreferencia del tercero al segundo nivel y de ste al primero, 6.1.1.8 Caractersticas y riesgos del tratamiento, 6.1.1.9 Probables secuelas, y 6.1.1.10 Rehabilitacin.

6.1.2 La consejera debe plantear la exploracin y expresin de los sentimientos, tales como: angustia, temor, ambivalencia, depresin, ira y negacin, con objeto de disminuir stos para facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la accin a seguir. 6.1.2.1 La consejera debe hacer nfasis en la efectividad y limitaciones del tratamiento y en el pronstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las caractersticas personales del usuario y la usuaria, hacia su participacin activa y comprometida, para lograr el xito del tratamiento. 6.1.3 Se debe constatar que el o la usuaria ha recibido y comprendido la informacin proporcionada. 6.1.4 Debido a que el consejero, el o la usuaria y sus familiares establecen una comunicacin sobre cuestiones de ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de la consejera, para que se aliente la expresin con absoluta confianza y libertad. 6.1.5 Se debe tener en cuenta que la decisin y el consentimiento de la usuaria deben respetarse, basndose en los principios de respeto, voluntariedad e imparcialidad de la orientacin consejera. 6.2 Perfil del personal prestador de servicios. 6.2.1 La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitacin especfica y debe estar ampliamente informado sobre la prevencin primaria, secundaria y terciaria. 6.2.2 Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil con el usuario o la usuaria, as como observar, hacer preguntas significativas y escuchar, saber orientar en forma clara y precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo especfico y accesible. 6.3 Lugar y momento para efectuar la consejera. 6.3.1 La consejera debe llevarse a cabo en las unidades de consulta externa y hospitalizacin, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria. Debe impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario o la usuaria haga al personal de salud o al servicio. 6.3.2 Se debe tener especial inters en proporcionar consejera a la mujer con las siguientes caractersticas: 6.3.2.1 Ser mayor de 25 aos, 6.3.2.2 Con factores de riesgo, 6.3.2.3 En consulta prenatal, 6.3.2.4 Candidata a ciruga mamaria, o 6.3.2.5 En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. 7. Prevencin 7.1 Prevencin primaria

La prevencin primaria del cncer de mama se debe realizar mediante la informacin, orientacin y educacin a toda la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud. 7.1.1 Las actividades de prevencin estn encaminadas al conocimiento de los siguientes factores de riesgo: 7.1.1.1 Mujer mayor de 40 aos, 7.1.1.2 Historia personal o familiar de cncer de mama, 7.1.1.3 Nuligesta, 7.1.1.4 Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad, 7.1.1.5 Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica), 7.1.1.6 Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos), y 7.1.1.7 Obesidad. 7.1.2 Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sanos. 7.1.3 La promocin se debe realizar por los sectores pblico, social y privado, a travs de los medios de comunicacin grupal e interpersonal. 7.2 Prevencin secundaria 7.2.1 La prevencin secundaria del cncer de la mama se debe efectuar mediante la autoexploracin, el examen clnico y la mastografa. Una vez detectada la lesin a travs de estos procedimientos, se procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma. 7.2.2 La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el 7o. y 10o. da de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopusica se debe realizar en un da fijo elegible por ella. 7.2.3 Es funcin del prestador de servicios de salud ensear la tcnica de autoexploracin a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Adems, debe organizar actividades extramuros para la difusin de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institucin. 7.2.4 El examen clnico de las mamas debe ser realizado por mdico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 aos que asisten a las unidades de salud, previa autorizacin de la usuaria. 7.2.5 La toma de mastografa se debe realizar anualmente o cada dos aos, a las mujeres de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms, por indicacin mdica y con autorizacin de la interesada, de existir el recurso. En las unidades mdicas de la Secretara de Salud el servicio de mastografa no se debe negar a ninguna mujer por razones de tipo econmico.

7.2.6 A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cncer de mama antes de los 40 aos; se le debe realizar un primer estudio de mastografa diez aos antes de la edad en que se present el cncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clnicos, el especialista determinar el seguimiento. 7.2.7 Al detectar patologa mamaria, por clnica, y de existir el recurso, con la toma de mastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de atencin mdica. 7.2.8 Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patologa maligna de la mama, deben ser canalizadas al siguiente nivel de atencin mdica en forma oportuna. 7.2.9 La vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patologa mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atencin mdica. 7.3 Prevencin terciaria 7.3.1 La prevencin terciaria del cncer de mama se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuarias que reciben tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, segn lo ameriten. 7.3.2 Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cncer de mama. 7.4 Participacin Social 7.4.1 Las actividades de participacin social debe realizarlas el personal de acuerdo con su nivel de competencia. 7.4.2 Se debe promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad, para que acten como informadores y promotores en su ncleo de influencia. 7.4.3 Se debe establecer concertacin y coordinacin con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal. 7.4.4 Se debe invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas intensivas de deteccin oportuna de cncer de la mama entre su poblacin femenina. 7.4.5 Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta norma. 7.4.6 Se debe encauzar la participacin activa de los mdicos en las actividades relacionadas con campaas educativas para la deteccin temprana del cncer mamario. 8. Diagnstico 8.1 A toda mujer con sospecha de patologa mamaria se le debe realizar el siguiente procedimiento: 8.1.1 Historia clnica completa enfocada a la bsqueda de factores de riesgo de cncer de mama. 8.1.2 Examen clnico completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apndice normativo A.

8.1.3 Mastografa y/o ultrasonido, segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo, conforme al numeral 9.2. 8.2 En caso de sospecha de malignidad a la exploracin clnica y/o estudio de imagen (mastografa), se enva al siguiente nivel de atencin, en los casos necesarios. 8.3 Para establecer el diagnstico, es necesario la correlacin entre hallazgos clnicos, mastogrficos e histopatolgicos. 8.4 Diagnstico histopatolgico 8.4.1 El diagnstico clnico del cncer mamario requiere de la confirmacin citohistopatolgica mediante una biopsia; sta debe ser efectuada exclusivamente por el mdico especialista. 8.4.2 La seleccin de la tcnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnolgicos disponibles, as como de las indicaciones particulares. 8.5 Para efectuar cualquier tcnica se requiere personal capacitado y competente. 8.6 Las tcnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes: 8.6.1 Con aguja fina, 8.6.2 Con aguja de corte, 8.6.3 Escisional, 8.6.4 Incisional, o 8.6.5 Con marcaje. 8.7 Diagnstico anatomopatolgico 8.7.1 Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, la informacin del laboratorio de patologa debe incluir: 8.7.1.1 Fecha de diagnstico. 8.7.1.2 Sitio primario del tumor. 8.7.1.3 Descripcin macroscpica: 8.7.1.4 Tamao de la lesin, 8.7.1.5 Ndulos examinados. 8.7.1.6 Lmites (infiltrante o bien delimitado), y 8.7.1.7 Estado de los bordes quirrgicos. 8.8 Descripcin histopatolgica:

8.8.1 Grado nuclear, ndice mittico, formacin de tbulos, 8.8.2 Tipo histolgico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante), 8.8.3 Grado de diferenciacin, y 8.8.4 Presencia o ausencia de invasin vascular y linftica. 8.9 Multicentricidad. 8.10 Presencia o ausencia de metstasis ganglionares, nmero de ganglios afectados, 8.10.1 Presencia o ausencia de invasin extracapsular, y 8.11 Determinacin de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoqumica (estrgeno-progesterona). 9. Imagenologa 9.1 Los estudios de gabinete, utilizados para la deteccin y control de los padecimientos mamarios, tienen indicaciones y caractersticas especficas. Deben ser solicitados por el mdico de acuerdo con una valoracin y previo consentimiento de la paciente. 9.2 Indicaciones de mastografa de tamizaje en mujeres de 40 aos y ms, conforme a lo establecido en el Apndice normativo B. 9.2.1 El estudio consta de la toma de dos proyecciones para cada mama: crneo caudal, y medio lateral oblicua. 9.2.2 Cuando la mastografa presenta densidad asimtrica; masa o tumor; microcalcificaciones; distorsin de la arquitectura, o ectasia ductal asimtrica, es necesaria la toma de proyecciones adicionales y ultrasonido (mastografa diagnstica). 9.3 Indicaciones clnicas para la toma de mastografa diagnstica: 9.3.1 Mujer con sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos, 9.3.2 Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad, 9.3.3 Bsqueda de tumor primario desconocido, o 9.3.4 Antecedente personal de cncer mamario. 9.4 Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres embarazadas. 9.5 El seguimiento o vigilancia de pacientes con cncer mamario se debe realizar de acuerdo con lo establecido en el Apndice normativo C.

a) La primera mastografa se deber realizar a los seis meses de iniciado el tratamiento quirrgico conservador. b) La segunda mastografa se deber realizar en forma anual posterior al tratamiento quirrgico. 9.5.1 El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificacin de BIRADS: 9.5.1.1 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente (BIRADS 0), 9.5.1.2 Mama normal (BIRADS 1), 9.5.1.3 Hallazgos benignos (BIRADS 2), 9.5.1.4 Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiolgico cada 6 meses durante 2 aos o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3), 9.5.1.5 Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje) (BIRADS 4), o 9.5.1.6 Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5). 9.5.2 Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido se deben realizar conforme al Apndice normativo D, en los siguientes casos: 9.5.2.1 Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria, 9.5.2.2 Mama densa, 9.5.2.3 Caracterizacin de un ndulo, 9.5.2.4 Densidad asimtrica, 9.5.2.5 Implantes mamarios, 9.5.2.6 Mastitis o abscesos, 9.5.2.7 Embarazo con sintomatologa mamaria, 9.5.2.8 Gua de procedimientos intervencionistas, o 9.5.2.9 Tumor qustico o slido. 9.5.3 El estudio de ultrasonido no se debe indicar en: 9.5.3.1 Deteccin del cncer mamario, 9.5.3.2 Mama grasa, y 9.5.3.3 Microcalcificaciones.

9.6 Caractersticas tcnicas del equipo de mastografa 9.6.1 El equipo debe estar diseado especficamente para este fin. No se pueden utilizar equipos que no cumplan con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones Tcnicas para Equipos de diagnstico Mxico con Rayos "X". 9.6.2 El equipo debe contar con un sistema luminoso que limite el campo. 9.6.3 El equipo debe contar con dispositivos, indicadores de tensin, corriente, tiempo de exposicin y emisin de radiacin. 9.6.4 El valor nominal del tamao del punto focal grueso debe ser de 0.4 mm o menor. 9.6.5 La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyeccin. 9.6.6 La valoracin del estado del equipo de revelado debe ser diaria y analizarse de la siguiente manera: 9.6.6.1 Sensitometra, 9.6.6.2 Densitometra, 9.6.6.3 Toma de temperatura, y 9.6.6.4 Limpieza de pantallas. 9.6.7 Las pruebas de control de calidad del local y el equipo para la toma de una mastografa sern las siguientes: 9.6.7.1 Limpieza del cuarto obscuro, 9.6.7.2 Control del procesador de revelado, 9.6.7.3 Limpieza de pantallas, 9.6.7.4 Luminosidad del negatoscopio, 9.6.7.5 Imgenes del fantoma, 9.6.7.6 Lista de chequeo visual del equipo, 9.6.7.7 Anlisis de repeticin, 9.6.7.8 Anlisis de retencin del fijador, 9.6.7.9 Velo del cuarto obscuro, 9.6.7.10 Contacto pantalla-pelcula, y 9.6.7.11 Compresin.

9.7 Las caractersticas tcnicas del equipo de ultrasonido deben contar con transductor lineal de 7.5 mhz a 12 mhz (alta resolucin). 10. Clasificacin histopatolgica 10.1 Se debe utilizar la clasificacin de los carcinomas mamarios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ver Apndice informativo A. 10.2 Informacin de las etapas. 10.2.1 Este sistema de clasificacin proporciona una estrategia de agrupacin para pacientes con respecto a la teraputica y al pronstico. 10.2.2 El Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) ha designado las etapas o estadios mediante la clasificacin TNM, ver Apndice informativo B. 10.2.3 Clasificacin de los tumores mamarios, sus ndulos y metstasis: T: Tumor primario TX: El tumor primario no puede ser evaluado TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de pezn sin tumor que lo acompae) T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel T4a: Extensin a la pared torcica T4b: Edema "piel de naranja", ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites limitados a la misma T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b) T4d: Carcinoma inflamatorio N: Ganglios linfticos regionales

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, porque fueron extrados previamente) NO: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales pN: Clasificacin patolgica pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron para estudio patolgico o se extrajeron anteriormente) pNO: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales pN1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles pN1a: Slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm) pN1b: Metstasis a ganglio(s) linftico(s), cualquiera mayor de 0.2 cm pN1bI: Metstasis a entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bII: Metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bIII: Extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis menor de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bIV: Metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin pN2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras pN3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos (M): Metstasis distante MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis distante MO: No hay metstasis distante M1: Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales) Nota: la pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los msculos pectorales.

11. Tratamiento 11.1 Las decisiones teraputicas del cncer de la mama se deben formular de acuerdo con las categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de la paciente, etapificacin de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisin de la paciente. 11.2 Consideraciones generales 11.2.1 Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa informacin completa, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico. 11.2.2 Los mtodos teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: 11.2.2.1 Ciruga, 11.2.2.2 Radioterapia, 11.2.2.3 Quimioterapia, y 11.2.2.4 Hormonoterapia. De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica. 11.2.3 Se debe tener el diagnstico previo de cncer documentado con la clasificacin histopronstica de Scarff-Blomm- Richardson, conforme a lo establecido en el Apndice normativo E. 11.2.4 El tratamiento debe ser realizado por personal mdico especializado, con experiencia en manejo oncolgico. 11.2.5 Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atencin integral a la paciente portadora de un cncer mamario. 11.2.6 El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervencin de diversos especialistas. 11.2.7 Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinacin de esquemas teraputicos sistmicos y locorregionales de radioterapia. 11.3 Los diferentes tratamientos quirrgicos son: 11.3.1 Conservador, 11.3.2 Radical curativo, 11.3.3 Radical paliativo, y 11.3.4 Reconstructivo.

11.4 Los diferentes tratamientos quirrgicos requieren combinacin de esquemas teraputicos complementarios. 11.4.1 Radioterapia (complementaria o paliativa), 11.4.2 Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y 11.4.3 Hormonoterapia (adyuvante y paliativa). 11.5 Lesiones no palpables 11.5.1 La lesin no palpable es un hallazgo radiolgico que muestra imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una mastografa de mujer asintomtica, donde el examen fsico intencionado de las glndulas mamarias es normal. 11.5.2 Procedimientos de manejo 11.5.2.1 Evaluacin mamogrfica. Biopsia del espcimen obtenido en quirfano bajo anestesia local o general con aguja localizadora. 11.5.2.2 Estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme que la lesin ha sido extirpada. 11.5.2.3 Descripcin patolgica. 11.5.2.4 Estudio de mastografa de control que confirme la desaparicin de la lesin. 11.5.3 Si hay manifestaciones residuales de la lesin (microcalcificaciones o imgenes positivas), se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la decisin sobre el tratamiento. 11.6 Carcinoma ductal in situ (Tis). 11.6.1 La decisin teraputica se realiza con base en: 11.6.1.1 Tamao tumoral, 11.6.1.2 Mrgenes tumorales, 11.6.1.3 Subtipo histolgico y grado de diferenciacin celular, y 11.6.1.4 Patrn de calcificaciones. 11.6.2 Los procedimientos a emplear son: 11.6.2.1 Escisin local amplia, 11.6.2.2 Escisin local ms radioterapia ms hormonoterapia, y 11.6.2.3 Mastectoma total.

11.6.3 El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requiere slo de una vigilancia clnica y radiolgica rigurosa. 11.7 Tratamiento quirrgico del cncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T3 NO MO), conforme al Apndice normativo F. 11.7.1 La ciruga es el tratamiento inicial de eleccin y puede ser radical o conservadora. 11.7.1.1 El tratamiento radical es la mastectoma radical modificada. 11.7.1.2 El tratamiento conservador consiste en la escisin amplia con mrgenes adecuados, diseccin axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario. El xito de este tratamiento se basa en la seleccin ptima de las pacientes y en la participacin multidisciplinaria. 11.7.2 Indicaciones para el tratamiento radical. 11.7.2.1 Preferencia de la enferma por ese mtodo posterior a una informacin completa. 11.7.2.2 Multicentricidad clnica y o radiolgica, 11.7.2.3 Tamao tumoral mayor de 3 cm de dimetro, 11.7.2.4 Relacin mama-tumor desfavorable, 11.7.2.5 Componente intraductal extenso mayor del 25%, 11.7.2.6 Enfermedad de Paget, 11.7.2.7 Cncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre, 11.7.2.8 No contar con radioterapia postoperatoria, 11.7.2.9 Antecedentes de radiacin, o 11.7.2.10 Enfermedades de la colgena. 11.7.3 Indicaciones para el tratamiento conservador. 11.7.3.1 Tumor primario no mayor de 3 cm, 11.7.3.2 No haber multicentricidad clnica o radiolgica, 11.7.3.3 No existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos, 11.7.3.4 Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%, 11.7.3.5 Que exista una relacin mama-tumor favorable,

11.7.3.6 Que no coexista con enfermedades de la colgena, 11.7.3.7 Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o 11.7.3.8 Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz. 11.7.4 Contraindicaciones relativas: 11.7.4.1 Tumor central, o 11.7.4.2 Enfermedad de Paget. 11.8 Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como complemento de ciruga conservadora. 11.8.1 Despus de la mastectoma radical deben efectuarse los siguientes procedimientos: 11.8.1.1 Cuando el tumor primario est localizado en rea retroareolar o cuadrantes mediales y la pieza quirrgica mostr ganglios metastsicos axilares, se da: Irradiacin sobre la cadena linftica mamaria interna. 11.8.1.2 Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da: Irradiacin a hueco supraclavicular. 11.8.1.3 Si el tumor primario es de ms de 4 cm, hay ms de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de cpsula de ganglio con invasin a grasa axilar, tiene invasin cutnea o de la fascia del pectoral, existe permeacin tumoral de linfticos drmicos, los tumores son multicntricos y el tumor est cercano al borde o lecho quirrgico, se da: Ciclo mamario completo 11.9 Tratamiento sistmico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirrgico en Estadios I y II. 11.9.1 Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con ciruga, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recada local o enfermedad metastsica a distancia (esto determinado por factores pronstico). 11.9.2 La quimioterapia, en trminos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 aos. 11.9.3 En pacientes mayores de 50 aos con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial. 11.9.4 La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad. 11.10 Tratamiento del cncer mamario en estadio III, conforme al Apndice normativo G.

11.10.1 Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplsica maligna locorregionalmente avanzada (mama y rea de linfoportadores), y donde en los estudios clnicos y de extensin de gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastsica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metastsica a distancia es muy alta. 11.10.2 En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinacin de ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administracin de dichos tratamientos dependen de: a) La etapificacin de la enfermedad. b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial. c) Los recursos humanos y materiales. 11.10.3 En trminos generales, el tratamiento de inicio es sistmico, seguido de un procedimiento locorregional (ciruga y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia. 11.11 Tratamiento del cncer mamario en estadio IV, conforme al Apndice normativo H. 11.11.1 Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. 11.11.2 La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los sntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. 11.11.3 El tratamiento inicial es sistmico. 11.11.3.1 Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta. 11.11.3.2 Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido. 11.11.4 Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis. 11.11.5 Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central. 12. Procedimientos en cncer de mama y embarazo 12.1 El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas mamarias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnstico. El estudio radiolgico de las glndulas mamarias es poco til debido al aumento de la densidad del tejido mamario, adems de que no es conveniente que la mujer embarazada se exponga a radiacin ionizante. En cambio, el ultrasonido mamario puede detectar tumores si hay sospecha clnica. Ver la NOM-007-SSA2-1993. 12.2. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la naturaleza histolgica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnstico, con aguja de corte o bien biopsia quirrgica abierta. 12.3 Una vez confirmado el diagnstico de cncer se debe manifestar la etapa en que se encontr, como se realiza en la paciente no embarazada.

12.4 Estudios complementarios 12.4.1 Hay limitacin para el uso de estudios de extensin como el rastreo seo; si se considera necesario realizar la telerradiografa del trax, ultrasonido heptico y la mastografa, debe ser con la adecuada proteccin del producto. 12.5 Tratamiento 12.5.1 El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestacional. En trminos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que: 12.5.1.1 No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est embarazada, conforme a lo establecido en el Apndice normativo I. 12.5.1.2 Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes, por lo que se deber seguir el tratamiento como lo establece el Apndice normativo J. 12.5.1.3 Es necesario el concurso de un grupo multidisciplinario. 12.5.1.4 No se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida. 13. Cncer de mama en el varn 13.1 Se consideran factores de riesgo en el varn: 13.1.1 Hepatopatas, 13.1.2 Sndrome de Klinefelter, 13.1.3 Administracin de estrgenos, y 13.1.4 Radiacin ionizante. 13.2 En todos los casos de manifestaciones clnicas sugestivas, deben efectuarse lo ms pronto posible, acciones de diagnstico y tratamiento. 13.3 El diagnstico se debe basar particularmente en: 13.3.1 Historia clnica, 13.3.2 Mastografa, 13.3.3 Ultrasonido, 13.3.4 Biopsia, y 13.3.5 Estudio histopatolgico.

13.4 El tipo histolgico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las caractersticas histolgicas son idnticas a las encontradas en la mujer. 13.5 El diagnstico diferencial se establece bsicamente con: 13.5.1 Ginecomastia, 13.5.2 Lipomas, 13.5.3 Fibromas, 13.5.4 Padecimientos infecciosos, y 13.5.5 Tuberculosis. 13.6 Tratamiento. 13.6.1 El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectoma radical. 13.6.2 En todos los casos con metstasis axilares demostradas se utiliza radiacin postoperatoria. 13.6.3 Quimioterapia. A pesar de la poca informacin con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante slo en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer. 13.6.4 Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer. 13.7 Pronstico. Est condicionado por la etapa clnica, siendo semejante al de la mujer. 14. Educacin continua al personal de salud 14.1 Para la educacin al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la poblacin, as como las necesidades institucionales, las caractersticas del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la poblacin y su entorno social. 14.2 Las instituciones del Sector Pblico deben desarrollar planes de capacitacin y actualizacin para mdicos, patlogos radilogos, tcnicos radilogos y todo aquel personal de salud que se encuentre involucrado en el programa de prevencin y control de cncer mamario. 15. Control de calidad 15.1 Para evaluar la calidad del diagnstico temprano de cncer mamario se deben considerar todas las etapas del proceso de deteccin del mismo. 15.2 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos: 15.2.1 El control interno, y 15.2.2 El control externo.

15.3 Los procedimientos para los controles de calidad interno y externo deben ser homogneos en todas las instituciones del Sector Pblico. 15.4 El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemtico y estandarizado; debe incluir la toma de mastografas, la correlacin histopatolgica y el monitoreo del personal tcnico. 15.5 Cada institucin debe realizar visitas peridicas de supervisin por un grupo de expertos que verifica el desarrollo y calidad del control interno, evala anualmente las acciones, asesora al personal e informa a toda la estructura de salud. 15.6 Es necesario que cada institucin haga un registro de seguimiento de todos los casos recibidos, al igual que los tratamientos instituidos. 15.7 Debe registrarse el nmero de lesiones residuales y el de casos de cncer invasor despus del tratamiento conservador. 16. Evaluacin 16.1 La evaluacin se debe llevar a cabo, considerando las actividades que, para el caso, deben servir de indicadores de cobertura, proceso y resultado. 16.2 Cobertura de deteccin, proporcin de mujeres con estudio mamogrfico anormal en la deteccin de primera vez, proporcin de estudios confirmados por histopatologa, proporcin de tratamientos y seguimiento de casos. 16.3 Calidad de la toma de estudio, entrega de resultados, prontitud de manejo de la paciente con estudio anormal. 16.4 Disminucin o incremento de la incidencia del cncer de la mama, incremento del diagnstico precoz, disminucin de la mortalidad por cncer de mama. 16.5 La evaluacin debe realizarse por cada institucin que conforma el Sistema Nacional de Salud en forma anual en los diversos niveles operativos institucionales. 16.5.1 Para la evaluacin de estas actividades se debe tomar la informacin que se registre en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de la Mama. 16.6 Se evala la calidad de las mamografas, el tiempo de atencin entre la mamografa anormal y la instauracin de un tratamiento, o los estudios adicionales que sean requeridos en situaciones particulares. 16.7 Cada institucin debe evaluar su programa. La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Salud Reproductiva, en coordinacin con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, har la evaluacin del programa de cncer mamario a nivel nacional. 17. Vigilancia epidemiolgica 17.1 La Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman. 17.2 Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos reportados como probables y confirmados de cncer de mama.

17.3 El estudio epidemiolgico del cncer de mama implica el llenado de formatos relacionados con las etapas de deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento clnico y evaluacin. Las fuentes de informacin parten de los sistemas ordinarios y de los formatos especficos. 17.4 Son motivo de registro nominal los casos nuevos, probables y confirmados, independientemente de la etapa clnica. 17.5 La vigilancia epidemiolgica de la morbilidad y mortalidad por cncer de mama, se debe realizar conforme a la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 18. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma es equivalente con ninguna norma internacional ni mexicana, por no existir referencia al momento de su elaboracin. 19. Bibliografa 19.1 American College of radiology committee on Quality, assurance in mammography. Radiologic Tecnologists manual 1992. 19.2 Clinica Oncology, American CANCER Society. Second Edition, 1995 19.3 Cohen-L, Fps have vital role in ensuring success of breast CANCER screening programs. CMAJ.1997; 157:442-444. 19.4 Consenso Nacional Sobre Tratamientos del Cncer Mamario. Rev. Inst. Nac. de Canc. Mx. 1995; 41 nmero 3, 136-145. 19.5 Earp-Ja, Asociados, Lay health advisors: a strategy for getting the word out about breast CANCER. Department of Health Behavior and Health Education, University of North Carolina, Chapel Hill 27599 JoAnne Earp unc.edu Health-Educ-Behav. 1977; 24:432-451. 19.6 Epidemiologa SSA, Compendio del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico; Primera Edicin de 1998. 19.7 Gerard-K, Asociados, UK breast screening programme: how does it reflect the Forrest recommendatio. School of Health Sciences, Department of Epidemiology and Public Health, University of Newcastle up United Kingdom J-Med-Screen. 1997; 4:10.15. 19.8 Gordenne-W, Asociados, Preliminary results of a screening programme by mobile units in the province o Service Medicaux de la Province de Liege, Belgium J-Belge-Radiol. 1997; 80:120-121. 19.9 Hernn San Martn. Salud y Enfermedad. Ediciones Cientficas. Editorial La Prensa Mdica Mexicana, S.A. de C.V. 4a. Edicin, Mxico 1992. 19.10 Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), Estadsticas de Mortalidad; 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996. 19.11 Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos de Amrica, Cncer del Seno. Cncer Fax, Enero 1999.

19.12 Joel E. Gray, PhD: Mammographic Quality Control for the tecnologist and the medical physicist as consultant to the tecnologist. RSNA Syllabus 1993. 19.13 Kodak Minr, Quality Control Program, Quality control for mammography, 1991. 19.14 Luengo -S; Asociados, Programs of early detection of breast CANCER and access of mammography in Sp. Unidad de Investigacin, Instituto de Salud Carlos III, Madrid: 0025-7753. 19.15 Montorsi-W; Germiniani-R, The natural history of breast CANCER. The impact of prevention and therapy. Scuola di Specializzazione in Chirurgia dellApparato Digerente de Endoscopia Digestiva Chirurgia, U Studi, Milano Minerva-Chir. 1997; 52:601-617. 19.16 Ramrez Ugalde M. T., Robles Vidal C., Gamboa C., Tratamiento conservador de cncer de mama con ciruga segmentaria y radioterapia; Inst. Nac. Canc. Mx. 1991; 1456. 19.17 Redman-S, Asociados, Consulting about priorities for the NHMRC National Breast CANCER Centre: ho the nominal group technique. NHMRC National Breast CANCER Centre, Kings Cross, NSW Aust-N-Z-J-Public-Health. 1997; 21:250-256. 19.18 Robert J. Pizzutiello, John Cullinan, Introduction to Medical Radiographic Imaging. Eastman Kodak Company, USA, 1993. 19.19 Ruchlin-HS, Prevalence and correlates of breast and cervical CANCER screening among older. Department of Public Health, Cornell University Medical College, New York, New York, USA Obstet-Gynecol. 1997; 90:16-21. 19.20 Snchez Basurto, Carlos: Compendio de Patologa Mamaria. Academia Mexicana de Ciruga Biblioteca de Temas Fundamentales de Ciruga Ciencia y Cultura Latinoamericana, S.A. de C.V. JGH Editores. Mxico, 1999. 19.21 Sylvester-PA; Asociados, Rate and classification of interval CANCERs in the breast screening programme. Department of Surgery and Radiology, Bristol Royal Infirmary Ann-R-CollSurg-Engl. 1997; 79:276-277. 19.22 Torres T. Romn: Tumores de Mama. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2a. Edic. Mxico, 1998. 19.23 Wait -S, Asociados, Opportunistic screening of breast CANCER in France. Laboratoire depidemiologie et de sant publique, Facult de medecin, Universite Louis-Pasteur, Stras. BullCANCER. 1997; 84:619-624. 19.24 Zeichner JI, Mohar BA, Ramrez U. MT., Epidemiologa del Cncer de mama en el Instituto Nacional de Cancerolgica (1989-1990); Canc. Mx. 1993; 1825-1830. 20. Observancia de la Norma La vigilancia de la aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos mbitos de competencia. 21. Vigencia

La presente Norma Oficial Mexicana entrar en vigor al da siguiente al de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. Mxico, D.F., a 28 de febrero de 2003.- El Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Prevencin y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rbrica. 22. Apndices Normativos APENDICE NORMATIVO A INSTITUCION NOMBRE DE LA UNIDAD ATENCION PARA LA PREVENCION, DETECCION, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER DE MAMA DATOS GENERALES No. de Exp. Nombre: Edad Direc. Tel. Ciudad Estado Municipio adherida a piel adherida a piel adherida a piel adherida a piel adherida a piel adherida a piel adherida a piel adherida a piel LOCALIZACION DE TUMOR MAMA DERECHA CSE nica mltiple dura blanda qustica mvil CSI nica mltiple dura blanda qustica mvil CIE nica mltiple dura blanda qustica mvil CII nica mltiple dura blanda qustica mvil LOCALIZACION DE TUMOR MAMA IZQUIERDA CSE nica mltiple dura blanda qustica mvil CSI nica mltiple dura blanda qustica mvil CIE nica mltiple dura blanda qustica mvil CII nica mltiple dura blanda qustica mvil

adherida adherida adherida adherida adherida adherida adherida adherida planos planos planos planos planos planos planos planos profundos profundos profundos profundos profundos profundos profundos profundos regular irregular regular irregular regular irregular regular irregular regular irregular regular irregular regular irregular regular irregular

CR GA SI NO

GANG

IZQUIE

DEREC

PEQU

GRAN

CAMB PEZON

CAMB TAMAO APROXIMADO -cms.

Nombre del examinador: _____________________________________________ Fecha del examen: ________________________ APENDICE NORMATIVO B PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO (INDICACIONES DE LA MASTOGRAFIA DE TAMIZAJE)

APENDICE NORMATIVO C SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTO INFORMACION A LA PACIENTE SOBRE SIGNOS Y SINTOMAS DE RECURRENCIA EXAMEN FISICO FRECUENCIA AL TERMINO DEL TRATAMIENTO CADA 3 MESES EL 1er. Y 2o. AO CADA 6 MESES EL 3o. Y 4o. AO ANUAL A PARTIR DEL 5o. AO AUTOEXAMEN MAMARIO MASTOGRAFIA MENSUAL A LOS 6 MESES DESPUES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y/O ANUAL, SEGUN SEA EL CASO ANUAL ANUAL SOLO SI HAY SINTOMATOLOGIA OPCIONALES APENDICE NORMATIVO D TUMOR MAMARIO (INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DEL ULTRASONIDO)

TELE DE TORAX ULTRASONIDO HEPATICO GAMAGRAMA O SERIE OSEA MARCADORES TUMORALES

APENDICE NORMATIVO E CALIFICACION HISTOPRONOSTICA SCARFF-BLOOM-RICHARDSON FORMACION DE TUBULOS PLEOMORFISMO NUCLEAR GENERALIZADA 1 AISLADA 2 AUSENTE 3 DEBIL 1 MODERADA 2 INTENSA 3 0-1 2 3 o ms MITOSIS *

*Es necesario evaluar por lo menos 20 campos y tomar en cuenta el nmero de mitosis ms alto encontrado en un solo campo. CALIFICACION PRONOSTICO FAVORABLE 3, 4 O 5 PRONOSTICO MODERADO 6 Y 7 PRONOSTICO DESFAVORABLE 8 Y 9 APENDICE NORMATIVO F

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA I Y II

APENDICE NORMATIVO G

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA III

APENDICE NORMATIVO H

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA IV APENDICE NORMATIVO I

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS I Y II 1o. Y 2o. TRIMESTRE APENDICE NORMATIVO J

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA Y EMBARAZO ETAPAS III Y IV 23. Apndices informativos APENDICE INFORMATIVO A CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE ACUERDO CON LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) NO INVASORES (in situ) Ductal Lobulillar Ductal Lobulillar Tubular (bien diferenciado) Medular Enfermedad de Paget del pezn INVASORES * OTROS

Mucinoso Secretor Papilar Adenoideo qustico Metaplsico Apcrino * En caso de observarse histologas combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas. APENDICE INFORMATIVO B AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS ESTADIO 0 I IIA TUMOR T1S T1 TO T1 T2 IIB T2 T3 IIIA TO T1 T2 T3 IIIB T4 Cualquier T IV Cualquier T GANGLIO NO NO N1 N1 NO N1 NO N2 N2 N2 N1, N2 Cualquier N N3 Cualquier N METASTASIS MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO M1

Si quiere obtener una copia del texto completo, presione aqu

Fecha de Pulicacin: 17 de septiembre de 2003