2518/22, 1801 MISA - Camet Vacunacion CERTIFICADO DE VACUNACION / VACCINATION CERTIFICATE VACUNADO / VACCINATED VACUNACION REGULAR NACIONAL Fecha de Vacunacin Seieiioe. Date ot vaccination ¥ posis 24/11/2021 2 Dosis 23/12/2021 3° Dosis 27/03/2022 amore y pie snare EDGAR SANTIAGO ESCOBAR CHALCO ccueno de Menta 10 uber NI: 01339203 Fecha de Nacinients Date o Bitty 03/05/1977 ‘sero sex Nacionataae/ Natonaity M PERU Vacuna contra COVID-19 Fatnicant ylote de vacans ASTRAZENECA PUNO - LEP. 70030 - PUNO PUNO. (CTMAVS90) COATA ASTRAZENECA PUNO - MISMO (77883) ESTABLECIMIENTO DE SALUD PUNO - ESTABLECIMIENTO DE PFIZER (FM9091) SALUD ANAPIA - PUNO YUNGUYO. ANAPIA Certiticade Emitido por / Certificate issued by: Ministerio de Salud del Peru Fecha de Emision / Date of issue: 23/08/2022, 6:01 pm hitps//camnetvacunacion.minsa.gob.paltimainicertficate xh 220 aANEXO N° 4 DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS Yo, SANTA... ESCOBAR .CHAL , de nacionalidad...PERLAMWA...., Natural de.....A.MA2IA... 5. LEU. 6H. f. identificado con DNI N° so BB92 0.8 ; i profesion.... 26162... WETERIMARLG. ‘con domicilio on. AY: MAW EL As. GU ROEAK 22S. en el distito de cas especiat: [Cao egpeciat NoWino (osc Personas que atendemos Personas, Riesgo vulnerable DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro el grupo DECLARO BAJO JURANENTO, toner ls sigulentes vacunas: Tercera dosls DECLARO BAJO JURAMENTO:> (UE LOS 0410S CONSKGAADOS EN LAFRESENTE SON CORRECTOS, COMPLETOS VEE AUSTAN ALA ERDAD: (marca con Xe sao) {140 constr de Weta el amas Ptr Fromecon (PPP) he xpd pra Uris on onde ance ms eno de ere anc de ola el Examen Nir ge Magera Horan ENA un eget pr ASPEFAPa bs (ue ile de Msn Hen. | Jeatreon a aoieacon sa alae SERUMS (Pan lca de ren Suid yi Snes das Fenas Aras y PP. | eamarcan Contrada Tamas otra ratucion onde hb Para leat ear eas atin del Este | aar cane Contre de Tae SERVICER (De ee LJ Gort on soe y le dacorace a estan mi paige come ‘impart Darra ca) Teer mate vain amg ya ene de tor cra COMBS Los cecal bs ae race torre sro paces sat on FORMATO DIGITAL ha de nsipin en ete Proce SERUMS ‘Forel pres decbac nae itl pine Peano co Vr pete marl 7 él res VTP dT UO. 6 Gye 2T4h wna or Dare Sao Ne 00 SOISCLS of Arte a elmo cuane oma ‘emsrne, te cot cin fy No 78% Lap otc eet pants, eta aod por One Earame No 969.2012, ‘AuTonizo 1 Ugo Deis OxTOS PENGONALES PARA FINES DE DIFUSKNOEL PROGRAUA SEPUNES Fecha y hora impresion: 23-08-2022 17:20 oes SEITE TTA SOOT + STG WE HT TCT BO Plains 24 2