CBT LUIS PASTEUR, COYOTEPEC

REGISTRO DE INSERCIÓN
DE PRACTICAS DE EJECUCIÓN
MÓDULO II. FOTO
Aplica los Aprendizajes en una Actividad Laboral
TÉCNICO EN___________________________________
NOMBRE DEL ALUMNO (A): ____________________________________________________
MATRÍCULA:____________________________ NSS_______________________________
DIRECCIÓN DEL ALUMNO (A): __(CALLE, NUM., COLONIA, DELEGACIÓN__________________,
MUNICIPIO)________________________________________________________________________
TELÉFONO: _____________________
GRUPO: __________ TERCER SEMESTRE

NOMBRE DEL ESCENARIO DONDE REALIZARÁ LAS PRÁCTICAS DE EJECUCIÓN:

__________________________________________________________________________________________________
AREA O DEPARTAMENTO: __________________________________________________________________________
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESCENARIO REAL: __________________________________________________
CARGO: __________________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN DEL ESCENARIO REAL: __(CALLE, NUM., COLONIA, DELEGACIÓN_____________________________,
MUNICIPIO)_______________________________________________________________________________________
TELÉFONO DEL ESCENARIO REAL: __________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR: _____________________________________________________________

TELÉFONO DEL PADRE/ MADRE O TUTOR: ___________________

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESCENARIO REAL (MAPS)

DESCRIBE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR EN EL ESCENARIO:________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

FIRMAS
ALUMNO PADRE/MADRE/TUTOR DOCENTE QUE AUTORIZA EMPRESARIO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

Nota. Este documento permitirá realizar la CARTA DE PRESENTACIÓN