Registro para vacunación COVID19

Solicitud No. 037S-0B96PC 2021-03-25

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 0701859100

NOMBRES Y APELLIDOS JARAMILLO ROMAN FLOR MARINA

CORREO ELECTRÓNICO eloro.malvas@gmail.com

TELÉFONO 0988252580

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Registro para vacunación COVID19
Información general

Fecha de nacimiento Mar, 01/17/1939 - 00:00

Sexo Masculino

Estado civil Viudo

Lugar de vacunación

Provincia El Oro

Cantón Zaruma

Parroquia Malvas

Consultas de información médica preexistente

¿Tengo alguna alergia (medicamentos, alimentos, entre otros)? Si

¿He presentado fiebre, tos, dificultad respiratoria, falta de olfato o falta de gusto en los 7 últimos días? No

¿Padezco de algún problema de la coagulación o estoy tomando algún medicamento anticoagulante? No

¿Padezco alguna enfermedad que afecta a mi sistema inmunológico o estoy tomando un medicamento que lo afecta? No

¿Padezco de diabetes, hipertensión, insuficiencia renal? Si

¿He padecido de COVID-19? No

Documento de identificación 0701859100

Tipo de identificación Cédula (9696)

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 Registro para vacunación COVID19

Solicitud No. 037S-0B96PC 2021-03-25

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos JARAMILLO ROMAN FLOR MARINA

Teléfono 0988252580

Correo electrónico eloro.malvas@gmail.com

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