Página 1 De 1

PREAUTORIZADO CONSULTA EXTERNA

No. Autorización Fecha y Hora: 05 Ago 2022 16:27 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 33119029
Nombre : MARIA OFELIA MUÑOZ DE GARCIA Fecha Nacimiento : 31 Ene 1944
Dirección : SANTA CLARA MZ K LT 14 Telefono :0
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3163680400 E-Mail : alexgdeoro08@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA NUESTRA HOSPITALARIO Nit : 805023423 Código : 22676
Dirección : PROVIDENCIA CR 71 31 85 Telefono : 6411180-6810981
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Feb 2023
Diagnosticos :R52.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 08052022141609
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902800100 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

Recuerda que tus citas las puedes agendar desde nuestra Aplicación Móvil (APP), o chatea con
Pablo en nuestra página web https://saludtotal.com.co y él te ayudará con la asignación. Si aún no
cuentas con la aplicación, la puedes descargar desde : App Gallery, App Store y Play Store.