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NOTA CLNICA

Rev. Soc. Esp. Dolor 12: 86-92, 2005

Bloqueo epidural con ropivacana en la insuficiencia arterial crnica de miembros inferiores: ensayo clnico
N. G. Gonzlez-Grosso *1, A. Labrada **2 y J. E. Santana *1

Gonzlez-Grosso NG, Labrada A, Santana JE. Epidural blockade with ropivacaine for chronic arteriopathies of the lower limbs: a clinical trial. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 86-92.

24 hours and subsequently once daily until hospital discharge and 15 and 30 days afterwards. Results: After the blockade, an immediate relief of pain was observed in 56 patients and all of them recovered the pulse rates measured. One month later, pain persisted in 6 patients. Trophic disorders improved in 82.8%, skin lesions in 86.3% and pulse rate in 91.4%. In more than half of the patients, skin temperature increased from 3 to 3.9 C and in some patients it increased in more than 5 C. Conclusions: The results were satisfactory in 89.6% of patients, so we conclude that this therapeutic method is effective particularly for the management of pain at rest and for the improvement of blood circulation in the limb involved. 2005 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.L. Key words: Analgesia. Ropivacaine. Epidural blockade. Arteriopathies.

SUMMARY
Objective: To determine therapeutic effects of epidural blockade with ropivacaine in patients with chronic arteriopathies of the lower limbs. Material and method: Descriptive, prospective and longitudinal study in 58 patients undergoing epidural blockade with ropivacaine. We determined the degree of motor blockade according to Bromages scale, the level of sensitive blockade using the pricking method, the degree of analgesia according to the visual analogical scale (VAS), appearance or changes in pulse rate and changes in skin temperature at the limbs involved, as well as improvement of skin trophic lesions. These determinations were performed 15 and 30 minutes after the blockade, then at 4-hours intervals during the first

RESUMEN
Objetivo: Evaluar los efectos teraputicos del bloqueo epidural con ropivacana en pacientes con insuficiencia arterial crnica de miembros inferiores. Material y mtodo: Estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en 58 pacientes a los que se les realiz bloqueo epidural con ropivacana. Determinamos grado de bloqueo motor segn la escala de Bromage, nivel de bloqueo sensitivo por mtodo del pinchazo, grado de analgesia por medio de la escala visual analgica (EVA), aparicin o cambios en la intensidad

*Doctor en Medicina. Especialista de 1 er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1 er grado en Anestesiologa y Reanimacin. **Doctor en Medicina. Especialista de 1 er grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Instructor Facultad General Calixto Garca 1 Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Hospital Universitario General Calixto Garca 2 Servicio de Anestesiologa. Centro Nacional de Ciruga Endoscpica. Hospital Universitario General Calixto Garca. Ciudad de La Habana. Cuba Recibido: 09-03-04. Aceptado: 16-12-04.

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de los pulsos y las modificaciones en la temperatura cutnea de los miembros afectados, as como la mejora de las lesiones trficas de la piel. Estas evaluaciones se hicieron a los 15 y 30 minutos siguientes al bloqueo, luego cada cuatro horas en las primeras 24 horas y posteriormente cada da hasta el alta, luego a los 15 y 30 das. Resultados: Despus del bloqueo se observ mejora inmediata del dolor en 56 pacientes y todos recuperaron la intensidad de los pulsos explorados. Al mes persista el dolor en 6 pacientes. Las alteraciones trficas mejoraron en el 82,8%, las lesiones cutneas en el 86,3% y los pulsos en el 91,4%. En ms de la mitad de los pacientes la temperatura cutnea se elev de 3 a 3,9 C y en algunos en ms de 5 C. Conclusiones: El resultado fue bueno en el 89,6% de los casos, por lo que consideramos que este mtodo de tratamiento es til sobre todo para el alivio del dolor en reposo y la mejora en la circulacin del miembro afectado. Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.L. Palabras clave: Analgesia. Ropivacana. Bloqueo epidural. Insuficiencia arterial.

INTRODUCCIN Es comn observar en nuestras salas de angiologa a pacientes con insuficiencia arterial crnica, los cuales muestran importantes trastornos trficos y de cicatrizacin y que adems sufren dolores que comprometen la calidad de sus vidas (1). Esto es el resultado de una inadecuada circulacin arterial por mltiples causas, y esta enfermedad es susceptible, como parte de su tratamiento, de bloqueos epidurales continuos que adems del alivio del dolor, producen una mejor perfusin cutnea ya que contribuyen a la apertura de los canales colaterales y por consiguiente a una mejora de la irrigacin local que ayudara en gran medida a una rpida y adecuada cicatrizacin (2-4). En los ltimos aos la sntesis de las observaciones clnicas y las investigaciones sucesivas han situado a la analgesia epidural lejos de sus primitivos inicios y la han colocado en un nuevo nivel de seguridad clnica, gracias al desarrollo de nuevas tcni-

cas, la misma se realiza con un mayor nivel de flexibilidad y efectividad. La ropivacana es un nuevo anestsico local concebido y desarrollado por un programa de investigacin que ha demostrado su gran seguridad y su ms amplio uso clnico tanto en altas como bajas dosis comparado con la bupivacana (5,6). Es un agente con probada especificidad dosis dependiente para anestesia en ciruga y para alivio del dolor. A dosis de 2 mg.ml -1 es un analgsico efectivo, produciendo alivio del dolor con un mnimo y no progresivo bloqueo motor despus de su administracin epidural (6,7). Este anestsico se utiliza en dosis de 10, 7,5 y 2 mg.ml-1, en general la anestesia quirrgica requiere el uso de altas concentraciones y dosis. Para analgesia (administracin epidural y para el tratamiento del dolor) son recomendadas las dosis y concentraciones ms bajas (6,7). Para la administracin lumbar epidural en bolos intermitentes se usan concentraciones de 2 mg.ml -1 con un volumen de 10 a 20 ml, con un comienzo de accin de 10 a 15 minutos y una duracin de 2 a 4 horas (7,8). La administracin de una inyeccin epidural nica en los pacientes con insuficiencia arterial crnica constituye una buena forma de valorar los posibles efectos de una simpatectoma posterior. Sin embargo el bloqueo de las fibras epidurales producido por una inyeccin epidural de un anestsico local, puede emplearse tambin en el alivio de los estados espsticos mucho ms si se utiliza de forma continua (3,9). Al investigar la conveniencia de realizar este bloqueo en el tratamiento de pacientes con insuficiencia arterial crnica y la medida en que responden al tratamiento, nos permitira demostrar la utilidad de este mtodo y, por tanto, concluir que es un procedimiento til, poco invasivo, el cual se sumara al arsenal teraputico para esta enfermedad, adems de posibilitar al paciente una evolucin ms rpida, con menos complicaciones y una vida social ms til. Desde el punto de vista econmico disminuira la estancia en las salas de hospitalizacin, el empleo de analgsicos por va oral y parenteral y por consiguiente el paciente estara menos expuesto a las reacciones adversas que causa el uso prolongado de medicamentos. Otra ventaja del mtodo es que posibilitara, en caso de una intervencin quirrgica, una anestesia epidural sin necesidad de manipular al paciente evitando as complicaciones y gastos innecesarios de otros mtodos anestsicos. Por tanto decidimos evaluar los efectos teraputicos del bloqueo epidural continuo con ropivacana en pacientes con esta pato-

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loga, tomando como base caractersticas generales de cada paciente (edad, sexo, antecedentes patolgicos personales y hbitos txicos) y con el objetivo de describir los principales sntomas y signos de la enfermedad, y la evolucin en la intensidad de los pulsos y la termometra cutnea, adems de conocer la evolucin del paciente en el plazo de un mes y determinar la aparicin de reacciones adversas y/o complicaciones.

MATERIAL Y MTODO Estudio descriptivo, prospectivo de corte longitudinal en 58 pacientes que fueron atendidos en la unidad quirrgica de nuestro hospital con este diagnstico y con la indicacin de bloqueo epidural que cumplan los siguientes criterios de inclusin: a) diagnstico clnico de insuficiencia arterial crnica de los miembros inferiores; b) consentimiento del paciente; c) no tener antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a los anestsicos locales; d) no presentar contraindicaciones para la realizacin de la tcnica de bloqueo epidural; e) no padecer de enfermedades que interfieran con los parmetros medidos en el presente trabajo; y f) no tener trastornos de la coagulacin, ni estar bajo tratamiento con anticoagulantes. Se elabor un formulario para recoger los datos del paciente que inclua: edad, sexo, antecedentes patolgicos personales y familiares, enfermedad de base, lesiones de miembros inferiores y caractersticas de las mismas, tensin arterial, frecuencia cardiaca, pulsos en ambas piernas (femoral, tibial posterior y pedio), temperatura cutnea (muslo, pierna, y dedo grueso del pie) que fueron medidos previo y posterior al tratamiento, las complicaciones inmediatas y mediatas, evolucin, resultados y otros datos. Tambin fue anotado el nivel de bloqueo sensitivo y el grado de bloqueo motor si este exista. La tcnica del bloqueo epidural fue realizada segn lo descrito en toda la literatura con la implantacin del catter, teniendo as una va permeable al espacio epidural. Previa dosis de prueba de 3 ml de lidocana al 1,5% con adrenrgico, se procedi a inyectar 15 ml de una solucin de ropivacana de 2 mg.ml -1; a los 30 minutos realizamos la evaluacin del bloqueo sensitivo y motor; adems se midi la temperatura cutnea con un termmetro cutneo Nihon Kohden trasladndose posteriormente a la sala con la indicacin de inyectar 20 ml de la solucin anestsica cada 4 horas. Con el objetivo de evaluar los po-

sibles cambios hemodinmicos, la presin arterial sistlica y diastlica fue medida a la llegada al quirfano y a los 15 y 30 minutos de realizada la tcnica. La presencia de bloqueo sensitivo fue evaluada por el mtodo del pinchazo. Se aplic adems la escala de Bromage para precisar si exista bloqueo motor. La presencia de dolor fue evaluada de acuerdo a la escala visual anloga. Esta evaluacin fue realizada a los 30 minutos de haber realizado el bloqueo y cada vez que se inyectaba una dosis del anestsico. Se estudi la evolucin de los pacientes diariamente hasta el alta hospitalaria conjuntamente con el equipo de angiologa y seguimiento por la consulta externa a los 15 y 30 das siguientes. El catter se mantuvo colocado a los pacientes durante 15 das como mximo. El mnimo que estuvo colocado fue una semana debido a la dislocacin del catter. Se anotaron las reacciones secundarias y las complicaciones propias de la tcnica.

ESTUDIO ESTADSTICO Se calcularon los valores porcentuales y promedios como medidas de resumen segn el tipo de variable en estudio. Para los datos de asociacin de variables normales o cualitativas se crearon tablas de contingencia emplendose la prueba de Chi cuadrado o la prueba no paramtrica de Kolmogorov-Smirnov segn fuera pertinente. Se consider como significativa a un nivel de p < 0,05. Para el anlisis de las variables entre grupos independientes se emple la prueba de hiptesis de proporciones, tambin con un nivel de significacin p < 0,05. La diferencia entre los valores promedios de las variables de tipo cuantitativo se realizaron por medio de la prueba de la t de Student con un nivel de significacin de p < 0,05. Para el anlisis estadstico se emple el paquete de programa estadstico MICROSTAT. El anlisis de los resultados fue realizado de forma comparativa a travs de la discusin basada en la bibliografa revisada, y por medio de un proceso de sntesis y deduccin apoyados en un marco terico conceptual establecido.

RESULTADOS En la Tabla I se muestra la distribucin por grupos de edades y sexo. El sexo masculino predomin, y represent el 58,6%, mientras que el femenino represent el 41,4%. La distribucin por edades mostr que el mayor nmero de pacientes se encontraba en la cuarta y quinta dcada de la vida. El sexo masculi-

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TABLA I. DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES SEGN GRUPO DE EDAD Y SEXO

TABLA III. SNTOMAS Y SIGNOS ANTES DEL BLOQUEO Y EVOLUCIN DE LOS MISMOS

Sexo Edad (aos) 30-39 40-49 50-59 60 y ms Total

Masculino n 1 5 24 4 34 % 2,94 14,70 70,58 11,78 100

Femenino n 0 2 14 8 24 % 0 8,33 58,33 33,34 100

Total n 1 7 38 12 58 % 1,73 12,06 65,51 20,70 100

Sntomas y signos Dolor Alteraciones trficas cutneas Lesiones cutneas (lceras) Disminucin de intensidad de los pulsos

Pre-bloqueo n 58 27 12 % 100 46,5 20,7

A los 30 minutos n 2 27 12 % 3,4 46,5 20,7

Al mes n 6 10 8 % 10,3 17,2 13,7

n: nmero de pacientes. Fuente: formulario. Prueba no paramtrica de Kolmogorov-Smirnov. D max = 0,3355; p > 0,05 NS.

10

17,2

8,6

n: nmero de pacientes. Fuente: formulario.

no predomin en el grupo de 50 a 59 aos al igual que el femenino, las diferencias halladas no fueron estadsticamente significativas. En cuanto a los antecedentes patolgicos personales (Tabla II), encontramos que el hbito de fumar y la hipertensin arterial fueron los antecedentes ms frecuentes del sexo masculino, los que representaron el 94,1 y 70,5% respectivamente. En el femenino al igual que los hombres, fue ms frecuente el hbito de fumar 75% y la hipertensin arterial 41,6%, pero se aadi la obesidad que represent el 33,3%. Como se muestra en la tabla la mayora de los pacientes tenan presentes los factores de riesgo de arteriosclerosis. Al aplicar el test de las diferencias de proporciones para grupos independientes encontramos que fue estadsticamente significativa la diferencia entre ambos sexos en cuanto al hbito de fumar, y altamente significativa la obesidad y la hipertensin. Los sntomas y signos de los pacientes se exploraron antes de realizar el bloqueo, a los 30 minutos de realizado el mismo y a las dos semanas, cuando ya se haba retirado el catter (Tabla III).

TABLA II. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGN SEXO

Sexo Antecedentes

Masculino n % 94,1 70,5 2,9 20,5 0

Femenino n 18 10 8 4 3 % 75 41,6 33,3 16,6 12,5

Total n 50 34 9 11 3 %

Estadgrafo p 86,2 0,02 S 58,6 6,46E-08 AS 15,5 3,86E-03 AS 19 0,39 NS 5,1 0,11 NS

Fumadores 32 HTA 24 Obesidad 1 C. isqumica 7 Dislipidemias 0

n: nmero de pacientes; S: significativa; NS: no significativa; AS: altamente significativa. Fuente: formulario.

Como puede observarse en el cuadro clnico de los pacientes, la totalidad refera dolor en reposo, el 46,5% alteraciones trficas cutneas, el 20,7% lesiones cutneas con presencia de lceras y en el 17,2% la intensidad de los pulsos estaba disminuida. Despus de realizado el bloqueo se observ una mejora inmediata del dolor y slo en el 3,4% no hubo alivio del mismo; mientras que la totalidad de los mismos recuperaron la intensidad de los pulsos explorados. Al mes de realizado el bloqueo, las alteraciones trficas cutneas haban mejorado pero se mantenan en el 17,2%, las lesiones cutneas con lceras tambin mejoraron, ya que descendi al 13,7%, la calidad de los pulsos se encontraba disminuida en el 8,6% y el dolor en reposo se mantena en el 10,3% de los pacientes. Las variaciones del valor promedio de la temperatura en el muslo, pierna y dedo grueso del pie se muestran en la Tabla IV. Como puede observarse en ms de la mitad de los pacientes la temperatura cutnea se elev de 3 a 3,9 C y hubo pacientes que representaron del 22,4 al 24,1% en que dicha temperatura se elev en ms de 5 C. Cuando analizamos la diferencia de temperatura antes del bloqueo y a los 30 minutos de realizado el mismo en los diferentes sitios de los miembros inferiores donde fueron medidos (Tabla V), encontramos que tanto en el miembro derecho como en el izquierdo esta diferencia fue altamente significativa desde el punto de vista estadstico. En la Tabla VI, mostramos que en el 93,1% de los pacientes slo hubo bloqueo de tipo sensitivo, mientras que en slo 4 pacientes se observ bloqueo motor. El grado de dicho bloqueo fue extremadamente escaso ya que 4 pacientes, el 6,9%, fueron clasificados como grado I de bloqueo, no se observ bloqueo motor grado II y III.

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TABLA IV. DISTRIBUCIN DE LA DIFERENCIA DE LA TEMPERATURA CUTNEA EN AMBAS PIERNAS A LOS 30 MINUTOS DESPUS DEL BLOQUEO

TABLA VI. GRADO DE BLOQUEO MOTOR SEGN LA ESCALA DE BROMAGE A LOS 30 MINUTOS DE REALIZADO EL BLOQUEO

Grado 0 I II III Total

n 54 4 0 0 58

% 93,1 6,9 0 0 100

Derecho Diferencia de temperatura C 3,0 a 3,9 C Muslo Pierna Dedo grueso Muslo Pierna Dedo grueso Muslo Pierna Dedo grueso n 26 24 28 18 16 17 14 18 13 % 44,9 41,4 48,3 31 27,6 29,3 24,1 31 22,4

Izquierdo n 28 25 27 16 18 20 14 15 11 % 48,3 43,1 46,5 27,6 31 34,5 24,1 24,9 19

n: nmero de paciente. Fuente: formulario.

4,0 a 4,9 C

5 C y ms

TABLA VII. COMPLICACIONES DE LA TCNICA DE BLOQUEO EPIDURAL

Complicaciones Hipotensin arterial Dolor lumbar Sepsis local Tcnica fallida

n 8 6 1 0

% 13,7 10,3 1,7 0

n: nmero de pacientes. Fuente: formulario.

TABLA V. DIFERENCIA DE LA TEMPERATURA CUTNEA EN AMBAS PIERNAS A LOS 30 MINUTOS DEL BLOQUEO

n: nmero de paciente. Fuente: formulario.

Sitio

Diferencia de temperatura X Derecho Izquierdo Derecha Izquierda Derecho Izquierdo 4,02 4,55 3,26 3,51 2,30 2,45

Estadgrafo S 0,72 1,15 1,06 0,92 0,81 1,12 t 44,76 31,22 30,32 30,18 23,01 17,25 p 0,00 AS 0,00 AS 0,00 AS 0,00 AS 0,00 AS 0,00 AS
TABLA VIII. EVALUACIN CLNICA AL MES DE REALIZADO EL BLOQUEO

Muslo Pierna Dedo grueso

Evolucin Bueno Malo Total

n 52* 6 58

% 89,6 10,4 100

X: media; S: desviacin estndar; t: valor de la t de Student; p: probabilidad; AS: altamente significativo. Fuente: formulario.

n: nmero de pacientes. Fuente: formulario. Z = 7.931; * p = 1.07E-15 altamente significativa.

En cuanto a las complicaciones de nuestro estudio, estas fueron poco frecuentes (Tabla VII). La hipotensin arterial constituy la ms frecuente ya que represent el 13,7%. La evaluacin del resultado del bloqueo a las dos semanas y al mes de realizada la tcnica se muestra en la Tabla VIII.

DISCUSIN El efecto beneficioso fundamental del bloqueo lo constituye el alivio del dolor lo que permite que el paciente pueda caminar sin claudicacin, efecto de gran importancia no slo en las afecciones en que la empleamos en nuestro trabajo sino tambin en otros procesos como la neuropata diabtica dolorosa (10,11) y

en la prevencin del sndrome del miembro fantasma (12). Otro efecto importante es la mejora en la calidad de los pulsos en los miembros inferiores, signos de una mejor irrigacin y en esto coincidimos con Hickey (13), el cual en su estudio demostr que la anestesia epidural disminuye significativamente la resistencia vascular perifrica en los miembros inferiores. En la bibliografa revisada existen muy escasos trabajos acerca del empleo del bloqueo epidural con fines teraputicos y los mismos se centran fundamentalmente en la simpatectoma (14,15) y en los bloqueos de la cadena simptica con anestsicos (16,17) o con neurolticos (18,19); incluso se ha recomendado la estimulacin de la mdula espinal por va epidural en el tratamiento de las oclusiones arte-

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riales perifricas severas (20) y tambin se ha empleado la morfina intratecal (21). Las ventajas de colocar un catter, a diferencia de las inyecciones nicas, son que nos permite repetir la administracin del anestsico con la frecuencia necesaria para aliviar el dolor y ejercer el efecto teraputico. Hay autores que la han empleado en infusin continua (22), pero de esta forma impedimos la deambulacin del paciente. El efecto vasodilatador de la anestesia epidural trae como consecuencia la elevacin de la temperatura en el territorio bloqueado, y ello demuestra la mejora en la irrigacin sangunea del miembro afectado la cual incluye los dedos, como ha sido planteado por Sakuma y cols. (23) en su trabajo; por ello Sato y cols. (24) han empleado como gua para la seleccin de la dosis de anestsico a emplear, la temperatura del dedo grueso, por lo que cuando esta descenda la consideraban como una indicacin para dosis adicionales. Las dosis y concentracin de ropivacana que empleamos en la tcnica de bloqueo epidural continuo fueron bajas por lo que el bloqueo motor se observ con escasa frecuencia. A la anestesia epidural tanto en forma discontinua como con catter se le sealan numerosas y diferentes complicaciones, que van desde la parapleja como la ms grave complicacin neurolgica hasta la sepsis del sistema nervioso central (25,26). Se han reportado adems mielopatas y radiculopatas (27), as como el hematoma epidural (28). Pero sin dudas la complicacin ms frecuente de la tcnica epidural continua es la sepsis local y la infeccin del sistema nervioso central, que en el trabajo de Holt y cols. (29) representaron el 4,3 y el 0,7% respectivamente. La anestesia epidural por el mismo mecanismo que la anestesia espinal puede conducir a una hipotensin arterial, la cual en ocasiones puede ser severa dependiendo del nivel de bloqueo alcanzado, lo que no ocurri en nuestra casustica, ya que esta fue muy leve y respondi inmediata y satisfactoriamente al tratamiento con las medidas usuales en esos casos, como la elevacin de los miembros inferiores, administracin de soluciones cristaloides y en el caso de hipotensin ms severa, la administracin de drogas vasopresoras como efedrina.

miento con el empleo de ropivacana es til sobre todo por el alivio inmediato del dolor en reposo y a la mejora en la circulacin de los miembros afectados.

ANEXO

EVALUACIN DE LOS PACIENTES Bueno Pacientes que mantuvieron durante un mes una remisin de su cuadro clnico en aquellos sntomas y signos susceptibles de tratamiento como son: dolor, edema, cambios de coloracin, lesiones trficas, presencia o no de pulsos e intensidad de los mismos. Malo Pacientes que no consiguieron mantener por un periodo mayor de un mes la remisin de su cuadro clnico. ESCALA DE BROMAGE (2) 0. Ninguno: Si hay movimiento libre de la pierna y pie I. Parcial: Si los pacientes son capaces de flexionar las rodillas. II. Casi completo: Si los pacientes no son capaces de flexionar las rodillas pero presentan movimiento de los pies. III. Completo: No es posible ningn movimiento. ESCALA VISUAL ANLOGA (2,18) Consiste en una raya horizontal de 10 cm en cuyos extremos se contraponen los trminos no dolor (0) y dolor mximo imaginable (10). El paciente marca en la raya horizontal el sitio que cree que se corresponde con su dolor y posteriormente se mide la distancia en cm desde el punto marcado hasta el que representa la ausencia del dolor y se asume como medida representativa del dolor padecido en ese momento. No dolor Dolor mximo imaginable

CONCLUSIONES El resultado fue bueno en el 89,6% de los casos, por lo que consideramos que este mtodo de trata-

CORRESPONDENCIA: Nurys G. Gonzlez Grosso J y Avenida Universidad. Vedado, Municipio Plaza 10400 Ciudad de la Habana Cuba Tel.: 53 7 55 36 00 Fax: 53 7 33 33 19 e-mail: labrada@cce.sld.cu

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