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DIURÉTICOS Y ANTIDIURÉTICOS

Conference Paper · October 2014

DOI: 10.13140/2.1.3992.9609

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Alberto Alcibíades Salazar Granara

University of San Martín de Porres
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Population Genetics in Native South Americans View project

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 INSTITUTO DE CENTRO DE INVESTIGACIÓN DE
INVESTIGACIÓN MEDICINA TRADICIONAL Y FARMACOLOGÍA

DIURÉTICOS Y ANTIDIURÉTICOS

Dr. Alberto Alcibíades Salazar Granara

Cátedra de Farmacología Médica
 NEFRON
UNIDAD FUNCIONAL

• 1 200 000 nefrones en cada riñon.

• Corpusculo renal
– Ovillo glomerular
– Capsula de Bowman
– Celulas conformantes
– Membrana Basal Glomerular
• Sistema tubular
 FUNCIONES DEL RIÑON
• Eliminacion de productos de desecho del
metabolismo nitrogenado.
• Regulacion del equlibrio hidroelectrolitico
• Regulacion del equilibrio acido-base
• Funcion hormonal:
– Eritropoyetina
– Calcitriol
– SRAA
 TUBULO PROXIMAL
• Epitelio cilíndrico, borde en cepillo, eco en
mitocondrias y vacuolas.
• Reabsorcion de >80% del filtrado glomerular.
• Reabsorción del 100% Glucosa, Calcio, fosforo,
aminoácidos, ac. Urico.
• Reabsorción del 100% de albumina que
escapa la MBG.
 TUBULO PROXIMAL
• Reabsorción de bicarbonato a través de la
secreción de H+ (Bomba de protones e
intercambiador Na-H)
• Reabsorción de sustancias a través de
cotransportadores. (Sd. Fanconi)
 Na+
Tubo Proximal
Sangre
Glu, Ca, PO4, Aa,
Ac. Urico

Na+
Na+ ATP
K+
HCO3- + H+ H+ Na+
ATP 3HCO3-
H2CO3 HCO3-
CA CA
Clˉ
H2O + CO2 CO2 + H2O
 ASA DE HENLE
• Dos porciones: Descendente impermeable a
solutos y permeable al agua) y Ascendente
(viceversa)
• Diferencia entre asas de glomérulos
subcapsulares y yuxtamedulares
• Bomba Na/K/2Cl reabsorbe 20% Na.
• Mecanismo de contracorriente
• Generación de gradiente de concentración desde
regiones profundas hacia corticales a través de
Bomba Na-K ATPasa.
• Reabsorción de Mg y I.
 TUBULO DISTAL
• Epitelio cilíndrico, menos especializado que el
proximal.
• Inicialmente sigue diluyendo la orina al igual que el
asa de Henle.
• La Macula densa
• TD propiamente dicho: Reabsorbe Cl y Na (se inhibe
con Tiacidas), reabsorbe agua a través de la ADH.
• Túbulo colector cortical: el Na se reabsorbe
intercambiado con K e H+ mediado por la acción de
Aldosterona. ADH media reabsorción de agua.
 Tubo Colector Sangre

K+
ATP
H+
HCO3- + H+
H+
ATP
HCO3-
H2CO3
CA Clˉ

CO2 + H2O CO2 + H2O

 DIURÉTICOS - DEFINICIÓN
• MEDICAMENTOS QUE
FAVORECEN LA DIURESIS POR
SU ACIÓN SOBRE EL
CONTENIDO Y EL VOLUMEN DE
LA ORINA EXCRETADA.
DIURÉTICOS – MODO DE ACCIÓN
• DISMINUYEN LA REABSORCIÓN TUBULAR
DE Na+, PERO TAMBIEN PUEDEN EJERCER
EFECTOS SOBRE OTROS CATIONES
(K+,H+,Ca+ Y Mg2+), ASI COMO ANIONES
(Cl-,HCO3- Y H2PO4-) Y EL ACIDO URICO.
 DIURÉTICOS - UTILIDAD
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
• INSUFICIENCIA CARDIACA.
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.
• SINDROME NEFROTICO.
• CIRROSIS HEPATICA.
• HIE, PIC, Preparación de Cirugias, ETC.
 DIURÉTICOS – INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR

GRADO 3 30-60 ml/min

GRADO 4 15-30 ml/min

GRADO 5 15 ml/min

GRADO 5 -D PACIENTE EN DIALISIS

GRADO 5 -T PACIENTE PARA TRANSPLANTE RENAL

 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR, ADULTO 70 Kg,

180 L/dia (125 ml/min).

• EN EL HOMBRE EL VOLUMEN TOTAL DEL PLASMA ES APROX. 3 L,

SE CONSIDERA QUE TODO ESE VOLUMEN SE FILTRA EN LOS RIÑONES

UNAS 60 VECES AL DÍA.

• EXCRETA DESECHOS Y REGULA CONSTITUYENTES DEL MEDIO INTERNO.

• 99 % DEL FILTRADO GLOMERULAR ES TRANSFERIDO DESDE LA LUZ

TUBULAR HACIA LA SANGRE.

 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• VIA DE REABSORCIÓN 1: DIFUSIÓN ENTRE LAS CELULAS,
ENTRE LAS UNIONES ESTRECHAS, SE DENOMINA
PARACELULAR.

• LA REABSORCIÓN PARACELULAR, REQUEIRE DE UN

GRADICENTE ELECTROQUÍMICO EN DIRECCIÓN A ESTA Y
QUE LAS UNIONES INTERCELULARES SEAN PERMEABLES
A LA SUSTANCIA.
 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• VIA DE REABSORCIÓN 2: ES LA TRANSCELULAR (A TRAVES DE LA
CELULA), EN LA QUE LA SUSTANCIA REABSORBIDA DEBE CRUZAR
DOS MEMBRANAS PLASMATICAS EN SU VIAJE DESDE LA LUZ
TUBULAR HACIA EL LIQUIDO INTERSTICIAL.

• LA MEMBRANA LUMINAL (O APICAL), QUE SEPARA EL LIQUIDO

LUMINAL DEL CITOPLASMA CELULAR, Y LA MEMRANA
BASOLATERAL, QUE SEPARA EL CITOPLASMA DEL LIQUIDO
INTERSTICIAL.
 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• EL TRASNPORTE ACTIVO DENOMINADO PRIMARIO ESTA ACOPLADO A LA
HIDROLISIS DEL ATP.

• EN LA NEFRONA, ACOPLADO A LA BOMBA Na+/K+-ATPasa, LOCALIZADA EN LA

MEMBRANA BASOLATERAL, UTILIZA LA MAYOR PARTE DEL OXIGENO
(REABSORBE 28umol DE Na+/umol DE OXIGENO CONSUMIDO), PERMITE A LA
NEFRONA REABSORBER APROX. EL 99% DEL Na+ FILTRADO.

• OTROS MECANISMOS DE TRANSPORTE ACTIVO EN LAS NEFRONAS SON Ca2+-

ATPasa, H+-ATPasa Y H+/K+-ATPasa.
 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• EL GRADIENTE DE Na+ ES LA FUERZA ELECTROMOTRIZ MAS IMPORTANTE, QUE
INDIRECTAMENE HACE QUE OCURRA EL TRANSPORTE ACTIVO SECUNDARIO.

• SI EL SOLUTO SE MUEVE Y TRASNPORTA CON EL GRADIENTE Na+, SE

DENOMINA COTRASNPORTE.

• CUANDO EL SOLUTO SE MUEVE Y TRANSPORTA EN DIRECCIÓN CONTRARIA AL

GRADIENTE DE Na+ SE DENOMINA ANTITRANSPORTE.

• AMBOS PROCESOS SE REALIZAN MEDIANTE PROTEINAS EN LAS MEMBRANAS

CELULARES QUE SE DENOMINAN TRANSPORTADORES.
 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• LAS MEMBRANAS DE LAS CELULAS EPITELIALES CONTIENEN CANALES.

• EXISTEN CANALES DE Na+ EN LA MEMBRANA APICAL DE LAS CELULAS DE LA NEFRONA

(AMILORIDA LO BLOQUEA).

• TAMBIEN HAY CANALES DE K+ Y DE Cl-, EN LAS MEMBRANAS APICALES DE TODOS LOS SEGMETOS E
LA NEFRONA.

• ESTOS CANALES TRANSPORTAN CON MAYOR RAPIDEZ IONES QUE LAS ATPasas O MOLECULAS
TRANSPORTADORAS.

• TUBULO PROXIMAL --100 CANALES DE Na+ Y SIMILAR DE Cl-, PERO PUEDEN CONDUCIR ENTRE
106-108 IONES POR SEGUNDO.

• EN CONTRASTE, PUEDE HABER 107 Na+/K+-ATPasa MOLECULAS EN LA MEMBRANA BASAL, CADA

UNA BOMBEA APROX. 100 Na+ POR SEGUNDO.
 DIURÉTICOS – MECANISMOS
DE TRANSPORTE TUBULAR
• LA REABSORCION DEL AGUA A TRAVES DE LA NEFRONA SE PRODUCE POR GRADIENTE OSMOTICO DURANTE LA
REABSORCION DE SOLUTOS Y PUEDE SER TANTO TRANSCELULAR COMO PARACELULAR.

• EL AGUA QUE PASA POR MEDIO TRANSCELULAR, CRUZA LA MEMBRANA APICAL Y BASAL DE LA NEFRONA, A
VELOCIDAD MUCHO MAS RAPIDA QUE POR DIFUSIÓN A TRAVES DE LA BICAPA LIPIDICA DE LA MEMBRANA.

• HAY CANALES ESPECIFICOS DE AGUA DENOMINADOS ACUAPORINAS (5 TIPOS).

• LA ACUAPORINA 1 ES LA RESPONSABLE DE LA ALTA PERMEABILIDAD AL AGUA EN LA MEMBRANA APICAL Y

BASOLATERAL DE LAS CELULAS DEL TUBULO PROXIMAL. LA ACUAPORINA 2 ESTA PRESENTE EN LOS TUBULOS
COLECTORES. ESTAS SON CONTROLADAS POR LA HORMONA ANTIDIURETICA (ADH), TAMBEIN CONOCIDA COMO
ARGININA-VASOPRESINA (AVP).

• LA ACUOPORINA 3 ESTA PRESENTE EN LA MEMBRANA BASOLATERAL DE LAS CELULAS DEL TUBULO COLECTOR, Y
PERMITE QUE EL AGUA REABSORBIDA A TRAVES DE LA MEMBRANA APICAL, VIA ACUOPORINA 2, ABANDONE LAS
CELULAS Y ENTRE AL INTERSTICIO.

• LA ACUPORINA 4 Y 5, SE DSITRIBUYEN EN REGIONES NO RENALES (CEREBRO, PULMONES Y GLANDULAS

SALIVALES).
 DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE
TUBULAR – TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL
• SITIO DE MAYOR REABSORCION DE Na+, Cl- Y AGUA (APROX 65%).

• LA REABSORCION DE Na+ ES UN PROCESO ACTIVO POR LA Na+/K+-ATPasa UBICADA EN LA MEBRANA

BASOLATERAL, ASI 3 MOLECULAS DE Na+ SON INTERCAMBIADAS POR 2 MOLECULAS DE K+, COMO RESULTADO, SE
CREA UN GRADIENTE ELECTROQUIMICO FAVORABLE PARA LA ENTRADA PASIVA DE Na +.

• N LA PORCION INICIAL, EL MOVIMIENTO DE Na+ SE REALIZA POR MEDIO DE UN ANTITRANSPORTADOR Na+-H+,

ASI, A MEDIDA QUE ENTRA Na+ A LA CELULA, SALE H+ A LA LUZ DEL TUBULO.

• EL H+ REACCIONA CON EL HCO3- FILTRADO PARA FORMAR H2CO3 QUE SE DISOCIA RAPIDAMENTE EN CO2 Y H2O
POR ACCION DE LA ANHIDRASA CARBONICA.

• EN LA PORCION INICIAL EDL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL, EL HCO3- ES EL PRINCIPAL ANION QUE SE
REABSORBECON Na+ Y SU CONCENTRACION DESCIENDE DE FORMA SIGNIFICATIVA.

• LA REABSORCION DEL Cl- ES PASIVA.

• EXISTEN PROCESOS DE SECRECION ACTIVA, DE ACIDOS ORGANICOS (URICO, PARAAMINOHIPURICO, DIURETICOS,

ANTIBIOTICOS, ETC) Y BASES ORGANICAS (CREATININA, PROCAINAMIDA, COLINA, ETC)
 DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE
TUBULAR – ASA DE HENLE
• REABSORCION DEL 25% DEL Na+ Y EL Cl- FILTRADOS Y EL 15% DEL AGUA FILTRADA.

• RAMA DESCENDENTE DEL ASA DE HENLE NO REABSORBE Na+ I Cl-, PERO REABSORBE AGUA.

• LA RAMA ASCENDETE DEL ASA DE HENLE REABSORBE Na+ Y Cl- POR TRNASPORTE ACTIVO, PERO
PRACTICAMENTE NADA E AGUA.

• LA RAMA ASCENDENTE GRUESA DEL ASA DE HENLE EXTRAE Na+ POR TRANSPORTE ACTIVO AL
INTERSTICIO MEDULAR, PERO ES IMPERMEABLE AL AGUA.

• LA OSMOLARIDAD DEL INTERSTICIO MEDULAR AUMENTA Y LA OSMOLARIDAD DEL FLUIDO EN LAS

RAMA ASCENDETE DISMINUYE.

• EL TRASNPORTE ACTIVO EN LA RAMA ASCENDETEN GRUESA ES POR MEDIO DE LA BOMBA DE Na+

(Na+/K+-ATPasa), SITUADA EN L AMEMBRANA BASOLATERAL.

• LA ENTRADA DE SOLUTOS A LA CELULA SE REALIZA POR COTRANSPORTE DE Na+, Cl+, Y K+, CON LA
ESTEQUIOMETRIA DE 1 Na+, 2 Cl- Y 1 K+.
 DIURÉTICOS – MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR –
TUBULO CONTORNEADO DISTAL Y COLECTOR
• ES HIPOTONICO RESPECTO AL PLASMA.

• LA REABSORCION DE AGUA Y ELECTROLITOS ES MUCHO MENOR Y VARIABLE.

• REABSORCION DE Na+ ENTRE 5 -10% DEL FILTRADO.

• CELULAS EPITELIALES TIENEN UN COTRANSPORTADOR Na+-Cl- QUE UTILIZA ENERGIA DE LA BOMBA DE Na+ DE LA MEMBRANA BASOLATERAL, ASI
ENTRA CL- EN LA CELULA CONTRA GRADIENTE Y SALE DESPUES AL INTERSTICIO.

• TIENE RECEPTORES PARA LA HORMONA PARTIROIDEA, ESTA AUMENTA EL NUMERO DE CANALES DE Ca2+ EN LA MEMBRANA LUMINAL Y
FACILITA LA DIFUSION PASIVA DE Ca2+ A LA CELULA EPITELIAL Y LUEGO EL PASO A TRAVES DE LA MEMBRANA BASOLATERAL POR MEDIO DE UNA
Ca2+-ATPASA Y VIA ANTITRANSPORTADOR Na+-Ca-.

• EXISTEN CELULAS PRINCIPALES QUE REABSORBEN Na+ Y EXCRETAN K+.

• EXISTE CELULAS INTERCALARES QUE PARTICIPAN EN LA SECRESION DE H +(O BICARBONATO) Y EN LA REABSORCION ACTIVA DE K+.

• LA REABSORCION DE Na+ ES REGULADO POR LA HORMONA ALDOSTERONA Y DEL AGUA POR LA HORMONA ANTIDIURETICA.

• LA ALDOSTERONA AUMENTA LA REABSORCION DE Na+ Y AUMENTA LA ESRESION DE K+.

• LA ADH PRODUCE AUMENTO SOSTENIDO DE LA PERMEABILIDAD AL AGUA Y PERMITE REABSORCION PASIVA, ESTA HORMONA SE UNE A LOS
RECEPTORE EN LA MEMBRANA BASOLATERAL CONOCIDOS COMO V2.

• LA UREA SE REABSORBE POR LA SECRESION MEDULAR DEL TUBULO COLECTOR Y PASA AL TEJIDO INTERSTICIAL.

• EL BICARBONATO SE INTERCAMBIA POR H+ COMO EN EL TUBULO PROXIMAL Y LOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA ACTUAN
PREVINIENDO ESTE INTERCAMBIO.
DIURETICOS OSMOTICOS
Computed Tomographic Image in a Patient with Increased Intracranial Pressure after a Traumatic
Brain Injury.

Ropper AH. N Engl J Med 2012;367:746-752

 Relationship between Pressure and Volume within the Cranium.

Ropper AH. N Engl J Med 2012;367:746-752

Causes of and Possible Therapies for Increased Intracranial Pressure in Traumatic Brain
Injury.

Stocchetti N, Maas AIR. N Engl J Med

2014;370:2121-2130
 Staircase Approach to the Treatment of Increased Intracranial Pressure.

Stocchetti N, Maas AIR. N Engl J Med 2014;370:2121-2130

DIURÉTICOS OSMOTICOS
• DISMINUYEN REABSORCIÓN DE Na Y AGUA
• ELIMINAN: Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, FOSFATO

• AUMENTAN VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR •FILTRAN LIBREMENTE EN EL GLOMÉRULO

• DISMINUYEN VISCOSIDAD SANGUINEA
•NO SE REABSORBEN A NIVEL TUBULAR
• INHIBEN LIBERACIÓN DE RENINA
•NO SE SECRETAN A NIVEL TUBULAR
• AUMENTAN FLUJO SANGUINEO RENAL
•MANITOL (EV.), POBRE METABOLISMO.
• ACTÚAN: TÚBULI PROXIMAL, ASA DE HENLE(sitio
•ISOSORBIDA Y GLICERINA (V.O.,
primario de acción)
OFTALMOLOGÍA), GLUCOSA Y UREA (EV.),
•FILTRAN LIBREMENTE EN EL GLOMÉRULO
SE METABOLIZAN EXTENSAMENTES.
•NO SE REABSORBEN A NIVEL TUBULAR (<10%)
•NO SE SECRETAN A NIVEL TUBULAR
•MANITOL, ISOSORBIDA, GLUCOSA, UREA, GLICERINA
DIURÉTICOS OSMOTICOS
•INDICACIONES
DIAGNÓSTICO DE OLIGURIA.
PREVENCIÓN DE DAÑO RENAL EN
ALGUNAS CIRUGÍASENEMAS.
GLAUCOMA, HIPERTENSIÓN ENDO
CRANEANA.
pueden producir IC y edema
pulmonar
•TOXICIDAD
1.- Expansión de volumen extracelular,
Se distribuye en compartimiento
Extracelular y extrae agua del
intracelularHIPONATREMIA.
2.- Deshidratación e hipernatremia (
uso excesivo de manitol, sin reposición
adecuada de líquidos y concentración
de solutos)
 DIURETICOS OSMOTICOS -
HIPERNATREMIA
• Clínica: •Letárgica.
•Coma
• Debilidad muscular.
•No hay convulsiones solo si
• Trastornos de se produce EDEMA CEREBRAL.

conducta. • Complicada o no ( Sx
Neurológicos e
• Insomnio.
hemodinámicas)
 DIURETICOS OSMOTICOS -
MANEJO HIPERNATREMIA
• TODOS los casos deben ser corregidos
En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO será disminuir la
natremia 1 mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de
instalación crónica o si desconocemos tiempo de evolución (0.5
mEq/L/hora)
• No se recomienda aumentar más de 10 mEq/L por
día en ningún caso.
• Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección,
siendo de preferencia el aporte por vía oral o sonda
nasogástrica.
• Se podrá utilizar agua pura, dextrosa al 5%, cloruro
de sodio al 0.2 o 0.45%.
 DIURETICOS OSMOTICOS -
MANEJO HIPERNATREMIA
• SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:
– Solución de Lactato Ringer:
• 130 mMol/L
– 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% + 1 amp
NaCl 20%:
• 3,9‰ = 68 mMol/L
– 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% + 1/2
amp NaCl 20%:
• 1,98‰ = 34 mMol/L
 DIURETICOS OSMOTICOS -
Hiponatremia
Hiponatremia

– LEVE: 130 – 134 mEq/L

– MODERADA: 126 – 129 mEq/L
– SEVERA: < 125mEq/L.

Cualquier paciente con sodio plasmático menor a 110 mEq/l constituye una
emergencia médica
 DIURETICOS OSMOTICOS -
Hiponatremia
Hiponatremia
Clínica:
• Velocidad y severidad de instalación del déficit
de Na+.
• Neurológico:
Letárgica, apatía, desorientación, cefalea, alt. Conducta ,alucinaciones.
Calambres musculares, ROT disminuidos, reflejos patológicos, parálisis pseudobulbar,
(extrapiramidalismo).
Respiración de Cheyne-Stokes. Hipotermia.
Anorexia, náuseas, vómitos.
Bradicardia.
Convulsiones, coma , daño neurológico permanente, herniacion cerebral y muerte
 DIURETICOS OSMOTICOS -
Hiponatremia
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:
 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%:
1,3% = 219 mMol/L.
 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%:
1,7% = 285 mMol/L.
 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%:
2,0% = 350 mMol/L.
 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%:
2,4% = 415 mMol/L.
 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%:
2,8% = 481 mMol/L.
 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%: SOLUCIÓN SALINA AL 9‰
3,2% = 546 mMol/L. 154 mMol/L de Na+
 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%:
3,6% = 612 mMol/L.
 840 ml SS 9‰ + 8 amp NaCl 20%:
4,0% = 677 mMol/L.
DIURÉTICOS INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBÓNICA:
•ACETAZOLAMIDA, DICLORFENAMIDA, ETOXOLAMIDA,
INDICACIONES
METAZOLAMIDA
EDEMA POR INSUFICIENCIA CARDÍACA
GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO (principal )
•SITIO DE ACCIÓN: TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
Principal: túbuli proximal
Secundario: túbulis colectores ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAÑA
ELIMINACIÓN A ÁC. ÚRICO ( GOTA ), POR ALCALINIZACIÓN
ORINA
•BUENA ABSORCIÓN, ADMINISTRADOS VÍA ORAL,
•PERÍODO DE LATENCIA CORTO; TOXICIDAD
•EXCRECIÓN TUBULAR
•AUMENTA ELIMINACIÓN DE K Y FÓSFORO, POCO O MAREOS, PARESTESIAS,
NINGÚN EFECTO SOBRE Ca Y Mg. DEPRESIÓN DE MÉDULA ÓSEA
TOXICIDAD CUTANEA,
•ELIMINACIÓN RENAL
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA,
•, PRODUCE: ORINA ALCALINA, ACIDOSIS ALERGIA,
METABÓLICA, DISMINUYE HUMOR ACUOSO,
SECRECIÓN GÁSTRICA Y PANCREÁTICA. CÁLCULOS RENALES.
•
 DIURÉTICOS: INHIBEN EL SIMPORTE Na+/K+/2Cl-
DIURETICOS DE ASA
•DISMINUYEN REABSORCIÓN DE Ca y Mg.
• FUROSEMIDA, ÁCIDO ETACRÍNICO, BUMETANIDA, TORSEMIDA
•TAMBIEN DE POTASIOHIPOPOTASEMIA.DIGITAL
• ACTÚAN EN ASA GRUESA DE HENLE (lugar de absorción de
• AUMENTAN FLUJO RENAL POR VASODILATACIÓN
25% de Na filtrado)
• AUMENTAN CAPACITANCIA VENOSA; AUMENTAN
• LOS DIURÉTICOS, EN USO, MAS POTENTES
LIBERACIÓN
• PUEDEN ELIMINAR 15-25% DE Na FILTRADO-
• DE RENINA, INHIBEN Na, K ATPasa, GLICÓLISIS-
HIPONATREMIA
HIPERGLICEMIA, ADENILCICLASA,
• REDUCEN TONICIDAD DEL INTERSTICIO MEDULAR,
• FOSFODIESTERASA, PG-deshidrogenasa, BOMBA DE
• INHIBIENDO LA REABSORCIÓN DE AGUA EN TÚBULI
Ca.
COLECTOR
•AC. URICO-GOTA
• INHIBEN EL SIMPORTE Na+/K+/2Cl- EN MEMBRANA
•OTOTOXICIDAD ----AMINOGLUCOSIDOS
LUMINAL DEL ASA ASCENDENTE
DIURÉTICOS: INHIBEN EL SIMPORTE Na+/K+/2Cl-
DIURETICOS DE ASA

FUROSEMIDA TOXICIDAD:
PARESTESIAS, RASH,
ABSORCIÓN POR TODAS LAS VÍAS
ALTERACIONES
FUERTE LIGAZÓN A PROTEINAS PLASMÁTICAS
GASTROINTESTINALES,
ELIMINACIÓN POR FILTRACIÓN Y SECRECIÓN TUBULAR
NEUTROPENIA TROMBOCITOPENIA ,
( 2/3 RENAL Y 1/3 POR HECES)
OTOTOXICIDAD,
SINERGISMO CON OTROS DIURÉTICOS, NO AC. ETACRIN.
HIPERURICEMIA,
AUMENTAN RENINA PLASMÁTICA
HIPOMAGNESEMIA,
AUMENTAN CAPACITANCIA VENOSA ¿prostaglandinas?
DESHIDRATACIÓN, HIPONATREMIA
INHIBEN ATPasa, COX, glicólisis, fosfodiesterasa, Ca-ATPasa
ALCALOSIS METABÓLICA
Algorithm for Diuretic Therapy in Patients with Edema Caused by Renal, Hepatic, or Cardiac Disease.

Brater DC. N Engl J Med 1998;339:387-395.

 Therapeutic Regimens for Loop Diuretics in Patients with Diminished Responses to Initial Therapy.

Brater DC. N Engl J Med 1998;339:387-395.

 Doses for Continuous Intravenous Infusion of Loop Diuretics.

Drug interactions may occur when loop diuretics are coadministered with (1) aminoglycosides (synergism of ototoxicity
caused by both drugs), (2) anticoagulants (increased anticoagulant activity), (3) digitalis glycosides (increased digitalis-
induced arrhythmias), (4) lithium (increased plasma levels of lithium), (5) propranolol (increased plasma levels of
propranolol), (6) sulfonylureas (hyperglycemia), (7) cisplatin (increased risk of diuretic-induced ototoxicity), (8) NSAIDs
(blunted diuretic response and salicylate toxicity when given with high doses of salicylates), (9) probenecid (blunted diuretic
response), (10) thiazide diuretics (synergism of diuretic activity of both drugs leading to profound diuresis), and (11)
amphotericin B (increased potential for nephrotoxicity and toxicity and intensification of electrolyte imbalance).
 DIURÉTICOS INHIBIDOR DEL
COTRANSPORTADOR NA-CL (TIACIDAS)
•CLOROTIAZIDA, HIDROCLOROTIAZIDA, • REDUCEN CONCENTRACIÓN DE Na EN
BENDROFLUMETIAZIDA, LA CÉLULA, AUMENTANDO GRADIENTE
POLITIAZIDA, CLORTALIDONA, INDOPAMIDA,
DE Na A TRAVÉS DE LA MEMBRANA
METOLAZONA.
BASOLATERAL, ESTIMULANDO EL
• INHIBEN SIMPORTE Na+/Cl-
• ACTÚAN EN TUBO CONTORNEADO
INTERCAMBIO Na+/Ca
DISTAL
• MODERADA ACCIÓN DIURÉTICA
• AUMENTAN ELIMINACIÓN DE K Y H+
• REDUCEN ELIMINACIÓN DE Ca
 DIURÉTICOS INHIBIDOR DEL
COTRANSPORTADOR NA-CL (TIACIDAS)

• FARMACOCINÉTICA
• TODAS SE ABSORBEN, ADMINISTRADAS VÍA
• INDAPAMIDA: MAYOR EXCRECIÓN POR VÍA BILIAR
ORAL
• TODAS SECRETADAS POR SISTEMA DE
• DIFIEREN EN SU METABOLISMO
SECRECIÓN DE ÁCIDOS ORGÁNICOS.
• CLOROTIAZIDA (producto original) MENOS
•PUEDEN COMPETIR CON SISTEMA DE
LIPOSOLUBLE
SECRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO ( GOTA )
• CLORTALIDONA: ABSORCIÓN LENTA Y MAYOR
DURACIÓN DE EFECTO
 DIURÉTICOS INHIBIDOR DEL
COTRANSPORTADOR NA-CL (TIACIDAS)

• EFECTOS SECUNDARIOS
INDICACIONES
ALCALOSIS METABÓLICA HIPOKALÉMICA, HIPOCLORÈMICA,
INSUFICIENCIA CARDÍACA,
HIPERURICÈMICA POR ELIMINACIÓN DE K Y H+ Y RETENCIÓN DE
CIRROSIS, SÍNDROME
ÀC. ÙRICO
NEFRÓTICO, HIPERTENSIÓN
PRODUCEN ALTERACIONES METABÓLICAS (carbohidratos y
lípidos) ARTERIAL

HIPERURICEMIA, HIPOMAGNESEMIA, HIPERCALCEMIA

HIPERGLICEMIA, HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPONATREMIA
DISFUNCIÓN SEXUAL EN EL VARÓN
VASCULITIS, PANCREATITIS
Pharmacokinetic Characteristics of the Thiazide Diuretics Approved for Use in the United
States

Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164

Common Clinical Problems Encountered with Thiazides, and Possible Solutions

Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164

 TIACIDASHIPOKALEMIA
ESPECTRO CLINICO
• Leve 3 – 3.5 • No tiene síntomas.

• Moderada 2.5 – 3 • Síntomas inespecíficos:

debilidad generalizada,
astenia y constipación.
• Severa 2 – 2.5
• Puede ocurrir necrosis
muscular.
• Muy severa ≤ 2 • Parálisis ascendente con
eventual falla de la
función respiratoria.
 TIACIDAS HIPOKALEMIA
ESPECTRO CLINICO
• Los síntomas parecen relacionarse con la rapidez
de la disminución del K sérica.
• Sin enfermedad cardiaca, falla de conducción
cardiaca son extremadamente inusuales, aun con
K menores de 3
• En pacientes con isquemia cardiaca, falla cardiaca
o HVI, aun en hipokalemia leve o moderada se
incrementa la probabilidad de arritmias
cardiacas.
• Hipokalemia aumenta el potencial arritmogénico
de la digoxina.
 TIACIDAS--HIPOKALEMIA

• < 3 mEq/L: onda T

plana, depresión ST,
ondas U
• < 2,5 mEq/L: onda U
prominente, inversión
onda T, PR y QT
prolongado, QRS
ensanchado
 TIACIDASHipokalemia:
emergencia
• Parálisis neuromuscular
• Arritmia cardíaca
• Paciente usando digitálicos
• IMA reciente
• Encefalopatía hepática
 TIACIDAS-HIPOKALEMIA-
Reposición de potasio
(no emergencias)

• Déficit: 100 a 400 mEq / 1 mEq [K]

• Preferir la vía oral
• Si se usa vía EV periférica:
– [K] no > 40 mEq/l
– No > de 10 mEq/hora
• No usar soluciones con dextrosa
 TIACIDAS-HIPOKALEMIA-
Alimentos con alto contenido de
potasio
• Guindones 3 mEq
• Plátano 5-12 mEq
• Naranja 5-12 mEq
• Tomate, papa 5-12 mEq
• Soya 15-20 mEq (1/2 taza)
 TIACIDAS-HIPOKALEMIA-
Reposición oral de potasio
• Citrato de potasio (PM: 324.42)
1000 mg = 9 mEq

• Gluconato de potasio (PM: 234.25)

1000 mg = 4.2 mEq
595 mg = 2.5 mEq

• Cloruro de potasio (PM: 74.5)

1000 mg = 13.4 mEq
 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LOS CANALES DE NA
DE LA MEMBRANA EPITELIAL (AHORRADORES DE POTASIO)

INHIBIDORES DE CANALES DE Na DE EPITELIO RENAL

AMILORIDA, TRIAMTERENO, ESPIRONOLACTONA EFECTO ADVERSO MAS IMPORTANTE

ESCASA ELIMINACIÓN DE Na y Cl HIPERKALEMIA
ANTIKALIURÉTICOS TRIAMTERENO ANTAGONISTA DÉBIL DE ÁC.
ACTÚAN EN TÚBULIS DISTALES Y COLECTORES FÓLICO,
DISMINUYEN EXCRECIÓN DE K, Ca, Mg, H+ REDUCE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA E
DISMINUYEN ELIMINACIÓN DE ÁCIDO ÚRICO INDUCE
ABSORCIÓN ORAL: Amilorida 20%, Triamtereno 50% FOTOSENSIBILIZACIÓN
Amilorida más potente que Triamtereno (10 veces)
 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LOS CANALES DE NA
DE LA MEMBRANA EPITELIAL (AHORRADORES DE POTASIO)

• AHORRADORES DE K
Acciones de Triamtereno y Espironolactona dependen de la producción
renal de PG
Espironolactona fija a receptores citoplasmáticos de aldosterona
INDICACIONES: Hiperaldosteronismo primario y secundario
TOXICIDAD: Hiperpotasemia, acidosis metabólica hiper-
clorémica; ginecomastia; insuficiencia renal aguda; cálculos renales;
impotencia; hipertrofia prostática ( espironolactona)
DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO -HIPERKALEMIA
Clasificación

Leve → 5.0 < [K+] < 5.9

Moderada → 6.0 < [K+] < 6.4
Severa → [K+] ≥ 6.5
Fatal → [K+] ≥ 10.0
 DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO - HIPERKALEMIA
Cuadro Clínico
• En general sx y signos son pocos y tardíos (K+
pl > 7.0
• mEq/l)
– Debilidad muscular progresiva ascendente de EE
– Parálisis flácida (2)
– Parestesias
– Compromiso musculatura respiratoria es raro
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO
- HIPERKALEMIASINTOMAS
• DEBILIDAD MUSCULAR
– Cambios en la conducción neuromuscular
– No se desarrolla hasta que el K+ plasmático excede 8
mEq/L

• TRANSTORNO DE CONDUCCION CARDIACA

– Pueden llevar a fibrilación ventricular o paro cardíaco
– Cambios ECG no son predictivos, otros factores pueden
afectar la conducción cardíaca
 DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO - HIPERKALEMIA
 DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO -HIPERKALEMIA
• K 6 mEq/L • Ondas T angostas y
picudas
• K 6- 6, 5 mEq/L • PR y QT prolongado

• K 6,5-7 mEq/L • Aplanamiento P,

depresión ST
• K >7,5 mEq/L • P desaparece,
ensanchamiento QRS,
arritmias , bloqueos,
paro cardiaco
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -
HIPERKALEMIA
 DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO - Tratamiento de
Hiperkalemia
• Antagonismo de • Eliminación de K del
acciones de organismo
membrana 1. Diuréticos
1. Calcio 2. Resina de intecambio
• Entrada de K en las de cationes
células 3. Hemodialisis o diálisis
peritoneal.
1. Glucosa en insulina
2. Bicarbonato de Na
 DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO - HIPERKALEMIA-
TTO-Cardioprotección
• Calcio • Eficacia: NO baja K+.
• Antagoniza excitabilidad • Acción rápida (2-3’)
de mb de • Ef Adversos: ↓ FC,
miocardiocitos al necrosis x extravasación
inactivar canales de Na+
• Tto y profilaxis de
arritmias
potencialmente
fatales…cuántas veces?:
Hasta corrección de EKG
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -
 HIPERKALEMIA-TTO. Insulina
• ↑ ingreso de K+ al ic • Precaución: Usar IC 10 u
por bomba Na/K+ + 50 g Glucosa (exc si
ATPasa HGT > 250)
• Efecto hipokalemiante • Ef. Adversos:
atenuado en Ins. Renal Hipoglicemia (usar con
• Eficacia: ↓ K+ 0.65 – 1 glucosa!!!)
meq en 1h
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -
 HIPERKALEMIA- TTO. Bicarbonato
• ↓ [H+] en ec, lo que • Eficacia: En combinación
↑actividad de con Insulina , ↓ K+ en 0.47
intercambiador Na+/H+ y ↑ ± 0.31 meq/l en 30’
de Na+/K+ ATPasa • Precaución: Evitar dar calcio
• NO disminuye [K+] en y NaHCO3 x la misma vía
ausencia de acidosis (precipitación)
• K aumenta 0.6mEq/L por • Ef. Adversos: ↑ [Na+],
cada 0.1 unidad de hipocalcemia
disminución de ph
• Por ejemplo si pH arterial
pasa de 7,46 a 7,10, puede
esperar un incremento
aproximado de 1,8 mEq/l en
la concentración de plasma.
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -
 HIPERKALEMIA-Salbutamol
• Agonista β2 – • Eficacia:
adrenérgico. – ↓ K+ 0.87 – 1. 4 meq/l
Estimulación Adenilato (si administración iv)
Ciclasa (ATP→ 3’5’AMP) – ↓ K+ 0.53 – 0.98 meq/l
si adm en NBZ
• ↑ Na+/K+ ATPasa
– 40 % de IRC etapa V no
• Vías y dosis responden
– iv: 0.5 mg
• Precaución: Taquicardia
– NBZ: 10-20 mg
• Ef. Adversos: arritmias,
temblor
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -
 HIPERKALEMIAResinas
• Polímeros cargados (-) • Precaución: Acción
que intercambian Ca++ lenta, dar con laxantes
o Na+ por K+ en lumen (sorbitol, lactulosa)
intestinal • Ef. Adversos:
• Eficacia: No hay ↓ K+ pl Constipación, necrosis
en primeras 4 h intestinal
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO -
HIPERKALEMIA TTO. Diálisis
• El método más inmediato • Eficacia
y confiable de extraer K+ – Depende de
• HD remueve 25 – 40 • [K+] en dializado
• Flujo
meq/h de K+
• [NaHCO3] en dializado
• HD es más efectiva que
PD
• Caída de K+:
– 1 meq/l en 60’ iniciales
– 1 meq/l en 120 ‘ siguientes
RESUMEN DIURETICOS AHORRADORES DE
POTASIO -TTO.
 RESUMEN DIURETICOS

Brater DC. N Engl J Med 1998;339:387-395.

RESUMEN: Sites of Diuretic Action in the Nephron

Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164

Causes of the Syndrome of Inappropriate Antidiuresis
(SIAD)

Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

 ANTIDIURETICOS: Vasopressin-Receptor Antagonists

Ellison D, Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 1. Which of the following is the main driving
force for glomerular filtration?
• a. The sodium pump (Na+/K+-ATPase).
• b. Medullary osmolarity gradient.
• c. Blood sodium concentration.
• d. Blood pressure.
• e. None of the above.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 2. Sodium is not reabsorbed by which of the
following parts of the nephron?
• a. Thick ascending limb.
• b. Bowman’s capsule.
• c. Collecting duct.
• d. Proximal tubule.
• e. Distal tubule.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 3. Which of the following statements is incorrect?
• a. Water moves out of a cell if its external osmolarity is higher than inside.
• b. Edema occurring in congestive heart failure is due to increase in venous
pressure.
• c. Increasing sodium concentration in the interstitial space would extract
water from the
• intracellular compartment.
• d. Increasing blood pressure would drive water from the blood
compartment into the interstitial
• space.
• e. Increasing the osmolarity of the filtrate in the nephron would increase
renal reabsorption of
• water.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 4. Which of the following processes is active?
• a. Sodium entry to the proximal tubular cells at the
apical surface.
• b. Water reabsorption at the thin descending limb of
loop of Henle.
• c. Sodium entry to the distal tubular cells at the
apical surface.
• d. Sodium efflux from the proximal tubular cells at
the basolateral surface.
• e. None of the above.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 5. Which the following classes of diuretic drug
targets mainly the proximal tubule?
• a. Inhibitors of carbonic anhydrase.
• b. Osmotic diuretics.
• c. Inhibitors of Na+/K+/2Cl- symport.
• d. Inhibitors of Na+/Cl- symport.
• e. Inhibitors of Na+ channels.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 6. Which of the following diuretic drugs has
the highest efficacy?
• a. Matolazone.
• b. Spironolactone.
• c. Furosemide.
• d. Hydrochlorothiazide.
• e. Triamterene.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 7. Which of the following components of the
nephron is targeted by acetazolamide?
• a. Thin descending limb.
• b. Proximal tubule.
• c. Distal tubule.
• d. Collecting duct.
• e. Thick ascending limb.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR
• 8. Which of the following class of diuretic
drugs has K+-sparing effect?
• a. Inhibitors of the carbonic anhydrase.
• b. Inhibitors of the Na+/Cl- symporter.
• c. Inhibitors of the Na+/K+/2Cl- symporter.
• d. Inhibitors of the aldosterone receptor.
• e. Osmotic diuretics.
 PREGUNTAS PARA PRACTICAR

•Practice questions:
•Answers: 1d, 2b, 3e,
4d, 5a, 6c, 7b, 8d
 Los locos de hoy serán los sabios del mañana.

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