‘Bil PARTE A 4, INFORMACION PERSONAL DEL PROPUESTO ASEGURADO BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. Solicitud de Seguro de Vida “ApelidosiNombres Sexo Fecha de nacimento Edad Masculino O Mes Dia Aflo Femenino _O rot Lugar de nacimiento Estatura Peso | Documento Personal de | No. de Identificacin (PiesiPigds. 0 Mts.Cms.) | (Kgs./Lbs.) | Identficacién/ No. de Pasaporte Tributaria (NIT). Domiciio - CallerNamero/Ciudad/Pais Nameros de teléfonos Casa Celular Es usted residente ylo ciudadano de los Estados Unidos de América? | Estado chil siO noo Soltero(a) O Casado(a) © En caso afirmativo favor indicar numero de seguro social Divorciado(a) © Separadofa) © Viudola) O ae Unido (de hecho o deciarado) © Direccién de corte electrénico | Direocién postal Domiciio Q Ota O Ingreso anual: USS, 2. EMPLEADOR ‘Nombre de la compaiiia ‘Ocupacion Giro ordinario de la compat Direccion - CallelNimero/CiudadiPais Responsabilidades (Favor listalas) Namero de teléfono 3. PLAN DE SEGURO. Nombre del Plan’ ‘Suma Asegurada uss, ‘Afios de empleo con la compa Esud.fumador? SiO NO © Firma: ‘Opcion que selecciona para el Beneficio en caso de Fallecimiento en los Planes de Seguro de Vida Universal (No aplica para polizas de seguro temporales 0 a término). Si usted no hace su seleccién, la Compatiia aasume la Opcién °A’, como la Opcisn seleccionada. © Opvion ‘A’ - Suma Asegurada © Opvién *B” - Suma Asegurada mas el Valor Acumulado Seleccione Termino del Contrato (solo para el Plan Term 100): O 5Afos © 18 AAos Forma de pago © Anual © Semestral Q t0Atos | © otto © 20 Afos © 30 Afios, Prima Programada © Banco: uss. O Tarjeta de Crédito US $ Pago inicial con la Solicitud de Seguro: Cheque # Emisor Fuente de Ingreso: Forma 109 GT Rev. 916 © Transferencia bancaria § Pago contra entrega de la Péliza Si © NOO Nota: Con la primera prima se cobra un Derecho de Emision de US $75.00 para las Polizas de Vida Universal. Pagina 1 de 84, ANEXOS iB ain) ll BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. We i Solicitud de Seguro de Vida © Ninguno [[] Muerte Accidental ~ Suma Asegurada US $ Polizas de Término: Q Devolucion de Prima -20 Anos + © Devolucién de Prima ~ 30 Anos © Ottos - Favor indicar Plan y Suma Asegurada 5, PAGADOR DE LA POLIZA (PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO DEL SEGURO, SINO ES EL PROPUESTO ASEGURADO) ‘ApelidosiNombres/Denominacion Social Direccién de cobro Calle/NmeroiZona Ciudad/Pais/Cédigo Postal Nimeros de teléfonos No. de entficacion Tributaria (NIT). Residencial/Comercial Celular Parentesco con el Propuesto Asegurado Direccién de correo electrnioo ‘Siel Propuesto Asegurado es menor a 12 afios (Pélizas Vida Universal) ‘Suma total de seguro de vida del representante egal: 6, SEGUNDO DESTINATARIO DE CORRESPONDENCIA. ‘ApalidosiNombres Direccion - CalleINimero/CiudadiPai/Codigo Postal Nimero de telefono Direccién de correo electronica 7. SEGURO(S) EN VIGOR SOBRE LA VIDA DEL PROPUESTO ASEGURADO SiO (Favordetallara continuacion) —-Ninguno. Fecha de Emision ‘Suma Asegurada | Suma asegurada por muerte accidental uss [uss uss uss uss us$ 7.a {Reemplazara la péliza solicitada algin Seguro de Vida, en ésta u otra compahia aseguradora ? Si OQ NO ©. Qué compatia aseguradora? 7.b ¢Tiene alguna Solicitud de Seguro de Vida en trémite en otra compatiia aseguradora? si © NO © En caso afirmativo favor detallar a continuacién Fecha, Compartia. Cantidad US $ Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 2 de 8iB ain) ll BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. We Solicitud de Seguro de Vida 8. DISPOSICIONES ESPECIALES 9. BENEFICIARIOS ‘A. Primario(s) Parentesco _] Fechade Nacimiento | Documento Personal de Identificacion! MesiDialAfio Pasaporte/Certificado de Nacit B. “Secundario(s) Parentesco | Fecha de Nacimiento Documento Personal de MesiDialAfio Identificacion Pasaporte/Certificado de Nacimiento * Si alguno de los Beneficiarios Primarios falleciere antes del Asegurado, su parte acrecera la de los demas Beneficiarios Primarios. ‘Aquellos Beneficiarios que sean designados como Beneficiarios Secundarios Gnicamente recibiran el porcentaje que se les asigne, si todos los Beneficiarios Primarios fallecieren antes del Asegurado, Se exceptia de lo anterior el caso de Beneficiario Irrevocable, que en caso de muerte, los derechos se transmitiran a sus herederos. Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 3 de 8BAN y/ All BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. Solicitud de Seguro de Vida ‘carreras, buoeo, paracaidismo con o sin caida libre o cualquier otro deporte peligroso? En caso afirmativo especifique cual y complete el Cuestionario de Pasatiempos y Deportes. {Ha viajado o piensa viajar fuera de su pais durante los proximos dos afios?, {Ha sido investigado, arrestado o dectarado culpable de un delito?. {Ha sido usted o alguien de su familia, scuestrado,extorsionado 0 recbido alguna amenaza en contra de su vida? tla estado involucrado en un accidente automovilistico y ha sido dectarado culpable de manejar bajo la influencia de ‘alcohol o drogas oa tenido mas de una infraccién de trafico?. Alguna vez ha solicitado o recibido beneficos por incapacidad?. ‘4Alguna vez le han rechazado, diterido, oftecido con sobreprima o modificado en cualquier forma una soliciud 0 rehabilacién de seguro de vida o por incapacidad?. 8. ZEs miombro activo, ha servo o piensa serir on las Fuerzas Armades, Miltares de cualquier pais 0 como Reserva Militar. B, Durante los uitimos doce meses, ha fumado usted cigatilos o ha usado ottos productos derivados del tabaco?. En caso afirmativo, favor indicar cual producto y qué cantidad aL] Cigarrillos dQ Pipa b.E Tabaco eL] Mastica Tabaco co. Parche o Ghicle de Nicotina 40 otro C. Durante los dtimos diez afos, cha usado usted cocaina, marihuana, meta-anfetaminas, barbitircos u otras sustancias controladas? En aso afirmativo, favor completar el Cuestionario de Uso de Drogas. Se D. {Consume bebidas aloohdlicas?. En caso afirmativo favor indicar la cantidad que toma o que ha tomado y con que frecuencia, Todas las dectaraciones contenidas en esta Solicitud de Seguro como en cualquier cuestionario anexo 0 declaracién de asegurabildad con relacion a esta Solicitud de Seguro son pracisas y exactas. Queda convenido que estas declaraciones y respuestas formaran parte de la Polza. Ninguna persona puede modifcar la solicitud de ninguna manera, El Propuesto Asegurado tiene el deber absoluto de proveer la informacién correcta, sin importar cualquier daclaracién en contrario hacha por el intermediario. La Péliza entraré en vigor si (a) el ‘Asegurado recibe la poliza y no solcta recificacién alguna, dentro de los 15 dias de haberla recibido; (b) no ha habido ningin cambio en la asegurabiidad y el estado financiero del Propuesto Asegurado al momento de la entrega de la Péiiza y (c) todas las declaraciones hechas en la fecha de la Solicitud del Seguro son todavia exactas en la fecha en que se entrega la Poliza. Cualquier cambio en la Suma ‘Asogurada, edad, clasficacion de riesgo, plan de seguro 0 beneficio, debe constar por escrito en donde asi se exija. El Asegurado de la Pélza tiene el derecho de cambiar el beneficiario y de ejercer los demas derechos sin el consentimiento del Beneficiari, salvo que mediante un Anexo se estipule lo contraro, y sujeto @ cualquier restriccién estatutaria y a los derechos de cualquier Beneficario designado con carécter irrevocable, Crtfico que el dinero utilizado para pagar las primas para esta Péliza proviene de fuentes licitas He recibido la notiicacién referente a MIB, Inc. y he sido notificado que ésta podria preparar un informe sobre el Propuesto Asegurado con relacion a esta solictud. Autorizo a BMI Compafia de Seguros de Guatemala, S. A. y a sus reaseguradores para que obtengan dicho informe. Cualquier persona que con conocimiento e intencién de defraudar, engaiar 0 causar dafio a cualquier aseguradora, presenta una reclamacién o una solicitud conteniendo informacion falsa, incompleta o engariosa podria incurrir en responsabilidad penal y podria ser juzgado por los deitos y contravenciones que establece la Ley. Fecha ! J Firma de! Intermediario, Mes Dia Afio Firma del Propuesto Asegurado Firma del Pagador de la Poliza, (Sino es el Propuesto Asegurado) Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 4 de 8BAN y/ All BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. Solicitud de Seguro de Vida PARTE B 1 Nombre del medica yfo médico personal que lo atendio Direccion titimamente Fecha Motive Tratamiento recbido 2. ,Ha tenido algiin cambio de peso durante los iltimos doce meses? SiC. NO © — En caso afirmativo: Aumento © Pérdida © Favor proveer detalles a continuacién 3. HISTORIAL CLINICO - Favor dar detalles de las respuestas afirmativas 3(a-p), 4, 5y 6 en la pagina 7 ‘¢Ha sido usted diagnosticado o tratado por alguna de las siguientes condiciones? xo 2. (Enfermedad de lo ojos, oidos, nariz, o garganta?. ‘0/0 b. ¢Mareos, desmayos, convulsiones, dolor de cabeza, afeccion del habla, parlisis, apopeja,trastomo mental onervios0?......| © | © ©. gAhogos, ronquera, tos persistente, esputos de sangre, bronquits, pleuresia, asma, enfisema, tuberculosis 0 trastomos Tespiratorios crénicos?, olo 4. zDolor en el pecho, palpitaciones, hipertension arterial, fiebre reumatica, soplo cardiaco, ataque cardiaco u otra enfermedad del corazén o los vasos sanguineos? o|o «. clotericia, hemorragia intestinal, cera, hemia, apendicts, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestion recurente u otto desorden del estomago, intestinos, higado o vesicula biliar? O|°o {. gAzicar, albimina, sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, calculos u ottos trastomos renales, de la vejga, Dréstata u érganos reproductvos?. |e 4g. Diabetes, troides u otro trastorno endocrino? o|o h. gNeurits,ciatica, reumatismo, artis, gota o desorden de los miisculos o huesos, incluso de la columna vertebral, la espalda | yrrliculaciones?. a ee |C)|0 i. aDeformidad, ojera, o amputacion? o|o j. ZEnfermedad de la piel, ganglio linfaticos, quist, tumor 0 céncer?. o|o k. ZAlergias, anemia u otro desorden sanguineo?, o|o |. gEsté usted actualmente tomando medicamento, bajo observaciono tratamiento preserito por un médico?... o|o ‘Ademas de lo arriba mencionado, durante los ultimos cinco afios, usted como Propuesto Asegurado: mm. Ha sulfido alguna enfermedad mental ofisica?. 1. {Ha tenido un examen médica, consulta, enfermedad, lesion u operacion?. fi Ha sido paciente en un hospital, clinica, sanatorio u otra instituoién médica? ©. £Se ha hecho un electrocardiograma, radiografia u otra prueba diagnéstica?... : p. Se le conse alguna prueba diagndstca, hospitaizacén o ciugia que nose ha llevado a cabo?. : 4. {Ha tenido resultados positives por haber sido expuesto ala infeccién del VIH o ha sido diagnosticado con el Complejo relacionado con el SIDA o el SIDA por causa de infeccién del VIH u otra enfermedad 0 condicidn derivada de dicha infecei6n? 5. gHan padecido alguna vez sus padres, hermanos o hermanas de diabetes, céncer, hipertension arterial, enfermedad cardiaca, renal ylo mental? nn . : SE eer : 6. Para mujeres solamente, a, 2 Ha tenido usted algin trastomo en la menstruacion, en el embarazo, en los 6rganos reproductivos o en los senos?. b._{Esté usted embarazada? {Cudntos meses tione de embarazo? Todas las declaraciones y respuestas contenidas en esta Solicitud de Seguro y cualquier cuestionario 0 declaracion de asegurabilidad con Telacién a esta Solicitud de Seguro son precisas y exactas, por lo que autorizo a cualquier médico, hospital, clinica 0 cualquier otro establecimiento de servicios médicos o relacionados, comparfia de seguros, MIB, Inc. (www.mib.com) 0 agencia de informacisn sobre el ‘consumidor que posea datos o conocimiento de mi o de mi salud referentes al diagnéstco, tratamiento o prognosis de alguna enfermedad ylo tratamiento fisico 0 mental, 0 que posea informacién que no sea médica sobre mi persona para que suministre a BMI Compaiiia de Seguros de Guatemala, S.A. y sus reaseguradores toda la informacion que le sea soliitada, Esta autorizacion seré valida por dos afios y medio a partir de la fecha que se indica a continuacién. Una fotocopia de esta autorizacion sera tan valida como el original. Fecha: J y Firma del Intermediario. Firma del Propuesto Asegurado Firma del Pagador de la Poliza, (ino es el Propuesto Asegurado) Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 5 de 8EMM ll BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. We Solicitud de Seguro de Vida PARTE C 41. {Cuanto tiempo hace que conoce al Propuesto Asegurado? 2, {Cudnto tiempo hace que conoce al Pagador de la Péliza? 3. {Como conoce al Propuesto Asegurado? Muy Bien Q Nomuybien © Recién conocido © 4, Quien inicié los tramites para este seguro? El intermediario © Propuesto Asegurado © Pagador de la Péliza O 5, {Cudl es el propésito de este seguro? 6. ¢Sabe algo sobre la salud, pasatiempos o estilo de vida que pueda afectar la asegurabildad del Propuesto Asegurado? siO Noo En caso afirmativo, favor explicar a continuacion 7. ¢Sabe si el Propuesto Asegurado o alguien en su familia ha sido secuestrado, extorsionado o amenazado? SiO NO O 8. {Reemplazaré el seguro solctado cualquier otro seguro? Si NOO 9, Ingreso anual del Propuesto Asegurado US 10. Fuente de ingreso 41. Cantidad de seguro en vigor sobre la vida del conyuge ylo socio US $ 12, Siel conyuge no esta asegurado, explique por qué _ 13, ¢Dio la notficacion referente a MIB, Inc.? SiC No O 14, {Vio personalmente al Propuesto Asequrado, le hizo cada una de las preguntas de esta Solicitud de Seguro y anoté las respuestas correctamente? SiO NO © Fecha J J Firma del Intermediario Mes Dia Afio Nombre de! Intermediario .Cédigo del Intermediario No. de su Autorizacion (En letra de molde) Nombre/Cédigo de la Oficina, (silo hubiese) REQUISITOS SOMETIDOS CON ESTA SOLICITUD DE SEGURO Prueba de Saliva Perfil de Sangre Completo Mini Perfil de Sangre Examen Médico K( Prueba de Esfuerzo Radiografia de Torax Examen de Orina Reporte Ejnanciero Fotocopia de DPI/Pasaporte Otrofs Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 6 de 8B ain) ll BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. >) Reaeeiuseetames Solicitud de Seguro de Vida POR FAVOR UTILICE ESTE ESPACIO PARA SUMINISTRAR DETALLES DE CUALQUIER RESPUESTA “AFIRMATIVA” DE: PARTE A REFERENTE A DETALLES DEL PROPUESTO ASEGURADO, PREGUNTA 10, LITERAL A. (2. a 8.); PARTE B REFERENTE A HISTORIAL CLINICO, PREGUNTA 3, LITERALES ap, Y PREGUNTAS 4, 5 Y 6. Las firmas aqui solicitadas son necesarias solamente si el Propuesto Asegurado esta suministrando detalles en esta pagina, Fecha: Sl ) Firma del Intermediario Firma del Propuesto Asegurado Firma del Pagador de la Péliza (Gino es el Propuesto Asegurado) Este texto es responsabilidad de la aseguradora y fue registrado en la Superintendencia de Bancos segiin Resolucién Numero 1798-2076 del 8 de septiembre de! 2076 Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 7 de 8iB ain) ll BMI COMPANIA DE SEGUROS DE GUATEMALA, SOCIEDAD ANONIMA. WEIL Solicitud de Seguro de Vida Medians ues al LLM La informacion conoemiente a su asegurabilidad es de cardcter confidencial, No obstante, La Compatia y sus reaseguradores podran presentar un breve informe a MIB, Inc. MIB, Inc. es una asociacion de compafiias de seguro de vida, sin fines lucrativos, cuya funcién es permite intercambio de informacién entre sus miembros. Si usted solicita un seguro de vida o salud, o si presenta una reolamacion a otra Compafiia miembto, MIB, Inc. suministrara a tal compatia la informacién contenida en su expedient, de asi solicitarse. La Compatia y sus reaseguradores, también podrén suministrar la informacién contenida en su expediente, de asi solicitarse, La Compatfia y sus reaseguradores, también podemos suministrar la informacion contenida en su expediente a otras compaitias de seguro de vida a las cuales usted solcite cobertura 0 radique una reciamacién de beneficios. Usted puede solctar que MIB, Inc revele cualquier informacion que pueda tener en su expediente. Usted también puede soliitar que MIB, Inc. corr cualquier informacion contenida en su expediente ue usted considere incorrecta. Los pasos a seguir se estipulan en la ley “Fair Credit Report Act’ (Decreto de Informe de Crédlto Justo). La direccién de MIB, Inc. es 60 Brainiee Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734. Teléfono (781) 751-6000. Pagina web (Website): vrwwmib.com DEBE ENTREGARSE AL PROPUESTO ASEGURADO Form No, 109 GT Rev. 916 Pagina 8 de 8