Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Monitorización de La Mecánica Ventilatoria : Puesta Al Día en Medicina Intensiva: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Monitorización de La Mecánica Ventilatoria : Puesta Al Día en Medicina Intensiva: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
INTRODUCCIÓN
La monitorización de las propiedades mecánicas
del pulmón es imprescindible para el diagnóstico y
*Éste es el sexto de 9 artículos de la Puesta al día en Medicina Intensiva: el pronóstico de una enfermedad causante de cual-
síndrome de distrés respiratorio agudo. quier proceso, así como para tomar las decisiones
Correspondencia: Dr. M. Pérez.
terapéuticas pertinentes. A través de estas medicio-
Avda. Reyes Católicos, 2. nes se puede mantener la función pulmonar en con-
28040 Madrid. diciones óptimas durante la ventilación mecánica y
Correo electrónico: manuel_perezmarquez@yahoo.es
elegir el momento adecuado para el destete o la des-
Manuscrito aceptado el 1-IX-2006. conexión del paciente de la misma.
B
B
2 1 2
2
A A A
A
C C
D D
0 0 0
0 3
3
Figura 1. Curva de presión- tiempo en las modalidades controla- Figura 2. Curvas de presión/tiempo en las modalidades controla-
das por volumen. Tramo A: ascenso de la presión inspiratoria. das por presión.
De los puntos 0 al 1; tramo B: descenso de la presión durante la
pausa inspiratoria. De los puntos 1 a 2; tramo C: descenso de la pre-
sión durante la inspiración. Puntos 2 al 3; tramo D: presión espi-
ratoria. Puntos 3 al 0.
5. Evitar complicaciones e iatrogenia.
6. Evaluar el curso del weaning.
7. Establecer un pronóstico en la evolución del
Hasta hace tiempo la monitorización de la respi- paciente.
ración en los pacientes sometidos a ventilación
mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos
y laboriosas técnicas, que sólo estaban disponibles Curvas de presión-tiempo
en Unidades en las que se potenciaban proyectos de
Representan la modificación de la presión en la
investigación además de los asistenciales. Los avan-
vía aérea medida en el circuito del respirador, du-
ces en la aplicación de la ventilación mecánica son
rante el ciclo respiratorio. La presión se representa
consecuencia de los avances tecnológicos llevados a
en el eje de ordenadas y el tiempo en abscisas. La
cabo en los respiradores, consiguiendo una mejor
morfología de la curva es distinta en las modalida-
comprensión de los efectos de aplicar un modo ven-
des cicladas a volumen de las cicladas por presión.
tilatorio determinado al tratamiento del paciente. La
En las modalidades cicladas por volumen (fig. 1),
instrumentalización del respirador como monitor ha
con flujo inspiratorio constante, la curva presenta 4
evolucionado para presentarse en el momento actual
tramos. Los puntos descritos corresponden a la pre-
no sólo como emisor de alarmas ante un riesgo con-
sión inspiratoria pico (punto 1), presión meseta o fi-
creto o informador de parámetros fisiológicos bási-
nal de la pausa inspiratoria (punto 2) y punto 3, o
cos, sino que también son capaces de reproducir de
también punto 0 (nivel de presión espiratoria al final
forma gráfica y en tiempo real los cambios que se
de la espiración [PEEP]).
producen en algunas variables del ciclo respiratorio.
En las modalidades cicladas por presión (fig. 2),
Esta representación puede aportar información útil
con flujo inspiratorio decreciente, presenta los mis-
para la práctica asistencial.
mos tramos, si bien el tramo B no es descendente
Desde el punto de vista mecánico1 el pulmón y la
sino horizontal. Por tanto, la presión pico es igual a
caja torácica se interrelacionan gracias a la interfase
la presión meseta.
pleural, espacio virtual que debe transmitir al pul-
En los cálculos de compliance estática se debe
món la acción inspiratoria de los músculos respira-
prolongar de manera artificial 2 a 3 segundos la pau-
torios, diafragma y accesorios.
sa inspiratoria para encontrar el verdadero valor de
la presión meseta (en ambas modalidades). En la
curva se reflejará un descenso de la presión hasta su
CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
valor real.
Las curvas de función respiratoria2,3 son la repre- Las curvas de presión tiempo son útiles para:
sentación gráfica de los cambios que presenta una 1. Distinguir, en las modalidades cicladas por vo-
variable fisiológica determinada durante un ciclo lumen, la existencia de una resistencia aumentada de
respiratorio. Estos cambios pueden mostrarse res- la vía aérea. En este caso, la diferencia entre la pre-
pecto al tiempo o de una variable respecto a la otra. sión pico y meseta se amplía, por aumento de la presión
Pueden ser útiles: pico, manteniéndose la meseta constante. Esto se
1. Para analizar la fisiopatología de un proceso traduce en una mayor pendiente del tramo B de la
determinado. curva.
2. Para detectar cambios en el estado clínico. 2. Intuir la presencia de fugas. Observaremos la
3. Optimizar una estrategia ventilatoria. imposibilidad de conseguir una presión meseta esta-
4. Valorar la respuesta a un determinado trata- ble, una presión pico mantenida o mantener una
miento o cambio de modo ventilatorio. PEEP durante una pausa espiratoria.
B 2 A
1 A
2
Fin espiración C 4
A 0
A 0 0
C Tiempo (sg)
D
0 0
3
3
Pausa espiratoria
Tiempo (sg)
Figura 3. Presencia de auto presión espiratoria al final de la es- Figura 5. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas
piración. por presión. Tramo A: puntos 0 a 1. Similar al tramo A de volu-
men; tramo B: puntos 1 al 2. Flujo decreciente durante la inspi-
ración; tramo C: puntos 2 al 3. Cese del flujo inspiratorio e ini-
cio de la espiración hasta llegar al flujo espiratorio máximo;
tramo D: puntos 3 a 4. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar
3. Sospechar la presencia de auto-PEEP (fig. 3). a 0.
Se produce un ascenso en la curva de presión duran-
te la maniobra de oclusión espiratoria.
Flujo (l/min)
B Flujo (l/min)
1 2
A
A C 1 B 2
D 4 6 Inspiración
0 A C
0 3 0
Tiempo (sg) 0 3
E 0
F
5 Volumen (ml)
5 D
Espiración
F
vía aérea (colapso dinámico). En estos pacientes para cambiar el volumen pulmonar. Aunque estos
también puede haber atrapamiento aéreo por incre- términos se pueden utilizar indistintamente, en la
mento del esfuerzo espiratorio, ya que en estas cir- práctica clínica se utiliza más la compliance. Para la me-
cunstancias se incrementa la presión alveolar sin dición de la distensibilidad toracopulmonar en pa-
mejorar el flujo espiratorio. cientes intubados y ventilados mecánicamente se
La valoración del atrapamiento aéreo puede reali- han recomendado algunos criterios de normaliza-
zarse de diversas formas: ción. En esta situación se obtiene la distensibilidad a
1. Curvas de volumen y flujo: en las curvas de partir del cociente entre el volumen circulante admi-
volumen/tiempo y volumen/presión se observa que nistrado por el ventilador (VT) y la diferencia de
la inspiración empieza antes de que el volumen espi- presión (P) entre el final de la pausa inspiratoria
ratorio haya llegado a la situación basal. En las cur- (P plateau) y el final de la espiración (PEEP), así:
vas flujo/tiempo y flujo/volumen vemos que la ins- Crs = VT/P plateau – PEEP
piración comienza antes de que el flujo espiratorio Se denomina compliance estática del sistema res-
llegue a 0. piratorio; es la más utilizada y se refiere al volumen
2. La constante de tiempo es el producto de la de inflación o corriente. En la práctica clínica es
compliance por la resistencia espiratoria y mide el una medición sencilla que se puede realizar con
tiempo de vaciamiento pulmonar. Si cae por debajo muchos respiradores. Normalmente el valor de la
de unos límites prediseñados, el vaciamiento pulmo- Crs es 100 ml/cmH2O, disminuye a 75 ml/cmH2O
nar no será completo. en los pacientes acostados y a 50 ml/cmH2O o me-
3. PEEPi: medida mediante una pausa espiratoria nos en los pacientes con síndrome de distrés respi-
prolongada, aunque no es sencillo valorar adecuada- ratorio agudo (SDRA). Esta forma de cálculo de la
mente los resultados: Crs, tomada por muchos respiradores, puede subes-
a) Se debe mantener al paciente sedado y adapta- timar la compliance hasta en un 50% en los pacien-
do al respirador. La medición exige que el paciente tes con SDRA.
no interfiera con la respiración del aparato. Frente a este definición, la compliance dinámica
b) Tras una inspiración, producir una pausa espi- no valora solamente la resultante del pulmón y de la
ratoria prolongada, de 2 a 3 segundos, hasta que se caja torácica, sino también la resistencia de la vía
estabilice la línea base. aérea, pudiéndose medir en modalidades de presión
La PEEPi puede tratarse mediante: y de volumen. Suele ser de un 10 a un 20% menor
1. En pacientes con tiempo espiratorio corto, se que la estática.
puede alargar el mismo, ajustar el tiempo espiratorio Cd = VT/Ppico – PEEP
a la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la Otra forma de estudiar la distensibilidad es la de-
relación I/E. nominada compliance específica, que relaciona la
2. En el caso de colapso dinámico de la vía aérea, compliance con el volumen al que ésta se mide.
el aumento de la PEEP externa hasta aproximada- Algunos autores prefieren esta medición para poder
mente el 80% de la PEEPi puede mejorar el atrapa- comparar pacientes ventilados con volúmenes dife-
miento al mantener la vía aérea abierta. rentes.
C esp = C/CRF (capacidad residual funcional).
La medición de la distensibilidad puede verse
Compliance o distensibilidad
afectada tanto por la magnitud del volumen circu-
Por distensibilidad o compliance (Crs)9 se entien- lante y la duración de la pausa inspiratoria como por
de la relación que existe entre el cambio de volumen la magnitud de la PEEP externa empleada. Por otro
de gas intrapulmonar y el incremento de presión lado, esta medición es metodológicamente correcta
(∆P) necesario para producir este cambio de volu- siempre y cuando la presión de retroceso elástico del
men (∆V), de modo que D = ∆V/∆P y se expresa en pulmón menos la PEEP sea igual a cero al final de
ml/cm H2O. la espiración, es decir, que no exista PEEP intrínse-
Puesto que el sistema respiratorio está formado ca.
por dos estructuras colocadas en serie, el pulmón De la relación del cálculo de la compliance pul-
propiamente dicho (L) y la caja torácica (W), las va- monar con la definición de la compliance estática
riaciones de uno u otro componente producen cam- del total del sistema respiratorio (Cst, SR) surge la
bios de la compliance total del sistema. Debido a siguiente ecuación:
que cada una de estas estructuras tiene una presión Cst, SR = ∆V/(Pplat – PEEP total).
relevante (presión de las vías aéreas para el sistema Esta ecuación presenta algunas diferencias que
respiratorio, presión transpulmonar para el parénqui- mejoran su exactitud. El ∆V es el cambio del volu-
ma pulmonar y presión pleural para la caja torácica), men pulmonar (menos el gas comprimido en las tu-
la distensibilidad de todo el sistema respiratorio es- buladuras del respirador) durante la inflación pul-
tará dada por la relación entre el incremento de monar menos el volumen pulmonar al final de la
volumen y el cambio de presión en las vías aéreas, espiración. La presión plateau (Pplat) es el valor de
la distensibilidad pulmonar y la distensibilidad de la la presión con la vía aérea abierta después de una
pared torácica. pausa de 2 a 3 segundos de oclusión de la vía aérea
La inversa matemática de la distensibilidad es la en ausencia de fugas, y la PEEP total es la suma de
elastancia, es decir, el cambio de presión requerido la PEEP extrínseca y la PEEP intrínseca del sistema.
Un defecto frecuente del cálculo de la compliance TABLA 2. Patologías restrictivas que generan
estática efectiva del sistema respiratorio es que no se disminución de la compliance
recogen los cambios de compliance que se observan Pulmonares:
con diferentes volúmenes corrientes. Aumento de la tensión superficial:
Suter et al10 mostraron que la compliance del sis- Enfermedades de las membranas hialinas
SDRA
tema respiratorio varía sustancialmente con diferen- Ocupación alveolar:
tes volúmenes de inflación, es decir, que la relación Edema de pulmón
presión/volumen en los pacientes ventilados no es Neumonía
lineal; la compliance del sistema respiratorio es baja Alteración de la estructura:
con volúmenes corrientes bajos, aumenta con volú- Edema intersticial
Neumonitis
menes intermedios y disminuye con niveles altos de Fibrosis
inflación pulmonar (altos valores de PEEP o gran- Disminución del volumen disponible para la ventilación:
des volúmenes corrientes). Este comportamiento se Atelectasias
constata principalmente en pacientes afectos de SDRA
Derrame pleural-neumotórax
SDRA. Torácicas:
Una de las técnicas usadas para la medición de la Distensión abdominal
distensibilidad toracopulmonar es la curva de pre- Malformaciones
sión-volumen (P/V) mediante el empleo del método Enfermedades neuromusculares
de la superjeringa. Esta técnica requiere la parálisis SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.
del paciente y la desconexión del respirador, y por
lo tanto no es adecuada para la monitorización con-
tinua. De todos modos, los valores de la distensibili-
dad medidos con la técnica de la superjeringa mues- oclusión (P0,1)14 y la PEEPi. La información corres-
tran una excelente correlación con los valores de pondiente se puede registrar numéricamente, o si no
distensibilidad medidos de forma convencional en gráficamente en una pantalla en forma de ondas de
pacientes ventilados mecánicamente. flujo y presión de las vías aéreas, y en ocasiones
En las curvas de P/V11 trazadas con la superjeringa también de volumen circulante. El resultado final es
(fig. 7) un aspecto muy importante es la presencia la posibilidad de evaluar el estado y la evolución de la
de inflexión inicial. Esta inflexión, que aparece al enfermedad pulmonar subyacente y facilitar la co-
comienzo de la insuflación y a volúmenes pulmona- rrecta instauración de los parámetros de la ventila-
res reducidos, es típica de los edemas pulmonares y ción artificial.
representa el inicio de los fenómenos de apertura de La monitorización continua de las curvas de P en
regiones alveolares colapsadas. En el SDRA12,13 la las vías aéreas (Paw) frente al tiempo (que es facti-
curva de P/V presenta una forma de S itálica forma- ble sólo cuando se ventila con flujo inspiratorio
da por tres segmentos: una porción inicial curvilínea, constante) permiten analizar ciertos patrones que
una porción lineal y una inflexión o aplanamiento fi- son importantes desde el punto de vista clínico.
nal. El punto de inflexión inferior corresponde a la Esencialmente se distinguen tres tipos:
intersección entre la distensibilidad de comienzo y 1. Pendiente de ascenso de Paw de tipo lineal,
la zona lineal de la insuflación, y representa la pre- que reflejaría una ventilación en la parte rectilínea y
sión necesaria para iniciar la apertura del parénqui- más distensible de la curva de P/V.
ma pulmonar previamente colapsado. La zona lineal 2. Ascenso de Paw con concavidad hacia el eje de
corresponde a la apertura masiva de la mayoría de ordenadas (presión), es decir, un ascenso lento de Paw
alvéolos con el volumen insuflado. El punto de in- inicial y después un ascenso brusco, lo cual refle-
flexión superior, cuando la curva es llevada a un vo- jaría una ventilación en la parte aplanada y menos
lumen próximo a la capacidad pulmonar total, repre- distensible de la curva P/V y por lo tanto indicaría
senta la aparición de sobredistensión alveolar, el fin sobredistensión.
del reclutamiento o bien la coexistencia de ambos 3. Un ascenso de Paw con concavidad hacia el eje
fenómenos. de abscisas (tiempo), es decir primero un ascenso
En pacientes sometidos a ventilación mecánica, marcado de Paw con poco volumen insuflado y pos-
en los que no se pueda practicar una curva de P/V, teriormente un ascenso menor de Paw con mayor
es posible monitorizar la distensibilidad a partir de volumen; este último caso reflejaría fenómenos de
los parámetros de VT y las presiones obtenidas en el reclutamiento y presencia de inflexión inicial en las
ventilador y observar los eventuales cambios de dis- curvas de P/V.
tensibilidad en función de las variaciones de la De esta forma, es posible evaluar de modo no in-
PEEP y del volumen corriente. vasivo los efectos del volumen circulante y de la
Los grandes avances tecnológicos logrados, espe- PEEP, especialmente el reclutamiento y la sobredis-
cialmente en el campo de la informática y de la tensión sobre el parénquima pulmonar.
electrónica, han permitido que la mayor parte de los El descenso de la compliance puede ser debido:
respiradores mecánicos de última generación posibi- 1. Pacientes críticos: la compliance de la pared
liten la monitorización a demanda del usuario de varía con el dolor, la cirugía, distensión abdominal,
ciertos parámetros, entre ellos la distensibilidad y la sedación, contracción de músculos respiratorios y
resistencia del sistema respiratorio, la presión de relajación muscular.
2. Enfermedades restrictivas, al aumentar las Los ventiladores artificiales actuales son micro-
fuerzas de retracción elásticas de los pulmones o de procesadores y pueden proporcionar patrones de flu-
la caja torácica (tabla 2). jo inspiratorio constante y pausas teleinspiratorias
Por tanto, su medición puede ser útil: de flujo cero, lo que permite monitorizar de forma
a) Caracterizar el tipo de alteración pulmonar no invasiva toda la información sobre las propieda-
(obstructiva o restrictiva). des resistivas del sistema respiratorio en los pacien-
b) Cuantificar la evolución clínica del paciente y tes intubados y ventilados mecánicamente. Además,
los cambios inducidos por el tratamiento ventilatorio. no es necesario desconectar al paciente del ventila-
c) Determinación de los puntos de inflexión al es- dor, lo que añade seguridad a la técnica.
tudiar la curva P/V y su implicación clínica15-21. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
d) Indicar la posibilidad de extubación. Com- (IRA) intubados y ventilados mecánicamente pre-
pliance por debajo de 25 ml/cmH2O. sentan un marcado aumento de las resistencias del
sistema respiratorio, tanto aquellos con edema pul-
monar cardiogénico o no cardiogénico como los que
presentan una broncopatía crónica obstructiva. En
Resistencia
los primeros las Rmáx suelen oscilar entre 12 y 15
Por resistencia (R)22 entendemos la relación entre cmH2O/l/s, mientras que en los segundos pueden al-
diferencia de presión (P) y un flujo (F) determinado, canzar más de 20 cmH2O/l/s. En cuanto a las Raw,
o sea R = P/F, que se expresa en cmH2O/L/s. éstas suelen ser de unos 8 cmH2O/l/s en los pacien-
También depende del volumen pulmonar y, en gene- tes con edema pulmonar y de unos 15 cmH2O/l/s en
ral, podemos decir que a medida que aumenta el vo- los pacientes con bronquitis crónica. Estos hallazgos
lumen pulmonar disminuye la resistencia de las vías son importantes y podrían tener interés terapéutico
aéreas y que a medida que aumenta el flujo la resis- en el sentido de evaluar la eficacia de medicamentos
tencia de las vías aéreas también aumenta. broncodilatadores sobre el sistema respiratorio,
La R presenta un componente que refleja la resis- como se ha visto en trabajos posteriores.
tencia de la vía aérea principal y un componente que En estos estudios la ∆RS es elevada tanto en los
no puede ser considerado resistencia en el sentido pacientes con SDRA agudo como en los bronquíticos
estricto de la palabra, porque ocurre cuando el flujo crónicos, lo que se interpreta como una expresión de
aéreo es nulo y que corresponde al estrés de adapta- las desigualdades de las constantes de tiempo intra-
ción del tejido respiratorio debido al comportamien- pulmonares en estos enfermos. El mecanismo por el
to viscoelástico y a la heterogeneidad de las cons- cual la resistencia al flujo está aumentada en el SDRA
tantes de tiempo alveolares. no está completamente aclarado. La presencia de
La técnica de la oclusión rápida de las vías aéreas fluidos en la vía aérea, la reducción del volumen
fue descrita por Von Neergaard y Wirz en 1927 y pulmonar o el incremento del tono bronquial debido
durante la insuflación a volumen constante permite a reflejos neurogénicos y mediadores inflamatorios
el estudio de la resistencia de las vías aéreas y la re- podrían estar entre las posibles causas.
sistencia de los tejidos pulmonares y de la pared
torácica.
En los pacientes intubados y ventilados mecáni- Declaración de conflicto de intereses
camente la resistencia total del sistema respiratorio
Los autores han declarado no tener ningún
(Rmáx) se calcula como presión pico – presión pla-
conflicto de intereses.
teau/flujo; la Rmáx incluye la resistencia de las vías
aéreas propiamente dichas (Raw), la resistencia del
tubo endotraqueal y los equipos de medición y la re-
sistencia del tejido pulmonar y de la caja torácica. Si BIBLIOGRAFÍA
calculamos la resistencia en función de la presión en 1. Elastic forces and lung volume. En: Lumb AB, Nun JF, edi-
el instante de oclusión de la válvula con flujo cero, tores. Applied respiratory physiology. 5th ed. Edinburgh: But-
obtenemos la denominada Rmín, que refleja la Raw terworth Heinemann; 2000. p. 37-57.
más la resistencia del tubo endotraqueal y los equi- 2. Waugh JB, Deshpande VM, Harwood RJ. Rapid interpreta-
pos de medición. Para obtener la Raw hay que medir tion of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice Hall; 1999.
3. Balcells J. Monitorización de la función respiratoria: curvas
las Paw en el extremo distal del tubo endotraqueal, de presión, volumen y flujo. An Pediatr. 2003;59:252-85.
al nivel de la carina, ya que de este modo queda eli- 4. Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, Milic-
minada la contribución del tubo endotraqueal a la Emili J. Volume-pressure curve of the respiratory system predicts
Rmín. Los valores normales de Rmín en sujetos sa- effects of PEEP in ARDS: “occlusion” versus “constant flow”
technique. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:19-27.
nos son de alrededor de 2,5 cmH2O/l/s. La diferen- 5. Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical
cia entre Rmáx y Rmín, llamada ∆RS, expresa las ventilation. Nueva York: Mc Graw Hill; 1994.
desigualdades o la falta de homogeneidad de las 6. Brochard L, Mancebo J, editores. Ventilación artificial.
constantes de tiempo intrapulmonares y de la pared Principios y aplicaciones. París: Arnette-Blackwell; 1996.
torácica (los llamados fenómenos de pendeluft) y las 7. Tobin MJ, editor. Principles and practice of intensive care
monitoring. Nueva York: Mc Graw Hill; 1998.
propiedades viscoelásticas o plastoelásticas del pa- 8. Rossi A, Pelosi G, Brandi G, Conti G. The intrinsic positive
rénquima pulmonar, es decir, la resistencia del teji- end expiratory pressure (PEEPi): physiology, implications, mea-
do pulmonar. surement and treatment. Intensive Care Med. 1995;21:522-36.
9. Benito S. Complianza pulmonar. En: Net A, Benito S, edi- 16. Bone RC. Diagnosis of causes for acute respiratory dis-
tores. Función pulmonar en el paciente ventilado. Barcelona: tress by pressure-volume curves. Chest. 1976;70:740-6.
Doyma; 1990;8:68-78. 17. Harf A, Lemaire F, Lorino H, Atlan G. Study of ventilato-
10. Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Effect of tidal vol- ry mechanics - its application to artificial ventilation. Bull Phy-
ume and positive end-expiratory pressure on compliance during siopathol Respir (Nancy). 1975;11:709-28.
mechanical ventilation. Chest. 1978:73:158-62. 18. Appendini L, Confalonieri M, Rossi A. Clinical relevance
11. Servillo G, Svantesson C, Beydon L, Roupie E, Brochard of monitoring respiratory mechanics in the ventilator-supported pa-
L, Lemaire F, et al. Pressure-volume curves in acute respiratory tient: an update (1995-2000). Curr Opin Critl Care. 2001;7:41-8.
failure: automated low flow inflation versus occlusion. Am J 19. Levy P, Similowski T, Corbail C, Albala M, Pariente J,
Respir Crit Care Med. 1997;155:1629-36. Millic-Emili J, et al. A method for studying the static volume-
pressure curves of the respiratory system during mechanical ven-
12. Rossi A, Bricci, Mergoni M. Lung Mechanics in ARDS.
tilation. J Crit Care. 1989;4:83-9.
En: Vincent JL, editor. Yearbook of intensive Care and Emergen-
20. Servillo G, De Robertis E, Coppola M, Blasi F, Rossano
cy Medicine. Spriger. 1999: 207-17.
F, Tufano R. Application of a computerised method to measure
13. Kallet R. Respiratory system mechanics in acute respirato- static pressure volume curve in acute respiratory distress syn-
ry distress syndrome. Respir Care Clin N Am. 2003;9:297. drome. Intensive Care Med. 2000;26:11-4.
14. American Thoracic Society/European Respiratory Society. 21. Svantesson C, Drefeldt B, Sigurdsson S, Larsson A, Bro-
ATS/ERS Statement on Respiratory muscle testing. Assement of chard L, Jonson B. A single computer-controlled mechanical in-
respiratory muscle function in the intensive care unit. Am J Res- sufflation allows determination of the pressurevolume relationship
pir Crit Care Med. 2002;166:610-23. of the respiratory system. J Clin Monit Comput. 1999;15:9-16.
15. Levy MM. Optimal peep in ARDS. Changing concepts 22. Net A, Benito S, editores. Función pulmonar en el pacien-
and current controversies. Crit Care Clin. 2002;18:15-33. te ventilado. Barcelona: Doyma; 1998.