ÁREA USUARIA / SOLICITANTE:

REQUERIMIENTO:

OBJETO:

DESCRIPCIÓN
N°
 DESCRIPCIÓN
N°

1 Materiales XXXXXXXXX
CUMPLIMIENTO DE LAS ESPECIFICACIONES

CRITERIO DE SELECCIÓN:
Determinación del valor de la contratación : El va
Descripción de metodología para la selección de
proveedor XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

CONDICIONES FINALES DETERMINADAS (U O

FORMA DE PAGO:

DATOS DEL PROVEE

RAZÓN SOCIAL
 R.U.C:

CONTACTO:
E.MAIL:

TELÉFONO:

IMPORTE:
 UNIDAD TERRITORIAL

MEMORANDO N° xxxxxxxxxxxxxxxx

Adqusicion de

ESCRIPCIÓN
ESCRIPCIÓN

ejemplo : ejemplo:
Item N° 01 PELOTA
IFICACIONES TÉCNICAS

ratación : El valor de la contratación para la ejecución

a selección del proveedor : Cotizaciones del Mercado
XXXXXXXXXX.

MINADAS (U OTRAS DE CORRESPONDER):

Según Especificaciones Técnicas

DEL PROVEEDOR ADJUDICADO

xxxxxxxxx

UNIDAD DE
CANT
MEDIDA
UNIDAD DE
CANT
MEDIDA
PRECIO
UNITARIO
S/

Und 10
 CUMPLE CON LA

ón para la ejecución de la prestación requerida, se de

aciones del Mercado. Se procedió a realizar invitacion

RESPONDER):

nicas

O
 CUADRO COMP

Razon Social
RUC:
 PLAZO DE
MARCA
EJECUCION
MPLE CON LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

querida, se determinó en función del precio de mercad

lizar invitaciones de cotizaciones a los siguientes prov

ELABORADO POR
UADRO COMPARATIVO
 PRECIO
PRECIO TOTAL
UNITARIO
S/
S/

S/ 0.00
ONES TÉCNICAS CUMPLE CON LAS

del precio de mercado mas bajo del item, deacuerdo

a los siguientes proveedores: XXXXXXXXXXXXXXXX

REVISADO POR
COTIZACIONES
Razon Social
RUC:
 PLAZO DE
MARCA
EJECUCION
MPLE CON LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

item, deacuerdo a las cotizaciones obtenidas en el pr

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

O POR
 PRECIO
PRECIO TOTAL
UNITARIO
S/
S/

S/ 0.00
NES TÉCNICAS CUMPLE CON LAS

obtenidas en el presente estudio .

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, obtenie
 Fecha

Razon Social
RUC:
 PLAZO DE
MARCA
EJECUCION
MPLE CON LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

XXXXXX, obteniendo como el precio menor por parte

PRECIO TOTAL
S/

S/ 0.00
NES TÉCNICAS

o menor por parte del

 FICHA DE ENTREGA DE KIT DE HIGIENE Y PROTECCIÓN A FAMILIAS
RA N° : 666-2022 COMITÉ DE GESTIÓN: LOS NIÑOS DE ID CG: 1455 NOMBRE DEL AT: LIDIA MARIVEL MAGARIÑO CRUZ
RESHIN KATE

UT/OCT:HUANUCO DEPARTAMENTO:HUANUCO PROVINCIA: PUERTO INCA DISTRITO: HONORIA  CENTRO POBLADO:DOS UNIDOS
APELLIDOS Y NOMBRES (4) FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
N° FECHA CÓDIGO DE FAMILIA DNI
CUDADOR/A PRINCIPAL MASCARILLA KN95 RECEPCIÓN CONFORME

1 8/8/2022 497426 SULEMA GUELAC BRICEÑO 41240760

2 8/8/2022 1949750 GRACIELA DELGADO DIAZ 44831956

3 8/8/2022 557805 EMERITA G. CHAVEZ RUIZ 76931551

4 8/8/2022 658959 LUCY MARIA RAMIREZ DAVILA 80616883

5 8/8/2022 771253 VIELKA ISABEL PANDURO SANGAMA 72083340

6 8/8/2022 702485 LALI RUIZ GARCIA 63045501

7 8/8/2022 1906356 MAXIBEL C. PAREDES SILVANO 61088679

8 8/8/2022 730151 JULIO CESAR RODRIGUEZ PALMA 62234294

9 8/8/2022 583278 SHERLY GLENDY ARCE RAMIREZ 62418036

10 8/8/2022 1921681 DEYSI MIRIAN BECERRA AREVALO 45227898

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
CARGO: CARGO:
La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT
 FICHA DE ENTREGA DE IMPLEMENTOS Y MATERIALES PARA FACILITADORAS/ES DEL SAF
RA N° : COMITÉ DE GESTIÓN:  ID CG: NOMBRE DEL AT:
UT/OCT: DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:  CENTRO POBLADO:

Artículos de limpieza y desinfección de Materiales de

Implentos sanitarios para la facilitadora/or*
materiales para Facilitadores/as: socializacion

CÓDIGO DEL
APELLIDOS Y NOMBRES (1) FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
N° FECHA FACILITADO DNI (20)Mascaril (1)
FACILITADOR/A (1caja) Alcohol gel (1) (2) RECEPCIÓN CONFORME
R/A las
mascarilla de 70° Alcohol (8) (2) Bolsas
(1) (1) (2) jabón
(2)
(respirador Detergente Atomizador Paños de líquido
quirúrgica (Frasco liquido de Sobre Mica A4 lavables y Papel Toalla
KN95)* 750gr a más de plástico tela (300ml a
(caja x 50) 200ml a 70° (1 litro) manila A5 reusables
más)
más)

10

*Completar los datos de la dotación de materiales e insumos correspondientes a la RA. Los insumos que no correspondan a la RA, deben cerrarse con una linea oblicua.

**En cada recuadro consignar la cantidad entregada a cada facilitadora

***Las fotocopias o impresiones son dotados de acuerdo a su necesidad de uso

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA

ENTREGA MIEMBRO DE JD DEL CG
FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV

NOMBR
NOMBRE:
E:
DNI: DNI:

CARGO: CARGO:

La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT

 FICHA DE ENTREGA DE REFRIGERIOS A FAMILIAS
RA N° : COMITÉ DE GESTIÓN:  LOS NIÑOS DE RESHIN KATE ID CG: NOMBRE DEL AT:

UT/OCT: DEPARTAMENTO: HUANUCO PROVINCIA: PUERTO INCA DISTRITO: HONORIA  CENTRO POBLADO: DOS
UNIDOS
APELLIDOS Y NOMBRES REFRIGERIO PARA LA FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
N° FECHA CÓDIGO DE FAMILIA DNI
CUDADOR/A PRINCIPAL FAMILIA RECEPCIÓN CONFORME

1 8/10/2022 658959 LUCY MARIA RAMIREZ DAVILA 80616883 GALLETA y AGUA

2 8/10/2022 771253 VIELKA ISABEL PANDURO SANGAMA 72083340 GALLETA y AGUA

3 8/10/2022 702485 LALI RUIZ GARCIA 63045501 GALLETA y AGUA

4 8/10/2022 730151 JULIO CESAR RODRIGUEZ PALMA 62234294 GALLETA y AGUA

5 8/10/2022 583278 SHERLY GLENDY ARCE RAMIREZ 62418036 GALLETA y AGUA

6 8/10/2022 1921681 DEYSI MIRIAN BECERRA AREVALO 45227898 GALLETA y AGUA

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
CARGO: CARGO:
La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT
 FICHA DE ENTREGA DE KIT DE HIGIENE Y PROTECCIÓN A FAMILIAS
RA N° : 666-2022 COMITÉ DE GESTIÓN: LOS NIÑOS DE ID CG: 1455 NOMBRE DEL AT: LIDIA MARIVEL MAGARIÑO CRUZ
RESHIN KATE

UT/OCT:HUANUCO DEPARTAMENTO:HUANUCO PROVINCIA: PUERTO INCA DISTRITO: HONORIA  CENTRO POBLADO:DOS UNIDOS
APELLIDOS Y NOMBRES (4) FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
N° FECHA CÓDIGO DE FAMILIA DNI
CUDADOR/A PRINCIPAL MASCARILLA KN95 RECEPCIÓN CONFORME

1 7/20/2022 555626 TANIA FERNANDEZ HERRERA 71753500

2 7/20/2022 550393 PAQUITA UTIA NOA 48905380

3 7/20/2022 550307 GRACIELA UTIA NOA 48604062

4 7/20/2022 1944579 SARA IPUSHIMA MURAYARI 45398830

5 7/20/2022 554343 JUANA ESTHER ACHO HUAMAN 48133340

6 7/20/2022 751289 GESLEY RODRIGUEZ RAMIREZ 63082613

7 7/20/2022 496097 MARIA ESTER RAFAEL TANTALEAN 63114206

8 7/20/2022 498667 LLULIANA MAYNAS VASQUEZ 75009151

9 7/20/2022 1944584 LITA IRIS REATEGUI RODRIGUEZ 48234341

10 7/20/2022 754642 YOVANA E. MAITA MESTANZA 43738707

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
CARGO: CARGO:
La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT
 FICHA DE ENTREGA DE REFRIGERIOS A FAMILIAS
RA N° : COMITÉ DE GESTIÓN:  LOS NIÑOS DE RESHIN KATE ID CG: NOMBRE DEL AT: LIDIA MARIBEL MAGARIÑO CRUZ

UT/OCT: DEPARTAMENTO: HUANUCO PROVINCIA: PUERTO INCA DISTRITO: HONORIA  CENTRO POBLADO: DOS
UNIDOS
APELLIDOS Y NOMBRES REFRIGERIO PARA LA FIRMA O HUELLA DIGITAL DE
N° FECHA CÓDIGO DE FAMILIA DNI
CUDADOR/A PRINCIPAL FAMILIA RECEPCIÓN CONFORME

1 7/20/2022 550393 PAQUITA UTIA NOA 48905380 GALLETA y AGUA

2 7/20/2022 751289 GESLEY RODRIGUEZ RAMIREZ 63082613 GALLETA y AGUA

3 7/20/2022 754642 YOVANA E. MAITA MESTANZA 43738707 GALLETA y AGUA

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA FIRMA DEL MIEMBRO DEL CV

NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI:
CARGO: CARGO:
La ficha será verificada y archivada en la UT/OCT